Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
17
Бабаджанов
А
.
Х
.
КЛИНИКО
-
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
У
БОЛЬНЫХ
ЦИРРОЗОМ
ПЕЧЕНИ
ВИРУСНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Республиканский
Специализированный
Центр
Хирургии
им
.
акад
.
В
.
Вахидова
Введение
.
За
последние
годы
отмечена
явная
тенденция
к
росту
числа
больных
с
диффузными
поражениями
печени
.
На
этом
фоне
значительно
возросла
частота
формирования
цирроза
печени
(
ЦП
)
с
портальной
гипертензией
(
ПГ
),
а
среди
их
осложнений
первостепенное
значение
отводит
-
ся
лечению
и
профилактике
кровотечений
из
варикозно
расширенных
вен
пищевода
и
желудка
(
ВРВПиЖ
),
летальность
от
которых
может
достигать
30-80% [3, 4, 7, 8, 9].
В
структуре
основных
этиологических
причин
ЦП
в
нашей
стране
более
70%
приходится
на
вирусные
гепатиты
.
Так
,
удельный
вес
хронических
гепатитов
вирусной
этиологии
в
Узбекистане
достигает
95%
в
общей
сумме
патологии
печени
у
детей
[2].
Это
обусловлено
не
только
высокой
заболеваемостью
вирус
-
ными
гепатитами
,
но
и
такими
факторами
,
как
экология
,
обработка
земель
гепатотоксичными
ядами
,
уровень
жизни
населения
и
т
.
д
. [5].
Учитывая
среднестатистический
общемировой
показатель
частоты
ЦП
–
от
2%
до
3%
в
Рес
-
публике
Узбекистан
количество
больных
этим
заболеванием
составляет
сегодня
от
500
тыс
.
до
1
млн
.
Из
них
более
60%
имеют
серьезные
осложнения
в
виде
ПГ
и
ВРВПиЖ
[5].
Причем
если
средний
возраст
больных
ЦП
по
литературным
данным
составляет
55±10
лет
,
то
для
нашего
ре
-
гиона
в
последнее
время
характерна
тенденция
к
“
омоложению
”
ЦП
.
Этому
способствует
ряд
неблагоприятных
особенно
по
вирусному
гепатиту
обстоятельств
,
что
значительно
омолодило
возрастной
состав
пациентов
[1, 6].
На
этом
фоне
развитие
и
прогрессирование
осложнений
ПГ
у
больных
ЦП
HBV
или
HCV
этиологии
может
иметь
свои
особенности
течения
и
нередко
риск
развития
кровотечения
из
ВРВПиЖ
требует
выполнения
плановых
мер
по
профилактике
его
развития
.
Среди
различных
методов
хирургической
профилактики
кровотечений
из
ВРВПиЖ
портосистемное
шунтирование
(
ПСШ
)
остается
в
ряду
операций
выбора
.
Следует
особо
отметить
,
что
ПСШ
может
быть
как
вре
-
менной
мерой
профилактики
кровотечений
из
ВРВПиЖ
перед
трансплантацией
печени
,
так
и
окончательным
методом
лечения
этой
категории
больных
,
в
том
числе
в
странах
,
где
по
разным
причинам
отсутствуют
возможности
для
проведения
радикального
хирургического
лечения
ЦП
.
Материал
и
методы
исследования
.
В
РСЦХ
им
.
акад
.
В
.
Вахидова
за
период
1976-2012
гг
раз
-
личные
варианты
ПСШ
выполнены
у
800
пациентов
с
ПГ
.
Из
этой
группы
больных
отобраны
HBV-
и
HCV -
маркированные
пациенты
с
ЦП
,
у
которых
установлены
все
особенности
течения
ЦП
и
прогрессирования
его
осложнений
.
Анализу
подвергнуты
результаты
обследования
и
лече
-
ния
115
больных
ЦП
с
ПГ
с
кровотечением
из
ВРВПиЖ
в
анамнезе
или
его
высоком
риске
разви
-
тия
,
оперированных
в
отделении
хирургии
ПГ
РСЦХ
им
.
академика
В
.
