Принципы диагностики и лечения нефробластомы у детей (обзор литературы)

ВАК
inLibrary
Google Scholar
Выпуск:
CC BY f
43-49
88
11
Поделиться
Акрамов, А., Валиев, Х., Бойкобилов, Б., & Ахмедов, М. (2014). Принципы диагностики и лечения нефробластомы у детей (обзор литературы). Журнал вестник врача, 1(3), 43–49. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/doctors_herald/article/view/4867
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

В 1899 году Вильмс дал обзор по опухолям почек у детей и они стали известны как опухоли Вильм- са. Известно 53 синонима данного вида новообразования, но наиболее принятыми названиями являются «нефробластома» и «опухоль Виль-мса». Нефробластома представляет собой солидную злокачественную опухоль из производных нефрогенной ткани. К настоящему времени одной из проблем является поиск оптимального лечения [9,10,16].

Похожие статьи


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, N2 3

Doktor axborotnomasl, Samarqand

43

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)

Самаркандский медицинский институт
Самаркандский Областной онкологический диспансер

В

1899

году Вильмс дал обзор по опухолям
почек у детей и они стали известны как
опухоли Вильм- са. Известно 53
синонима

данного

вида

новообразования,

но

наиболее

принятыми

названиями

являются

«нефробластома» и «опухоль Виль-
мса».

Нефробластома

представляет

собой

солидную

злокачественную

опухоль из производных нефрогенной
ткани. К настоящему времени одной из
проблем является поиск оптимального
лечения [9,10,16].

По данным Института детской

онкологии ОНЦ РАМН, нефробластома
встречается у 20% детей с солидными

новообразованиями (исключая опухоли
ЦНС). Наиболее часто она встречается у
детей до 5 лет (75%) и в некоторых
случаях может быть врожденной.
Частота

нефробластомы

среди

мальчиков

и

девочек

примерно

одинакова.

В

структуре

злокачественных опухолей у детей
нефробластома занимает 4-е место,
уступая

гемобластозам

(40%),

новообразованиям

ЦНС

(15%)

и

саркомам мягких тканей (8%) [2,5,8,12].

Макроскопически нефробластома

представляется

обычно

солитарной

опухолью, хорошо отграниченной от
тканей нормальной почки. Она может
встречаться в любой части органа.

Вызывает деформацию полостей почки.
В ряде случаев она инкапсулирована и в
ней встречаются зоны некроза с
образованием полостей, иногда с
массивными кровоизлияниями. При так
называемых мультикистозных формах
нефробластомы на поверхности разреза
выявляются

множественные

тонко-

стенные кисты. Возможна инвазия
окружающих

опухоль

тканей

почечной вены, нижней полой вены и
даже почечной лоханки и мочеточника.
В

7-10%

случаев

поражаются

метастазами

регионарные

лимфатические узлы, прежде всего,
парааортальные [2,6,10,13,14].







Прорастание кровеносных сосудов

способствует

стремительному

метастазированию.

Наиболее

часто

гематогенные метастазы развиваются в
легких, печени, реже — в костях и тканях
ЦНС. Морфологически нефробластома -
смесь эпителиальных и стромальных
элементов.

Гистологически

всегда

имеются

клетки

двух

типов:

эпителиальные и соединительнотканные.
Морфологическим

критерием

нефробластомы является обязательное
присутствие

в

почке

недифференцированной

опухолевой

ткани

или

нефрогенных

структур,

находящихся

на

разных

уровнях

развития.

Эпителиальные

и

соединительнотканные элементы могут
встречаться в различных сочетаниях,
иметь разную степень дифференцировки
и

даже

быть

настолько

недифференцированными, что порой
трудно определить их гистогенез. Кроме
основных типов клеток, в опухоли всегда
представлена в различной степени
фиброзная

строма

с

большим

количеством мелких сосудов типа

капилляров

и

более

крупных

артериальных

стволов.

Иногда

наблюдается выраженный ангиоматоз.
Около 30% составляют ткани других
типов: гладкие и поперечнополосатые
мышечные волокна, хрящевая ткань,
кость, нервные стволы и др. Выделяют
три

группы

нефробластом:

благоприятную,

нормальную

и

неблагоприятную. К первым относят
мультикистозные,

тубулярные

и

фиброаденоматозные формы опухоли, а к
последним — новообразования с очагами
клеточного

атипизма

(анаплазией),

светлоклеточная саркома и рабдоидная
формы опухоли. Бластомы с небла-
гоприятным гистологическим строением
встречаются примерно в 12% случаев.
Светлоклеточная саркома состоит из
клеток

с

плохо

окрашивающейся

цитоплазмой и нечеткими краями. Они
инфильтрируют паренхиму и имеют
склонность к метастазированию в кости.
Злокачественные рабдоидные опухоли
почки являются наиболее неблагопри-
ятными неоплазмами почек у детей. Они
состоят

из

клеток

с

богатой

ацидофильной цитоплазмой и имеют
склонность к отдаленному метаста-
зированию, особенно, в головной мозг
[2,6,8,10,13,16].

Согласно

рекомендациям

SIOP-

протокола [18], нефробластома по
степени злокачественности и прогнозу
гистологически может быть разделена на
три основных группы. В каждой
гистологической

группе

выделяется

несколько подгрупп.

