Алгоритмы диагностики и оптимизация лечения нефробластомы у детей

А Акрамов; М Ачилов; Х Валиев; Д Рахматов; Б Бойкобилов; М Ахмедов

Doctor axborotnomasi

№

4—2015

3

Введение

:

Опухоль

Вильмса

,

или

нефробластома

,

происходит

из

развивающихся

тканей

почек

.

Это

высоко

злокачественная

эмбриональная

опухоль

.

Она

является

наиболее

частым

злокачественным

новообразованием

мочеполового

тракта

у

детей

и

составляет

7,8

случаев

на

миллион

детей

в

возрасте

от

1

до

14

лет

[10,11,13,14].

Средний

этот

показатель

в

таких

странах

,

как

Финляндия

,

Швеция

,

США

,

Австралия

,

Италия

,

Голландия

и

Великобритания

равняется

7,3.

При

этом

наибольшее

значение

его

было

зарегистрировано

в

Финляндии

(9,5)

и

наименьшее

—

в

Великобритании

(5,1) [10,11,13,18].

По

данным

Института

детской

онкологии

ОНЦ

РАМН

(

Москва

),

нефробластома

встреча

-

ется

у

20%

детей

с

солидными

новообразованиями

(

исключая

опухоли

ЦНС

).

Наиболее

час

-

то

она

встречается

у

детей

до

5

лет

(75%)

и

в

некоторых

случаях

может

быть

врожденной

.

Частота

нефробластомы

среди

мальчиков

и

девочек

примерно

одинакова

.

В

структуре

зло

-

качественных

опухолей

у

детей

нефробластома

занимает

4-

е

место

,

уступая

гемобластозам

(40%),

новообразованиям

ЦНС

(15%)

и

саркомам

мягких

тканей

(8%) [7,10,11,16].

Дооперационная

диагностика

нефробластомы

(

определение

локализации

и

размеров

опу

-

холи

,

взаимоотношения

новообразования

с

окружающими

органами

и

тканями

)

является

важнейшим

моментом

при

выработке

стратегии

и

тактики

терапии

заболевания

.

Примене

-

ние

для

диагностики

новейших

высокоинформативных

научно

-

технических

технологий

(

УЗИ

,

экскреторная

урография

,

ангиография

,

МСКТ

и

МРТ

)

не

решает

проблему

выявления

нефробластомы

полностью

[1,3,4,5,6,11].

В

настоящее

время

современные

методы

химиотерапии

позволили

значительно

улуч

-

шить

общую

и

безрецидивную

выживаемость

пациентов

с

опухолью

Вильмса

.

Большая

роль

отводится

дооперационной

химиотерапии

,

которая

способна

уменьшить

размеры

опу

-

холи

,

предотвратить

разрыв

капсулы

опухоли

во

время

операции

,

сделать

оперативное

вме

-

шательство

менее

травматичным

.

Оценка

лекарственного

патоморфоза

опухоли

активно

используется

и

в

настоящее

время

,

так

как

является

важным

показателем

эффективности

терапии

[1,15,17].

Поэтому

исследование

посвященных

в

этом

направление

является

акту

-

альной

в

детской

онкологии

.

Цель

работы

–

оптимизация

методов

диагностики

и

значение

лекарственного

патомор

-

УДК

: 616-07.08.006.85.053

АЛГОРИТМЫ

ДИАГНОСТИКИ

И

ОПТИМИЗАЦИЯ

ЛЕЧЕНИЯ

НЕФРОБЛАСТОМЫ

У

ДЕТЕЙ

А

.

Р

.

Акрамов

,

М

.

Т

.

Ачилов

,

Х

.

А

.

Валиев

,

Д

.

Б

.

Рахматов

,

Б

.

А

.

Бойкобилов

,

М

.

М

.

