Доктор ахборотномаси № 1—2017
55
УДК: 616-006.6.65.089
ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ
Н.М. Рахимов, А.Р. Акрамов, Ф.Б. Гозиев
Самаркандский Областной онкологический диспансер,
Самаркандский Государственный медицинский институт
ПРОСТАТА БЕЗИНИНГ ХАВФСИЗ ГИПЕРПЛАЗИЯСИ ВА СИЙДИК ПУФАГИ РАКИНИНГ
ҚЎШМА ПАТОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКАСИ
Н.М. Рахимов, А.Р. Акрамов, Ф.Б. Гозиев
Самарқанд вилоят онкология диспансери,
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
DIAGNOSIS OF THE COMBINED PATHOLOGY OF THE CANCER OF THE BLADDER AND BENIGN
HYPERPLASIA OF THE PROSTATE
N.M. Rakhimov, A.R. Akramov, F.B. Goziev
Samarkand regional oncological dispensary,
Samarkand state medical institute
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
До настоящего времени в специальной литературе недостаточно освещены диагности-
ческие и лечебные аспекты сочетанного заболевания аденомы предстательной железы и
рака мочевого пузыря (РМП), которые продолжают привлекать внимание урологов в свя-
зи с постоянным усовершенствованием и внедрением новых методов лечения. Остается
все еще мало разработанным вопрос об объеме и последовательности вмешательств при
этих взаимоотягчающих патологиях. Выявление сочетанных заболеваний в предопераци-
онном периоде, при неожиданном обнаружении их во время или после аденомэктомии,
диктует применение различных тактических вариантов. Литературные данные по этому
вопросу содержат анализ небольшого числа наблюдений и оцениваются весьма противо-
речиво.
Аденома предстательной железы в сочетании с доброкачественными и злокачественны-
ми опухолями мочевого пузыря (МП) наблюдаются в 1,8-27,6% случаев [20]. При РМП
аденома предстательной железы выявляется у 25% больных [2,5,7,18,20]. По данным Бон-
даря Г.В. и Мальцева А.В. [2000], у 29,3% больных с запущенными формами РМП отмече-
но наличие аденомы. Яненко Э.К. [1998] обнаружил одновременно РМП и аденому пред-
стательной железы у 20% больных.
Возросшая частота злокачественных опухолей МП, особенно у мужчин пожилого и
старческого возраста, сочетание их с аденомой, являясь прогностически неблагоприятным
фактором, достоверно укорачивает продолжительность жизни пациентов.
Одной из причин, способствующих возникновению опухолей МП у лиц, страдающих
аденомой предстательной железы, становится задержка мочи, поскольку при этом увели-
чивается экспозиция эндогенных канцерогенов – метаболитов триптофана, которые выде-
ляются из организма с мочой (индол, 3-оксикинуренин, ксантуреновая кислота, 5-
метилтриптофан и др.). существует определенная связь между хроническим застоем мочи
и развитием в МП опухолевого процесса. Этим можно объяснить значительно большее
число опухолей МП у мужчин, частоту возникновения опухолей в дивертикуле и при аде-
номе предстательной железы, а также наиболее частую локализацию их в области тре-
угольника и шейки МП, где контакт канцерогенных и химических ингредиентов мочи с
уротелием продолжителен и интенсивен. Косвенно это подтверждает и возраст, поскольку
начиная с 50-ти лет, чередующиеся нарушения оттока мочи встречаются у 60-80% всех
мужчин.
Н.М. Рахимов, А.Р. Акрамов,
...
Доктор ахборотномаси № 1—2017
56
Обзор литературы
Основным фактором, объясняющим большую частоту РМП у мужчин, следует считать
не инфекцию, а застойные явления, вызываемые предстательной железой, которая непо-
средственно участвует в патогенезе опухолей МП из-за уростаза и вторичного цистита, не-
редко осложняющих течение этого заболевания.