Вахидова
.
Всем
больным
было
произведено
наложение
различных
вариантов
ПСШ
.
Для
выявления
специфических
осо
-
бенностей
формирования
осложнений
ЦП
на
фоне
различных
форм
вирусных
гепатитов
все
больные
были
поделены
на
3
группы
.
В
первую
группу
включено
77
пациентов
,
которые
в
анам
-
незе
перенесли
гепатит
«
В
»,
во
вторую
группу
– 22
пациента
с
ЦП
после
гепатита
«
С
»,
и
в
тре
-
тью
группу
было
отнесено
16
больных
,
у
которых
при
обследовании
установлено
сочетание
мар
-
керов
вирусных
гепатитов
«
В
»
и
«
С
».
Для
достижения
устойчивой
верификации
степени
влияния
различных
форм
вирусных
гепатитов
на
формирование
ЦП
и
его
осложнений
проведен
фактор
-
ный
анализ
с
учетом
следующих
критериев
:
возраст
,
анамнестические
данные
,
наличие
и
выра
-
женность
асцитического
синдрома
,
гепатоцеллюлярной
недостаточности
,
выраженность
ВРВПиЖ
и
риск
кровотечения
из
них
,
риск
специфических
послеоперационных
осложнений
,
ис
-
ход
оперативного
лечения
.
Для
обследования
больных
производились
следующие
исследования
:
лабораторные
–
имму
-
ноферментные
анализы
для
определения
HBS-
антигена
и
HCV-
антител
;
клинико
-
биохимические
анализы
крови
;
инструментальные
методы
:
фиброэзофагогастроскопия
,
гепатосцитиграфия
,
ультрасонография
,
спленопортография
с
манометрией
.
Результаты
исследования
и
обсуждение
.
Анализ
возрастного
фактора
показал
,
что
для
боль
-
ных
с
ЦП
на
фоне
гепатита
"
В
"
характерно
более
раннее
развитие
декомпенсации
ПГ
.
Так
,
сред
-
ний
возраст
госпитализированных
на
оперативное
лечение
больных
в
этой
группе
составил
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
18
24,5±5,6
лет
,
тогда
как
в
группе
пациентов
с
HCV-
маркерами
данный
показатель
достиг
–
30,5±10,6
лет
(
Р
<0,01),
а
сочетанными
HBV-
и
HCV-
маркерами
- 27,4±6,2
лет
.
Указания
на
пере
-
несенный
гепатит
в
анамнезе
отсутствовали
у
18%
пациентов
с
положительными
HBV –
маркерами
;
у
50%
с
HCV-
маркерами
и
только
у
6,2%
больных
с
сочетанием
HBV
и
HCV-
маркеров
.
То
есть
в
этих
случаях
имело
место
скрытое
течение
вирусной
инфекции
.
Следует
от
-
метить
,
что
средняя
продолжительность
периода
от
перенесенного
гепатита
до
первичных
клини
-
ческих
проявлений
осложнений
ЦП
составила
16,7±7,2
лет
,
однако
при
сравнении
этого
показа
-
теля
между
группами
мы
получили
достоверные
отличия
(
Р
<0,01) (
табл
. 1).
Изучение
анамнестических
данных
показало
,
что
временной
период
-
от
перенесенного
вирус
-
ного
гепатита
"
В
"
до
сформированного
ЦП
с
выраженной
ПГ
в
среднем
составляет
14,8±4,5
лет
,
тогда
как
на
фоне
гепатита
"
С
"
период
прогрессирования
достигает
24,1±5,2
лет
(
Р
<0,01).
В
свою
очередь
,
при
сочетании
HBV
и
HCV-
инфекции
для
узловой
диффузной
трансформации
печени
требуется
в
среднем
16,2±5,5
лет
.
В
таблице
2
приведены
данные
по
частоте
различных
осложне
-
ний
ЦП
с
ПГ
вирусной
этиологии
.
Клинические
явления
печеночной
энцефалопатии
1-2
стадии
(H.O. Conn, 1979)
выявлены
у
47
(40,9%)
больных
.
