12
респираторной реабилитации. Консенсус экспертов РосОКР, РКО, РРО, СРР, РОСНДП.
Российский кардиологический журнал. 2021;26(5):44-87.
2.
Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Сприкут А.А., Станкевич Д.И., Поддубская Е.А.,
Персиянова-Дуброва А.Л. Преабилитация как важный этап перед кардиохирургическими
вмешательствами. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(6):29-98.
3.
Бузиашвили Ю.И., Кокшенёва И.В., Асымбекова Э.У., Голубев Е.П., Турахонов
Т.К. Структурно-функциональная характеристика миокарда по данным тканевого
допплеровского исследования у больных с ишемической митральной регургитацией: фокус
на жизнеспособность миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2019; 20 (11-
12): 996-1009.
4.
Васильев Д.К., Руденко Б.А., Шаноян А.С., Шукуров Ф.Б., Фещенко Д.А.
Предикторы безуспешной эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий
коронарного русла. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(3):49-56.
5.
Кожанова Т.В., Неудахин Е.В., Жилина С.С., Мещерякова Т.И., Абрамов А.А.,
Лукаш Е.Н., Притыко А.Г. Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза //
Архивъ внутренней медицины. 2018. №8(6). С.407-417.
6.
Лупанов В. П. Антиишемический метаболический модулятор триметазидин в
лечении ишемической болезни сердца// Российский кардиологический журнал. 2017. № 2.
(142).С.119-124.
7.
Томилова Д.И., Карпов Ю.А., Лопухова В.В. Долгосрочная приверженность
терапии статинами после планового коронарного стентирования при стабильной
стенокардии// Кардиология. 2018. №58(5). С.65-71.
8.
Физическая терапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца:
клинические рекомендации / Научн. об-во. физ. реаб. мед.– СПб., 2015. – 55 с.
©Абдуллаев А.Х., Аляви Б.А., Далимова Д.А., Узоков Ж.К.,
Азизов Ш.И., Тагаева Д.Р., Тошев Б.Б., 2022
УДК: 616.728.3-007.24-085-084
ОСТЕОАРТРИТ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ
Абдуллаев А.Х., Аляви Б.А., Алиахунова М.Ю., Турсунбаев А.К., Расулев Ё.Э.,
Холмухамедов Ж.А.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский терапии и
медицинской реабилитации»; Ташкентский педиатрический медицинский институт,
Ташкент, Узбекистан
Аннотация.
В статье отражены современные взгляды на патогенез остеоартрита.
Показана роль хондропротекторов в комплексной терапии заболевания, приведены данные
собственных исследований.
Цель
–
изучить влияние комбинированного хондропротектора
ИБРА на течение ОА различной локализации I–II стадии. Полученные результаты показали
эффективность ИБРЫ в терапии и реабилитации ОА и целесообразность ее применения в
общеврачебной практике. Патогенетически оправдано назначение препарата в качестве как
старттерапии, так и для длительного лечения ОА и на этапе реабилитации.
Ключевые слова:
остеоартрит, симптом-модифицирующие препараты замедленного
действия, хондроитин, глюкозамин, ИБРА.
Введение.
ОА встречается у 12-15% населения и является ведущей причиной
нетрудоспособности, особенно у лиц пожилого возраста а ОА коленных суставов (КС) –
одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Заболевание
характеризуется болью, прогрессирующим нарушением функции, на поздних стадиях –
13
потерей трудоспособности и инвалидизацией. За последние годы представления об
этиопатогенезе ОА претерпели значительные изменения. Знания о патогенезе ОА прошли
путь от представления как о возрастном «износе» сустава до признания вовлечения в
патологический процесс всех его структур, существования иммунологических и
генетических аспектов заболевания, нейрогенных механизмов формирования болевого
синдрома. В настоящее время ключевую роль в развитии ОА отводят нарушениям в
метаболизме хрящевой ткани, воспалительным процессам, изменениям в субхондральной
кости. Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава, в результате
чего формируется синовит, хондрит, остеит. Результатом воспалительного процесса в
синовиальной оболочке являются изменения в метаболизме хондроцитов и нарушение
баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних.