Переверзев А.С., Trumen S.A. [2000] усматривают прямую патогенетическую взаимо-
связь аденомы простаты и развития РМП, поскольку хроническая задержка мочи благопри-
ятствует контакту канцерогенных веществ, имеющихся в моче, со слизистой. Дисплазия
уротелия способствует вначале развитию рака in situ, а затем и манифестирующего РМП
[20,22].
У 24% больных макрогематурия расценивается как проявление РМП, причем у половины
из них, наряду с определенным увеличением предстательной железы, бимануально пальпи-
ровалась опухоль в виде уплотненного очага либо имеет место ригидность задней стенки
МП. Данные об увеличении долей предстательной железы были сомнительными, тем не ме-
нее у 6% больных возникали показания к пункционной биопсии из-за очагов уплотнения
[20].
Гематурия, особенно макроскопическая, вызывает у пациента большую обеспокоенность
и тревогу, нежели затруднения при мочеиспускании. Об этом, в частности, свидетельствуют
и результаты изучения сроков обращения пациентов при появлении у них видимой крови в
момент акта мочеиспускания. Эти результаты изучались у 86 пациентов.
Обращение пациентов к врачу в связи с появившейся кровью в моче происходит раньше,
чем когда отмечаются только одни симптомы затрудненного мочеиспускания.
Клинически двояко интерпретируется и прерывистая струя мочи, поскольку такой симп-
том может быть отражением роста опухоли МП, особенно если у нее длинная ножка. У та-
ких больных при сокращении детрузора и изгнании мочи свободно флотирующая в полости
пузыря опухолевая масса, подхваченная мочой, может вклиниться во внутреннее отверстие
уретры и на короткий срок перекрыть струю мочи. Вместе с тем, при резком увеличении
боковых долей предстательной железы, вследствие присоединившегося отека, может также
наблюдаться прерывание струи мочи. Однако последний симптом описывается как класси-
ческий при осложнении аденомы предстательной железы камнями МП или при их мигра-
ции из верхних мочевых путей [5,6,7].
Одним из проявлений нарушения акта мочеиспускания при обструкциях шейки МП мо-
жет быть так называемое мочеиспускание «в два приема». Обычно этот симптом сопровож-
дает дивертикулы МП, которые обнаруживаются приблизительно у 10% больных аденомой
предстательной железы, однако развитие в них опухолей встречается редко и описывается
как казуистический случай [2,5,25].
Раковый рост в МП проявляется и постгеморрагичекой анемией, возникающей вслед-
ствие непрекращающейся макрогематурии. Так, из 11 больных у 6 (55%) анемия стала след-
ствием внутрипузырного кровотечения и повторных тампонад МП сгустками крови, кото-
рые вызывали задержку мочи. Корреляции между размерами опухоли и интенсивностью
макрогематурии не отмечено [1,15].
В клинической симптоматике рассматриваемых сочетанных заболеваний пристального
внимания требуют такие проявления, как жажда, желтушность кожных покровов, сухость
кожи. Обычно они свидетельствуют о латентной или компенсированной почечно-
печеночной недостаточности. Известно, что рост аденомы предстательной железы в первую
очередь сопровождается повышением внутрилоханочного давления и нарушением микро-
циркуляции в почках [3,7,11,17,23].
Следует отметить, что почечная недостаточность, по классификации Лопаткина Н.А.
(1998): латентная, компенсированная, интермиттирующая и терминальная – сопровождали
различные стадии аденомы предстательной железы, однако они не коррелировали с ее объе-
мом и формой роста. Иными словами, у больных со второй стадией аденомы предстатель-
ной железы была латентная или компенсированная стадия хронической недостаточности
Доктор ахборотномаси № 1—2017
57
Н.М. Рахимов, А.Р. Акрамов,...
почек. Течение последней заметно ухудшалось и имело тенденцию к быстрому прогресси-
рованию у больных с распространенными формами РМП. Так, у всех 6 (4%) больных с опу-
холью, проросшей оба устья мочеточников, наблюдалась терминальная почечная недоста-
точность.
