Экспериментальное обоснование эффективности лигатурного разобщения гастроэзофагеального коллектора на каркасном протезе по методике Назырова

156 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК: 616.329/.33-089.28/.29-092

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИГАТУРНОГО

РАЗОБЩЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО КОЛЛЕКТОРА НА КАРКАСНОМ ПРОТЕЗЕ ПО

МЕТОДИКЕ НАЗЫРОВА

А.В. ДЕВЯТОВ, А.Х. БАБАДЖАНОВ, Д.М. ХАКИМОВ, С.А. РАИМОВ, Р.Р. БАЙБЕКОВ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии

им. акад. В. Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент

НАЗИРОВ УСУЛИДА КАРКАС ПРОТЕЗДА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛ КОЛЛЕКТОРНИ

ЛИГАТУРА ЁРДАМИДА ЖАРАТИШ САМАРАДОРЛИГИНИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛ АСОСЛАШ

А.В. ДЕВЯТОВ, А.Х. БАБАДЖАНОВ, Д.М. ХАКИМОВ, С.А. РАИМОВ, Р.Р. БАЙБЕКОВ

Акад. В.Вахидов номидаги Республика Ихтисослаштирилган Илмий-Амалий Хирургия Тиббиёт

Маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент шаҳри

EXPERIMENTAL JUSTIFICATION OF THE EFFICIENCY OF THE LEGATERAL

DECOMPOSITION OF THE GASTROESOPHAGEAL COLLECTOR ON A FRAMEWORK

PROSTHEIS BY THE METHOD OF NAZIROV

A.V. DEVYATOV, A.H. BABADJANOV, D.M. HAKIMOV, S.A. RAIMOV, R.R. BAYBEKOV

Republican Special Scientific and Practical Center for Surgery named after Academician V.Vakhidov,

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Мақолада Академик В.Вохидов номли РИХМ да ишлаб чиқилган ва амалиётга татбиқ этилган

гастроэзофагеал коллекторни тотал ажратишнинг янги усули (Назиров операцияси)да

гастроэзофагеал веноз коллекторни лигатурали транссекциясининг самарадорлигини, ошқозон

бўшлиғига поливинилхлорид (ПВХ) каркас ўрнатишнинг ҳавфсизлигини, учун экспериментал тадқиқот

тақдим этилган. Юқори даражали гемостатик самарага эга бўлган ҳолда, ушбу операция аввалдан

маълум бўлган операцияларнинг асосий камчиликларини бартараф қилиш ва ҚОВКВ дан қон кетиш

рецидивлари узоқ муддатли профилактикасида аҳамиятлидир. Бироқ, ушбу аралашув тури янги

усулнинг самарадорлигини аниқлаш ва бошқа ажратувчи операциялар билан критик қиёсий таҳлил

ўтказиш учун жиддий ўрганишни талаб қилади.

Калит сўзлар:

гастроэзофагеал коллекторни тотал ажратиш, экспериментал тадқиқот,

ҚОВКВ дан қон кетиш.

The article presents an experimental study to substantiate the efficacy of ligature transection of the gas-

troesophageal venous collector during Nazyrov's operation, as well as the safety of establishing a polyvinyl

chloride (PVC) framework in the lumen of the stomach, developed in the Russian Academy of Medical Scienc-

es. V. Vahidov and introduced into practice a new method of total disconnection of the gastroesophageal reser-

voir. Possessing high hemostatic efficiency, this operation is aimed at eliminating the main shortcomings of

known disconnection operations with a long-term prognosis for the prevention of bleeding recurrence. Howev-

er, this type of intervention requires serious research to determine the effectiveness of the new method and crit-

ical comparative analysis with other disconnection operations.

Key words:

total disconnection of the gastroesophageal reservoir, experimental study, bleeding.

Актуальность.

В Центрально-Азиатском

регионе цирроз печени можно отнести к краевой

патологии. Смертность от цирроза печени имеет

стойкую тенденцию к росту. Самым тяжелым и

наиболее фатальным осложнением цирроза пече-

ни является кровотечение из варикозно расши-

ренных вен (ВРВ) пищевода и кардиального отде-

ла желудка, составляющие от 5 до 42% всех же-

лудочно-кишечных кровотечений [1, 2, 3]. Среди

операций, применяющихся для коррекции пор-

тальной гипертензии различные варианты порто-

системного шунтирования занимают доминиру-

ющее положение [4]. Но имеется широкий кон-

тингент больных, которым произвести портоси-

стемное шунтирование по каким-либо причинам

невозможно или нежелательно. В этих случаях

операцией выбора может оказаться «разобщаю-

щие операции» [5].