I.

Нефробластома низкой степени

злокачественности

(благоприятный

гистологический вариант):

-кистозная,

частично дифферен-

цированная нефробластома;

-нефробластома

с

признаками

фиброаденоматоза;

-высокодифференцированная

эпителиальная нефробластома;

-мезобластная нефробластома.
II.

Нефробластома средней степени

злокачественности

(стандартный

гистологический вариант):

-нефробластома смешанного типа;
эпителиальная

нефробластома

разной степени дифференциации;

Акрамов А.Р.,
Валиев Х.А.,
Бойкобилов Б.А.,
Ахмедов М.М.


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, N2 3

Doktor axborotnomasl, Samarqand

44

-нефробластома, с большим ко-

личеством бластемных клеток;

-нефробластома с богатой стромой

(включая фетальный рабдомио- матозный
подтип);

-нефробластома с тотальным или

субтотальным регрессом опухоли.

III.

Нефробластома

высокой

степени

злокачественности

(небла-

гоприятный гистологический вариант):

-нефробластома с анаплазией клеток;
-нефробластома с саркоматозной

стромой;

-светлоклеточная саркома.

В NWTS протоколе (США) бла-

гоприятный и стандартный гистоло-
гический варианты объединены в один
гистологический тип - благоприятный.

Некоторые авторы светлоклеточную

саркому и рабдоидную саркому почки не
относят к истинным нефробластомам. В
SIOP-протоколе [18] светлоклеточная
саркома оставлена в группе опухолей
высокой степени злокачественности, а
рабдо- идная саркома исключена. Роль па-
томорфолога в корректной диагностике
опухоли Вилмса двойная. Помимо
определения гистологического варианта
патоморфолог устанавливает точную
стадию

процесса,

гистологически

подгверждая поражение тех или иных
органов и тканей, поскольку хирург в
момент операции устанавливает стадию
приблизительно, т.е. макроскопически.

Клиническое течение заболе-

вания. Бальные, страдающие опухолью
Вилмса, не имеют каких-то определенных
клинических симптомов. Чаще всего
обнаружение

опухоли

является

случайной находкой, причем опухоль
выявляется почти всегда родителями
ребенка во время игры или купания.

Гематурия (как макро- так и микро-)

- один из симптомов опухоли Вилмса,
который встречается у одного из четырех
пациентов. В 25% случаев регистрируется
повышение АД, однако маленькие дети
редко жалуются на головную боль, а врач
редко связывает этот симптом с опу-
холевым поражением почки. Повышение
температуры, боли в животе, желудочно-
кишечные

проблемы

могут

быть

симптомами опухали, однако они не
являются обязательными и редко именно
они заставляют заподозрить опухоль
[2,7,11,13,16].

Первыми симптомами может быть и

клиника острого живота в результате
разрыва капсулы опухоли. Такие дети
попадают на операционный стал, и
обнаружение опухоли может быть
неожиданной находкой. Опухоль очень
нежная

и

должна

пальпироваться

настолько осторожно, насколько это
возможно, чтобы избежать разрыва

капсулы.

При сборе анамнеза особое вни-

мание уделяется особенностям течения
беременности

и

лекарственным

средствам, которые применялись в это
время,

перенесенным

инфекциям,

заболеваемости

злокачественными

новообразованиями в семье, наличию
врожденных аномалий [2,7,13,16].

Диагностические

исследова-

ния.

Анализ крови не выявляет каких-то

изменений, специфичных для опухоли
Вилмса. Чаще всего можно отметить
гипохромную анемию, незначительный
лейкоцитоз и ускорение СОЭ, однако эти
изменения не являются постоянными.
Специфических

изменений

в

биохимических исследованиях также не
отмечено.

В анализе мочи может быть белок,

лейкоцитурия, гематурия, однако и эти
изменения

выявляются

не

всегда.

Исследование

мочи

на

наличие

катехоламинов является необходимым в
плане дифференциальной диагностики с
нейробластомой.

Внутривенная

урография

и

ультразвуковое

исследование брюшной полости и
забрюшинного пространства являются
самыми необходимыми для диагностики
этого вида опухоли. Используя эти два
метода, опухоль Вилмса может быть
диагностирована в 95% случаев до опера-
тивного вмешательства.

УЗИ брюшной полости и за-

брюшинного

пространства

является

необходимым и первым исследованием,
которое должно выполняться во всех
случаях обнаружения опухоли в животе у
детей.

Это

исследование

является

простым, быстрым и неинвазивным. Оно
полезно также в дифференциальной
диагностике между кистой и опухолью,
очень

помогает

в

обнаружении

небольшой опухали во второй почке,
выявляет метастатическое поражение
печени, поражение забрюшинных лимфо-
узлов. УЗИ используется и для оценки
эффекта проводимого лечения. Этот
метод является основным в период
наблюдения

за

пациентом

после

завершения

программы

лечения.

Внутривенная

урография

-

ин-

формативный диагностический метод. На
урограмме можно определить размеры и
локализацию опухоли, изменения со
стороны чашечнолоханочного аппарата,
который чаще всего деформирован,
сдавлен. Особое внимание должно быть
обращено на функционирование второй
почки, что прекрасно оценивается по
урограммам [1,3,4].

