Выбор лечебной тактики у больных циррозом печени в отдаленном периоде после портосистемного шунтирования

188 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК.616.36-004.089.15

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ОТДАЛЕННОМ

ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

А.В. ДЕВЯТОВ, А.Х. БАБАДЖАНОВ, С.А. РУЗИБОЕВ

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии имени

академика В.Вахидова», Республика Узбекистан, г.Ташкент

ЖИГАР ЦИРРОЗИ БИЛАН БЕМОРЛАРДА ПОРТОТИЗИМ ШУНТЛАШ ОПЕРАЦИЯСИДАН

КЕЙИНГИ УЗОҚ ДАВРЛАРДА ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИНИ ТАНЛАШ

А.В. ДЕВЯТОВ, А.Х. БАБАДЖАНОВ, С.А. РУЗИБОЕВ

ДТ «академик В.Вахидов номидаги Республика ихтисослашган хирургия илмий –амалий тиббий

маркази», Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

SELECTION OF MEDICAL TACTICS IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS OF THE LIVER IN A

LONG PERIOD AFTER PORTHOSYSTEM SHUNTING

A.V. DEVYATOV, A.KH. BABADJANOV, S.A. RUZYBOEV

Republican specialized scientific and practical medical center of surgery named after academician V.Vakhidov,

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Как известно основными осложнениями в

отдаленном периоде у больных циррозом печени

(ЦП) после портосистемного шунтирования

(ПСШ) являются желудочно-кишечные кровоте-

чения (ЖКК) и острая печеночная недостаточ-

ность (ОПН) [2, 3, 8]. Развитие этих осложнений в

отдаленном послеоперационном периоде и их тя-

жесть во многом зависят от активности систем

адаптогенеза пациента к воздействию различных

эндогенных и экзогенных факторов, а также от-

ветных биологических реакций организма. Одна-

ко, в целом ряде случаев эти взаимоотношения

рассматриваются вне их этио-патогенетической

связи и взаимообусловленности, что зачастую и

предопределяет неудовлетворительные результа-

ты у этой группы больных [4, 11]. Увеличение ко-

личества различных вариантов хирургического

вмешательства при заболеваниях печени, расши-

рение показаний для трансплантации органа, зна-

чительно повлияло на выживаемость пациентов и

открывает новые возможности для радикального

лечения. С другой стороны, требуются принципи-

ально новые подходы к реабилитационным про-

граммам, которые должны быть направлены не

только на увеличение выживаемости, но и улуч-

шению качества жизни пациентов с диффузными

заболеваниями печени [1, 5, 6, 13]. В статье пред-

ставлены основные направления и стандарты реа-

билитации больных ЦП после ПСШ на основании

уже признанных стандартов лечебной тактики,

опыта передовых гепатологических школ мира и

собственного материала ГУ «РСНПМЦХ им.

акад. В.Вахидова».

Лечебная тактика и реабилитационная

программа у пациентов с ЦП осложненных

ЖКК в отдаленном периоде после ПСШ.

Учи-

тывая ранее выполненное ПСШ у наших пациен-

тов, мы акцентируем внимание на двух важных

моментах, которые могут входить за рамки реко-

мендуемых стандартов. А именно: 1) для больных

ЦП перенесших ПСШ, даже минимальный объем

хирургического вмешательства, включая и эндо-

васкулярные способы гемостаза при возникнове-

нии кровотечениях из ВРВПЖ, будет сопровож-

даться высоким риском прогрессирования парен-

химатозной декомпенсации. В этой связи следует

отдавать предпочтение консервативным и эндо-

скопическим способам остановки кровотечения;

2) рекомендуемая консервативная гемостатиче-

ская терапия может привести к тромбированию

портосистемного анастомоза и образованию «по-

рочного круга»; 3) эндогенная интоксикация, свя-

занная с кровотечением будет детонировать раз-

витие выраженной ПШЭ, даже у пациентов с

классом «А» по Child-Pugh. Адаптируя признан-

ные протоколы при кровотечениях портального

генеза, для пациентов с ЦП после ПСШ ослож-

ненных в отдаленном периоде ЖКК можно пред-

ложить следующие тактические подходы:

- обязательный ЭФГДС при плановом обследова-

нии пациентов после ПСШ в отдаленном периоде.