Ахмедов

Самаркандский

Государственный

медицинский

институт

Самаркандский

Областной

онкологический

диспансер

BOLALARDA NEFROBLASTOMANING DIAGNOSTIKASI VA

DAVOLASHNING OPTIMAL ALGORITMI

Nefroblastoma bolalarda eng kup uchraydigan usmalardan biridir. Vilms usmasiga shubha qilinganda, tashxisni tasdiqlash va kasal-
likni organizmga tarqalganligini belgilash uchun, bir nechta tahlil va tekshirishlarni qullash lozim. Bu savollarga javob olgandan
sung optimal davo usullarini rejalashtirish mumkin. Davodan keyingi potomorfozni o’rganish - muhum prognoz omillardan biri
bulib xisoblanadi. Neoad’yuvant davoning effektivligi patomorfoz bilan belgilanadi. Bu usmaning progress bosqichlariga aniqlik
kiritishga, adekvat davo usullarini va kasallik prognozini tug’ri baxolash imkonini beradi.

ALGORITHM OF DIAGNOSTIC AND OPTIMIZATION OF TREATMENT

CHILDREN’S NEPHROBLASTOMAS

A.R. Akramov, M.T Achilov, H.A. Valiev, D.B. Rahmatov, B.A. Boykobilov, M.M. Ahmedov

Nephroblastoma is one of the most often tumor in children. In concern of Wilm’s tumor it is necessary to provide different analysis
and examinations in order to prove diagnosis and clarify the level of dissemination in div. After take answer to question we can
start to plan of optimal treatment’s tactic. Treatment pathomorphosis is one of the important factor of prognosis. The results of non-
adjuvant therapy were analyzed by the depending of pathomorphosis. It gives possibility in each case to clarify the level of tumor
progression, adequately chose treatment method and correctly assess prognosis.

Tayanch so'zlari:

Nefroblastoma, optimizasiya diagnostikada, neoad’yuvant davo usuli, davodan keying patomorfoz.

Keywords:

Nephroblastoma, diagnostic algorithm, non-adjuvant treatment method, treatment pathomorphosis.

Doctor axborotnomasi

№

4—2015

4

фоза

для

оценки

эффективности

неоадъювантной

полихимиотерапии

(

нео

-

ПХТ

-

предопе

-

рационную

)

при

нефробластоме

у

детей

II-III

стадией

.

Материалы

и

методы

:

В

основу

исследования

положены

сведения

из

историй

болезни

,

амбулаторных

карт

диспансерного

наблюдения

28

больных

детей

нефробластомой

,

полу

-

чивших

лечение

в

Самаркандском

областном

онкологическом

диспансере

с

2003

года

по

2015

годы

.

Больным

установлен

диагноз

на

основании

общих

физикальных

методов

диагно

-

стики

(

анамнеза

,

объективного

осмотра

,

пальпации

),

лабораторных

методов

исследования

крови

,

цитологического

исследования

мочи

на

атипичные

клетки

,

УЗИ

,

экскреторной

уро

-

графии

,

МСКТ

.

Все

больные

после

дообследования

,

установки

диагноза

и

стадирования

процесса

получали

неоадъювантную

полихимиотерапию

(

нео

-

ПХТ

)

от

одного

до

четырех

последовательных

курсов

по

схеме

VAC (

винкристин

+

доксарубицин

+

циклофосфан

).

Кур

-

совую

дозу

химиопрепаратов

рассчитывали

по

общепринятым

стандартам

.

Интервалы

меж

-

ду

курсами

составляли

3

недели

.

В

случаях

развития

побочных

эффектов

или

осложнений

в

виде

проявлений

местной

и

системной

токсичности

дозы

редуцировали

или

временно

пре

-

кращали

курс

.

Контроль

эффективности

лечения

осуществляли

после

окончания

очередно

-

го

курса

нео

-

ПХТ

(

клиническое

исследование

,

УЗИ

).

Всем

больным

детям

после

достиже

-

ния

частичной

или

полной

регрессии

опухолевого

процесса

было

проведено

оперативное

вмешательство

-

радикальная

нефрэктомия

.

Распространенность

опухолевого

процесса

и

развитие

лекарственного

патоморфоза

определялись

при

патогистологическом

исследова

-

нии

операционного

материала

по

схеме

,

предложенной

Лавниковой

Г

.

А

. [15].

Результаты

исследования

.

Полученные

результаты

исследования

показали

,

что

сред

-

ний

возраст

больных

был

– 4

года

.