В диагностике опухоли Вилмса

широко

используется

КТ

органов

брюшной полости. Она может заменить

УЗИ и внутривенную урографию. Этот
метод весьма полезен в сомнительных
случаях. Минимальное поражение второй
почки,

метастатическое

поражение

печени,

поражение

парааортальных

лимфоузлов, распространение процесса
по нижней полой вене могут быть вы-
явлены только на КТ. В связи с этим
исследования последних лет реко-
мендуют КТ как обязательный диа-
гностический метод. В последние годы
ЯМР наряду с КТ занимает ведущее
место.

Рентгенологическое исследование

органов грудной клетки, производимое в
двух проекциях, является рутинным и
обязательным

методом.

Оно

производится с целью выявления ме-
тастатического поражения легких. В
настоящее время предпочтительнее при
первичном обследовании производить КТ
органов грудной клетки, так как это
исследование

позволяет

выявить

микрометастазы,

которые

не

диагностируются при рутинном рент-
генологическом исследовании органов
грудной клетки.

Почечная артериография не является

рутинным методом в детской онкологии и
должна выполняться только в отдельных
случаях, а именно при опухолях
подковообразной почки, в случаях
двухстороннего поражения [6,7,14,17].


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, № 3

Doktor axborotnomasi, Samarqand

45

Биопсия. Для детального гисто-

логического ответа необходимо доста-
точно большое количество материала.
Необходимое количество материала не
может быть получено посредством
чрезкожной аспирационной биопсии. С

другой стороны, чрезкожная аспи-
рационная биопсия может быть причиной
разрыва капсулы опухоли. По этим
причинам в настоящее время проведение
аспирационной

биопсии

не

рекомендуется, она может быть полезна
только в сомнительных случаях.

Диагноз нефробластомы можно

установить довольно быстро после
выполнения исследований:

Таблица №1

Дифференциальный диагноз.

В

первую очередь следует исключить

Рекомендуемые обязательные исследования для установления диагноза нефробластомы

Дни

Исследования

Цель

1.Начало
Сбопа мочи*

Выявить нефробластому без использования

цитология моча

1-й 2.Ультразвуковая томография

3.Рентгенография грудной
клетки

контрастных средств; изучить функцию почек, наличие гематурии и опухолевых
клеток.
Установить наличие внутрипочечной опухоли, кисты или жидкости.
Осмотр противоположной почки.
Исключить наличие метастазов в легких

2 - Внутривенная урография

Выявить расположение опухоли, наличие деформации и смещения внутрипочечных
канальцев и чашечек

Если после выполнения этой ходимы дополнительные иссле- артериография и пункционная программы обследования оста-

дования, такие как КТ, почечная биопсия [2,4,6,7,8]. ются сомнения в диагнозе, необ-

Таблица2

Перечень исследований, необходимых для выполнения до начала лечения нефробластомы (ре-

комендации NWTS-4)

Методы обсле-

дования

Описание

Анамнез

Врачебный

осмотр

Лабораторные

исследования

Рентгенография

Регистрация общего состояния; семейного анамнеза относительно опухолевых
заболеваний и врожденных аномалий Измерение артериального давления, веса,
роста; выявление наличия опухолевых образований, врожденных аномалий,
особенно мочеполового тракта, гемигипертрофии и аниридии Общий анализ
крови с тромбоцитами; анализ мочи; определение уровней креатинина,
остаточного азота, щелочной фосфатазы; уровней катехоламинов ____________
Прямые, боковые рентгенограммы; внутривенная урография Ультразвуковая
томография для выявления изменений

в противоположной почке и наличие прорастание опухоли в полой

Лополнител) ные

вене

- Изучение костей скелета при светлоклеточной саркоме

* mi I

Ь1С

Компьютерная томография брюшной и грудной полостей

(головного мозга при рабдоидной саркоме)
Ангиография для точного измерения размеров опухоли в обеих почках и мониторное

лечение при двусторонней опухоли


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, N2 3

Doktor axborotnomasl, Samarqand

46

нейробластому

забрюшинной

локализации. В этом случае на УЗИ и
внутривенной урографии почка чаще
всего не изменена, чашечнолоханочный
аппарат

не

деформирован,

однако

изменено местоположение почки. При
нейробластоме

надпочечника

почка

смещена

книзу,

при

поражение

симпатических ганглиев - почка заметно
смещена лате- рально от позвоночника. В
дифференциальном диагнозе также помо-
гает исследование мочи на катехоламины.

Если опухоль почки выявляется в

возрасте до 6 месяцев, то это чаще всего
мезобластная нефрома. Светлоклеточная
саркома нечастая опухоль почки, однако в
случае поражения костей всегда следует
думать в первую очередь об этом виде
опухоли. Гистологический диагноз в пер-
вом и втором случае будет иметь
решающее значение. Если опухоль почки
диагностируется после 12 лет, то надо
подумать

о

карциноме

почки.

Доброкачественные

кистозные

поражения почечной ткани нередко
симулируют

клиническую

картину

опухоли Вилмса, однако УЗИ и
внутривенная урография рассеивают эти
сомнения [2,4,6,7,8,13,16].