Причем
,
при
ЦП
HBV-
этиологии
частота
проявления
этого
осложнения
была
максимальной
(
на
19,5%
выше
,
чем
при
H
С
V-
циррозах
).
Гепатомегалия
в
общей
группе
выявлена
у
28 (24,3%)
больных
,
атрофия
печени
у
29 (25,2%)
пациентов
.
При
H
С
V-
циррозах
частота
атрофии
была
в
1,8
раза
выше
,
чем
у
больных
с
HBV-
инфекцией
.
Наличие
асцитической
жидкости
по
данным
УЗИ
определено
у
77 (58,3%)
больных
,
причем
у
больных
ЦП
HBV-
этиологии
частота
данного
синдрома
была
на
15%
выше
.
Различная
степень
спленомегалии
диагностирована
у
112 (97,4%)
больных
,
гигантская
степень
у
8 (7,0%)
пациентов
.
Наибольшего
внимания
заслуживает
результаты
анализа
частоты
перенесенных
кровотечений
из
ВРВПиЖ
.
Так
,
у
больных
ЦП
H
С
V-
этиологии
частота
данного
осложнения
составила
72,7%
Таблица
1.
Анамнестические
данные
у
больных
циррозом
печени
с
различными
формами
вирус
-
ного
гепатита
Этиология
ЦП
Средний
воз
-
раст
(
лет
)
Период
после
гепа
-
тита
(
годы
)
Длительность
анамнеза
(
месяцы
)
В
анамнезе
гепатит
отри
-
цают
Гепатит
"
В
" 24,5±0,9
14,8±1,5
11,5±1,9
14
(18%)
Гепатит
"
С
"
35,5±1,2*
24,1±1,2 *
10,9±1,5
11 (50%)
Гепатиты
"
В
"
и
"
С
" 27,4±1,1 16,2±1,5
14,4±1,6 1
(6,2%)
Примечание
: * -
достоверное
отличие
(
Р
<0,01)
показателя
от
предыдущей
группы
Таблица
2.
Частота
осложнений
цирроза
печени
с
портальной
гипертензией
в
зависимости
от
исходной
формы
вирусного
гепатита
Осложнение
Гепатит
"
В
"
Гепатит
"
С
"
Гепатиты
"
В
"
и
"
С
"
ВСЕГО
Энцефалопатия
36 (46,8%)
6 (27,3%)
5 (31,3%)
47 (40,9%)
Печень
увелич
.
17 (22,1%)
7 (31,8%)
4 (25%)
28 (24,3%)
уменьш
.
16 (20,8%)
8 (36,4%)
5 (31,2%)
29 (25,2%)
Спленомегалия
нет
1 (1,3%)
2 (9,1%)
0
3 (2,6%)
гигантс
.
6 (7,8%)
1 (4,5%)
1 (6,2%)
8 (7%)
Асцит
нет
28 (36,4%)
11 (50%)
9 (56,2%)
48 (41,7%)
умерен
.
31 (40,3%)
7 (31,8%)
4 (25%)
42 (3,5%)
выражен
.
18 (23,4%)
4 (18,2%)
3 (18,7%)
25 (21,7%)
Кровотечение
из
ВРВПиЖ
в
анамнезе
однократ
.
20 (26%)
5 (22,7%)
7 (43,7%)
32 (27,8%)
многократ
.
13 (16,9%)
11 (50%)
3 (18,8%)
27 (23,5%)
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
19
(16
пациентов
),
кровотечение
однократно
перенесли
5 (22,7%)
пациентов
,
а
многократно
– 11
(50%).
Чуть
меньшая
частота
выявлена
в
группе
с
сочетанными
гепатитами
– 62,5% (10
боль
-
ных
),
с
однократным
кровотечением
в
7 (43,7%)
случаях
и
многократным
в
3 (18,8%)
наблюдени
-
ях
.
У
больных
H
В
V-
циррозом
частота
кровотечения
из
ВРВПиЖ
составила
42,9% (33
пациента
),
соответственно
с
однократным
кровотечением
- 20 (26%)
и
многократным
- 13 (16,9%).