Несомненен и тот факт, что существование этих двух взаимоотягчающих заболеваний у
лиц пожилого и старческого возраста сопровождается проявлениями еще и интеркуррент-
ных заболеваний: атеросклероза, ишемической болезни сердца, диабета, гипертонической
болезни. У 86% больных рассматриваемого контингента были жалобы на общую слабость,
повышение артериального давления, а у 10% выявлен сахарный диабет [7].
Таким образом, у больных с аденомой предстательной железы и одновременным ростом
опухолей мочевого пузыря клиническая симптоматика характеризуется типичными жалоба-
ми, сопровождающими развитие инфравезикальной обструкции. К симптомам затрудненно-
го мочеиспускания присоединяется дизурия, которая обусловлена наличием, как воспали-
тельных изменений, так и растущей опухолью МП. Рост новообразования сопровождается
возникновением макрогематурии, что следует учитывать при первичной оценке симптома-
тики больных в клинике. Опухоли МП обуславливают жалобы, связанные с вовлечением
одного или обоих устьев мочеточников в патологический процесс. Нарушения уродинамики
ведут к опасности присоединения пиелонефрита, что сопровождается соответствующей
симптоматикой [2,5,7].
Для выбора тактики лечения важно определение стадии опухоли. Для этого используют-
ся различные диагностические методы.
Ультразвуковая диагностика
. Абдоминальное и трансуретральное ультразвуковое ска-
нирование одобрено для диагностики опухолей МП, но сопряжено со сложностью опреде-
ления локальной протяженности опухоли. Транскутанное ультразвуковое сканирование мо-
жет быть дополнено трансректальной или трансвагинальной сонографией с промежностной
пункционной биопсией. Анализ результатов ультразвукового сканирования 378 больных с
новообразованиями МП показал, что ультразвуковые методы наиболее эффективны в диа-
гностике РМП при последовательном и комплексном их применении [4,13,14]. Точность
скринингового неинвазивного трансабдоминального ультразвукового исследования возрас-
тает с увеличением размеров опухолей, составляя 82% при опухолях более 5 мм [16,19].
Цистоскопия основной метод диагностики опухолей МП. Большое значение придается
при этом диагностической резекции опухолей, которая дает возможность одновременного
послойного морфологического исследования, а методы фульгурации и лазерного разруше-
ния опухолей ограничивают возможности диагностики, т.к. не позволяют взять все иссекае-
мые слои и уточнить распространение опухоли [22].
Морфологические методы являются приоритетными в диагностике РМП. Цитологиче-
ская диагностика РМП основана на морфологических особенностях злокачественных кле-
ток, которым свойственна атипия формы. Однако микроскопическое исследование смыва из
пузыря или осадков при опухолях высокой степени злокачественности может быть ошибоч-
ным в 20%, так как подобные изменения возможны при тяжелом воспалении, после лучевой
терапии или химиотерапии в течении года [15].
Количественный флуоресцентный анализ, компьютерная ДНК диагностика, иммуноги-
стохимический анализ, приобретают все большее значение и служат важными вспомога-
тельными методами не только диагностики, а также оценки рецидивирования опухоли .
Сведения о Т- и других антигенах, рецепторах эпидермального фактора роста, биохимиче-
ских маркерах, хромосомных аномалиях, определение ядерной экспрессии р53 и других ге-
нов приобретают большое значение на современном этапе [10,11]. Для уточнения гистоло-
гической диагностики РМП предложено применение методики серебрения биопсийного ма-
териала, которая определяет срок возможного развития рецидива [10].
Простатаспецифический антиген позволяет также выявлять быстро прогрессирующий
рак на более ранних стадиях. Верхней границей нормы считается уровень ПСА, равный 4нг/
Доктор ахборотномаси № 1—2017
58
Обзор литературы
мл. Если у мужчины 50 лет и старше уровень ПСА превышает 4 нг/мл, то шанс наличия ин-
тракапсулярной опухоли >0,05см
3
возрастает примерно в 3 раза, а экстракасулярной – в 3-5
раз [6,13].
