Роль новой коронавирусной инфекции в развитие острых нарушений мозгового кровообращения

«NEVROLOGIYA»—1(85), 2021

40

ОБЗОР

П

о данным специалистов, сердечно-сосудистые забо-

левания (ССЗ) являются одним из ключевых факто-

ров риска тяжелого течения и серьезных осложнений в слу-

чае заражения коронавирусом: ранее перенесенный инсульт

в 2,5 раза увеличивает риск реанимации и искусственной

вентиляции легких. ССЗ – самая частая сопутствующая па-

тология при коронавирусной инфекции: она встречается у

1/3 пациентов с COVID-19, повышает риск госпитализации в

6 раз и риск летального исхода в 12 раз. У 67% умерших от

COVID пациентов с сопутствующими заболеваниями страда-

ли именно проблемами с сердцем и сосудами [6,10,13].

При коронавирусной инфекции однозначно нарушается

работа системы гомеостаза, то есть равновесия, и повыша-

ется тромбообразование. Это связано с тем, что COVID-19

влияет на работу свёртывающей системы человека: возника-

ет так называемая системная воспалительная реакция, ког-

да выбрасываются провоспалительные цитокины, или меди-

аторы воспаления. Они влияют, во-первых, на внутреннюю

выстилку сосудов — эндотелий, на мембраны клеток крови, и

способствуют тромбообразованию. [11,15].

Цитокины — молекулы, которые отвечают за передачу

клеткам, в основном, лимфоцитам информации о состоянии

иммунной системы. Это регуляторные белковые молекулы,

которые вырабатываются иммунными клетками, контролиру-

ют процессы воспаления и клеточной защиты от чужеродных

веществ и патогенных возбудителей. В норме они синтезиру-

ются в умеренном количестве, помогают организму справ-

ляться с болезнями. Именно они запускают иммунитет. Из-

быток цитокинов запускает каскад иммунных реакций, и

вместо адекватного ответа иммунитета на инфекцию форми-

руется избыточный – цитокиновый шторм. Одними из ключе-

вых цитокинов, обеспечивающих такую реакцию у пациентов

с COVID-19, являются интерлейкин-1 и интерлейкин-6. Это

сигнальные молекулы клеток крови, лейкоцитов, которые ак-

тивируют иммунный ответ [19].

Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит

к развитию полиорганной недостаточности и может быть при-

чиной летального исхода [15].

Пандемия коронавирусной инфекции 2019-2020 проде-

монстрировала не только высокую агрессивность нового ин-

фекционного агента, но и его способность вызывать тяжелые

сердечно-сосудистые осложнения. В период течения от ко-

ронавирусной инфекции возможно развитие не только легоч-

ных, но и других осложнений, в их числе – инсульт.

Ишемический инсульт (ИИ) в последние десятилетия яв-

ляется одной из ведущих причин смерти в старших возраст-

ных группах [10]. Обобщение первых результатов течения

пострадавших от коронавирусной инфекции показало, что

развитие ИИ у таких больных весьма вероятно. Высокая ле-

тальность больных пожилого возраста, зараженных

COVID-19, отчасти связана с развитием фатальных сердеч-

но-сосудистых осложнений, наиболее тяжелым из которых

является инсульт.

Анализ немногочисленных доступных публикаций в кото-

рых упоминается проблема COVID-ассоциированного ише-

мического инсульта может показать не только значимость

проблемы, но и раскрыть механизмы острой церебральной

ишемии [4,7]. Предупреждение острых нарушений мозгового

кровообращения (ОНМК) у инфицированных COVID-19 пред-

ставляется одной из важных клинических задач, которые не-

УДК: 616–099

РОЛЬ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В

РАЗВИТИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Юлдашева М.М., Маджидова Я.Н., Туремуратов Т.К.

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Новосибирский Государственный медицинский университет,

ОММЦ Республики Каракалпакстан

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, острые нарушения мозгового кровообращения.

обходимо решать в условиях высокой загруженности специ-

ализированных стационаров и дефицита специалистов.

К настоящему времени уже имеются доказательства того,

что инфекция COVID-19 может вызвать свёртываемость кро-

ви необычными способами и инсульт может быть следстви-

ем этого процесса [8,7].

Инсульт является одним из ключевых факторов риска раз-

вития тяжелого течения вируса. Кроме этого, у пациентов,

инфицированных COVID-19, значительно возрастает риск

развития тромбозов. При тяжелом течении COVID-19 возни-

кает повышение свертываемости крови, что приводит к об-

разованию тромбов и, если они образуются в сосудах мозга,

то это приводит к развитию ишемического инсульта [10].

