Влияние инфузии изосорбид динитрата на функцию внешнего дыхания у больных с хронической сердечной недостаточностью

108 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК: 612.171.7-(616-08-039.73)

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИИ ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТА НА ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У

БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

У.Б. САМИЕВ, Ф.Ю. НАЗАРОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан. г. Самарканд

СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН ОГРИГАН БЕМОРЛАРДА ИЗОСОРБИТ

ДИНИТРАТНИ ИНФУЗИЯСИНИ ТАШКИ НАФАС ФУНКЦИЯСИГА ТАЪСИРИ

У.Б. САМИЕВ, Ф.Ю. НАЗАРОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.

INFLUENCE OF INFUSION OF ISOSORBIDE DINITRATIS ON THE FUNCTION OF EXTERNAL

RESPIRATION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE

U.B. SAMIYEV, F.Y. NAZAROV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

32 нафар сурункали юрак етишмовчилиги билан оғриган беморларга умум қабул қилинган услуб

бўйича, изосарбид динитрат (изокет) инфузияси бажарилган. Барча беморларда муолажадан олдин ва

кейин ташқи нафас функцияси ҳолати аниқланган. Изокет эритмасини вена ичига юборилиш тезда 10-

15 дақиқадан сўнг беморларнинг умумий клиник аҳволини яхшилашга олиб келган. Бу ўз навбатида,

ҳансирашни ва бўйин томирларни таранглигини камайишига олиб келган. Изокет инфузияси

натижасида ўпканинг хажмий ўлчовлари: ўпканинг тириклик сиғими, кучайтирилган нафас чиқариш

тириклик сиғими 1 секунда кучайтирилган нафас чиқариш ҳажми аниқ ошган. Шу билан бирга

ҳансираш сезиларли даражада пасайиши, нафаснинг минутлик хажмини камайишини таъминлайди.

Ўпканинг максимал вентиляцияси ва тиффно индекси ноаниқ ўзгарган.

Калит сўзлар:

Сурункали юрак етишмовчилиги, изосарбид динитрат, спирографик текшириш,

ўпка сиғимлари.

32 patients with chronic heart failure of II B and III stage underwent intravenous drip of isosorbide dini-

tratis (isoket) on a conventional method. All patients were recorded external respiration rates before and after

infusion Intravenous injection of the isoket within 10-15 minutes led to an improvement in the clinical condition

of the patients. This was manifested by a decrease in dyspnea, cyanosis, swelling of the cervical veins, etc. Un-

der the influence of infusion, pulmonary volumes significantly increased - vital and forced vital capacity of the

lungs. With a significantly reduced dyspnea, the minute volume of respiration decreased reliably, the volume of

forced expiration in the first second increased gradually. The parameters of maximum ventilation and the Ty-

phon index were not significantly changed.

Key words:

Chronic heart failure, isosorbide dinitratis, spirographic examination, pulmonary volume,

vital and forced vital capacity of the lungs

Актуальность:

Лечение хронической сер-

дечной недостаточности является одной из важ-

неших и, одновременно наиболее трудных про-

блем современной кардиологии. Актуальность

этой проблемы обусловлена, прежде всего. часто-

той встречаемости хронической недостаточности

кровообращения, тяжестью клинического течения

этого синдрома и тем, что хроническая сердечная

недостаточность является одной из главных при-

чин инвалидизации, а порой и смертности людей

трудоспособного возраста.

О тесной взаимосвязи систем кровообраще-

ния и дыхания известно давно и в тщательных

исследованиях было показано, что при хрониче-

ской недостаточности кровообращения наруше-

ния центральной гемодинамики обязательно при-

водят и к нарушению показателей внешнего ды-

хания. С этих позиций несомненной интерес

представляет анализ функционирования системы

дыхания у больных с хронической недостаточно-

стью кровообращения под влиянием терапии ор-

ганическими нитратами, поскольку эти средства

значительно улучшают показатели центральной и

,в том числе ,легочной гемодинамики.

Целью настоящего исследования явилось:

Изучение воздействия внутривенного введения

раствора изосорбида динитрата (изокет) на функ-

цию внешнего дыхания и некоторые параметры

центральной гемодинамики при терапии больных

с выраженной хронической сердечной недоста-

точностью.

