Компьютерная томография в диагностике опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вены

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 117

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК:616.61-008.64:616.381:616-073.756.8-07

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО ТРОМБОЗА

ПОЧЕЧНОЙ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

М.Н. ТИЛЛЯШАЙХОВ, Л.П. КОРЕНЬ, Е.В. БОЙКО, Н.М. РАХИМОВ, Б.Б. АЪЛОЕВ,

Ш.Т. ХАСАНОВ

Республиканский Специализированный Научно-Практический Центр Онкологии и Радиологии, Респуб-

лика Узбекистан, Ташкент

ПАСТКИ КОВАК ВЕНА ВА БУЙРАК ВЕНАСИДАГИ ЎСМА ТРОМБОЗИНИ ТАШХИСЛАШДА

КОМПЮТЕР ТОМОГРАФИЯСИНИ ЎРНИ

М.Н. ТИЛЛЯШАЙХОВ, Л.П. КОРЕНЬ, Е.В. БОЙКО, Н.М. РАХИМОВ, Б.Б. АЪЛОЕВ,

Ш.Т. ХАСАНОВ

Республика Ихтисослаштирилган Онкология ва Радиология Илмий-Амалий Маркази,

Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF TUMOR THROMBOSIS OF THE RENAL

AND VENA CAVA INFERIORS

M.N. TILLYASHAYKHOV, L.P. KOREN, E.V. BOYKO, N.M. RAKHIMOV, B.B. ALOEV,

Sh.T. KHASANOV

Republican Specialized Scientific and Practical Center of Oncology and Radiology,

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Мақолада буйрак венаси ва пастки ковак венада ўсма тромби билан зарарланишда компютер

томография билан тасхишлаш буйича клиник холатлар ёзилган. Барча беморлар текшириш жараёнида

ўсма касалликлар бўйича эмас, балки одатий бошқа касалликлар туфайли текширувдан ўтиш вақтида

аниқланган. Клиник ташхис компютер томографияда иккиламчи белгиларга асосан қўйилган бўлиб,

магистрал қон томирлар диаметринимассив кенгайиш аломатлари бўлганда шубха қилинган, ва тўлиқ

ташхислаш эса урографик контраст моддани вена ичига инъекция қилиш натижасида қон томир

ичида ўсма тромби КТда аниқланган.

Калит сўзлар:

буйрак саратони, ўсма тромбози, мултиспирал компютер томографияси, паски

ковак венаси кенгайши.

The article presents cases of the renal vein and inferior vena cava involvement by a tumor conglomerate,

diagnosed by computed tomography. In all cases, patients were examined for complaints not related to the re-

vealed underlying pathology and not presumed prior to the examination. Clinical diagnosis was determined

with the help of detectable signs of massive expansion of the diameter of the main vessels. Thrombus was

demonstrated in the vascular lumen with additional enhancement of CT after intravenous injection of uro-

graphic contrast material.

Key words

: renal cell carcinoma, tumor thrombosis, multispiral computed tomography, extension of the

inferior vena cava.

Ведение.

Заболеваемость опухолью почки в

настоящее время неуклонно растет, что связано

как с улучшением диагностики новообразований

данного органа, так и с ростом истинной заболе-

ваемости. Мужчины болеют в 2 раза чаще, при-

чем пик заболеваемости у них наблюдается в воз-

расте старше 50 лет, в то время как у женщин за-

болеваемость чаще возникает на 3-м и 4-м деся-

тилетии жизни [5, 7].

Диагностические возможности расшири-

лись с появлением спиральной компьютерной то-

мографии (СКТ). Техника СКТ позволяет иссле-

довать васкуляризацию опухоли после внутри-

венного введения контрастных веществ методом

последовательных одиночных сканов, либо путем

одномоментного сканирования избранного объе-

ма.