В ходе наблюдений пациенты с инсультом, у которых так-

же имелся COVID-19, столкнулись с усилением системного

воспаления, более серьезной тяжестью инсульта и гораздо

более высокой смертностью, по сравнению с пациентами

без коронавируса, перенесшими инсульт. Это ретроспектив-

ное, обсервационное и перекрестное исследование с уча-

стием 60 пациентов с ишемическим инсультом опубликовано

Helms J с соавторами [8].

По результатам Андреева В.В. с соавт., 2020, особенности

коагулопатии при коронавирусной инфекции создают усло-

вия для ОНМК в основе которых лежит тромботическая ок-

клюзия крупной артерии, не связанная с атеротромбозом –

COVID-зависимый ИИ. Опасное инфекционное заболевание

способствует развитию и других вариантов ИИ: атеротромбо-

тического, кардиоэмболического и парадоксальной эмболии.

Однако в целом, вероятность ишемического инсульта при

острой коронавирусной инфекции не очень велика (пример-

но 6%). Профилактика COVID-зависимого ИИ основывается

на применении антикоагулянтов, целесообразность назначе-

ния которых определяется тяжестью заболевания и биомар-

керами тромбообразования, наиболее надёжным из которых

является D-димер [1].

Ученые Кембриджского университета выяснили, что по

меньшей мере каждый 70-й пациент, госпитализированный с

коронавирусной инфекцией, переживает впоследствии ин-

сульт. Результаты исследования 26 октября опубликовал

International Journal of Stroke. Специалисты проанализирова-

ли данные более 100 тыс. госпитализированных с COVID-19

человек и выяснили, что инсульт наступал у порядка 1,4% из

них [16].

Ученые из Ливерпульского университета Йеля и Универ-

ситетского колледжа Лондона пришли к выводу, что корона-

вирусная инфекция может спровоцировать ОНМК, частно-

сти, как ишемический , так геморрагический инсульт, а также

может привести к выраженным когнитивным дисфункциям,

[7].

Отмечается также, что заболевшие коронавирусом пере-

живают инсульт примерно на шесть лет раньше. Кроме того,

количество смертельных случаев у инфицированных

COVID-19 встречается в два раза чаще, чем у обычных паци-

ентов. При этом в ходе исследования ученым не удалось об-

наружить зависимость возраста пациента с вероятностью

инсульта.

Американские учёные наоборот обнаружили, что у многих

пациентов молодого возраста (до 40 лет) с коронавирусом

развивается инсульт. Отчёт американских врачей показал

семикратное увеличение частоты внезапного инсульта у мо-

41

«NEVROLOGIYA»—1(85), 2021

ОБЗОР

лодых пациентов за последние две недели. Большинство из

них не имели серьёзных заболеваний в прошлом и находи-

лись дома с лёгкими симптомами коронавирусной инфекции

[3].

В Петербурге за последние полгода общее количество ле-

тальных исходов от инсульта выросло на 20% — таковы дан-

ные Медицинского информационно-аналитического центра

Комитета по здравоохранению города [1]. Но в тоже время

по мнению Вознюка И.А., молодым свойственны особые

причины развития инсульта, часть из которых закладывается

от рождения [2].

Если говорить про коронавирусную инфекцию и риск ин-

сультов в молодом возрасте, никто не оценивал, есть ли у

этих пациентов, например, антифосфолипидный синдром —

он является одной из причин инсульта у лиц молодого воз-

раста. Есть и другие факторы, влияющие на тромбообразо-

вание и его последствия. Среди них, к примеру, приём

женщинами гормональных контрацептивов, употребление

таких средств для профилактики беременности без знания

особенностей собственного организма может привести к

тромбозам и тяжелейшим инсультам [17].

У 1,5-2% людей молодого возраста, до 30 лет, может слу-

чится кровоизлияние в оболочке головного мозга в связи с

аномалией развития сосудов. И на фоне повышения артери-

ального давления в результате нестабильности гормональ-

ной системы, становится повышенным артериальное давле-

ние. Физическая активность, различные виды спорта,

активной работы приводят к тому, что возникает повышен-

ное давление, и тогда аномальный сосуд разрывается [12].

Различные васкулиты тоже могут приводить к инсульту у

лиц молодого возраста. Различные синтетические вещества,

которые использует сейчас молодёжь, приводят к поврежде-

нию внутренней выстилки сосудов и активному тромбирова-

нию сосудов маленького, среднего и крупного диаметра.

Следствием могут быть разной тяжести события ишемиче-

ского характера [2].

Выводы. Таким образом, можно сделать заключение, что

новый тип коронавируса, вероятно, вызывает внезапный ин-

сульт не только у пожилых пациентов, но и у людей в возрас-

те от 30 до 40 лет, которые могут не иметь серьёзных про-

явлений болезни и сопутствующей соматической патологии.