У
9
больных
в
анамнезе
произведена
операция
Пациоры
.
При
H
С
V-
циррозе
оперировано
25%
пациентов
(4
из
16);
с
сочетанными
гепатитами
– 30%
больных
(3
из
10);
при
H
В
V-
циррозе
-
6,1%
пациентов
(2
из
33).
Анализ
осложнений
ЦП
с
ПГ
вирусной
этиологии
показал
,
что
для
HBV-
цирроза
более
харак
-
терны
высокая
частота
клинически
выявленной
печеночной
энцефалопатии
(40,9%)
и
асцитиче
-
ского
синдрома
(58,3%),
частота
кровотечений
из
ВРВПиЖ
составляет
42,9%,
из
которых
в
6,1%
случаев
потребовалось
оперативное
лечение
.
В
свою
очередь
,
при
HCV-
и
смешанном
циррозе
клинические
проявления
печеночной
энцефалопатии
выявляются
заметно
реже
,
лишь
в
27,3%
и
31,3%
случаев
,
наличие
асцитического
синдрома
в
50%
и
43,8%
случаев
.
Напротив
,
риск
кровоте
-
чения
из
ВРВПиЖ
достигает
72,7%
и
62,5%
соответственно
,
на
фоне
которого
консервативные
мероприятия
были
неэффективны
в
25%
и
30%
случаев
.
Полученные
результаты
сравнительного
анализа
указывают
на
существенные
различия
в
фор
-
мировании
осложнений
ЦП
с
ПГ
в
зависимости
от
этиологического
фактора
.
Так
,
для
H
В
V-
цирроза
более
характерно
выраженное
нарушение
функционального
статуса
гепатоцитов
(
энце
-
фалопатия
,
асцит
),
а
для
HCV-
цирроза
–
декомпенсация
по
геморрагическому
типу
(
кровотече
-
ние
из
ВРВПиЖ
).
Для
более
детального
уточнения
выявленных
закономерностей
проведен
ана
-
лиз
результатов
инструментальных
методов
обследования
в
этих
группах
больных
.
Анализированы
данные
УЗИ
у
больных
ЦП
в
зависимости
от
этиологичекой
формы
вирусного
гепатита
.
Для
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
характерно
значительное
расширение
спленопорталь
-
ного
русла
и
более
выраженная
степень
спленомегалии
(
Р
<0,05) (
табл
. 3).
По
данным
спленопортоманометрии
наиболее
высокий
уровень
портального
давления
выяв
-
лен
при
сочетании
HBV
и
HCV-
маркеров
– 411,8±8,4
мм
.
вод
.
ст
.,
при
HCV-
циррозе
– 387,7±13,4
Таблица
3.
Данные
УЗИ
у
больных
циррозом
печени
в
зависимости
от
этиологической
формы
вирусного
гепатита
Этиология
ЦП
Гепатит
"
В
"
Гепатит
"
С
"
Гепатиты
"
В
"
и
"
С
"
Сосуды
(
см
)
v.porta
1,42 ± 0,10
1,32 ± 0,19*
1,42 ± 0,13
v.lienalis
1,22 ± 0,18
1,17 ± 0,12
1,14 ± 0,19
Селезенка
(
см
)
длина
20,05 ± 1,85
18,72 ± 1,87*
18,68 ± 2,33
ширина
8,96 ± 1,38
8,29 ± 0,98
8,51 ± 1,86
Примечание
: * -
достоверное
отличие
(
Р
<0,05)
показателя
от
предыдущей
группы
мм
.
вод
.
ст
.
348,7
387,7
411,8
250
300
350
400
450
HBV-
ц и р р о з
HCV-
ц и р р о з
HBV+HCV-
ц и р р о з
P<0,05
P<0,01
Рисунок
1.
Уровень
портального
давления
в
зависимости
от
этиологии
ЦП
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
20
мм
.
вод
.
ст
.,
а
H
В
V-
циррозе
– 351,2±15,6
мм
.
вод
.
ст
.
При
этом
уровень
портального
давления
был
достоверно
меньше
(
Р
<0,05)
в
группе
с
H
В
V-
циррозом
.