При

этом

до

2

лет

– 9

больных

(32%), 2-3

года

– 10

боль

-

ных

(35%), 3-7

лет

– 8

больных

(30%)

и

старше

7

лет

- 1

больной

(3%). (

Табл

. 1).

Частота

нефробластомы

среди

мальчиков

- 13 (46%)

и

девочек

- 15 (54%)

больных

,

что

было

примерно

одинаково

.

Среди

пациентов

из

сельского

населения

было

26 (93%)

боль

-

ных

детей

,

городских

– 2 (7%)

детей

.

У

15 (54%)

больных

детей

была

поражена

левая

,

а

у

13

(46%)

больных

-

правая

почка

(

Диаграмма

№

1).

У

всех

больных

при

пальпации

обнаружена

опухоль

в

области

пораженной

почки

,

при

этом

на

боль

в

опухоли

жаловались

21

больных

детей

,

гематурия

наблюдалась

-

у

5

больных

детей

(

Табл

.

№

2).

Из

всех

28 (100%)

больных

у

12 (42,8%)

проведено

цитологическое

исследование

мо

-

чи

на

атипичные

клетки

,

при

этом

у

8

боль

-

ных

обнаружены

характерные

для

нефробла

-

стомы

атипичные

клетки

.

У

16 (57,2%)

боль

-

ных

этот

важный

и

простой

метод

исследова

-

ния

не

проведен

.

УЗД

исследование

проведе

-

но

всем

больным

,

при

этом

размеры

обнару

-

женной

опухоли

в

среднем

составляли

11

х

9,4

см

.

Экскреторная

урография

также

проведена

20 (71,4%)

больным

,

у

8 (29%)

Диаграмма

№

1

Таблица

№

1

Распределение

больных

по

возрасту

Возраст

Процентное

соотношение

0-2

лет

9

32%

2 - 3

года

10

35%

3 - 7

лет

8

30%

старше

7

лет

1

3%

Количество

больных

Doctor axborotnomasi

№

4—2015

5

больных

этот

необходимый

метод

не

использован

.

При

этом

экскреторная

урография

пока

-

зала

,

что

у

16 (57,2%)

больных

пораженная

почка

не

функционировала

, 4

больных

детей

обе

почки

функционировали

.

КТ

исследование

проведено

также

20 (71,4%)

больным

.

Результа

-

ты

КТ

исследования

показали

,

что

у

всех

20

обследованных

больных

пораженные

почки

той

или

иной

степени

были

видны

,

хотя

экскреторная

урография

у

4

больных

показала

функ

-

циони

–

рующие

почки

.

Размеры

обнаружен

–

ной

опухоли

в

среднем

составляли

12,2

х

10,1

см

.

Всем

больным

детям

после

предоперационной

неоадъювантной

полихимиотерапии

было

произведено

оперативное

вмешательство

-

радикальная

нефрэктомия

.

Оценка

по

критерию

рТ

у

исследуемых

больных

показала

рТ

1,

а

рТ

4

не

была

диагностирована

,

у

21

больных

де

-

тей

(75%)

был

рТ

3,

у

4

детей

(14%)

рТ

2

и

у

3

больных

(11%)

было

–

рТх

,

размеры

опухоли

определить

было

невозможно

.

По

критерию

р

N

у

исследуемых

больных

детей

с

нефробла

-

стомой

р

N

о

было

у

18

больных

,

что

составляло

(64,5%),

р

N

х

у

2 (7%)

больных

,

р

N1

у

28,5

(%)

больных

детей

.

С

морфологической

точки

зрения

,

нефробластома

представляет

собой

смесь

эпителиаль

-

ных

и

стромальных

(

мезенхимальных

)

элементов

в

различных

пропорциях

.

Гистологическая

картина

разнообразна

,

но

всегда

имеются

клетки

двух

типов

:

эпители

-

альные

и

соединительнотканные

.

Морфологическим

критерием

нефробластомы

является

обязательное

присутствие

в

почке

недифференцированной

опухолевой

ткани

находящейся

на

разных

уровнях

развития

[1,13,18].