При показаниях (напряжение венозных стволов в

пищеводе и желудка при первичном осмотре по-

сле ПСШ; отрицательная динамика эрадикации

вен после ПСШ, эпизоды ЖКК в анамнезе после

ПСШ) плановая госпитализация для исключения

диагноза тромбоза шунта и проведения сеансов

профилактического эндоскопического лигирова-

ния (ЭЛ) или ЭСТ;

- при клинических признаках активного ЖКК ре-

комендуется экстренная ЭФГДС с установлением

источника и остановкой кровотечения; При этом,

эндоскопический гемостаз необходимо обяза-

тельно сочетать использованием группы вазоак-

тивных препаратов (предпочтение отдается сома-

тостатину или терлипрессину).

- использование зонда Blakemore (в случаях ре-

фрактерного кровотечения, если не может быть

использован вариант эндоскопического гемоста-

за).

- срочное хирургическое вмешательство (в случае

безуспешности консервативного и/или эндоско-

А.В. Девятов, А.Х. Бабаджанов, С.А. Рузибоев

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 189

пической терапии). При этом, отдаем предпочте-

ние модифицированному ТРГЭК по Назырову,

которое рекомендовано выполнять у больных ЦП

функционального класса Ch«А» с кровопотерей

1-2-й степени тяжести и у больных класса Ch«В»

с 1-ой степенью тяжести кровопотери.

- применение дифференцированной фармакотера-

пии (наиболее принципиальный момент ком-

плексного лечения ЖКК портального генеза). С

целью профилактики рецидива кровотечения ва-

зоактивная терапия применяется в течение 5 дней.

Несмотря на то, что не проявляется особого инте-

реса к сочетанному применению двух видов вазо-

активных средств, наибольший эффект, по нашим

данным достигается при их комплексном приме-

нении. Наиболее часто использумая нами схема

включает применение Терлипрессина или Вазо-

прессина внутривенно капельно в количестве 2 мл

разведенных на изотоническом растворе, с про-

должительностью в течение 15 минут, каждые 6

часов; Соматостатин (Октреатид 0,1), применяет-

ся в виде постоянной инфузии по 25-50 мкг/ч;

- использование селективных β-блокаторов (Не-

биволола). Рекомендуемая доза 2,5-5,0 мг/сут.

сублингвально;

- применение производных нитроглицерина внут-

ривенно, в дозе 1-2 мкг/кг/мин.

- применение лекарственных средств, влияющих

на репаративные процессы слизистой желудка:

ингибиторы протонной помпы (омепрозол, пан-

топрозол) по 40 мг внутривенно капельно; Н2 –

блокаторы (Фамотидин) - внутривенно капельно

40 мг, 2 раза /сут; обволакивающие (альмагель и

другие аналоги) – в зонд по 15 мл до 4 раз в день;

Лечебная тактика и реабилитационная про-

грамма у пациентов с ЦП осложненных ПЭ в от-

даленном периоде после ПСШ. По нашим дан-

ным, наиболее частой причиной развития пече-

ночной энцефалопатии (ПЭ) в отдаленном перио-

де явились перемежающая постшунтовая энцефа-

лопатия (ПШЭ), связанная непосредственно с ис-

кусственно созданным окольным шунтированием

и активация цирротического процесса, в основ-

ном как следствие активности виремии по HCV и

HBV или детонацией любым из экзогенных аген-

тов. Лечение ПШЭ заключается в снижение обра-

зования, абсорбции нейротоксических метаболи-

тов, улучшение их обезвреживания.

В этой связи, наиболее оправдана следую-

щая схема фармакотерапии: - группа лекарствен-

ных средств на основе L–орнитина–L–аспартата.