Сравнительный
анализ
полученных
результатов
указывает
на
сложность
и
неоднозначность
процесса
формирования
ПГ
и
её
осложнений
.
Так
,
отсутствует
,
казалась
бы
,
логичная
взаимо
-
связь
между
состоянием
сосудистого
русла
портальной
системы
,
степенью
спленомегалии
и
ве
-
личиной
портального
давления
.
В
группах
сравнения
результаты
указывают
,
что
чем
меньше
диаметр
сосудов
и
степень
спленомегалии
,
тем
больше
портальное
давление
и
риск
развития
кро
-
вотечения
из
ВРВПиЖ
.
Рассмотрим
степень
ВРВПиЖ
у
больных
ЦП
в
зависимости
от
исходной
формы
вирусного
гепатита
(
табл
. 4).
Степень
расширения
вен
пищевода
определяли
согласно
классификации
,
пред
-
ложенной
А
.
Г
.
Шерцингером
с
соавт
. (1984).
Таким
образом
,
можно
сделать
следующее
заключение
:
наиболее
выраженные
компенсатор
-
ные
возможности
в
отношении
прогрессирования
ПГ
выявлены
у
больных
ЦП
на
фоне
гепатита
«
В
»,
что
подтверждает
средний
уровень
портального
давления
,
а
также
диаметр
сосудов
воротно
-
го
бассейна
,
степень
спленомегалии
и
средний
диаметр
ВРВПиЖ
(
Р
<0,05),
в
свою
очередь
при
HCV-
циррозе
портальное
давление
значительно
выше
(
Р
<0,05),
а
расширение
сосудов
портально
-
го
бассейна
и
степень
спленомегалии
менее
выражены
,
в
связи
с
чем
средний
диаметр
ВРВПиЖ
составляет
0,33±0,01
см
,
а
частота
кровотечений
достигает
72,7%.
При
сочетании
HBV
и
HCV-
маркеров
портальное
давление
в
среднем
составило
– 411,8±8,4
мм
.
вод
.
ст
.,
а
состояние
сосуди
-
стого
русла
,
селезенки
и
ВРВПиЖ
занимает
промежуточное
положение
между
H
В
V-
и
H
С
V-
циррозами
.
Все
больные
были
оперированы
,
в
таблице
5
отражены
виды
ПСШ
.
В
большинстве
Таблица
4.
Данные
ЭГДФС
у
больных
циррозом
печени
в
зависимости
от
исходной
формы
вирусного
гепатита
Показатель
Гепатит
"
В
"
Гепатит
"
С
"
Гепатиты
"
В
"
и
"
С
"
Количество
венозных
стволов
3,96 ± 0,11 3,50 ± 0,14 *
4,00 ± 0,12
Средний
диаметр
варикозных
вен
(
см
)
0,29 ± 0,01 0,33 ± 0,01 *
0,30 ± 0,01
Примечание
: * -
достоверное
отличие
(
Р
<0,05)
показателя
от
предыдущей
группы
Таблица
5.
Виды
ПСШ
,
выполненных
у
больных
циррозом
печени
в
зависимости
от
исходной
формы
вирусного
гепатита
Вид
ПСШ
Гепатит
"
В
"
Гепатит
"
С
"
Гепатиты
"
В
"
и
"
С
"
ВСЕГО
Дистальный
спленоренальный
анастомоз
(
ДСРА
)
37
(48,1%)
9
(40,9%)
6
(37,5%)
52
(45,2%)
Латеро
-
латеральный
спленоренальный
анасто
-
моз
(
ЛЛСРА
)
11
(14,3%)
2
(9,1%)
1
(6,3%)
14
(12,2%)
Спленоренальный
анастомоз
с
«
Н
»
вставкой
из
внутренней
яремной
вены
7
(9,1%)
3
(13,6%)
3
(18,8%)
13
(11,3%)
Проксимальный
спленоренальный
анастомоз
(
ПСРА
)
11
(14,3%)
1
(4,5%)
-
12
(10,4%)
Мезентерико
-
ренальный
анастомоз
(
МРА
) -
2
(9,1%)
-
2
(1,7%)
Спленосупраренальный
анастомоз
(
ССРА
)
11
(14,3%)
4
(18,2%)
5
(31,3%)
20
(17,4%)
Мезентерико
-
кавальный
анастомоз
с
«
Н
»
вставкой
(
Н
-
МКА
)
-
1
(4,5%)
1
(6,3%)
2
(1,7%)
ИТОГО
77
(67%)
22
(19,1%)
16
(13,9%)
115
(100%)
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
21
случаев
выполнены
:
ДСРА
-
у
52 (45,2%)
больных
,
ЛЛСРА
–
у
14 (12,2%),
Н
-
СРА
–
у
13 (11,3%),
ССРА
у
20 (17,4%)
и
ПСРА
-
у
12 (10,4%).