Анализ литературы последних лет показы-

вает стремление специалистов ведущих клиник,

занимающихся лечением портальной гипертен-

зии, к разработке и совершенствованию разоб-

щающих операций [6]. Применение некоторых из

этих операций ограничено в связи с этапностью

их выполнения и большой травматичностью, а

другие дают высокие показатели рецидивов кро-

А.В. Девятов, А.Х. Бабаджанов, Д.М. Хакимов, С.А. Раимов, Р.Р. Байбеков

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 157

вотечений. Частота осложнений и летальность

после разобщающих операций во многом зависят

от функционального состояния печени, сроков

выполнения операции и её объёма, обширности

зоны деваскуляризации, уровня и способа транс-

секции. Данные многих авторов ближнего и даль-

него зарубежья по результатам применения раз-

общающих операций сильно различаются [7, 8, 9].

Разработанная в РСЦХ им.акад. В.Вахидова

и внедрённая в практику новая методика тоталь-

ного разобщения гастроэзофагеального коллекто-

ра (ТРГЭК) обладая высокой гемостатической

эффективностью, направлена на ликвидацию ос-

новных недостатков известных разобщающих

операций с долгосрочным прогнозом профилак-

тике рецидивов кровотечения из ВРВПЖ. Однако

данный вид вмешательства требует серьезного

исследования для определения эффективности

нового метода и критического сравнительного

анализа с другими разобщающими операциями. В

этой связи экспериментальное исследование для

обоснования эффективности лигатурной транс-

секции гастроэзофагеального венозного коллек-

тора при операции Назырова, а также безопасно-

сти установления поливинилхлоридного (ПВХ)

каркаса в просвет желудка, является наиболее ак-

туальным

Материалы и методы исследования.

Ис-

следование выполнено на 2 беспородных собаках

обоего пола. Животным первым этапом под инту-

бационным наркозом выполняли ТРГЭК по мето-

дике Назырова с установкой протеза в просвет

желудка, техника операции приведена выше. В

послеоперационном периоде животные получали

весь спектр терапевтических мероприятий. Через

1 месяц после выполнения ТРГЭК на каркасе

проводился второй этап, заключающийся в рела-

паротомии, гастротомии, удалении протеза и за-

боре фрагментов желудка в зоне лигирования в

области каркаса, а также выше и ниже протеза.

Оба животных после серии экспериментов оста-

лись живы.

Экспериментальные исследования проведе-

ны в соответствии с требованиями «Европейской

конвенции по защите позвоночных животных,

используемых для экспериментальных и других

научных целей» на базе отдела эксперименталь-

ной хирургии РСЦХ им. акад. В.Вахидова (руко-

водитель отдела профессор Садыков Р.А.). Гисто-

логические исследования выполнены с помощью

комплекса цифровой микроскопии на базе отде-

ления патологической анатомии РСЦХ им. акад.

В.Вахидова (руководитель отдела профессор Бай-

беков И.М.).

Результаты.

Через 1 месяц после наложе-

ния разобщающего циркулярного шва в теле же-

лудка исследованиям подвергались фрагменты

стенки кардиального и пилорического отделов, а

также зона наложения лигатур.

Образцы фиксировали 10% раствором фор-

малина по Лилли. Парафиновые срезы окрашива-

ли гематоксилином–эозином. Препараты изучали

и фотографировали с помощью микроскопа

Axioscop 40 – ZEISS», сопряжённым с цифровой

камерой и компьютером, с дальнейшим сохране-

нием данных на компьютере Pentium - IY с помо-

щью прикладных программ.

В кардиальном отделе желудка, над зоной

наложения лигатур, через 1 месяц после прове-

денной операции отмечаются значительные изме-

нения слизистой оболочки. Они выражаются в

отёке межъямочной стромы, её умеренной воспа-

лительной инфильтрации (рис. 1-2).

В собственном соединительнотканном слое

слизистой оболочки имеет место расширение

лимфатических капилляров (рис. 3-4).

Рис. 1.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Отёк, воспалительная инфильтрация

межъямочной и межжелезистой стромы. Г-Э

10х10

Рис. 2.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Отёк, воспалительная инфильтрация

межъямочной стромы, расширение просветов

лимфатических капилляров. Г-Э 10х40.

Экспериментальное обоснование эффективности лигатурного разобщения …

158 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

Рис. 3.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Отёк, воспалительная инфильтрация

стромы, расширение просветов лимфатических

капилляров. Г-Э 10×10.

Рис. 4.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Выраженное расширение просветов

лимфатических капилляров собственного соеди-

нительнотканного слоя слизистой оболочки. Г-Э

10×10.

Существенным изменениям подвергаются

сосуды разного калибра и, особенно, вены. Имеет

место выраженный полиморфизм изменений. В

одних сосудах отмечается расширение просветов

со стазом крови. В других наблюдается опусто-

шение и спадение просветов, как вен, так и арте-

рий (рис. 5-6). Вокруг сосудов определяются раз-

растания волокон соединительной ткани (рис. 7).