При

анализе

гистологических

вариантов

нефробла

-

стомы

после

операции

было

выявлено

у

16 (57,1%)

больных

-

мехенхимиальная

опухоль

,

у

8 (28,6%)

больных

детей

-

эпителиального

происхождения

,

а

у

4 (14,3%)

больных

недиффе

-

ренцированная

форма

.

Патогистологическая

оценка

лечебного

патоморфоза

операционного

материала

после

неоаъювантной

полихимиотерапия

у

10 (35,7%)

больных

нефробластомой

детей

показало

,

что

лекарственный

патоморфоз

I

степени

не

обнаружен

ни

у

одного

больного

.

Патоморфоз

II

степени

–

у

4 (40%)

больных

, III

степени

–

у

3 (30%)

больных

и

IV

степени

–

у

3 (30%)

больных

. (

Работа

по

оценке

лекарственного

патоморфоза

начата

в

2014

году

и

в

настоящее

время

продолжается

).

Из

28 (100%)

больных

детей

нефробластомой

после

операции

23

(82,1%)

больных

получали

адъювантную

полихимиотерапия

по

схеме

VAC

(

винкристин

+

доксарубицин

+

циклофосфан

), 17 (60,7%)

больных

детей

получали

лучевую

терапию

в

ложе

опухоли

в

суммарной

очаговой

дозе

- 40

Грей

.

Таким

образом

,

ретроспективный

анализ

амбулаторных

карт

и

историй

болезни

детей

нефробластомой

,

показало

что

более

85%

больных

детей

получали

комплексное

лечение

(

неоадъювантная

полихимиотерапия

+

операция

-

радикальная

нефрэктомия

+

лучевая

тера

-

пия

в

ложе

опухоли

+

адъювантная

полихимиотерапия

)

и

анализ

отдаленных

результатов

показал

,

что

13 (46%)

больных

живут

более

5

лет

.

Обсуждение

результатов

.

В

настоящее

время

общепризнана

комплексная

терапия

детей

,

больных

нефробластомой

,

включающая

оперативное

удаление

опухоли

,

лучевое

и

интен

-

сивное

лекарственное

лечение

[8,9,14].

Предоперационная

химиотерапия

облегчает

выпол

-

нение

радикальной

операции

и

уменьшает

частоту

разрыва

опухоли

[12,13].

В

последние

годы

достигнуты

большие

успехи

в

лечении

опухоли

Вильмса

.

Более

чем

80%

пациентов

могут

быть

полностью

излечены

.

Важным

прогностическим

фактором

является

степень

рас

-

Исследование

Количество

больных

Результаты

исследования

При

пальпации

обнаружено

опухоль

28

Гематурия

28

5

Боль

в

области

опухоли

28 21

Таблица

№

2

Результаты

физикального

исследования

больных

детей

нефробластомой

Doctor axborotnomasi

№

4—2015

6

пространения

опухолевого

процесса

.

Коэффициент

выживаемости

уменьшается

от

I

стадии

к

IV-

ой

[10,11,14].

Несмотря

на

все

успехи

современной

медицинской

визуализации

в

области

диагностики

нефробластом

,

доля

детей

с

III - IV

стадиями

процесса

очень

велика

.

Она

составляет

по

дан

-

ным

разных

авторов

,

от

30

до

75%

среди

всех

больных

с

опухолью

Вильмса

[10,11,16].

Вы

-

явление

нефробластом

часто

бывает

поздним

,

так

как

клинические

симптомы

только

на

поздних

стадиях

позволяют

заподозрить

опухоль

.

Среди

симптомов

болезни

,

побудивших

родителей

обратиться

за

медицинской

помощью

,

наиболее

частыми

являются

увеличение

размеров

живота

(81,8%)

и

боли

в

животе

(73,6 %),

т

.

е

.

признаки

уже

запущенных

стадий

опухоли

Вильмса

[6,8,10,11].

Поэтому

диагностическая

ценность

этих

симптомов

в

выявле

-

нии

нефробластомы

у

детей

невелика

.

В

то

же

время

,

преимущество

современных

диагно

-

стических

методов

заключается

в

их

возможностях

выявлять

опухоли

на

ранней

стадии

раз

-

вития

,

что

позволяет

выбрать

оптимальную

тактику

лечения

и

определяет

лучший

прогноз

.

