Реконструкция тазового дна после экзентерации малого таза при местно-распространенном раке

22 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

УДК: 618.146-006.6:616.381-089.85

РЕКОНСТРУКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ

Н.Н. ЗАХИРОВА, М.Н. ТИЛЛЯШАЙХОВ, О.М. АХМЕДОВ, Е.В. БОЙКО

Республиканский Специализированный Научно-Практический Центр Онкологии и Радиологии,

Республика Узбекистан, Ташкент

МАХАЛЛИЙ ТАРҚАЛГАН БАЧАДОН БЎЙНИ САРАТОНИДА КИЧИК ТОС

ЭКЗЕНТРАЦИЯСИДА ТОС ТУБИ РЕКОНСТРУКЦИЯСИ

Н.Н. ЗАХИРОВА, М.Н. ТИЛЛЯШАЙХОВ, О.М. АХМЕДОВ, Е.В. БОЙКО

Республика Ихтисослаштирилган Онкология ва Радиология Илмий-Амалий Маркази,

Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

RECONSTRUCTION OF THE BASE BOTTOM AFTER THE EXERCISE OF A SMALL PANCRE

WITH A LOCALLY DISTRIBUTED CANCER

N.N. ZAKHIROVA, M.N. TILLYASHAYHOV, O.M. AKHMEDOV, E.V. BOYKO

Republican Specialized Scientific and Practical Center of Oncology and Radiology,

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Илмий изланишда 88 нафар маҳаллий тарқалган бачадон бўйни саратони билан (Т

2b-4

N

0-1

М

0

)

билан

бўлган беморларда бажарилган кичик тос аъзоларининг олдинги экзентерацияси ва бир вақтдаги тос

туби пластикасидан кейинги даволаш натижалари қиёсий ўрганиб чиқилган. Жарроҳлик амалиётидан

кейинги асоратларнинг камайишида тос тубининг пластик реконструкциясининг имкониятлари ва

афзалликлари баҳоланган.

Калит сўзлар:

бачадон бўйни саратони, тос экзентерацияси, тос туби, реконструктив-пластик

жарроҳлик амалиетлар.

The study analyzed the results of treatment in a comparative aspect after a front pelvis exenteration with

a single-stage pelvic floor plastic surgery in 88 patients with locally advanced cervical cancer (MR cervical

cancer) with stage T2b-4N0-1M0 disease. An assessment of the possibilities and advantages of plastic recon-

struction of the pelvic floor has been made, which reduces the incidence of postoperative complications.

Key words:

cervical cancer, pelvic exenteration, pelvic floor, reconstructive-plastic surgery.

Актуальность.

В течение некоторого вре-

мени экзентерация органов малого таза (ЭМТ)

была объектом значительной критики, сейчас она

признана методом выбора для лечения той части

больных, которым другие способы терапии не

помогут. Несмотря на то, что эту операцию вы-

полняют при различных злокачественных опухо-

лях малого таза, она наиболее эффективна при

лечении местно-распространенного и рецидивно-

го рака шейки матки (РШМ) [5]. Достаточно ред-

кое гематогенное метастазирование, длительное

нахождение опухоли, особенно плоскоклеточных

карцином, в пределах малого таза побудило хи-

рургов разработать операцию экзентерация орга-

нов малого таза [4].

По данным литературы, среди выполняе-

мых ЭМТ по поводу местно-распространенных

опухолей малого таза, на долю РШМ приходится

около 70% случаев [3]. Это контингент больных с

III - IV стадией заболевания (первичные или с ре-

цидивом болезни) и пациентки с Ib-IIa, b стадия-

ми, которые имеют рецидив болезни после пер-

вичного лечения в 25% случаев [4, 6]. ЭМТ явля-

ется операцией выбора у больных с такими гроз-

ными осложнениями, как кровотечение, болевой

синдром, уретерогидронефроз, неконтролируемое

выделение мочи и кала, так как другие методы

лечения не позволяют устранить опасные для

жизни осложнения.