Рекомендуемая доза (в зависимости от степени

ПШЭ) от 20 до 60 мл/сут внутривенно с экспози-

цией 30 капель в минуту. Следует отметить, что

клиническое значение имеет любая форма ПЭ,

даже латентная степень, поэтому профилактиче-

ское применение энтеральных форм Гепа-Мерца

рекомендуется в качестве реабититационной про-

граммы всем больным после ПСШ независимо от

наличия или отсутствия этого осложнения.

- Группа лекарственных средств на основе

лактулозы. Рекомендуемая доза от 25 до 50 мл в

сутки пер орально.

- Группа лекарственных средств (энтеро-

септиков) на основе производных рифампицина

250 мг -750 мг/сут, пер орально.

Немаловажным является тот факт, что для

пациентов с ПШЭ, достаточный клинический эф-

фект может быть достигнут благодаря лишь из-

менению условий и химического состава для ки-

шечного биоценоза, что заключается в переводе

пациента на кисломолочную диету и исключение

белка животного происхождения. Рекомендуется

также для усиления эффекта применять группу

лактобактерий.

- Группа лекарственных средств воздей-

ствующих на активность ингибиторных нейро-

трансмиттеров в ЦНС или на их соотношение.

Одним из препаратов этой группы, является Ци-

тофлавин который наиболее эффективен при ле-

чении послеоперационной когнитивной дисфунк-

ции и обладает свойством церебропротекции. Мы

использовали цитофлавин по разработанной ме-

тодике: внутривенная инфузия в дозе 20,0 мл/сут.

Лечение активации ЦП заключается в

устранении этио-патогенетического фактора раз-

вития данного осложнения. Все больные ЦП на

фоне HCV или HBV после ПСШ должны нахо-

дится под наблюдением инфекциониста для уста-

новления показаний к применению противови-

русных препаратов, подбору индивидуальной

схемы и мониторинга всего курса лечения.

Обсуждение.