Послеоперационное
течение
и
развитие
различных
осложнений
зависит
от
многих
факторов
,
включая
исходное
состояние
гемодинамики
и
функции
печени
,
продолжительность
и
травматич
-
ность
операции
,
вариант
шунтирования
.
Рассмотрим
зависимость
результатов
оперативного
ле
-
чения
от
исходного
состояния
функции
печени
и
гепатопортальной
гемодинамики
у
больных
ЦП
вирусной
этиологии
.
Одним
из
тяжелых
послеоперационных
осложнений
после
ПСШ
является
развитие
и
прогрес
-
сирование
печеночной
недостаточности
.
Основное
значение
в
развитии
ранней
печеночной
не
-
достаточности
и
постшунтовой
энцефалопатии
(
ПЭ
)
имеет
декомпрессия
портальной
системы
,
в
результате
которой
значительно
снижается
кровоснабжение
печени
.
В
раннем
послеоперационном
периоде
наиболее
достоверное
ухудшение
клинико
-
биохимических
показателей
выявлено
у
больных
ЦП
HBV-
этиологии
.
Так
,
отмечено
прогресси
-
рование
гепатоцеллюлярной
недостаточности
(
Р
<0,05)
по
показателям
общего
билирубина
,
ак
-
тивности
трансаминаз
,
уровню
протромбинового
индекса
,
общему
белку
и
его
альбуминовой
фракции
.
Следует
отметить
,
что
исходные
показатели
общего
билирубина
и
фракции
альбумина
,
то
есть
состояния
функции
печени
у
больных
этой
группы
также
было
достоверно
хуже
,
чем
у
пациентов
с
ЦП
HCV-
этиологии
.
В
группе
больных
с
сочетанными
гепатитами
операционная
травма
отразилась
только
на
показателях
протромбинового
индекса
и
фракции
альбумина
(
Р
<0,05).
Для
ЦП
H
В
V-
этиологии
было
характерно
более
выраженное
нарушение
(
Р
<0,05)
функции
ге
-
патоцитов
,
при
этом
оперативное
вмешательство
в
48%
случаев
способствует
прогрессированию
гепатоцеллюлярной
недостаточности
,
что
отражает
динамика
показателей
общего
билирубина
,
активности
трансаминаз
,
протромбинового
индекса
,
общего
белка
и
его
альбуминовой
фракции
(
Р
<0,05).
В
свою
очередь
у
больных
ЦП
H
С
V-
этиологии
в
дооперационном
периоде
выявлены
незначительные
изменения
клинико
-
биохимических
показателей
,
а
наложение
ПСШ
в
22,7%
слу
-
чаев
способствует
умеренному
их
ухудшению
(
Р
>0,05).
Анализ
результатов
ПСШ
показал
,
что
у
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
развитие
таких
ослож
-
нений
как
печеночная
недостаточность
,
ПЭ
,
тромбоз
анастомоза
и
кровотечение
из
ВРВПиЖ
на
-
блюдалось
чаще
,
чем
в
остальных
группах
(
табл
.6).
Наиболее
высокая
частота
печеночной
недостаточности
– 18,2%,
ПЭ
– 31,2%,
кровотечения
из
ВРВПиЖ
– 6,5% (
из
которых
в
2
случаях
на
фоне
тромбоза
анастомоза
)
отмечена
у
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
.