В настоящее время двумя ведущими

школами детских онкологов (SIOP -
NWTS - национальная программа по
опухоли Вильмса в США) предложена
единая стадийная классификация для
пациентов с опухолью Вилмса [8,17,18].
Она включает 5 стадий опухолевого
распространения

и

проводится

по

результатам операции.

Стадия I -

опухоль ограничена

почкой и полностью удалима.

Стадия II - опухоль выходит за

пределы почки, но полностью удалима,
гистологически подтверждена:

-инвазия за капсулу почки (око-

лопочечная и около воротная клетчатка);

-инвазия лимфоузлов ворог почки, и

парааортальных

лимфоузлов

(при

отсутствии

поражения

лимфоузлов

регистрируется II(N-) стадия, при их
вовлечении - II(N+) стадия);

-инвазия экстраренальных сосудов;
-инвазия мочеточника;

Стадия III -

опухоль выходит за

пределы капсулы почки, неполное
удаление или:

-дооперационная биопсия;

-разрыв капсулы почки до или во

время операции;

-метастазы по брюшине;
-поражение

абдоминальных

лимфоузлов;

-опухоль за пределами хирурги-

ческого разреза.

Стадия IV -

отдаленные метастазы

(в легкие, печень, кости, головной мозг и

др. органы).

Стадия V

-

двухсторонняя

нефробластома.

Таблица 3

Стадии заболевания согласно

TNM-классификацин

Стадия

Обозначение

I

Т1

NO-X

МО

II

Т2

NO-X

МО

ПТ

Т1-2

N0-1

МО

111

ТЗ

любое N

МО

IV

Т1-3

любое N

Ml

V

Т4

любое N любое

М

Прогностические

факторы.

Эти

факторы весьма разнообразны. К

ним относят опухолевую инвазию почеч-
ной вены, возраст ребенка, гистологи-
ческое строение нефробластомы, стадию
заболевания, разрыв опухоли до или во
время операции. При изучении было
уделено внимание их влиянию на
развитие рецидива заболевания. Было
показано,

что

наиболее

значимы

гистологическое

строение

опухоли

(благоприятное или неблагоприятное),
наличие метастазов в лимфатических
узлах и диссеминация опухоли.

Четко установлено, что пациенты с

благоприятным

и

стандартным

гистологическим вариантами опухоли
имеют

лучший

прогноз,

чем

с

неблагоприятным

гистологическим

вариантом

опухолевого

поражения

[4,5,11,12].

Вторым важным прогностическим

фактором

является

степень

распространения опухолевого процесса.
Коэффициент

выживаемости

уменьшается от I стадии к IV-ой. Исход у
больных с I1N+ стадией может быть
сравним с III стадией заболевания. Исход
заболевания у больных с билатеральной
опухолью зависит от степени поражения
обеих почек и чувствительности опухали
к лечению. На современном этапе
отмечается высокое прогностическое
значение

выявление

хромосомных

поломок [4,5,11,12].

Принципы лечения больных

нефробластомой.

В настоящее время

общепризнана

комплексная

терапия

детей,

бальных

нефробластомой,

|

включающая

оперативное

удаление

опухоли,

лучевое

и

интенсивное

лекарственное

лечение.

Вопрос

о

дооперационной

терапии

остается

дискутабельным. Детские онкологи США
считают

ее

нецелесообразной

без

морфологического

подтверждения

диагноза, операционного установления
стадии заболевания. Эта проблема
широко изучается в Европе. В первых
клинических

исследованиях,

проведенных

Международным

обществом детских онкологов (SIOP),
было показано, что предоперационное
облучение

облегчает

выполнение

радикальной операции и уменьшает
частоту разрыва опухоли. Последнее
избавляет от необходимости проведения
облучения всей брюшной полости, что
было необходимо после до- или
операционных разрывов нефробластомы.
В последующих исследованиях был
отмечен аналогичный эффект после
проведения

предоперационной

химиотерапии [14,16,17,18].

Корректный выбор тактики лечения

детей с нефробластомой, в основном,
зависит от стадии заболевания и
морфологического строения опухоли.
Новообразования

благоприятного

гистологического строения, в основном,
хорошо

поддаются

лучевому

и

лекарственному лечению. Однако из-за
возможных

поздних

лучевых

повреждений, которые могут развиваться
при длительном периоде жизни больного,
в современных схемах комбинированного
лечения этих опухолей радиотерапия
играет минимальную роль по сравнению
с химиотерапией. В частности, у детей,
имеющих

опухоль,

ограниченную

почкой, она вообще не применяется, что
позволяет избежать назначения лучевого
лечения почти у половины заболевших
детей.

Нефробластомы неблагоприятного

гистологического строения относительно
устойчивы к обоим видам лечения, и
поэтому

они

под-

.

вергаются

агрессивным методам мультимодальной
терапии [2,13,14].

В последние годы достигнуты

большие успехи в лечении опухали
Вилмса. Более чем 80% пациентов могут
быть полностью излечены, а | при
метастатическом

поражении

легких

выживаемость приблизилась к 60%.
Бальные с билатеральным поражением
также имеют высокий шанс на успех.