Удаление тазовых органов единым блоком

приводит к образованию лишенного перитоне-

ального покрова «мёртвого» пространства и об-

ширного дефекта тазового дна. После ЭМТ про-

исходит транслокация петель тонкого кишечника

в полость малого таза, фиксация их спаечными

сращениями к лишенным перитонеального по-

крова стенкам таза и тазовому дну.

Проведенная лучевая терапия приводит к

фиброзу тазовой клетчатки, прогрессирующему

гиалинозу сосудов, ухудшение васкуляризации

тканей таза. Фиксация петель тонкого кишечника

к облученным стенкам таза может привести к

формированию кишечной непроходимости, тон-

кокишечных

свищей,

прямокишечно-

влагалищных свищей, лимфоцеле и абсцессов ма-

лого таза, тазовых грыж. В литературе вышеопи-

санная группа осложнений, по данным ряда авто-

ров называется «синдром пустого малого таза»

(empty pelvis syndrome) [1, 2, 7]. Возникает есте-

ственный вопрос, чем заполнить пустое простран-

ство, чтобы не допустить транслокации петель

тонкого кишечника в полость малого таза.

Н.Н. Захирова, М.Н. Тилляшайхов, О.М. Ахмедов, Е.В. Бойко

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 23

Реконструкция тазового дна преследует две

цели. Ликвидация «мертвого» пространства, по-

сле удаления тазовых органов, «сохранение» пе-

тель тонкого кишечника и их анатомической по-

зиции, предотвращение их транслокации в по-

лость малого таза, адгезию к стенкам малого таза

и необходимость закрытия тазового дна. В насто-

ящее время используются такие методы рекон-

струкции как оментопластика, пластика мышеч-

ными и кожно-мышечными лоскутами, транспо-

зиция слепой, сигмовидной и ободочной кишки, а

также рассасывающиеся и нерассасывающиеся

материалы.

Цель:

усовершенствование способов ре-

конструктивно-восстанови-тельных операций у

больных с местно-распространенным раком шей-

ки матки с прорастанием в мочевой пузырь.

Материал и методы:

Нами было проанали-

зированы результаты лечения 88 больных, с мест-

но-распространенным РШМ (МР РШМ) со стади-

ей заболевания Т

2b-4

N

0-1

М

0

. Больные были разде-

лены на 2 группы: 1-я группа – 62 (70,5%) боль-

ных, которым после передней ЭМТ пластическая

реконструкция тазового дна не проводилась, 2-я

группа – 26 (29,5%) больных, которым произве-

дена пластика тазового дна кожным лоскутом.

Возраст больных варьировал от 32-х лет до

61 года, средний возраст составил 47,0 лет. Мор-

фологически у 76 больных (86,3%) диагностиро-

ван плоскоклеточный рак, у 12 больных (13,7%) –

аденокарцинома.

Анализируя таблицу можно сказать, что

наибольшее количество исследуемых больных

61,4% были со стадией заболевания Т3a-bN0-1M0

(IIIA-B стадии), из них 11 (12,5%) больных до ре-

цидива и прогрессирования заболевания получали

химиотерапию, 19 (21,6%) получали в анамнезе

комбинированное лечение – химиолучевую тера-

пию, наконец 24 (27,3%) пациенток после соче-

танной лучевой терапии. С IIБ стадией заболева-

ния (Т2bN0-1M0) были исследованы всего 31

больная, что составило 35,2% случаев, из них 13

(14,8%) после химиотерапии, на фоне которого

было отмечено прогрессирование заболевания, 12

(13,6%) больных с продолженным ростом опухо-

ли после химиолучевой терапии и 4 (4,5%) боль-

ных после сочетанной лучевой терапии с рециди-

вом болезни. С Т4N0-1M0 (IVA) стадией всего 2

(2,3%) пациенток, которые получали только пал-

лиативную химиотерапию без положительного

эффекта.

Таблица 1.