Частота
данных
осложнений
в
остальных
группах
была
в
1,5-2
раза
меньше
.
В
2-
х
случаях
из
6
кровотечение
из
ВРВПиЖ
развилось
на
фоне
тромбоза
анастомоза
,
в
ос
-
тальных
случаях
,
данное
осложнение
развилось
на
фоне
функционирующего
шунта
(2-
ДСРА
, 1-
Н
-
СРА
, 1-
ССРА
).
Релапаротомия
с
операцией
Пациоры
произведена
у
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
в
2-
х
случаях
.
Интересным
представляется
тот
факт
,
что
летальные
исходы
(9,1%)
от
вышеуказанных
ослож
-
нений
отмечены
только
у
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
.
Основной
причиной
послеоперационной
летальности
была
прогрессирующая
печеночная
недостаточность
,
причем
как
изолированное
ос
-
ложнение
в
28,5% (2
пациента
)
случаев
,
как
осложнение
на
фоне
остановленного
(
консервативно
Таблица
6.
Послеоперационные
осложнения
у
больных
циррозом
печени
в
зависимости
от
ис
-
ходной
формы
вирусного
гепатита
Осложнения
Гепатит
"
В
"
Гепатит
"
С
"
Геп
. "
В
"
и
"
С
"
Печеночная
недостаточность
14 (18,2%)
2 (9,1%)
2 (12,5%)
Энцефалопатия
24 (31,2%)
4 (18,2%)
3 (18,8%)
Тромбоз
анастомоза
2
(2,6%)
-
-
Кровотечение
из
ВРВПиЖ
5 (6,5%)
1 (4,5%)
-
Летальность
7
(9,1%)
-
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
22
или
оперативно
)
кровотечения
из
ВРВПиЖ
в
42,8% (3
пациента
).
Еще
в
28,5%
случаев
данное
осложнение
прогрессировало
параллельно
профузному
кровотечению
из
ВРВПиЖ
с
развитием
ДВС
-
синдрома
(
тяжесть
состояния
больных
не
позволяла
выполнить
релапаротомию
и
операцию
Пациоры
).
Анализ
результатов
ПСШ
показал
,
что
у
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
удовлетворительные
результаты
получены
в
58 (75,3%)
случаях
,
относительно
удовлетворительные
,
в
связи
с
развити
-
ем
в
раннем
послеоперационном
периоде
печеночной
недостаточности
и
энцефалопатии
,
в
10
(13%)
случаях
,
а
неудовлетворительные
–
у
7 (9,1%)
пациентов
.
У
больных
с
H
С
V-
циррозом
от
-
носительно
удовлетворительные
результаты
получены
в
9,1%
случаев
,
у
остальных
90,9%
боль
-
ных
результаты
ПСШ
расценены
как
удовлетворительные
.
Проведенный
анализ
позволил
сделать
следующие
выводы
:
Временной
период
-
от
перенесенного
вирусного
гепатита
"
В
"
до
сформированного
ЦП
с
вы
-
раженной
ПГ
в
среднем
составляет
14,8±4,5
лет
,
тогда
как
на
фоне
гепатита
"
С
"
период
прогрес
-
сирования
достигает
24,1±5,2
лет
(
Р
<0,01).
При
этом
18%
больных
с
HBV-
и
50%
с
HCV-
маркерами
отрицают
перенесенный
в
анамнезе
вирусный
гепатит
.
Анализ
осложнений
ЦП
с
ПГ
вирусной
этиологии
показал
,
что
для
HBV-
цирроза
наиболее
характерны
высокая
частота
клинически
выявленной
печеночной
энцефалопатии
(40,9%)
и
асци
-
тического
синдрома
(58,3%),
при
этом
частота
возникновения
кровотечений
из
ВРВПиЖ
состав
-
ляет
42,9%.
В
свою
очередь
при
HCV-
и
смешанном
циррозе
клинические
стадии
печеночной
энцефалопатии
выявляются
в
27,3%
и
31,3%
случаев
,
наличие
асцитического
синдрома
в
50%
и
43,8%
случаев
,
а
риск
кровотечения
из
ВРВПиЖ
достигает
72,7%
и
62,5%
соответственно
.