Молекулярные основы патогенеза ОА представлены в виде последовательных и
взаимосвязанных этапов. Первый этап протеолитическое разрушение хрящевого матрикса,
возникает в результате нарушения метаболизма хондроцитов, приводящего к усилению
секреции ферментов деградации (коллагеназы и аггреканазы). Вторая стадия включает
фибрилляцию и эрозию поверхности хряща с выделением продуктов распада в
синовиальную жидкость. На третьем этапе наблюдается воспаление синовиальной оболочки
в результате проникновения продуктов распада в синовиальные клетки, выработка
провоспалительных цитокинов и протеаз, разрушение хрящевого матрикса. В патогенезе ОА
значимую роль имеет иммунный фактор. Уже на ранних этапах в крови больных ОА
обнаруживают циркулирующие аутоантитела к протеингликану. Образующийся комплекс
антиген-антитело разрушает макрофаги в синовиальной мембране, которая способствует
выделению медиаторов воспаления, повреждающие хондроциты и вызывающие синовит.
При этом синовиальной оболочкой выделяются биологические медиаторы воспаления,
способствующие деструктивным процессам в хряще, т.е. возникает замкнутый круг.
Основная нагрузка, связанная с ведением пациентов с ОА, ложится на врачей
первичного звена. Врач первичного звена курирует 64% пациентов с легким течением ОА,
50,5% со средним и 44,5% с тяжелым; травматолог-ортопед – соответственно 20,4; 25,4 и
35,5%; ревматолог – 15,7; 24,1 и 20%. Очевидна роль терапевта (врача общей практики) в
улучшении
непосредственных
и
отдаленных
исходов
этого
потенциально
инвалидизирующего заболевания.
Концепция лечения и реабилитации ОА предполагает комплексный подход:
использование комбинации немедикаментозных методов (образовательные программы,
лечебная гимнастика, кинезиотерапия, коррекция нарушений биомеханики суставов,
физиотерапевтические методы, когнитивно-поведенческая терапия и др.), лекарственных
препаратов и при необходимости хирургических вмешательств. Это улучшает основные
показатели: снижает/купирует болевой синдром, повышает функциональную и
профессиональную активность, оптимизирует психологическое состояние и качество жизни.
Ведущие российские эксперты в качестве основного патогенетического средства лечения и
реабилитации ОА рассматривают симптоматические препараты замедленного действия
(Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis, SYSADOA, или хондропротекторы), в
частности препараты глюкозамина, хондроитина. Они оказывают симптоматическое и
структурно-модифицирующее действие, что делает целесообразным их использование при
любых формах и стадиях ОА. Метаанализы исследований SYSADOA доказали, что
глюкозамина сульфат (ГС), хондроитина сульфат (ХС) обладают положительным действием
(от небольшого до умеренного) при ОА. ESCEO (Европейское общество по клиническим и
экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита, European Society for Clinical and
Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases) рекомендует
использование этих препаратов.
К таким препаратам относится ИБРА, содержащий в своем составе ГС 500 мг, ХС 200
мг, аскорбиновую кислоту 50 мг, марганец 1,5 мг, метилсульфонилметан (МСМ) 200 мг,
14
экстракт босвелии (Boswellia serrata) 50 мг, экстракт коры кошачьего когтя (Uncaria
tomentosa) 30 мг.
Цель исследования
-
изучить влияние комбинированного хондропротектора ИБРА на
течение ОА различной локализации I–II стадии.
Материал и методы исследования.
В исследование включены больные ОА
различной локализации I-II стадии(36), из них ОА коленных суставов был у 22 (61,1%),
полиостеоартрит – у 8 (22,2%) и ОА тазобедренных суставов – у 6 (16,7%). Критерии
включения:1) наличие одного из следующих симптомов: боль и крепитация в коленных
суставах; утренняя скованность ≤ 30 мин. 2) наличие болевого синдрома, требующего
медикаментозной терапии (40 мм и более по ВАШ). 3) длительность суставного синдрома не
более 6 лет. 4) возраст старше 18 лет. Критериями исключения были возраст моложе 18 лет,
наличие беременности, период лактации, наличие почечной и печеночной недостаточности,
наличие аллергической реакции к любому из компонентов ИБРЫ. Средний возраст
пациентов 54,3±3,1года. Длительность заболевания была в среднем 4,7±2,2 года. Диагноз ОА
устанавливался согласно последним рекомендациям. Для определения рентгенологической
стадии ОА использовали классификацию Келлгрена и Лоурсена (1957 г.). Все больные
получили комплексную терапию, включающую cимптоммодифицирующие препараты
быстрого действия (НПВП). В качестве cтруктурно-модифицирующего препарата
замедленного действия пациенты получали комбинированный препарат ИБРА ("Доктор
Сертус", произведено «Кенди ЛТД», Болгария) в течение трех первых недель по 1 таблетке
2–3 раза в сутки; в последующие дни – по 1–2 таблетки 1 раз в сутки. Исходно и через 3
месяцев исследования проводили клинические и лабораторно-инструментальные
исследования (общие и биохимические анализы крови(гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
СОЭ, АСТ и АЛТ, общий билирубин, креатинин, СРБ, анализ мочи), рентген, при
необходимости – МРТ. Поскольку боль является субъективным ощущением, для ее оценки
применяется также субъективный инструмент, а именно визуально-аналоговая шкала
(ВАШ). Эффективность лечения оценивали по интенсивности болевого синдрома по (ВАШ –
100 мм); объему движений; мышечно-тоническим проявлениям; выраженности корешкового
синдрома; оценке пациентами болевых ощущений. Оценка функциональной активности
проводилась по опроснику HAQ, для анализа степени тяжести ОА применяли
альгофункциональный индекс Лекена.