Распределение больных по стадиям в зависимости от полученного первичного лечения

TNM и ста-

дии заболе-

вания

Химиотерапия Химио-лучевая

терапия

Сочетанная лу-

чевая терапия

Хирургическое

лечение (нера-

дикальная опе-

рация) +ХТ

Всего

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс %

Т2bN0-1M0

IIБ

13

14,8

12

13,6

4

4,5

2

2,3

31 35,2

Т3a-bN0-1M0

IIIA-B

11

12,5

19

21,6

24

27,3

-

-

54 61,4

Т4N0-1M0 IVA

2

2,3

-

-

-

-

-

-

2

2,3

Всего

27

30,7

31

35,2

28

31,8

2

2,3

88 100

Рис. 1.

Тазовое дно после передней экзентерации

таза

Рис. 2.

Иссечение кожного лоскута с подкожной

клетчаткой из передней брюшной стенки

Реконструкция тазового дна после экзентерации малого таза при …

24 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

Результаты.

Всем исследуемым больным

проводилась передняя экзентерация органов ма-

лого таза (ЭМТ), во второй группе с одномомент-

ной пластической реконструкцией тазового дна.

Показания для проведения ЭМТ: Рецидивирую-

щее кровотечение из половых путей, неконтроли-

руемое выделение мочи из влагалища (пузырно-

влагалищные свищи), гематурия, хронический

болевой синдром, уретерогидронефроз с одной

или с 2-х сторон.

После проведенной первым этапом перед-

ней экзентерации малого таза, произведено иссе-

чение кожного лоскута с подкожной жировой

клетчаткой из передней брюшной стенки разме-

рами 6 7 12 см. После чего, слой эпидермиса

кожного лоскута удален до слоя собственной

дермы, затем сформированный кожный лоскут

установлен в область «пустого» тазового дна и

фиксирован к брюшине таза.

Производились следующие способы дери-

вации мочи: уретерокутанеостомия (УКС) – у 24

(27,3%) пациенток, операция Бриккера – у 35

(39,8%) пациенток, толстокишечный мочевой ре-

зервуар с контролируемым опорожнением (само-

катетеризация) – у 29 (33%) больных. У 5 (5,7%)

больных была произведена перкутанная нефро-

стомия до ЭМТ. Техника пластики тазового дна

кожным лоскутом: иссечение кожного лоскута с

подкожной жировой клетчаткой из передней

брюшной стенки;

удаление эпидермиса до слоя

собственной дермы и установление лоскута в та-

зовое дно поверхностью собственной дермы, под-

кожно-жировой клетчаткой кверху.

Следующим этапом, область пластики тазо-

вого дна прикрыта дистальным концом большого

сальника.

Как видно из таблицы, частота послеопера-

ционных осложнений у больных контрольной

группы была выше, т.е. 53,8%, тогда как у боль-

ных основной группы этот показатель был равен

40,3%.

Чаще

наблюдались

гнойно-

воспалительные – нагноение послеоперационной

раны у 5 (19.2%) и пиелонефрит у 5 (8,1%) паци-

енток.

Рис. 3.

Удаление эпидермиса до слоя собственной

дермы

Рис. 4.

Подкожно-жировая клечатка иссеченного

кожного лоскута

Рис. 5.

Установление кожного лоскута

в тазовое дно

Рис. 6.

Прикрытие сальником области

пластики тазового дна

Н.Н. Захирова, М.Н. Тилляшайхов, О.М. Ахмедов, Е.В. Бойко

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 25

Таблица 2.