В настоящее время в лечении опухоли

Вилмса используется сочетание трех
методов: оперативного, лучевого и
химиотерапевтического. В связи с
блестящими результатами лечения этого
вида опухолевого поражения в последние
годы были изменены некоторые подходы
к лечению, позволившие уменьшить риск
возможных осложнений без ухудшения
отдаленных

результатов.

Так,

из


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, № 3

Doktor axborotnomasi, Samarqand

47

большинства протоколов был исключен
ЦФ, так как он увеличивал риск
стерилизации детей

с

опухолью Вилмса,

которые высоко курабель- ны. Также
были сужены показания к лучевому
лечению, без ухудшения выживаемости
[2,14,16,17].

Хирургическое лечение. Тотальное

удаление опухоли является ключевым
моментом в лечении. В первую очередь
следует определить время операции во
взаимосвязи

с

терапевтическими

методами лечения.

Детские

онкологи

из

США

предпочитают начинать лечение с
операции,

позволяющей

произвести

точное хирургическое и патоморфо-
логическое стадирование опухолевого
процесса и получить четкий ги-
стологический диагноз. Эти два фактора
имеют решающее значение в выборе
последующей терапии. Однако при
распространенном

опухолевом

поражении или при тромбозе нижней
полой вены, а также в ряде других случаев
оперативное лечение не может быть
первичным, в этих случаях лечение
начинается с химиотерапии. Европейская
школа детских онкологов считает, что хи-
рургическое лечение не должно быть
первичным [2,14,16,17].

На основании значительного опыта и

полученных результатов Международное
общество детских онкологов (SIOP)
рекомендует

начинать

лечение

с

предоперационного курса химиотерапии,
который позволяет уменьшить размеры
первичной опухали, что в свою очередь
уменьшает частоту разрыва капсулы
опухоли

и

делает

хирургическое

вмешательство

более

радикальным.

Очень важны технические моменты
операции, которые хорошо определены в
SlOP-прстокапе.

Опухоль

должна

удаляться через большой абдоминальный
разрез (не забрюшинный) [17,18].

При перевязке сосудов хирург

должен стараться в первую очередь
перевязать

почечную

вену,

затем

почечную артерию. Почечная вена
должна быть тщательно исследована на
предмет ее инвазии опухолью, или
тромбоза (опухолевая эмболия). Любые
тромбы должны быть удалены и
исследованы гистологом. Нижняя полая
вена может быть также инфильтрирована
или тромбирована опухолью.

Почка с опухолью должна быть

иссечена очень широко вместе с
прилежащими лимфоузлами и пери-
тонеальными тканями. Если опухоль
прорастает в диафрагму или m.psoas,
брюшину, полезнее увеличить разрез, чем
рисковать разрывом капсулы опухоли во
время ее удаления. Надпочечник может

быть сохранен, если он не вовлечен в
опухолевый процесс, за исключением
случаев поражения верхнего полюса
почки.

Мочеточник должен быть перевязан

и резецирован так низко, как это
возможно, предпочтительнее на уровне
мочевого пузыря. Подозрительные или
пораженные лимфоузлы должны быть
удалены,

удаление

парааортальных

лимфоузлов не является необходимым,
если они не поражены, однако один
парааор- тальный лимфоузел должен
быть взят на исследование. Брюшная по-
лость должна быть осмотрена полностью
и все подозрительные на поражение ткани
должны

быть

удалены,

при

невозможности удаления биопсированы.

Противоположная почка и печень

должны быть осмотрены. Ложе опухоли
может

быть

отмечено

рент-

геноконтрастными

скрепками,

(ме-

таллические скрепки не желательны из-за
последующих КТ и ЯМР исследований,
так как будут создаваться артефакты).
Очень важно, чтобы хирург послал весь
удаленный операционный материал и
четко

описал

распространение

опухолевого

процесса.

Необходима

тесная связь между патологоанатомом и
хирургом для того, чтобы правильно было
произведено

послеоперационное

стадирование.

Без сомнения, самым важным

является выполнение операции в самый
оптимальный период, то есть опухоль
должна быть уменьшена химиотерапией
максимально, что делает операцию более
легкой, безопасной и уменьшает риск
разрыва капсулы. За исключением острых
показаний к оперативному вмеша-
тельству (разрыв капсулы и клиника
острого живота, некупируемая мак-
рогематурия) нет необходимости в
срочном оперативном вмешательстве.

Основные

принципы

хирурги-

ческого лечения больных нефроб-
ластомой кратко можно сформули- рать
следующим образом:

1.

Наиболее целесообразным яв-

ляется трансперитонеальный доступ, при
котором

возможно

произвести

тщательную ревизию органов брюшной
полости (печени, лимфатических узлов
забрюшинного пространства и второй
почки) и при необходимости выполнить
биопсию.

2.

Тщательное и нетравматическое

удаление опухоли с принятием всех мер
для

предупреждения

разрыва

новообразования.

3.

Удаление

нефробластомы

с

предварительной перевязкой почечной
вены.

4.

Обязательная резекция пара-

аортальных лимфатических узлов.

5.

Маркировка ложа опухоли в зоне

сомнительного радикального удаления ее
рентгеноконтрастными клипсами для
уточненного планирования зон облучения
[2,8,14,16,17].

