II конгресс детских врачей РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
163
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ВОЛЕМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ
КРАНИОТОМИЯХ В ДЕТСКОЙ НЕЙРООНКОЛОГИИ
Сатвалдиева Э.А.
Национальный детский медицинский центр,
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Абдукадиров А.А.
Национальный детский медицинский центр
КураловЭ.Т.
Национальный детский медицинский центр,
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Хаджиев Б.Ф.
Национальный детский медицинский центр,
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Ташкент, Узбекистан
Введение
В последнее время становится все более актуальным использование
целенаправленной инфузионной терапии, что подтверждается снижением
частоты осложнений и летальности у хирургических пациентов группы
высокого риска. Перфузия тканей зависит от местного вазомоторного
тонуса, метаболической регуляции и сердечного выброса, но на практике,
интраоперационный
мониторинг
ограничивается
неинвазивным
измерением артериального давления в сочетании с частотой сердечных
сокращений и сатурацией кислорода у хирургических пациентов с низким
риском. Использование более специфических показателей перфузии
тканей, таких как ударный объем, сердечный выброс, доставка и
потребление кислорода, изменение ударного объема (УО) и изменение
пульсового давления (ИПД), обычно ограничивается реанимацией и
операциями высокого риска, в основном из
-
за уязвимости этих конкретных
групп пациентов. Данные ограничения более точных маркеров перфузии
тканей и реактивности жидкостей у пациентов на операционном столе,
частично обусловлены недоступностью специальных малоинвазивных
устройств для мониторинга.
Цель исследования
Повысить эффективность анестезиологического пособия при
краниотомиях по поводу первичных опухолей головного мозга у детей,
оперируемых в положении прон
-
позиции, а также оценить на основании
мониторинга измерения пульсового давления (ИПД) интраоперационную
гемодинамическую стабильность и адекватность тканевой перфузии.
II конгресс детских врачей
РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
164
Материал и методы
Проведено
проспективное
рандомизированное
контрольное
исследование в Национальном детском медицинском центре г. Ташкента.
Под нашим наблюдением находилось 72 ребенка (5–18 лет), перенесших
внутричерепное удаление опухоли в положении лежа на животе. Период
исследования 2021 –
2024 гг.
Риск анестезии по ASA I
-II-II
I. Операции носили
плановый характер, проводилась стандартная предоперационная
подготовка и обследование. Все пациенты были рандомизированы на две
группы (группа 1, ЦВД
n
=35) (группа 2, ИПД
n
=37). Интраоперационное
введение жидкости титровалось для поддержания исходного уровня ЦВД в
группе 1 (5
-
10 см водного столба), а в группе 2 жидкости вводились для
поддержания ИПД менее 13%. Контролировали КОС, жизненные
показатели и кровопотерю. Критерии исключения из исследования:
1.
Пациенты, соответствующие риску анестезии ASA
IV;
2.
Отказ от подписания информированного согласия на участие в
исследовании
.
Пациентам были установлены периферические венозные и
радиальные артериальные линии. Мониторинг включал пульсоксиметрию,
электрокардиографию и капнографию. Всем пациентам проводился
эндотрахеальный наркоз: индукцию анестезии осуществляли введением
Пропофола 3 мг/кг или Тиопентала натрия 5 мг/кг, Фентанила 1
-
2 мкг/кг,
Ардуана 0,06
-
0,08 мг/кг с последующей интубацией трахеи и переводом на
искусственную вентиляцию легких. Респираторную поддержку проводили
на анестезиологической наркозной станции (GE Healthcare, США) с
использованием режима принудительной вентиляции по объему
кислородно
-
воздушной смесью с EtO2 –
33%-
35 % в режиме умеренной
гипервентиляции. Поддержание анестезии осуществляли Севофлураном
1,0-
1,2 МАК по методике низкопоточной анестезии (<1 л). Всем пациентам
проводилась механическая вентиляция легких с дыхательным объемом не
менее 8 мл/кг и соответствующей частотой дыхания для достижения ETCO
2
между 30 и 35 мм рт. ст. и, таким образом, в обеих группах удалось избежать
колебаний внутригрудного давления.