Коронавирусная инфекция вызывает усиленное тромбооб-

разование, а прямым и логичным следствием появления

тромбов вполне может быть инсульт. Поэтому можно с уве-

ренностью сказать, что новая коронавирусная инфекция яв-

ляется фактором риска развития острых нарушений мозго-

вого кровообращения. Сочетание COVID-19 и инсульта при

прочих равных условиях протекает тяжелее, чем каждое из

этих заболеваний по отдельности. При госпитализации паци-

енты с ОНМК и коронавирусом должны получать специали-

зированную медицинскую помощь с коррекцией на тяжесть

вирусной инфекции и спектр принимаемых антивирусных

препаратов.

Литература

1. Андреев В.В. Клинико-патогенетические особенности

церебрального инсульта у больных с новой коронави-

русной инфекцией (COVID-19). Научно-практический

рецензируемый журнал «Регионарное кровообраще-

ние и микроциркуляция». - Том 19, - № 4 (2020), -С.46-

56.

2. Вознюк И.А., Ильина О.М., Коломенцев С.В Ишемиче-

ский инсульт как клиническая форма и патогенетиче-

ская модель в структуре поражения центральной

нервной системы при COVID-19. Вестник восстанови-

тельной медицины,- № 4 (98), 2020, -С.90-98

3. Centers for Disease Control and Prevention. How CDC

classifies flu severity. Accessed May 1, 2020. https://

www.cdc.gov/flu/about/classifies-flu-severity.htm

4. Garg S, Kim L, Whitaker M, et al. Hospitalization rates

and characteristics of patients hospitalized with laborato-

ry-confirmed coronavirus disease 2019—COVID-NET,

14 states, March 1-30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly

Rep.

2020;69(15):458-464.

doi:10.15585/mmwr.

mm6915e3PubMedGoogle ScholarCrossref

5. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteris-

tics of COVID-19 in New York City. N Engl J Med.

2020;382(24):2372-2374.

doi:10.1056/NEJMc-

2010419PubMedGoogle ScholarCrossref

6. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular implications

of fatal outcomes of patients with coronavirus disease

2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;3201017.

doi:10.1001/jamacardio.2020.1017ArticlePubMedGoog

le Scholar

7. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al; Cryptogenic

Stroke/ESUS International Working Group. Embolic

strokes of undetermined source: the case for a new

clinical construct. Lancet Neurol. 2014;13(4):429-438.

doi:10.1016/S1474-4422(13)70310-7PubMedGoogle

ScholarCrossref

8. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic features in

severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med.

2020;382(23):2268-2270.

doi:10.1056/NEJMc-

2008597PubMedGoogle ScholarCrossref

9. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al; Clinical Research

in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global

Evaluation and Research in Sepsis. High risk of

thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection:

a multicenter prospective cohort study. Intensive Care

Med. 2020;46(6):1089-1098. doi:10.1007/s00134-020-

06062-xPubMedGoogle ScholarCrossrefж

10. Lindsberg PJ, Grau AJ. Inflammation and infections as

risk factors for ischemic stroke. Stroke. 2003;34(10):2518-

2532.

doi:10.1161/01.STR.0000089015.51603.

CCPubMedGoogle ScholarCrossref

11. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of

hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in

Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020; 77: 683-690.

doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127

ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

12. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et al. Large-vessel stroke as

a presenting feature of COVID-19 in the young. N Engl J

Med.

2020;382(20):e60.

doi:10.1056/NEJMc-

2009787PubMedGoogle Scholar

13. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al; American

Heart Association Stroke Council, Council on

Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on

Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on

Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on

Epidemiology and Prevention; Council on Peripheral

Vascular Disease; Council on Nutrition, Physical Activity

and Metabolism. An updated definition of stroke for the

21st century: a statement for healthcare professionals

from the American Heart Association/American Stroke

Association. Stroke. 2013;44(7):2064-2089. doi:10.1161/

STR.0b013e318296aecaPubMedGoogle

ScholarCrossref

14. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury

with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in

Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;e200950.

doi:10.1001/jamacardio.2020.0950ArticlePubMedGoog

le Scholar

15. World Health Organization. Coronavirus (COVID-2019)

situation reports. Accessed June 15, 2020. https://www.

who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/

situation-reports/

16. Yaghi S, Ishida K, Torres J, et al. SARS2-CoV-2 and

stroke in a New York healthcare system. Stroke.

2020;A120030335. doi:10.1161/STROKEAHA.120.0303

35PubMedGoogle Scholar

17. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and an-

tiphospholipid antibodies in patients with COVID-19. N

Engl J Med. 2020;382(17):e38. doi:10.1056/NEJMc-

2007575PubMedGoogle Scholar