Уровень ПСА может быть повышенным в течение нескольких недель после острого про-
статита, острой задержки мочи, трансректальной пункционной биопсии или хирургического
вмешательства на предстательной железе. Клинически значимого повышения уровня ПСА
после обычного пальцевого ректального исследования не отмечено ни в одном из исследо-
ваний [23].
В клинической практике для определения уровня ПСА можно применять несколько ме-
тодов. Теоретические соображения о целесообразности их калибровки из-за некоторых раз-
личий в определении свободного и связанного ПСА с клинической точки зрения представ-
ляются малозначимыми. При использовании большинства методов уровень ПСА выше 4 нг/
мл считается отклонением от нормы [5,6,22,24].
Однако уровень ПСА обычно повышается с возрастом. Более 90% этого повышения обу-
словлено возрастным увеличением объема железы. В связи с этим были предложены воз-
растные диапазоны уровня ПСА. При их использовании для метода характерны более низ-
кая специфичность, но более высокая чувствительность у молодых мужчин, и более низкая
чувствительность, но более высокая специфичность у пожилых. Такой подход к оценке
уровня ПСА принят далеко не всеми [5,12,19].
Традиционные рентгеновские исследования выявляют дефект наполнения, подтверждае-
мый впоследствии цистоскопией. Экскреторная урография и радиоизотопные методы важ-
ны для обследования верхних мочевых путей по поводу уротелиальных опухолей, т.к. об-
струкция мочеточников обычно является признаком мышечно-инвазивного рака. По дан-
ным Карякина О.Б. и Куликова В.А. [2], на клиническом материале 530 больных подтвер-
ждена высокая точность полипозиционной осадочной пневмоцистографии – рентгенологи-
ческого метода диагностики опухолевого процесса МП. Считают, что ее результаты сопо-
ставимы с результатами цистоскопии [17,18,26].
Компьютерная томография (КТ) является важным неинвазивным методом обследования
больных РМП. Метод дает информацию о состоянии тазовых и парааортальных лимфо-
узлов, возможных метастазах в печень и надпочечники [21, 24]. КТ рекомендована для вы-
явления рецидивов рака даже при бессимптомном течении болезни [6,7,18]. Однако в
литературе приводятся разноречивые сведения о диагностических возможностях этого
метода, т.к. в 40% случаев КТ не позволила выявить имеющиеся метастазы [6,7].
Метод ядерно-магнитного резонансного (ЯМР) сканирования и его современные техни-
ческие приемы позволяют уточнить стадию заболевания и оценить состояние стенки МП,
паравезикального пространства, окружающих органов и систем. По мнению Kim B. и соавт.
[7], КТ и ЯМР пригодны для обнаружения опухолей МП, но ошибки в установлении стадии
заболевания имеют место в 55% случаев.
Фотодинамическое исследование может стать основой традиционной диагностики РМП
[8]. Этот метод диагностики внутриэпителиального поражения важен для определения
наличия или отсутствия предраковых или раковых повреждений слизистой и не дает ложно-
положительных результатов.
Перечисленный набор методов диагностики необязателен для всех больных РМП и доб-
рокачественной гиперплазией предстательной железы. Исследования должны проводиться
индивидуально и углубляться по мере необходимости для уточнения диагноза и оптимиза-
ции лечения.
Использованная литература:
1.Алексеев Б.Я. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря // Автореф.
Дис.канд.мед. наук. М., 1998.
2.Алифанов Ю.В.. Громов А.И., Мартыненко А.В., Муравьев В.Б. Методика ультразвуковой микционной
Доктор ахборотномаси № 1—2017
59
Н.М. Рахимов, А.Р. Акрамов,
...