Результаты и обсуждение.
В цели лечения входило обеспечить понимание больным
своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение
физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов; уменьшить
боль; улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие
инвалидизации больного; улучшить качество жизни больных; избежать побочных эффектов
фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний. Однако неизменным остается,
согласно современным рекомендациям, включение в лечение ОА препаратов SYSADOA
(хондропротекторов), обладающих как симптом, так и структурномодифицирующим
действием, направленным на сохранение структуры и функции хряща. С целью замедления
прогрессирования дегенеративных процессов целесообразно включение в терапию у таких
больных препаратов группы SYSADOA (хондропротекторов).
Начиная с 1-го месяца лечения, больные всех трех групп стали отмечать уменьшение
боли и других клинических признаков заболевания, но достоверно более значимые
изменения показателей наблюдались в 1-й группе. При анализе полученных результатов
лечения в группе больных c ОА коленных суставов, получавших ИБРУ по схеме, отмечается
уменьшение боли при движении по ВАШ к 3-му месяцу наблюдения с 72,4±13,0 до 32,7±4,1
мм. В этой же группе наблюдалось значительное уменьшение боли в покое по ВАШ с
32,3±6,7 до 11,5±3,2 мм. Функциональный индекс Лекена в этой группе пациентов
уменьшился с 6,6±1,19 до 4,35±0,49. Во 2-й группе больных с полиостеоартритом также
отмечалась положительная динамика: уменьшение боли при движении по ВАШ с 71,7±28,7
до 29,7±7,6 мм к 3-му месяцу наблюдений. В покое боль во 2-й группе уменьшилась с
15
30,4±7,1 до 13,4±4,4 мм. Функциональный индекс Лекена в этой группе пациентов
уменьшился с 6,5 ± 1,36 до 4,5±0,51. В 3-й группе больных с ОА тазобедренных суставов
индекс боли при движении уменьшился с 82 ±12,7 до 39,4±8,6 мм, а индекс боли в покое с
30,3±6,4 до 23,3±6,1мм к 3-му месяцу наблюдения. При этом функциональный индекс
Лекена также уменьшился с 6,8±1,23 до 5,3±0,81.
Таким образом, во всех трех группах через 3 месяца лечения наблюдалось
значительное снижение индекса боли по ВАШ при движении и в покое. Индекс Лекена после
трех недель приема ИБРЫ уменьшился во всех трех группах, однако наиболее значимое
снижение этого показателя было отмечено в группе с ОА коленных суставов. ИБРА
позволила уменьшить или полностью отменить прием традиционных анальгетиков у
пациентов всех трех групп. Через 3 месяца после начала терапии 21% пациентов принимали
анальгетики по требованию, а 79% пациентов отказались от приема обезболивающих
препаратов. Данные лабораторных исследований, показатели общего и биохимического
анализов крови не претерпели значительных изменений в течение наблюдения 1- и 30- и 90-й
дни, что свидетельствует о безопасности терапии. Препарат переносился хорошо. Пациенты
продемонстрировали высокую приверженность к терапии. Побочных эффектов при приеме
ИБРЫ выявлено не было.
Основными звеньями патогенеза ОА являются дегенеративные процессы в хрящевой
ткани, развитие воспаления в синовиальной оболочке и патологические процессы в
субхондральной кости. При ОА матриксные металлопротеиназы (ММП) и агреканазы,
которые вырабатываются клетками воспаленной синовиальной оболочки и хондроцитами,
обусловливают постепенное разрушение молекул коллагена и протеогликанов. Для ОА более
характерна периодически возникающая боль или боль, беспокоившая пациента б
о
льшую
часть дней любого месяца за прошедший год. Эксперты пришли к выводу, что в связи с
недостатком данных четко охарактеризовать боль при раннем ОА пока невозможно, но при
проведении клинических исследований пациенты с особыми болевыми синдромами,
например фибромиалгией, должны быть исключены. Рекомендовано использовать простые
измерения скорости ходьбы, мышечной силы, времени вставания со стула. Так, обнаружение
незамеченного при рентгенологическом исследовании остеофита ассоциируется с развитием
симптоматического ОА коленного сустава в течение 48 мес. Определяемый при МРТ
синовит ассоциирован с болью в коленном суставе и может, как минимум на год
предвосхитить развитие рентгенологически верифицированного ОА.