Материалы и методы:

Нами обследовано

32 больных с хронической недостаточностью

кровообращения II Б(26 человек) и III стадии (6

человек), находившихся на стационарном лече-

нии в кардиологическом отделении Клиники

СамМи №1.В группу вошли 11 женщин и 21

мужчин, средний возраст которых составил -

46,1+-2,1(22-66) лет.Причиной декомпенсации

были: ревматические пороки у 8,застойные кар-

У.Б. Самиев, Ф.Ю. Назаров

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 109

диопатии у 10,постинфарктный и атеросклероти-

ческий кардиосклероз у 14. К моменту исследова-

ния у всех больных этой группы отмечались вы-

раженные признаки сердечной недостаточности

как по малому, так и по большому кругу кровооб-

ращения. У 10 больных изокет вводился внутри-

венно в момент развития приступа острой лево-

желудочковой недостаточности. У 18 обследо-

ванных регистрировался синусовый ритм, у 6 си-

нусовый ритм с частотой желудочковой экстраси-

столии, у 8-мерцательная аритмия, кроме того в

одном случае имело место атриовентрикулярная

блокада I степени и в другом- блокада передней

ветви левой ножки пучки Гисса.

Методика исследований была следующей:

За 4-5 дней до исследования больным отменялись

сердечные гликозиды, мочегонные и сосудорас-

ширяющие препараты;

-в контрольный период при необходимости

больные могли получать лазикс и нитраты, но эти

средства отменялись не менее чем за сутки до

начала исследования;

-далее всем больным проводилось внутри-

венное капельное введение изокета по общепри-

нятой методике. Оптимальная скорость введения

изокета составила 3,2+1,4 мкг/кг/мин.,время вве-

дения-11,9(3-24) часов; общая доза введенного

препарата-121+-30 мг.

Во время инфузии у всех больных проводи-

лась тщательная оценка клинического состояния.

Регистрировались исходные гемодинамические и

спирографические показатели и эти исследования

повторялись трижды на скорости 1,4-1,8

мкг/кг/мин.; на скорости 2,8-3,6 мкг/мин.; и на

скорости 4,2-5,4 мкг/кг/мин.; что соответствует

темпу инфузии 10,20 и 30 капель в минуту, при

разведении 10мл изокета в 200 мл. физиологиче-

ского раствора. Критерием эффективности и

адекватности инфузии изокета было снижение

центрального венозного давления(ЦВД), опреде-

ляющегося при катетеризации подключичной ве-

ны аппаратом Вальдмана, на 50 % от исходного,

либо снижение АД до 80/60 мм.рт.ст., либо воз-

растание ЧСС более 110- уд/мин.В дальнейшем

изокет вводился со скоростью, позволяющей до-

биться максимального улучшения клинических,

гемодинамических и спирографических показате-

лей. Для решения поставленных задач всем боль-

нқм проводились клинические, гемодинамические

и спирографические исследования.

Регистрацию показателей внешнего дыха-

ния проводили на спирографе Спироком.

Методом прямой спирографии определя-

лись следующие показатели легочной вентиля-

ции: частота дыхания, дыхательный объем, изме-

рялись все зубцы соответствующие вдоху и выдо-

ху, и высчитывалась средняя величина, опреде-

лялся минутный объем дыхания (МОД). Опреде-

ление (ЖЕЛ) жизненной емкости легких. (ФЖЕЛ)

форсированной жизненной емкости легких про-

водилось трехкратно и учитывалась максималь-

ная величина.

При исследовании ОФВ 1 сек. Объем фор-

сированного выдоха за 1 сек., учитывалась как

абсолютная величина, так и отношение её к ЖЕЛ,

выраженной в процентах (коэффициент Тиффно).

У части больных проводилась проба Штанге-

определение способности к задержанию дыхании,

что отражает эффективность оксигенации крови.

В конце исследования, после небольшого

отдыха исследуемого, определялась максималь-

ная вентиляция легких (МВЛ)- в течение 20 сек.

Больному предлагалась производить форсирован-

ное дыхание.

Абсолютные величины жизненной ёмкости

легких, минутного объема дыхания , максималь-

ной вентиляции легких и др. зависят от пола, воз-

раста, веса тела и роста исследуемых лиц и ко-

леблются в больших пределах.

Поэтому мы пользовались процентным со-

отношением фактических величин к должным,

которые определялись по A.Anthony. Нормаль-

ным считалось отклонение от должных величин,

не превышающее +-15-20% (для ЖЕЛ, МОД,

МВЛ).

К моменту лечения изокетом все пациенты

находились в тяжелом состоянии. У 26 больных

отмечался значительный цианоз, у 24-набухшие

шейные вены, в 30 случаях наблюдалась выра-

женная одышка в покое, которая была проявлени-

ем перегрузки малого круга кровообращения.