Лучевая терапия. Долгое время
оперативный подход был един-
ственным методом лечения. После
того, как лучевая терапия была до-
бавлена к оперативному методу,
эффективность лечения значительно
увеличилась. Однако длительный опыт
применения лучевого метода лечения
выявил

ряд тяжелых

побочных

эффектов, таких как влияние на рост
костей и мягких тканей. В последние
годы достигнуты успехи в лечении
опухоли Вилмса химиотерапией, что
позволило уменьшить показания к
лучевому

лечению

без

потери

эффективности лечения. Сейчас ясно,
что пациенты с 1 и 1I(N- ) стадией
заболевания

не

нуждаются

в

применении лучевой терапии. По-
стоперационная

лучевая

терапия

нужна в группах с плохим прогнозом,
то есть у больных со II(N+) стадией
при поражении лимфоузлов, у больных
с III стадией заболевания, а также при
неблагоприятном

гистологическом

варианте опухоли, за исключением 1
стадии заболевания. Доза лучевой
терапии

определяется

степенью

опухолевого распространения. Поле
лучевой

терапии

определяется

операционными находками и объемом
опухолевого

поражения.

Обьем

облучения может колебаться от ложа
удаленной почки до облуче ния всей
брюшной полости (напри- легких
возможно применение луче- мер, при
разрыве капсулы почки). В вой
терапии в дозе 15 Гр. [2,8,15,16].
случае метастатического поражения


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, № 3

Doktor axborotnomasi, Samarqand

48




Таблица 4

Рекомендации NWTS-4 по проведению лучевого лечения больных нефробластомой

Стадия

Суммарная очаговая доза

I и II, благоприятное
гистологическое строение
опухоли

Облучение не показано

111, благоприятное
гистологическое строение
опухоли

10 Гр* на всю брюшную полость или на боковую ее часть +10 Гр на остаточную визуальную опухоль

II, III, светлоклеточная
саркома

10 Гр на всю брюшную полость или на боковую ее часть +10 Гр на остаточную визуальную опухоль

IV, благоприятное

гистологическое строение

опухоли и

светлоклеточная саркома

Облучение не проводится (если первичная опухоль имеет I или 11 стадию). 10 Гр на всю брюшную

полость или на боковую ее часть +10 Гр на остаточную визуальную опухоль (III стадия) 12 Гр на все
легкое (по 1,5 Гр)

Анапластическая опухоль

Облучение (за исключением I стадии) в дозах, величина которых зависит от возраста ребенка

возраст (мес.)

суммарная доза

0-12 _____________________________________ 12-18 Гр
13-18 __________________________________________ 21Гр
19-30 __________________________________________ 27Гр
31-40 __________________________________________ 33Гр

41 и более

38Гр

Облучение начинается в пределах 10

дней, прошедших после операции. Вся
брюшная полость подвергается лучевому
воздействию, если имеются остаточные
перитонеальные имплантаты или если
был разрыв капсулы опухоли и обсеме-
нение брюшной полости.

Следует обратить особое внимание

на правильный выбор времени начала
послеоперационного облучения. Больные,
у которых оно осуществлялось через 10 и
более дней после операции, имели
значимо

больший

риск

появления

местного рецидива заболевания по
сравнению с детьми, у которых лучевое
воздействие начиналось в более ранние
сроки [2,8,15,16].

Химиотерапия. В настоящее время

современные методы XT позволили
значительно

улучшить

общую

и

безрецидивную выживаемость пациентов
с опухолью Вилм- са. Большая роль
отводится доопе- рационной XT, которая
способна уменьшить размеры опухоли,
предотвратить разрыв капсулы опухоли
во время операции, сделать оперативное
вмешательство менее травматичным

Самыми

эффективными

химио-

препаратами

являются

винкристин,

адрибластин, ифосфамид, актиномицин
"Д", карбоплатин. В настоящее время с

целью уменьшения кардиотоксичности
используется

эпи-

рубицин.

В

большинстве протоколов циклофосфан
исключается, так как увеличивает риск
стерилизации у детей с опухолью Вилмса,
которые могут быть высоко курабельны.

Среди пациентов с опухолью Вилмса

следует выделить несколько особых

групп.

I.Больные в возрасте до 6 месяцев
представляют особую группу по ряду
причин. Эти пациенты чаще всего имеют
мезобластный вариант опухоли и I стадию
заболевания. Опухоль обычно хорошо
удалима и не требует предоперационного
курса химиотерапии. Лечение нередко
заканчивается

только

оперативным

вмешательством. Однако, если после
операции диагностируется 11 или III
стадии заболевания, то в этом случае
пациенты лечатся согласно протоколу для
установленной стадии болезни. Если эти
больные первично имеют опухоль очень
больших размеров, то может быть показан
предоперационный курс химиотерапии
винкристином.

2.

Больные с билатеральным по-

ражением. До недавнего времени эти
больные имели чрезвычайно плохой
прогноз, однако в сейчас эти пациенты не
считаются безнадежными, однако они

требуют

индивидуального

подхода.

Ключевым моментом в I определении
тактики лечения явля- I ется точность
определения степени поражения обеих
почек. В этих случаях бывает полезна
двусторонняя

I

артериография.