ИБРА, в состав которого входят ХС и ГА, оказывает хондропротекторный и
остеотропный эффекты, нормализует отложение кальция в костной ткани. Проявляет
умеренное противовоспалительное действие, которое не связано с подавлением синтеза
простагландинов, а реализуется за счет антиоксидантной активности и подавления
активности лизосомальных ферментов. Предотвращает возможное метаболическое
повреждение хряща от действия НПВП и глюкокортикостероидов. Нормализует обмен
веществ в ткани хряща, стимулирует образование гиалурона, синтез протеогликанов и
коллагена II типа; защищает гиалурон от ферментативного расщепления, в т.ч.
лизосомальными ферментами, которое приводит к разрушению соединительной ткани.
Влияет на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, замедляет резорбцию костной
ткани и снижает потери кальция, замедляет процессы дегенерации хрящевой ткани. Ибра,
благодаря своему оригинальному составу и оптимально подобранной дозировке ГА и ХС,
стимулирует синтез хондроцитами макромолекул матрикса хряща и гиалуроновой кислоты,
снижает активность лизосомальных ферментов, ингибирует деградацию хряща, уменьшает
интенсивность болей в суставах, приводит к обратному развитию воспаления в тканях
сустава, увеличивает резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных
цитокинов и их устойчивость к негативному воздействию НПВП и, соответственно, создает
предпосылки для формирования устойчивого хряща. Эти эффекты препарата также
облегчают боль и позволяют восстановить функцию сустава у пациентов с ОА. ИБРА
16
снижает интенсивность болевого синдрома с прогрессивным снижением потребности в
НПВП уже в первый месяц лечения.
МСМ в комбинации с ХС, ГС экстрактами растений существенно облегчает состояние
больных с болями в суставах. Сухой экстракт смолистой
камеди босвелии – эффективное противовоспалительное средство. Не вызывает раздражения
слизистой желудочно-кишечного тракта. Босвелия поддерживает опорно-двигательный
аппарат, оказывает противовоспалительное, антисептическое и болеутоляющее действие.
Сухой экстракт коры кошачьего когтя стимулирует иммунитет, нормализует уровень
иммуноглобулинов (антител), способствует разрушению и выведению тканевых и
циркулирующих
иммунных
комплексов,
оказывает
противовоспалительное
и
антиоксидантное действие.
Лечение и реабилитация ОА это комплексный процесс. Это и немедикаментозное и
медикаментозное лечение с воздействием на патогенетические механизмы этого
заболевания. Повышение эффективности терапии и реабилитации может быть достигнуто за
счет ее применения в начальной стадии болезни, что определяет необходимость разработки
информативных маркеров «раннего» ОА. Более раннее активное ведение пациентов с ОА
может обусловливать лучший долгосрочный прогноз, однако до настоящего времени сама
формулировка понятия «ранний остеоартрит», как и целостные клиникодиагностические
критерии заболевания полноценно не сформулированы и требуют дальнейшей доработки.
Несомненный интерес вызывает поиск новых препаратов, сопоставимых по эффективности с
НПВП, но с более безопасным профилем применения. НПВП характеризуются хорошим
обезболивающим эффектом благодаря модуляции метаболизма простагландинов
посредством ингибирования циклооксигеназы-2. Одним из перспективных направлений
фармакотерапии
дегенеративно-дистрофических
поражений
суставов
является
использование симптоммодифицирующих препаратов замедленного действия, к которым
относится ХС. Он обладает антирезорбтивной активностью, противовоспалительным
действием и антиинфламэйджинг-эффектом. Помимо прямого воздействия на выраженность
болевого синдрома ХС оказывает еще и модулирующее влияние на уровень системного
воспаления ткани хряща. Согласно мнению экспертов международных и российских
обществ, ХС фармацевтического рецептурного качества составляет базовую часть лечения
ОА. Одним из преимуществ ХС перед НПВП является сохранение эффекта в течение 2-4
мес. после проведенного лечения. На фоне применения ХС возможно снижение дозы или
полная отмена НПВП, что способствует снижению частоты нежелательных явлений,
связанных с их приемом.
Заключение.