Местное распространение опухолей почек в

почечную или нижнюю полую вену значительно

меняет прогноз заболевания [1]. Частота внутри-

кавального поражения почечно-клеточного рака

колеблется от 9% до 33% [2]. Получение подроб-

ной информации о тромбозе венозной опухоли до

операции может значительно повлиять на хирур-

гическую тактику [7]; при не возможности полно-

го удаления опухолевого тромба некоторые хи-

рурги производят вынужденную сегментацию

опухолевого тромба, даже когда он распространя-

Компьютерная томография в диагностике опухолевого тромбоза почечной и нижней полой …

118 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

ется в правое предсердие. Точность определения

стадии злокачественной опухоли при МРТ со-

ставляет 74-98%, в зависимости от стадии процес-

са. По литературным данным чувствительность и

специфичность МРТ в оценке состояния почечной

ножки и НПВ составляют 95-100 % [3]. По мне-

нию ряда авторов, [6] чувствительность компью-

терной ангиографии составляет 88% специфич-

ность – 94 %. Она дает возможность их объемной

3-х мерной реконструкции. Не исключением по-

ражения опухолевым тромбом почечной вены и

нижней полой вены являются солидные образова-

ния надпочечников [4].

Отчеты о случаях.

Случай № 1. 40-летнюю женщину обследо-

вали по поводу наличия гирсутизма, и гипертони-

ческих эпизодов. Уровень сывороточного тесто-

стерона и 17-кетостероидов был повышен,

остальной интересуемый комплекс (АКТГ, альдо-

стерон, кортизол) гормональных исследований

установлен в пределах нормы. Урография проде-

монстрировала нефроптоз слева, с деформацией

контуров по верхнему полюсу и замедленную

экскрецию контрастного вещества левой почкой;

инъекция контрастного вещества вызывала эпи-

зод гипотонии. КТ-сканирование через 24 часа

показало солидную массу левого надпочечника с

оттеснением селезенки и селезеночной артерии

вверх, со сдавлением стенок желудка, оттесняя

тело и хвост поджелудочной железы вперед. Об-

разование деформирует контуры верхнего полюса

левой почки (на локальном участке границы кап-

сулы почки четко не прослеживается - инфиль-

трирована?), плотно прилежит к левой ножке

диафрагмы, поверхности тел позвонков и стенке

аорты. Определяется выраженное расширение

просвета левой почечной вены и нижней полой

вены. При контрастном усилении демонстрирует

тромботические массы в просвете сосудов (рис.

1А-1D).

Больной в условиях отделения урологии

РСНПМЦОиР выполнена операция Радикальная

нефрадреналэктомия слева с тромбэктомией

НПВ. При операции обнаружена аналогичная

картина, описанная при МСКТ. Массивная опу-

холевая масса с внутрисосудистым ростом, опу-

холь инвазировала стенки почечной вены и ча-

стично по латеральному краю участок НПВ. Ос-

новная тромботическая масса флотировала в про-

свете магистрального сосуда.

Выполнена краевая резекция пораженной

стенки НПВ, с ушиванием дефекта. Больная на 9

сутки после операции в удовлетворительном со-

стоянии направлена, для дальнейшей химиолуче-

вой терапии.

Случай № 2

60-летняя женщина с жалобами на чувство

тошноты сопровождающейся рвотой, и потерю

веса направлена терапевтом на обследование,

чтобы определить предполагаемое изменениев

печени и поджелудочной железы. При МСКТ вы-

явлено солидное образование правой почки с рас-

пространением опухолевых тромботических масс

в почечную вену, яичниковую вену на протяже-

нии 11см, и НПВ с верхней границей опухолевого

тромба на уровне диафрагмы (рис.2 А-Г). При

урографии подтвердилось наличие опухолевого

изменения в правой почке. Оперативное лечение

не проведено из-за имеющихся сопутствующих

хронических заболеваниях, превышающих опера-

ционный риск.

Обсуждение результатов.

КТ диагностика венозного тромбоза прово-

дилась с помощью косвенного обнаружения мас-

сивного увеличения диаметра вены отходящей от

массы новообразования или непосредственным

определением дефекта внутрипросветного запол-

нения.

Левая почечная вена может быть идентифи-

цирована на большинстве КТ-исследований

брюшной полости. Сосуд расположен поперек и

лежит перед аортой и сзади верхней брыжеечной

артерии и вены; её соединение с нижней полой

веной на сканах часто определяется. Хотя диа-

метр левой почечной вены вариабелен.