Для
ЦП
H
В
V-
этиологии
характерно
более
выраженное
нарушение
(
Р
<0,05)
функции
гепато
-
цитов
,
при
этом
оперативное
вмешательство
в
48,0%
случаев
способствует
прогрессированию
гепатоцеллюлярной
недостаточности
,
что
отражает
динамика
показателей
общего
билирубина
,
активности
трансаминаз
,
протромбинового
индекса
,
общего
белка
и
его
альбуминовой
фракции
(
Р
<0,05).
В
свою
очередь
у
больных
ЦП
H
С
V-
этиологии
в
дооперационном
периоде
выявлены
незначительные
изменения
клинико
-
биохимических
показателей
,
а
наложение
ПСШ
только
в
22,7%
случаев
способствует
умеренному
их
ухудшению
(
Р
>0,05).
У
больных
ЦП
H
В
V-
этиологии
риск
развития
послеоперационной
печеночной
недостаточно
-
сти
и
энцефалопатии
составляет
– 18,2%
и
31,2%
соответственно
,
а
частота
летальности
достига
-
ет
– 9,1%,
в
структуре
которой
71,4%
приходится
именно
на
прогрессирование
гепатоцеллюляр
-
ной
недостаточности
как
самостоятельного
осложнения
или
последствия
кровотечения
из
ВРВПиЖ
.
У
больных
ЦП
H
С
V-
этиологии
оперативное
вмешательство
способствует
незначитель
-
ному
и
легко
купирующемуся
ухудшению
функционального
статуса
гепатоцитов
,
на
фоне
кото
-
рого
развитие
печеночной
недостаточности
и
энцефалопатии
наблюдается
в
1,5-2
раза
реже
,
чем
при
H
В
V-
циррозе
.
Использованная
литература
:
1.
Алиев
М
.
М
.,
Исамухамедов
А
.
А
.,
Султанов
Б
.
А
.,
и
др
.
Роль
портосистемного
сосудистого
шунтирования
в
лечении
цирроза
печени
у
детей
. //
Хирургия
Узбекистана
. -1999. -
№
2. -
с
. 16-18.
2.
Иноятова
Ф
.
И
.
Хронические
вирусные
гепатиты
у
детей
//
Автореферат
дисс
.
доктора
мед
.
наук
.-
Таш
-
кент
, 1999.- 33
с
.
3.
Львов
Д
.
К
.
Многоликий
гепатит
//
Медицина
для
всех
. N1 -
М
., 1996.
С
. 2-4.
4.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акилов
Х
.
А
.,
Девятов
А
.
В
.,
Асабаев
А
.
Ш
.
Прогноз
выживаемости
при
циррозе
печени
и
формирование
групп
реципиентов
для
трансплантации
печени
после
портосистемного
шунтирования
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
. 2000.
Т
.5.
№
2.
С
. 7-10.
5.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акилов
Х
.
А
.,
Девятов
А
.
В
.
Хирургия
осложнений
портальной
гипертензии
у
больных
циррозом
печени
. -
М
.:
ГЭОТАР
Медицина
.-2002. 414
с
.
6.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акилов
Х
.
А
.,
Ибадов
Р
.
А
.
Влияние
гипербарической
оксигенации
на
некоторые
парамет
-
ры
гомеостаза
у
больных
циррозом
печени
после
хирургического
лечения
//
Вестник
врача
общей
прак
-
тики
. – 1997.
№
2,
с
. 5-7.
7. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. The management of portal hypertension [review]. Clin Liver Dis 2005; 9:
685-713
8. De Franchis R, Dell'Era A, Fabris F et al. Medical treatment of portal hypertension. Acta Gastroenterol. Belg.,
2004. Oct-Dec; 67(4): p. 334-43.
9. Sugawara Y, Makuuchi M, Tamura S et al. Portal vein reconstruction in adult living donor liver transplantation
using cryopreserved vein grafts. Liver Transpl., 2006. May 24.