В нашем исследовании комбинированный препарат из группы
SYSADOA ИБРА в течение 3 месяцев в терапии пациентов с ОА коленных, тазобедренных
суставов и полиостеоартрите оказал благоприятное влияние на течение заболевания,
уменьшал выраженность болей, потребность в обезболивающих препаратах, повышал
функциональную активность и качество жизни больных. За период наблюдения случаев
отмены препарата не было, что показало его хорошую переносимость и безопасность.
Следовательно, полученные результаты показали эффективность ИБРЫ в терапии и
реабилитации ОА и целесообразность ее применения в общеврачебной практике.
Патогенетически оправдано назначение препарата в качестве как старттерапии, так и для
длительного лечения ОА и на этапе реабилитации.
Литература
1.
Алексеева ЛИ, Телышев КА. Ранний остеоартрит: разработка критериев
диагностики. Современная ревматология.2020. № 14(3). С140-145.
2.
Аникин
С.Г.,
Алексеева
Л.И.,
Лила
А.М.
Применение
базисных
противовоспалительных препаратов в терапии остеоартрита // Современная ревматология.
2019. № 13(2). С. 90-95.
3.
Беляева И.Б., Мазуров В.И., Трофимов Е.А. Анализ терапевтических
преимуществ медленнодействующих симптоматических средств при остеоартрите: акцент на
17
структурно-модифицирующее действие. Современная ревматология. 2021. № 15(6). С 117–
123.
4.
Каратеев
АЕ.
Гликозаминогликан-пептидный
комплекс
при
лечении
остеоартрита коленного и тазобедренного суставов: из прошлого в будущее // Научно-
практическая ревматология. 2020. № 58(1). С. 91-96.
5.
Мулык А.С., Печкуров А.Л. Применение препарата группы SYSADOA,
содержащего биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы, у пациентов с
посттравматическим гонартрозом первой и второй стадий // Эффективная фармакотерапия.
2020. Т. 16. № 6. С. 10-14.
6.
Лила АМ, Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашеварова НГ. Остеоартрит как
междисциплинарная проблема: алгоритм лечения для терапевтов и врачей общей практики.
Современная ревматология. 2021. № 15(5). С. 68-75.
7.
Нестеренко ВА, Бялик ЕИ, Макаров МА и др. Оценка эффективности
внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты высокой степени очистки при
остеоартрите коленного сустава в реальной клинической практике. Современная
ревматология. 2021. № 15(5). С 57-61.
8.
Резолюция VI Экспертного совета по остеоартриту (19 января 2019 г.) //
Современная ревматология. 2019. № 13(2). С. 130-132.
9.
Шавловская О.А. Хондроитина сульфат в терапии пациентов с хронической
болью при остеоартрите в свете актуальных клинических рекомендаций. Терапевтический
архив. 2021. № 93(12). С. 1551-1555.
10.
Ширинский В.С. Казыгашева Е.В. Ширинский И.В. Воспаление и иммунитет:
роль в патогенезе остеоартрита // Медицинская иммунология. 2019. № 1. С. 39-48.
11.
Anil U, Markus DH, Hurley ET, et al. The efficacy of intra-articular injections in the
treatment of knee osteoarthritis: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Knee.
2021 Sep 6;32:173-82.
12.
2019 American College of Rheumatology /Arthritis Foundation Guideline for the
Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee // Arthritis & Rheumatology. February
2020. Vol. 72. N 2. pp. 220–233.
13.
Berenbaum F. Deep phenotyping of osteoarthritis:a step forward// Ann Rheum Dis.
2019. Jan. N78(1). P.3-5.
©Абдуллаев А.Х., Аляви Б.А., Алиахунова М.Ю., Турсунбаев А.К.,
Расулев Ё.Э., Холмухамедов Ж.А., 2022
УДК: 616.974:615.37]-61:001.8
РОЛЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ,
АССОЦИИРОВАННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Абдуллаев М.А., Набиев Т.А.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
дерматовенерологии и косметологии, Ташкент, Узбекистан
Аннотация.
Изучение некоторых показателей иммунного статуса и оценка
эффективности комплексного лечения остроконечных кондилом (ОК) с использованием
Nd:YAG-лазерного фотодермолизиса.
У 120 пациентов с ОК на фоне папилломавирусной инфекции (ПВИ) изучали
состояние иммунной системы и эффективность комплексного лечения с использованием
Nd:YAG-лазерного фототермолизиса. Выявлена тенденция повышения экспрессии Арг 72
гена р53 в группе с ВПЧ 16/18 у больных с ОК, достоверное снижение относительного
количества CD3-клеток и CD4-клеток по сравнению с нормой (р<0,001), содержание CD8-
клеток было достоверно увеличено (р<0,05).