Структура послеоперационных осложнений

Осложнения

1 группа, n=62

2 группа, n=26

P

абс

%

абс

%

Нагноение послеоперационной раны

8

12,9

5

19,2

>0,05

Кишечная непроходимость

2

3,2

1

3,8

<0,05

Ректовагинальный свищ

6

9,7

0

0,0

<0,01

Перитонит

2

3,2

1

3,8

>0,05

Пиелонефрит

5

8,1

4

15,4

>0,05

Некроз перемещенного лоскута

0

0,0

1

3,8

>0,05

Стриктура мочеточнико-резервуарного анастомоза

0

0,0

1

3,8

>0,05

Летальность

2

3,2

1

3,8

>0,05

Всего

25

40,3

14

53,8

>0,05

У 2-х больных 1 группы (3.2%) в раннем

послеоперационном периоде наблюдалась кишеч-

ная непроходимость, по поводу которой произво-

дилась релапаротомия, у 6 больных (9.7%) обра-

зовался прямокишечно-влагалищный свищ через

30 дней после операции, стриктура мочеточнико-

вого –резервуарного анастомоза у 1 (3.8%) боль-

ной 2 группы через 50 дней после операции.

Некроз перемещенного кожного лоскута наблю-

дался у 1 больной, 3.8% случаев.

После операционной летальность наблюда-

лась у 2 больных (3.2%) первой группы, причина

– ТЭЛА и разлитой гнойный перитонит, 1 больная

2-й группы умерла также от ТЭЛА.

Выводы:

Разработанная методика

рекон-

струкции тазового дна после экзентераций орга-

нов малого таза, в особенности с формированием

толстокишечного мочевого резервуара с контро-

лируемым опорожнением является наиболее оп-

тимальным объемом хирургического вмешатель-

ства, уменьшает или предотвращает такие ослож-

нения как кишечная непроходимость, тонкоки-

шечные свищи, прямокишечно-влагалищные и

мочевлагалищные свищи, лимфоцеле, абсцессы

малого таза и формирование тазовых грыж, что в

свою очередь значительно улучшает качество

жизни столь сложной категории пациенток.

Литература:

1.

Давыдов М. И., Одарюк Т. С., Нечушкин М. И.

и др. Тактика оперативного лечения при местно-

распространённых опухолях органов малого таза

с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. -

2006. - №2. - С. 26-30.

2.

Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Огай Д.С. Син-

дром пустого малого таза после тазовой экзенте-

рации //Онкогинекология. - 2016. - №4. - С. 69-70.

3.

Косенко И.А., Матылевич О.П. Экзентерация

таза у больных раком шейки матки: обзор литера-

туры // Онкологический журнал. - №4 (8). - С. 82–

89.

4.

Латыпов В.Р., Дамбаев Г.Ц., и др. Результаты

тазовой экзентерации у женщин, выполненной по

поводу опухолевых поражений и осложнений лу-

чевой терапии // Онкоурология. - 2015. - №1. - С.

56-60.

5.

Майстренко Н.А., Хватов А.А. Экзентерация

малого таза в лечении местно-распространенных

опухолей // Вестник хирургии. - 2014. - №2. - С.

47-52.

6.

Driver E.J., Rauh-Hain J.A. et al. Total pelvic ex-

enteration for gynecologic malignancies. // Int. J

Surg. Oncol. – 2012. – Р. 1-9.

7.

Laszlo Palfalvi. Reconstruction of the pelvic floor

and management of the empty pelvis; correction of

pelvic hernias // Nogyogyaszati Onkologia. – 1998. -

№2. – Р. 175-176.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ

ЭКЗЕНТЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ

Республиканский Специализированный Научно-

Практический Центр Онкологии и Радиологии,

Узбекистан, Ташкент

Н.Н. ЗАХИРОВА, М.Н. ТИЛЛЯШАЙХОВ,

О.М. АХМЕДОВ, Е.В. БОЙКО

В исследовании проанализированы резуль-

таты лечения в сравнительном аспекте после пе-

редней экзентерации малого таза с одномомент-

ной пластикой тазового дна кожным лоскутом у

88 больных с местно-распространенным раком

шейки матки (МР РШМ) со стадией заболевания

Т

2b-4

N

0-1

М

0

. Произведена оценка возможностей и

преимуществ пластической реконструкции тазо-

вого дна, которая снижает частоту возникновения

послеоперационных осложнений.

Ключевые слова:

рак шейки матки, экзен-

терация таза, тазовое дно, реконструктивно-

пластические операции.