Рентгенологические признаки перегрузки малого

круга кровообращения отмечались у всех обсле-

дованных, что в 26 случаях проявилось наличием

влажных хрипов в легких. У 25 больных реги-

стрировались

тахикардии(

свыше

90

уд/мин.).Застойные явления по большому кругу

кровообращения проявлялись увеличением пече-

ни ( у всех больных) и отеками голеней -19 боль-

ных. Полостные отеки отмечены у 10 больных, у

8-асцит, у 2-гидроторакс. Больные находились в

положении ортопноэ и требовали решительного

терапевтического лечения. Клиническим прояв-

лением сердечной недостаточности соответство-

вали и существенные нарушения центральной ге-

модинамики. У больных отмечалась дилатация

левого желудочка сердца (КДО-248 см3, КСО

177см3), снижение сократимости миокарда и

насосной функции сердца (ФВ-33,4%, УО-

46,4см3). Адекватный минутный объем сердца

поддерживался с помощью увелечения ЧСС при

нормальном уровне АД. Компенсаторно были

увеличены показатели венозного тонуса и регио-

нарного сопротивления артериол предплечья.

Центральное венозное давление (ЦВД) было зна-

чительно выше нормы (135 мм.рт.ст.). Изменение

Влияние инфузии изосорбид динитрата на функцию внешнего дыхания у больных с …

110 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

гемодинамики: прежде всего по малому кругу,

сопровождались нарушением параметров внешне-

го дыхания. Жизненная емкость легких сильно

уменьшилась –до 2307 мл., значительно снижа-

лась максимальная вентиляция легких до 37,7 л,

за счет увеличения одышки (ЧД) неадекватно

возрастал минутный объем дыхания до 12,1

л/мин. Снижалась скорость выдоха за первую се-

кунду(ОФВ), ухудшалась усвоение кислорода

кровью( значительное снижение длительности

пробы Штанге до 27,1 сек.).

Таким образом, нарушение гемодинамики

приводили к изменением легочных объемов, вен-

тиляционной функции и степени усвоения кисло-

рода, что клинически проявлялась одышкой и ци-

анозом.

Изокет вводился внутривенно капельно ,

медленно с постепенным ускорением инфузии

под контролем основных гемодинамических па-

раметров, по методике, описанной в литературе

(В.Ю.Мареев, с соавт 2008).

Скорость

введения

составила

3,2

мкг/кг/мин., длительность введения-11,9 часов,

общая доза препарата-121+-30мг.

Результаты исследования и их обсужде-

ние:

Введение изокета в течение 5-10 мин., при-

вело к улучшению клинического состояния. Вы-

раженный положительный эффект препарата от-

мечен у 29 ( 90,6%) больных. Это проявлялось

уменьшением одышки, цианоза, степени набуха-

ния шейных вен. Болные легко принимали гори-

зонтальное положение в постели, руки и ноги

становились теплыми на ощупь, появлялась лег-

кая гиперемия лица: у 23 больных в процессе ин-

фузии изокета в легких перестали выслушиваться

влажные хрипы. Под влиянием инфузии изокета

достоверно увеличивались легочные объемы-

жизненная и форсированная жизненная емкость

легких. За счет значительно снизившейся одышки

(ЧД) при относительно мало изменившемся дыха-

тельном объеме, достоверно уменьшался минут-

ный объем дыхания до 10,3 л/мин. Достоверно

возрос объем форсированного выдоха за первую

секунду, что может свидедельствовать и некото-

ром бронхолитическом влиянии перепарата. Ко-

эффициент Тиффно менялся недостоверно. Пока-

затели максимальной вентиляции дегких увели-

чивался незначительно и недостоверно, а вот про-

ба Штанге удлинялся до 35,1 сек., что может сви-

детельствовать о лучшем усвоении кислорода под

влиянием изокета.

Таким образом, как следует из полученных

результатов, изосорбид динитрата (изокет) вве-

денный внутривенно, за счет мощного перифери-

ческого вазодилатирующего действия, причем не

только венуло-, но и артериолодилатирующего,

значительно улучшал гемодинамические показа-

тели. В результате снижения преднагрузки и раз-

грузки малого круга кровообращения препарат

вызывал и значительное улучшение клинического

состояния в виде уменьшения одышки и удушья,

появление возможности “ вдоха полной грудью”.

Подобные клинические проявления сопровожда-

лись и достоверным улучшением показателей

внешнего дыхания. Такие изменения, прежде все-

го, объясняются первичным улучшением легоч-

ной гемодинамики, однако нельзя исключить и

наличие у изокета наряду с вазодилататорными и

некоторого бронхолитического действия. В свою

очередь в результате лучшей оксигенации крови в

легких под влиянием изокета, вторично происхо-

дило дальнейшее улучшение и стабилизация ге-

модинамики, как центральной, так и перифериче-

ской.

В заключении хотелось бы добавить об ин-

тересной закономерности действия внутривенно-

го изокета -снижение эффективности препарата и

увеличение количества побочных эффектов, при

ускорении темпа инфузии от 2,3-3,6 до 4,2-5,4

мкг/кг/мин., или от 20 и выше в минуту при

наиболее часто применяемом разведении 10 мл

1изокета в 200 мл физиологического раствора.