Предоперационный I курс XT следует
продолжать до тех пор, пока имеет место
уменьшение I опухоли. Затем следует
оперативное I вмешательство, одно или
двухсто- I роннее, чаще всего резекция
почки с I опухолью. Во время операции
еле- I дует стремиться к сохранению мак-
I сималыюго количества нормальной |
почечной ткани.

Постоперационная ЛТ может I быть

использована, если она необ- I ходима, но
надо максимально избе- I гать лучевого
повреждения остав- I шейся почечной
ткани. Доза лучево- I го лечения может
быть 12 Гр. По- I стоперационная XT
проводится

со-

I

гласно

стадии

заболевания и гисто- I логической каргине
опухоли I [2,8,14,16,17].

Рецидивы.

Около 90% рецидивов

возникают в течение первых 24 месяцев от
начала терапии. Рецидив может быть или
в виде местного возобновления роста
опухоли

или

метастатического

поражения. Локальные рецидивы могут
быть внуг-


background image

Вестник врача, Самарканд

2014, № 3

Doktor axborotnomasi, Samarqand

49

злокачественной является опухоль и чем
раньше

поставили

диагноз.

Так

вылечивают более 90% заболевших детей,
у которых нет метастазов или опухоль
низкой

или

средней

степени

злокачественности. У детей с опухолью
высокой

степени

злокачественности

прогноз менее благоприятный. Тем не
менее у детей на поздних стадиях опухоли
Вилмса при определённых условиях могут
быть хорошие шансы на выздоровление. У
больных с отдалёнными метастазами
(1Устадия болезни) шансы на выздо-
ровление зависят прежде всего от того,
как болезнь отвечает на химиотерапию.
Если после предоперационного курса
химиотерапии

и

операции

удаётся

полностью уничтожить очаг опухоли, то
можно вылечить до 80% заболевших.



Литература

1..

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Методические указания. / Под ред. В.И.

Чиссова. // М., 2002,- С.304-362. 2. Белогурова М.Б. Опухоль Вильмса / М.Б. Белогурова

И

Детская онкология. Руководство для

врачей. С-Петербург, 2002. - С.272-282. 3. Боголепова Н.Н. Опухоль Вильмса. Диагностические возможности ультразвукового
исследования / Н.Н. Боголепова // 15 лет ЧОДЦ. Материалы научно- практической конференции: тез. докл. - Челябинск, 2006.
- С. 40-42. 4. Бойченко Е.И. Особенности клиники, диагностики и лечения редких форм злокачественных опухолей почек у
детей / Е.И. Бойченко, В.И. Лебедев, Т.А. Шароев // III съезд онкологов и радиологов СНГ: тез. докл. - Минск, 2004. - С.385-
386. 5. Бондарь И.В. Злокачественные новообразования у детей: заболеваемость, смертность, продолжительность жизни / И.В.
Бондарь // Рос. онкологии, журн. - 2002. - №1. - С.43-44. 6. Братчиков О.И. Опухоли почек / О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова

И

Метод, рекомендации - Курск: Изд-во Кур. гос. мед. ун-та, 2001. 7. Веселый С.В. Диагностика и лечение нефробластом у детей
/ С.В. Веселый // Педиатрия. - 1988. - №11,- С.43-46. 8. Детская онколо- гия.Национальная руководство.Под ред.М.Д.Алиева,
В.Г.Полякова, ГЛ.Менткевича, С.А.Маяковой. М.2012. 9. Дурнов Л.А Злокачественные опухоли у детей./ Л.А. Дурнов, Б.Д.
Маликов, Ю.Д. Шойхетман -Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1991. - 77с. 10. Дурнов Л.А. Настольная книга детского онколога
/ Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобен- ко, С.Э. Сигел. - М., «Параллель», 1994. - 142с. 11. Дурнов Л.А. Нефробластома /Л.А. Дурнов,
Т.А. Шароев // Медицинская газета. - 2005.- №21,- С.8-9. 12. Дурнов Л.А. Нефробластома. Опухоль Вильмса в свете проблем
детской онкологии / Л.А.Дурнов // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1995. - №4. - С. 10-13. 13. Дурнов. Л.А.
Нефрология / Л.А. Дурнов

И

Клинические лекции по детской онкологии. Москва. 2004. - С.119 - 135. 14. Крапивин А. А.

Опухоль почки, выбор диагностической и лечебной тактики : автореф. дис. ... докт. мед. наук. / А. А. Крапивин. - Москва, 2005.
- 30с. 15. Рощин Д.А. Современные подходы к лучевой терапии первичной нефробластомы у детей / Д.А. Рощин, И.В. Глеков

И

Радиология: Материалы VII Всероссийского научного форума: тез. докл. - М., 2006. - 206с. 16. Руководство по детской

онкологии / под ред. Л.А. Дурнова. - М.,: Миклош, 2003. - С.338-61. 17. Стандарты оказания специализированной помощи детям
и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.
18. Graf N, Semler О, Reinhard Н „Prognosis of Wilm's tumor in the course of the SIOP trials and studies", Urologe A 2004;43:421-
428.

рибрюшинные, тазовые или забрю-
шинные и имеют серьезный прогноз.
Чаще всего рецидивы возникают у
бальных с поражением верхнего
полюса почки, с опухолями больших
размеров, и при разрыве капсулы
опухоли. Лечение рецидивов требует
также

индивидуального

подхода.