цистоуретрографии с цветовым допплеровским картированием потока мочи. Мед.визуализация, 1998. №1.
С.34-40.
3.Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Козлов В.В. Доброкачественная гиперплазия простаты-прогностически
неблагоприятный фактор у больных раком мочевого пузыря. Тезисы докладов 2-го съезда Ассоциации уроло-
гов Дона. Ростов-на-Дону, 1996. С.9-10.
4.Аль-Шикри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте // СПб., 1999,
С.176.
5.Аль-Шикри С.Х., Комяков Б.К., Горелов А.И., Прохожев А.Ю. Радикальная цистэктомия при раке моче-
вого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской
науч.конф.с участием стран СНГ. Обнинск, 1997, С.8-9.
6.Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов С.И. и др. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии // Рак
мочевого пузыря. Материалы конференции.НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский
университет. Ростов-на-Дону,1998. С.4-5.
7.Громов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы. Тезисы
докладов 3-го съезда Росс.ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999. С.116.
8.Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. М., 1997.
9.Карагужин С.Г., Мартов А.Г., Меринов Д.С. Одномоментная трансуретральная резекция мочевого пузы-
ря и простаты у больных с сочетанием поверхностного рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперпла-
зии простаты // Урология, 2005. №5, С.17-20.
10.Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М., 1999. С.150-214.
11.Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М., 1998. С.258.
12.Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышев И.В., Соколов А.Е., Гориловский М.Л., Акматов Н.А., Самсо-
нов Ю.В. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Урология. №4. 2003.
13.Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Крендель Б.М. Современные подходы в лечении рака мочевого пузыря //
Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийск. Конф.с участием
стран СНГ. М., 2001, С.66-67.
14.Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы // Рак мочевого пузыря: Материалы Межрегиональной конференции.
Воронеж, 2002.
15.Мартов А.Г., Меринов Д.С., Павлов Д.А. и др. Новые эндоскопические технологии в лечении доброка-
чественной гиреплазии предстательной железы // Урология. 2003. №2. С.56-64.
16.Мaртов А.Г., Меринов Д.С., Aбоян И.А. и др. Трансуретральная роторезекция в лечении доброкаче-
ственной гиперплазии предстательной железы. Урология. 2000. №4. С.6-10.
17.Наврузов С.Н., Тилляшайхов М.Н., Кутлиев О.О., Рахимов Н.М Оценка эффективности одномоментной
трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы при сочетании рака мочевого пузыря и
доброкачественной гиперплазии простаты // «Врач аспирант». Выпуск №2(29). 2009. С.103-109.
18.Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков, 2002. С.8-10, 246-255.
19.Рахимов Н.М., Кутлиев О.О. Ковук саратонинг простата бези хавсиз гиперплазияси билан бирга учраган
холларда ультратовуш текширувининг имкониятлари // Дни молодых ученных. Материалы научно-
практической конференции. Ташкент, 2009, С.181.
20.Серегин И.В. Иммунопрофилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря дозами вакцины
БЦЖ и ронколейкина // Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 2003.
21.Тилляшайхов М.Н, Вохобов О.У, Рахимов Н.М. Хирургическая тактика лечения больных с раком
мочевого пузыря. Доктор ахборотномаси, №3. 2011. С.40-45.
22.Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году //
Сборник Моск.науч.-исслед.онкологического института им. Герцена. М., 2001. С.191.
23.Ходжиметов Т.А. Уродинамика при доброкачественной гиперплазии простаты // Проблемы биологии и
медицины. Самарканд, 2001. №4. С.31-40.
24.Яненко Э.К., Кульга Л.Г., Поповкин Н.Н. и др. Распространенность рака мочевого пузыря в России и
разработка методов его профилактики и лечения // Рак мочевого пузыря. Материалы Всероссийской
науч.конф. Ростов-на-Дону, 1998. С.106-107.
25.Dawson N.A. Hormonal therapy for prostate cancer: What you need to know // ASCO. 1998. P.368-372.