Наиболее выраженные структурные изме-

нения стенки желудка наблюдаются в зонах

наложения лигатур (фундальном отделе). Здесь

отмечается выраженное расширение лимфатиче-

ских капилляров и отёки, обусловленные лимфос-

тазом (рис. 8). В зонах расположения лигатур

бурно разрастаются волокна соединительной тка-

ни (рис. 9-10).

Нередко фрагменты шовного материала,

окружённые волокнами, как бы инкапсулируются

ими, подвергаясь дезинтеграции (рис. 11).

Особенно это ярко выражено в периферий-

ных участках стенки желудка (рис. 12). При этом

не отмечается скопления клеток соединительной

ткани, в первую очередь, макрофагов.

Под зоной лигатур в фундальной части же-

лудка сохраняется более или менее нормальная

гистоархитектоника ямок и фундальных желёз.

Просветы ямок несколько расширены, межъямоч-

ная строма умеренно инфильтрирована кругло-

клеточными элементами соединительной ткани

(рис. 13). Фундальные железы имеют присущее

им строение, в них доминируют париетальные

клетки (рис. 14).

В пилорическом отделе желудка сохраняет-

ся характерная для него гистоархитектоника. От-

мечается умеренно выраженный отёк межъямоч-

ной и межжелезистой стромы, некоторое укоро-

чение ямок и расширение их просветов (рис. 15-

16).

Рис. 5.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Полиморфизм кровеносных и лимфати-

ческих сосудов мышечной и серозной оболочки. Г-

Э 10×10.

Рис. 6.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Полиморфизм кровеносных и лимфа-

тических сосудов мышечной оболочки. Г-Э

10×10.

А.В. Девятов, А.Х. Бабаджанов, Д.М. Хакимов, С.А. Раимов, Р.Р. Байбеков

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 159

Рис. 7.

Кардиальная часть желудка. 1 мес. Опер.

Назырова. Полиморфизм кровеносных и лимфати-

ческих сосудов мышечной. оболочки, разрастание

соединительнотканных волокон. Г-Э 10×10.

Рис. 8.

Зона наложения лигатур. 1 мес. Опер. На-

зырова. Выраженное расширение просветов лим-

фатических капилляров собственного соедини-

тельнотканного слоя слизистой оболочки. Г-Э

10×10.

Рис. 9.

Зона наложения лигатур. 1 мес. Опер. На-

зырова. Разрастание соединительнотканных воло-

кон вокруг шовного материала. Г-Э 10×10.

Рис. 10.

Зона наложения лигатур. 1 мес. Опер. На-

зырова. Разрастание соединительнотканных воло-

кон вокруг шовного материала. Г-Э 10×10

Рис. 11.

Зона наложения лигатур. 1 мес. Опер. На-

зырова. Разрастание соединительнотканных воло-

кон вокруг шовного материала, его. дезинтегра-

ции. Г-Э 10х10.

Рис. 12.

Зона наложения лигатур. 1 мес. Опер. На-

зырова. Разрастание соединительнотканных воло-

кон вокруг шовного материала, его. дезинтегра-

ции. Г-Э 10×10.

Экспериментальное обоснование эффективности лигатурного разобщения …

160 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

Рис. 13.

Тело желудка ниже зоны наложения лига-

тур. 1 мес. Опер. Назырова. Умеренная воспали-

тельная инфильтрация межъямочной стромы. Г-Э

10×10.

Рис. 14.

Тело желудка ниже зоны наложения лига-

тур. 1 мес. Опер. Назырова. Фундальные железы.

Г-Э 10×10.

Рис. 15.

Пилорическая часть желудка ниже зоны

наложения лигатур. 1 мес. Опер. Назырова. Уме-

ренная воспалительная инфильтрация межъямоч-

ной стромы. Г-Э 10×10.

Рис. 16.

Пилорическая часть желудка ниже зоны

наложения лигатур. 1 мес. Опер. Назырова. Уме-

ренная воспалительная инфильтрация межъямоч-

ной стромы. Г-Э 10×10.

Выводы.

Гистологические исследования

показали, что при выполнении ТРГЭК по методи-

ке Назырова Ф.Г. на каркасе в зоне наложения

лигатур отмечается наиболее выраженные струк-

турные изменения стенки желудка с разрастанием

волокон соединительной ткани и формированием

полной рубцовой транссекции сосудов и соответ-

ственно прекращением интрамурального крово-

тока в сторону кардии желудка. Это доказывает

эффективность операции в плане полноценного

разобщения венозного коллектора в стенке же-

лудка, и соответственно, имеет принципиальное

значение для профилактики рецидивов кровоте-

чения из ВПВПЖ. Наличие протеза в просвете

желудка не приводит к патологической реакции

слизистой оболочки, а все выявленные изменения

характеризуются только особенностями техниче-

ских аспектов лигатурной транссекции, направ-

ленными на прерывание венозного тока в сторону

кардии, посредством формирования циркулярно-

го рубца в зоне лигирования над протезом.