На основании рандомизации для управления инфузией во время
операции
использовался
мониторинг
ЦВД
или
ИПД.
Другой
соответствующий монитор был выключен до конца операции и
анестезиолог не мог его просмотреть. Маннитол применяли перед
вскрытием твердой мозговой оболочки в дозе 0,5 мг/кг. Поочередно
использовали физиологический раствор и лактат Рингера. Если
предполагаемая кровопотеря превышала 400 мл в обеих группах, в
зависимости от гемоглобина пациента вводили коллоид или кровь.
II конгресс детских врачей РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
165
Результаты и их обсуждение
Сравнивали параметры КОС и гемодинамики в группах ЦВД и ИПД.
Падение АД (>20% от исхода) и ЧСС между группами были сопоставимы в
интраоперационном
и
ближайшем
послеоперационном
периоде.
Кровопотеря в группе ИПД была большей, но не клинически значимой
(р=0,08). Послеоперационный гемоглобин в обеих группах был сопоставим.
Хотя интраоперационная гипотензия и изменения КОС были сопоставимы
между группами, у пациентов в группе
ЦВД было больше эпизодов
гипотонии, требующих болюсного введения жидкости в первые 24 часа
после операции. {Медиана группы ЦВД 1900 мл (1450, 2710) по сравнению
с группой ИПД 1600 мл (1250, 2200)
p=0,03}
Пациенты в группе ИПД получали больше жидкости, чем
в группе
ЦВД, что было клинически значимым. {2250 мл (1500, 3000) по сравнению
с медианой 1500 мл (1200, 2000) (
p
=0,002)}. Кровопотеря между группами
существенно не отличалась. Средняя кровопотеря в группе ЦВД составила
500 мл, а в группе ИПД –
650 мл; значение р= 0,09.
Интраоперационное
изменение уровня лактата (после операции по сравнению с
предоперационным периодом) в группе ЦВД колебалось от
-
0,4 до
4,8 ммоль/л со средним значением 1,4 и в группе ИПД они колебались
от
-
0,6 до 5,0 ммоль/л при медиане 1,7 и не были статистически значимыми
(р=0,992). Сравнивались такие факторы, как продолжительность операции
и размер опухоли, которые могут влиять на общее количество введенной
жидкости, и между группами не было обнаружено существенных различий.
Выводы
1.
ИПД может использоваться в качестве надежного показателя для
управления введением жидкости у нейроонкологических пациентов,
перенесших краниотомию в положении прон –
позиции. ИПД может также
дополнить инфузионную терапию под контролем ЦВД, избежать
осложнений, связанных с центральными линиями.
2.
Мониторинг
ИПД
может
привести
к
улучшению
послеоперационной гемодинамической стабильности.
Библиографические ссылки:
1.
Маматкулов, И. А., Сатвалдиева, Э., Юсупов, А. С., Бузруков, Б. Т., &
Талипов, М. (2022). Мониторинг
центральной гемодинамики в условиях
комбинированной анестезии севофлураном при хирургической коррекции
катаракты у детей.
in Library, 22(4), 21-25.
2.
Satvaldieva, E. A., & Ashurova, G. Z. (2022). Nutritional therapy for
protein-energy malnutrition in children with sepsis. Clinical nutrition and
metabolism, 3(4), 217-229.
II конгресс детских врачей
РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
166
3.
Куралов, Э. Т., Юсупов, А. С., & Нурмухамедов, Х. К. (2016). Влияние
пропофола на гемодинамику при антиглаукоматозних операциях у
детей.
Научная дискуссия: вопросы медицины, (5), 60
-66.
4.
Юсупов
,
А
.
С
., et al.
"Изменение вегетативной реактивности и
гемодинамики при урологических операциях у детей."
Terra Medica 4
(2015): 59-59.
5.
Ашурова, Г. З., Сатвалдиева, Э., Маматкулов, И., & Шакарова, М. У.
(2022). Эффективность применения глутамина в составе парентерального
питания при сепсисе у новорожденных детей.
in Library, 22(1), 38-38.