Этот феномен отмечался и другими исследовате-

лями. Подобное действие изокета связано с двумя

основными моментами: чрезмерной перифериче-

ской вазодилятацией и снижением пред-и после-

нагрузки ниже нормы, обеспечивающей нормаль-

ную работу сердца.

Выводы:

1. Таким образом, изосорбид ди-

нитрат ( изокет) при внутривенном введении

больным с выраженной хронической недостаточ-

ностью кровообращения позволяет не только

улучшить показатели центральной гемодинамики

и привести к значительной разгрузке малого круга

кровообращения, но и улучшить функционирова-

ние аппарата внешнего дыхания, нормализовывая

объемные и вентиляционные показатели.

2. Улучшение параметров внешнего дыха-

ния приводит к достижению состояния более

полной компенсации, стабилизации нормального

самочувствия больных. Достоверного самостоя-

тельного действия на систему внешнего дыхания

изокет не оказывает.

Литература:

1.

Lupanov V.P. Therapy of patients with chronic

ischemic disese by nitratis (questions and answers).

Manual of polyclinic doctor 2009; Russian (Лупанов

В.П. Терапия нитратами больных хронической

ишемической болезнью сердца (вопросы и отве-

ты).

Справочник

поликлинической

врача

2009;9:13 – 19).

2.

В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов,

А.Ю. жариков, О.С. Лекции по фармакологии для

высшего медицинского и фармацевтического об-

разования –Барнаул: изд-во Спектр 2014.

У.Б. Самиев, Ф.Ю. Назаров

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 111

3.

Effect of breathing rate on oxygen saturation and

exercise performance in chronic heart failure / L.

Bernardi et al. // Lancet. 2009 – Vol. 357, №2. –

P.1308-1311.

4.

A characteristic change in ventilation mode during

exertional dyspnea in patients with chronic heart fail-

ure / H. Yokoyama et. al. // Chest. 2008. –Vol. 106,

№4. –P.:1007-1013.

5.

Первые резултаты националного эпидемиоло-

гического исследования по ХСН (ЭПОХА-ХСН) /

В.Ю. Мареев и др. // Журн. Сердечная Недоста-

точность. 2013- Т.4,№1. – С.17.

6.

Распространенность хронической сердечной

недостаточности в Европейской части РФ данные

ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. -

2006. –Т.7,№3. –С. 55.

7.

Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН

по диагностике и лечению хронической сердеч-

ной недостаточности // Журн. Сердечная недоста-

точность. 2-2017. –Т.8, №1. С. 4-41.

8.

Перемеев АТА. Особенностинарушения внеш-

него дыхания в зависимости от степени сердечной

недостаточности / А.А. Еремеев, Н.А. Ситченко //

2008.

9.

Значение функциональных дыхательных проб

в диагностике дыхательной и сердечной недоста-

точности / О.В. Гришин и др. // Терапевт, арх.

2009. -№4. –С. 87-88.

10.

Беленков Ю.Н. Принципы рационального ле-

чения сердечной недостаточности / Ю.Н. Белен-

ков, В.Ю. Мареев. М.: Медиа Медика, 2000. –

С.34-35.

11.

Бодрова Т.Н. О патогенезе одышки при сер-

дечной недостаточности / Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Те-

тенев // Актуальные проблемы кардиологии: сб.

тр. /под общ. ред. Ф.Ф. Тетенева. Томск, 2009. -

№7. –С. 4-7.

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИИ ИЗОСОРБИД

ДИНИТРАТА НА ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО

ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

У.Б. САМИЕВ, Ф.Ю. НАЗАРОВ

Самаркандский Государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан. г. Самарканд

32 больным с хронической сердечной недо-

статочностью II Б и III стадии проводилось внут-

ривенное капельное введение изосорбида динит-

рата (изокет) на общепринятой методике. Всем

больным проводили регистрацию показателей

внешнего дыхания до и после инфузии Внутри-

венное введение изокета уже в течении 10-15 ми-

нут приводило к улучшению клинического состо-

яния больных. Это проявлялось уменьшением

одышки, цианоза, набухания шейных вен и др.

Под влиянием инфузии достоверно увеличива-

лись легочные объёмы – жизненная и форсиро-

ванная жизненная ёмкость легких. При значи-

тельно снизившейся одышке достоверно умень-

шился минутный объём дыхания, заметно возрос

объём форсированного выдоха за первую секун-

ду. Показатели максимальной вентиляции легких

и индекс Тифно менялись недостоверно.

Ключевые слова:

Хроническая сердечная

недостаточность, изосорбида динитрат, спиро-

графическое исследование, легочные объёмы,

жизненная и форсированная жизненная ёмкость

легких.