На сегодняшний день уточне-

ние представлений об этиопатогенезе заболева-

ний печени требует систематизации знаний, вы-

работки общих подходов к их лечению [7]. В по-

следние годы наметился прогресс в лечении забо-

леваний печени, который связан с развитием мо-

лекулярно-биологических методов диагностики,

позволивших расшифровать структуру новых и

уже известных гепатотропных вирусов, а также

разработкой фармакологических препаратов, тор-

мозящих развитие фиброзной ткани в органе. Как

известно, у больных ЦП пусковым фактором рис-

ка развития ОПН в отдаленном периоде после

ПСШ может послужить даже субклинические из-

менения гомеостаза (ЖКК, вирусные и бактери-

альные инфекции, водно-электролитные наруше-

ния, экзогенная или эндогенная интоксикация и

т.д.) [10]. Например, в отличие от кровотечений

любой другой этиологии, где ведущим фактором

определяющим прогноз клинического течения,

является степень кровопотери, у больных ЦП этот

фактор тесно взаимосвязан с функциональным

состоянием печени. По данным исследований

Ш.Х. Хашимова (2010), функциональное состоя-

Выбор лечебной тактики у больных циррозом печени в отдаленном периоде после …

190 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

ние печени у больных ЦП зависит от срока от

начала кровотечения, с увеличением число боль-

ных с функциональными классами "В" и "С" по

Child-Pugh [2]. Автор акцентирует, что необрати-

мые структурные изменения функциональных

групп больных ЦП, происходят в течение первых

суток от начала кровотечения и этот срок следует

рассматривать как оптимальный для решения во-

проса о целесообразности хирургического вмеша-

тельства. Применение производных нитроглице-

рина в литературе бурно не обсуждается и являет-

ся стандартом первых протоколов комплексного

лечения пищеводных кровотечений. Тем ни ме-

нее, при альтернативных вариантах данная группа

препаратов остается в резерве консервативного

лечения. Не смотря на различные взгляды и труд-

ности при лечении пациентов ЦП осложненных

ПЭ, а также значительное перемещение вектора

интенсивной терапии в сторону использования

высокотехнологичной эфферентной терапии с по-

следующей трансплантацией органа, тем ни ме-

нее, появление нового поколения препаратов ор-

ганозамещения и органопротекции, по нашим

данным значительно повышает эффективность

комплексного лечения данного осложнения. При

устранении большинства причин, детонирующих

развитие ОПН, лечебная тактика должна быть

стандартизирована пошаговыми протоколами в

зависимости от развертывания клинической кар-

тины и направлена на устранение «разрешающих

факторов» развития этого осложнения. При этом,

эффективность лечения может быть достигнуто

лишь при сочетанном применении комплекса

консервативных и биофизических методов лече-

ния. Учитывая длительность анамнеза по основ-

ному заболеванию, а также выполненное ранее

ПСШ, все пациенты данной группы относятся к

группе риска развития ПЭ, которая может быть

детонирована даже незначительным изменением

гомеостаза организма или поступлением в него

минимального количества специфического экзо-

генного агента. В этой связи, мы рассматриваем

устранение причинно-следственной связи разви-

тия ОПН с учетом эндогенных и экзогенных фак-

торов спровоцировавших данное осложнение.

Следует отметить, что данное разделение для

нашей категории пациентов является условной и

направлено больше для установления этиологии

аддукта. Следует отметить, что если еще в начале

столетия, применение противовирусных средств у

пациентов с уже с сформированным ЦП на фоне

HCV или HBV вызывало определенный скепсис у

клиницистов, связанный с вопросом о целесооб-

разности этого лечения, то на сегодняшний день,

принципиальность включения данной группы

препаратов при диагностированном циррозе вы-

шло за рамки дискуссии и считается обязатель-

ным. Причиной этому является: 1) включение в

лист ожидания для ОТП, расширяющей возмож-

ности и для родственной трансплантации у паци-

ентов с эрадикацией или минимальной вирусной

нагрузкой; 2) длительность стойкой ремиссии по

основному заболеванию связанной с активацией

процесса.

Выводы.

Разработанные протоколы реаби-

литации пациентов с ЦП после ПСШ оптимизи-

руют лечебно-диагностическую тактику с учетом

причинно-следственной связи развития таких фа-

тальных осложнений как пищеводные кровотече-

ния и гепатоцеллюлярная недостаточность. При

устранении основных причин, детонирующих

развитие ОПН у пациентов ЦП в отдаленном пе-

риоде после ПСШ, лечебная тактика должна быть

стандартизирована «пошаговыми» протоколами в

зависимости от развертывания клинической кар-

тины и направлена на устранение «разрешающих

факторов» развития этого осложнения. При этом,

эффективность лечения может быть достигнута

лишь при сочетанном применении комплекса

консервативных и биофизических методов лече-

ния.

Литература:

1.

Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А. с

соавт. Хирургическое лечение и профилактика

кровотечений из варикозно расширенных вен

пищевода у больных циррозом печени. Альм.

инст. хирур. им. А.В.Вишневского. 2008. 41-46.

2.

Хашимов Ш.Х. Медико-социальные аспекты и

основные

направления

совершенствования

хирургической помощи больным циррозом

печени.: Автореф. .. д.м.н. - Ташкент. 2010. 32 с.

3.

Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мелкумов

А.Б., Манукьян В.Г. Варикозное расширение вен

желудка у больных портальной гипертензией:

диагностика и лечение. // Анн. хирург.

гепатологии. - 2010. - Т.XV, №3. - С.84-94.

4.

Elwood DR, Pomposelli JJ, Pomfret EA et al.

Distal splenorenal shunt preferred treatment for

recurrent variceal hemorrhage in the patient with

well-compensated cirrhosis. // Arch Surg., 2006. -

vol. 141, N 4. - pp. 385-388.

5.

Schiff ER, Lee SS, Chao YC, et al.: Long-term

treatment with entecavir induces reversal of advanced

fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis

B. // Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2011. p. 274-6.

6.

D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J.

Hepatic vein pressure gradient reduction and

prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a

systematic review. // Gastroenterology, 2006. - vol.

131, N 5. - pp. 1611-24.

7.

Roberto de Franchis , on behalf of the Baveno VI

Faculty. Expanding consensus in portal hypertension

Report of the Baveno VI Consensus Workshop:

Stratifying risk and individualizing care for portal

hypertension. Journal of Hepatology. 2015; 63: 743–

752.