По нашему опыту, нормальный диаметр по-

чечной вены никогда не превышал 1,5 см (факти-

ческий диаметр скорректирован от диаметра при

сканировании). В случае № 1 карцинома надпо-

чечников распространилась и растянулась как на

левую почечную вену, так и на нижнюю полую

вену и проникла в левую почку через интраре-

нальные вены. Левая почечная вена была 4,0 см в

диаметре.

В случае № 2 предполагаемое новообразо-

вание возникло в правой почке, а не надпочечни-

ке. Правая почечная вена была 3,5 см в диаметре

и продолжала свой ход к значительно расширен-

ной нижней полой вене. Хотя случай № 2 не был

доказан хирургически, но сходство с КТ изобра-

жения расширенной нижней полой вены и правой

почечной вены со случаем № 1 обосновывает по-

добную диагностику опухолевого тромба.

Диаметр нижней полой вены также изменя-

ется, когда он виден на изображениях, получен-

ных с КТ. У некоторых пациентов он имеет вид

овала или щели, в тоже время у других пациентов

он круглый и может иметь диаметр примерно в

два раза превышающий диаметр соседней аорты.

М.Н. Тилляшайхов, Л.П. Корень, Е.В. Бойко, Н.М. Рахимов, Б.Б. Аълоев, Ш.Т. Хасанов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 119

А.

Б.

В.

Рис. 1.

- Случай № 1. A. КТ-сканирование (фронтальный срез) показывает массу (М), на данном срезе

отделимую от переднего аспекта деформированного верхнего полюса левой почки. Б. Сканирование

показывает заметное расширение и удлинение левой почечной вены (стрелки), входящую в расширен-

ный участок нижней полой вены. В. Кавограмма нижней полой вены, показывающая перемещение и

возможную инвазию вены по массе. Кавограмма демонстрирует незначительное увеличение диаметра

полой вены, выше уровня границы опухолевого тромба, не исключается инвазия НПВ по вентральной

её поверхности

А.

Б.

В.

Г.

Рис. 2.

- Случай № 2. А. КТ-сканирование (аксиальные срезы), показывает расширение просвета НПВ.

Б. показывает наличие опухолевых масс в просвете НПВ. B. массивная дилатацияправой почечной ве-

ны. Г. В просвете почечной вены при контрастировании определяется опухолевый тромб

Данные вариации, вероятно, частично от-

ражают различные степени пробы Вальсальвы у

пациентов, которые задерживают дыхание при

КТ-сканировании. При обзоре КТ изображений

сканирования 50 идущих подряд взрослых паци-

ентов был определен средний диаметр нижней

полой вены - 2,7 см (фактический диаметр, скор-

ректированный от диаметра при сканировании) в

верхней части живота (диапазон 1,5-3,7 см). Диа-

метр нижней полой вены в случае № 1 составил

Компьютерная томография в диагностике опухолевого тромбоза почечной и нижней полой …

120 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

4,5 см на уровне, прилегающем к значительно

увеличенной левой почечной вене; при проведе-

нии операции выявлено, что оба сосуда были за-

полнены опухолью. В случае № 2 диаметр ниж-

ней полой вены составил5,0 см, опухолевый

тромб продолжался из почечной вены в просвет

нижней полой вены.

Хотя выраженная дилатация нижней полой

вены теоретически может быть вызвана усилени-

ем сосудистого сопротивления на уровне диа-

фрагмы или правого предсердия, прилегающая

расширенная почечная вена, отсутствие дилата-

ции противоположной почечной вены и резкое

уменьшение диаметра инфраренальной и полой

вены, все это благоприятствует диагностирова-

нию опухолевого тромба. Артериовенозный свищ

почки с повышенным кровотоком также может

привести к появлению на изображении КТ резко-

го расширения нижней полой вены, но внутри-

венное введение контрастного вещества в этом

случае должно продемонстрировать заметное

увеличение всего кавального просвета.