При

использовании

современных

методов

диагностики

приходится

«

ломать

»

сложившуюся

в

сознании

практических

врачей

привычную

схему

обследования

больных

-

от

простого

ме

-

тода

исследования

к

сложному

[14,16].

Внутривенная

урография

и

ультразвуковое

исследо

-

вание

брюшной

полости

и

забрюшинного

пространства

являются

самыми

необходимыми

для

диагностики

этого

вида

опухоли

.

Используя

эти

два

метода

,

опухоль

Вильмса

может

быть

диагностирована

в

95%

случаев

до

оперативного

вмешательства

.

УЗИ

брюшной

по

-

лости

и

забрюшинного

пространства

является

необходимым

и

первым

исследованием

,

кото

-

рое

должно

выполняться

во

всех

случаях

обнаружения

опухоли

в

животе

у

детей

.

Это

ис

-

следование

является

простым

,

быстрым

и

неинвазивным

.

УЗИ

используется

и

для

оценки

эффекта

проводимого

лечения

.

Этот

метод

является

основным

в

период

наблюдения

за

па

-

циентом

после

завершения

программы

лечения

.

Внутривенная

урография

-

очень

информа

-

тивный

диагностический

метод

.

На

урограмме

можно

определить

размеры

и

локализацию

опухоли

,

изменения

со

стороны

чашечно

-

лоханочного

аппарата

,

который

чаще

всего

дефор

-

мирован

,

сдавлен

.

Особое

внимание

должно

быть

обращено

на

функционирование

второй

почки

,

что

прекрасно

оценивается

по

урограммам

.

В

последние

годы

в

диагностике

опухоли

Вильмса

широко

используется

КТ

брюшной

полости

.

Она

может

заменить

УЗИ

и

внутри

-

венную

урографию

.

Этот

метод

весьма

полезен

в

сомнительных

случаях

.

Минимальное

по

-

ражение

второй

почки

,

метастатическое

поражение

печени

,

поражение

парааортальных

лимфоузлов

,

распространение

процесса

по

нижней

полой

вене

могут

быть

выявлены

только

на

МСКТ

.

В

связи

с

этим

исследования

последних

лет

рекомендуют

КТ

как

обязательный

1.

Общие

физикальные

методы

исследования

(

жалобы

,

анамнез

,

объективный

осмотр

,

пальпация

и

др

.).

2.

Общий

анализ

крови

с

тромбоцитами

;

анализ

мочи

;

определение

уровней

креатинина

,

оста

-

точного

азота

,

щелочной

фосфатазы

;

уровней

катехоламинов

.

3.

Сбора

мочи

-

изучить

функцию

почек

,

наличие

гематурии

и

опухолевых

клеток

.

3.

Ультразвуковая

томография

-

установить

наличие

внутрипочечной

опухоли

,

кисты

или

жид

-

кости

.

Осмотр

противоположной

почки

.

4.

Рентгенография

грудной

клетки

-

исключить

наличие

метастазов

в

легких

.

5.

Экскреторная

внутривенная

урография

-

выявить

расположение

опухоли

,

наличие

деформа

-

ции

и

смещения

внутрипочечных

канальцев

и

чашечек

,

функции

почек

.

6.

Компьютерная

томография

брюшной

и

грудной

полостей

.

7.

Чрезкожная

аспирационная

пункционная

биопсия

опухоли

и

последующее

морфологическое

исследование

пунктата

.

Этот

метод

использовать

только

в

сомнительных

случаях

.

Таблица

№

3

Обязательные

исследования

для

установления

диагноза

нефробластомы

у

детей

Doctor axborotnomasi

№

4—2015

7

диагностический

метод

.

В

последние

годы

магнитно

-

резонансная

томография

наряду

с

МСКТ

занимает

одно

из

ведущих

мест

[3,5,9,10,14].

Заключение

.

Таким

образом

,

исходя

из

этих

рассуждений

с

целью

оптимизации

методов

диагностики

Алгоритмы диагностики и оптимизация лечения нефробластомы у детей

Ключевые слова:

Аннотация

Похожие статьи

Библиографические ссылки