Литература:

1.

Bissonnette J, Garcia-Pagán JC, Albillos A,

Turon F, Ferreira C, Tellez L, Nault JC, , Plessier A.

Role of the Transjugular Intrahepatic Portosystemic

Shunt in the Management of Severe Complications of

Portal Hypertension in Idiopathic Noncirrhotic Portal

Hypertension. // Hepatology. 2016 Mar 17. doi: 10.;

2.

De Franchis R. Expanding consensus in portal

hypertension. Report of the Baveno VI Consensus

Workshop: Stratifying risk and individualizing care

for portal hypertension. J. Hepatol. 2015; 63(3): 743–

752.

3.

María Martell, Mar Coll, Nahia Ezkurdia, Imma

Raurell, and Joan Genescà. Physiopathology of

splanchnic vasodilation in portal hypertension. World

J Hepatol. 2010 Jun 27; 2(6): 208–220.

А.В. Девятов, А.Х. Бабаджанов, Д.М. Хакимов, С.А. Раимов, Р.Р. Байбеков

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 161

4.

Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Мансуров А.А.,

Карабаев С.Х. Результаты новых методов тоталь-

ного разобщения варикозных вен гастроэзофаге-

ального коллектора у больных с синдромом пор-

тальной гипертензии. Анналы хирургической ге-

патологии. Т.8. №2. 2003, стр. 328-329.

5.

Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Нечаенко

А.М., Григорян Р.С. Тактика ведения больных с

внепеченочной портальной гипертензией после

прошивания варикозно расширенных вен пище-

вода и желудка. Анналы хирургической гепатоло-

гии. Москва. 2005. Т 10. №1, стр. 27-32.

6.

Yin L., Liu H., Zhang Y., Rong W. The Surgical

Treatment for Portal Hypertension: A Systematic Re-

view and Meta-Analysis. ISRN Gastroenterol. 2013;

2013: 464053.

7.

Orloff MJ, Vaida F, Haynes KS, Hye RJ, Isen-

berg JI, Jinich-Brook H. Randomized controlled trial

of emergency transjugular intrahepatic portosystemic

shunt versus emergency portacaval shunt treatment of

acute bleeding esophageal varices in cirrhosis. // Gas-

trointest. Surg., 2012. - vol. 16, N 11. - pp. 2094-111.

8.

Karadsheh Z. and Allison H.. N Am J Med Sci.

Primary Prevention of Variceal Bleeding: Pharmaco-

logical Therapy Versus Endoscopic Banding. 2013

Oct; 5(10): 573–579. doi: 10.4103/1947-

2714.120791. PMCID: PMC3842697.

9.

Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex

Management Of Hepatargia //The International Jour-

nal of Artificial Organs. – 2013. – Т. 36. – №. 8. – С.

548.

10.

Ge W, Wang Y, Cao YJ, Xie M, Ding YT,

Zhang M, Yu DC. Radiological score for hemorrhage

in the patients with portal hypertension. // Int J Clin

Exp Pathol. 2015 Sep 1;8(9):11517-23

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИГАТУРНОГО

РАЗОБЩЕНИЯ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО КОЛЛЕКТОРА

НА КАРКАСНОМ ПРОТЕЗЕ ПО МЕТОДИКЕ

НАЗЫРОВА

А.В. ДЕВЯТОВ, А.Х. БАБАДЖАНОВ,

Д.М. ХАКИМОВ, С.А. РАИМОВ,

Р.Р. БАЙБЕКОВ

Республиканский специализированный научно-

практический медицинский центр хирургии им.

акад. В. Вахидова, Республика Узбекистан,

г. Ташкент

В статье представлен экспериментальное

исследование для обоснования эффективности

лигатурной транссекции гастроэзофагеального

венозного коллектора при операции Назырова, а

также безопасности установления поливинилхло-

ридного (ПВХ) каркаса в просвет желудка, разра-

ботанной в РСЦХ им.акад. В.Вахидова и внед-

рённой в практику новой методики тотального

разобщения гастроэзофагеального коллектора.

Обладая высокой гемостатической эффективно-

стью, данная операция направлена на ликвидацию

основных недостатков известных разобщающих

операций с долгосрочным прогнозом профилак-

тике рецидивов кровотечения из ВРВПЖ. Однако

данный вид вмешательства требует серьезного

исследования для определения эффективности

нового метода и критического сравнительного

анализа с другими разобщающими операциями.

Ключевые слова:

тотальное разобщение

гастроэзофагеального коллектора, эксперимен-

тальное исследование, кровотечение из ВРВПЖ.