Окончательный диагноз тромбоза нижней

полой вены может быть сделан путем КТ-

сканирования с использованием инъекции внут-

ривенного контрастного вещества. Прямая визуа-

лизация внутрипросветного тромба в нижней по-

лой вене с помощью КТ является единственным

методом диагностики.

Неспособность продемонстрировать дефект

заполнения в нижней полой вене может указывать

либо на полную просветную непроходимость, ли-

бо на недостаточную концентрацию йода в па-

тентной части просвета. Диапазон значений нор-

мальной для нижней полой вены после внутри-

венной инъекции контрастного вещества неизве-

стен.

Хотя внутри просветные тромбы были

идентифицированы в нижней полой вене, мы не

знаем, обнаруживаются ли такие дефекты в сосу-

дах, таких как почечная вена, отображаемых в их

длинной, а не короткой оси. В дополнение к раз-

мыванию контрастного вещества между точкой

инъекции и почечной веной, частичная ошибка

объема, которая возникает из-за почечной вены,

проходящей по наклону к поперечной плоскости

КТ, также может затруднить диагностику тромбо-

за в почечной вене.

Литература:

1. Клиническаяонкоурология; под ред. Б.П. Мат-

веева, М.: Издательский дом АБВ-пресс, 2011.

934 с.

2. Клиническая онкоурология; под ред. Б.П. Мат-

веева, М.: Издательский дом АБВ-пресс, 2011.

934с

3. Буйлов В.М.; Борисано А.В.; Осинцев А.В. Ра-

циональное использование многофазовой спи-

ральной компьютерной томографии при раке поч-

ки// Невский радиологический форум. СПб, 2005

с 35-36

4. Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Карманов И.Е., Пе-

регородиев И.Н., Абгарян М.Г. Поражение ниж-

ней полой вены при адренокортикальном раке:

результаты хирургического лечения. Анналы хи-

рургии. 2016; 21 (4): 248–56. DOI: 10.18821/1560-

9502-2016-21-4-248-256

5. Тилляшайхов М. Н. и др. Различные варианты

деривации мочи после эвисцерации органов мало-

го таза //Онкоурология. – 2011. – №. 4.

Znaor A., Lortet-Tieulent J., Laversanne M., Jemal

A., Bray F. (2015) International variation sand trend

sin renal cell carcinoma in cadence and mortality.

Eur. Urol. 67(3):519–530;

6. NeriE., Caramella D. Et al. //Cardiovasc.

Hitervent. Radiol.-1999.-Vol.22.-P.1-6.

7. Jiménez-Romero C., Conde M., Dela Rosa F.,

Manrique A., Calvo J., Caso Ó., Muñoz C., Marca-

cuzco A., Justo I. Treatment of caval vein thrombosis

associated with renal tumors. // Cir.Esp. 2017 Mar;

95(3):152-159.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОГО

ТРОМБОЗА ПОЧЕЧНОЙ И НИЖНЕЙ

ПОЛОЙ ВЕНЫ

М.Н. ТИЛЛЯШАЙХОВ, Л.П. КОРЕНЬ,

Е.В. БОЙКО, Н.М. РАХИМОВ, Б.Б. АЪЛОЕВ,

Ш.Т. ХАСАНОВ

Республиканский Специализированный Научно-

Практический Центр Онкологии и Радиологии,

Республика Узбекистан, Ташкент

В статье представлены случаи поражения

опухолевым конгломератом почечной вены и

нижней полой вены, диагностированные при по-

мощи компьютерной томографии. Во всех случа-

ях больные обследовались по поводу жалоб, не

связанных с выявленной основной патологией, и

не предполагаемой до обследования. Клиниче-

ский диагноз был установлен с помощью опреде-

ляемых признаков массивного расширения диа-

метра магистральных сосудов, и при дополни-

тельном усилении КТ тромб был продемонстри-

рован в сосудистом просвете после внутривенной

инъекции урографического контрастного матери-

ала.

Ключевые слова:

почечно-клеточный рак,

опухолевый тромбоз, мультиспиральная компью-

терная томография, расширение нижней полой

вены.