Желательно

использование

более

эффективных химиотерапевтических
препаратов: карбоплатина, вепезида,
ифосфамида [2,8,16].

Дальнейшее ведение

1. Рентгенография через каждые 3

мес. - в первый год и через 6 мес. -
второй год. В последующие 5 лет -
через каждые бмес. больным с мета-
стазами в легких при первичной диа-
гностике необходимо проводить КТ
органов грудной клетки через такие же
интервалы.

2.

УЗИ брюшной полости в первые

два года через такие же интервалы.

3.

УЗИ брюшной полости в первые

два года через каждые 3-6 мес., а в
последующие 5 лет - через 6-9 мес
[5,13,17].

Таким образом, шансы вылечить

ребёнка от опухоли Вилмса очень
хорошие. Благодаря новым методам
диагностики и стандартизированным
протоколам комбинированной терапии
выздоравливают примерно около 90%
больных. У каждого конкретного ребёнка
прогноз зависит в первую очередь от
того, каким

вариантом опухоли Вилмса он

заболел и насколько болезнь успела
распространиться

моменту

диагноза

(стадия заболевания). Обычно шансы
выздороветь выше, чем менее

Библиографические ссылки

. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Методические указания. / Под ред. В.И. Чиссова. // М., 2002,- С.304-362. 2. Белогурова М.Б. Опухоль Вильмса / М.Б. Белогурова //Детская онкология. Руководство для врачей. С-Петербург, 2002. - С.272-282. 3. Боголепова Н.Н. Опухоль Вильмса. Диагностические возможности ультразвукового исследования / Н.Н. Боголепова И 15 лет ЧОДЦ. Материалы научно- практической конференции: тез. докл. - Челябинск, 2006.

- С. 40-42. 4. Бойченко Е.И. Особенности клиники, диагностики и лечения редких форм злокачественных опухолей почек у детей / Е.И. Бойченко, В.И. Лебедев, Т.А. Шароев // III съезд онкологов и радиологов СНГ: тез. докл. - Минск, 2004. - С.385-386. 5. Бондарь И.В. Злокачественные новообразования у детей: заболеваемость, смертность, продолжительность жизни / И.В. Бондарь И Рос. онкологии, журн. - 2002. - №1. - С.43-44. 6. Братчиков О.И. Опухоли почек / О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова // Метод, рекомендации - Курск: Изд-во Кур. гос. мед. ун-та, 2001. 7. Веселый С.В. Диагностика и лечение нефробластом у детей / С.В. Веселый // Педиатрия. - 1988. - №11,- С.43-46. 8. Детская онколо- гия.Национальная руководство.Под ред.М.Д.Алиева, В.Г.Полякова, ГЛ.Менткевича, С.А.Маяковой. М.2012. 9. Дурнов Л.А Злокачественные опухоли у детей./ Л.А. Дурнов, Б.Д. Маликов, Ю.Д. Шойхетман -Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1991. - 77с. 10. Дурнов Л.А. Настольная книга детского онколога / Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобен- ко, С.Э. Сигел. - М., «Параллель», 1994. - 142с. 11. Дурнов Л.А. Нефробластома /Л.А. Дурнов, Т.А. Шароев // Медицинская газета. - 2005.- №21,- С.8-9. 12. Дурнов Л.А. Нефробластома. Опухоль Вильмса в свете проблем детской онкологии / Л.А.Дурнов // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1995. - №4. - С. 10-13. 13. Дурнов. Л.А. Нефрология ! Л.А. Дурнов // Клинические лекции по детской онкологии. Москва. 2004. - С. 119 - 135. 14. Крапивин А. А. Опухоль почки, выбор диагностической и лечебной тактики : автореф. дис.... докт. мед. наук. / А. А. Крапивин. - Москва, 2005.

- 30с. 15. Рощин Д.А. Современные подходы к лучевой терапии первичной нефробластомы у детей / Д.А. Рощин, И.В. Глеков // Радиология: Материалы VII Всероссийского научного форума: тез. докл. - М., 2006. - 206с. 16. Руководство по детской онкологии / под ред. Л.А. Дурнова. - М.,: Миклош, 2003. - С.338-61. 17. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009. 18. Graf N, Semler О, Reinhard Н „Prognosis of Wilm's tumor in the course of the SIOP trials and studies", Urologe A 2004;43:421-428.

inLibrary — это научная электронная библиотека inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана АСТ - Архитектура, строительство, транспорт Open Journal System - Престиж вашего журнала в международных базах данных inDesigner - Разработка сайта - создание сайтов под ключ в веб студии Iqtisodiy taraqqiyot va tahlil - ilmiy elektron jurnali yuridik va jismoniy shaxslarning in-Academy - Innovative Academy RSC MENC LEGIS - Адвокатское бюро SPORT-SCIENCE - Актуальные проблемы спортивной науки GLOTEC - Внедрение цифровых технологий в организации MuviPoisk - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Мультибрендовый онлайн шоп METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды SMARTY - Увеличение продаж вашей компании ELECARS - Электромобили в Ташкенте, Узбекистане CHINA MOTORS - Купи автомобиль своей мечты! PROKAT24 - Прокат и аренда строительных инструментов