Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 173
УДК 616.233-003.7.053
ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
М.В. ЛИМ, Н.М. ШАВАЗИ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
БОЛАЛАРДА ЎТКИР БРОНХИОЛИТ. ЗАМОНАВИЙ ТАЛҚИН
М.В. ЛИМ, Н.М. ШАВАЗИ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
ACUTE BRONCHIOLITIS IN CHILDREN. MODERN CONCEPTION
M.V. LIM, N.M. SHAVAZI
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Определение.
Острый бронхиолит (J 21)
является острым инфекционным (преимуще-
ственно вирусной этиологии) воспалительным
заболеванием нижних отделов дыхательных пу-
тей, характеризующимся воспалением, отеком и
некрозом эпителиальных клеток, а также уси-
ленным образованием слизи в бронхиолах, в ре-
зультате которого происходит нарушение про-
ходимости воздуха в дыхательных путях
[2,13,21]. Клинически заболевание характеризу-
ется обилием диффузных мелких влажных и
крепитирующих хрипов, навязчивым кашлем,
обычно выражена одышка и дыхательная недо-
статочность.
Работы, направленные на стандартизацию
введения детей с острым бронхиолитом, позво-
лили оптимизировать существующие и внедрить
новые методы диагностики, которые позволили
улучшить результаты и снизить экономические
затраты [7,9,24]. Имеющиеся многочисленные
работы по острому бронхиолиту у детей не дают
полной информации по методам клинического
ведения и эффективному лечению больных де-
тей [2,3].
Этиология и эпидемиология.
Наиболее
частым этиологическим фактором вызывающим
острый бронхиолит является респираторно-
синцитиальный вирус - J21.0 [16]. Однако и дру-
гие уточненные вирусы, включая человеческий
метапневмовирусом, вирус гриппа, риновирус,
аденовирус и вирус парагриппа, так же могут
вызвать подобную клиническую картину - J21.8,
а также заболевание может развиться при не-
уточненной этиологии - J21.9 [10].
Максимальная частота заболеваемости
острым бронхиолитом наблюдается у детей в
возрасте до 1 года с пиком частоты от 2 до 8 ме-
сяцев жизни. Мальчики болеют несколько чаще
девочек [29].
Заболевание имеет определенную сезон-
ность, пик заболеваемости приходится на период
с ноября по февраль и сохраняется в течение че-
тырех - пяти месяцев [6]. Респираторно-
синцитиальный вирус высококонтагиозен, в
назальном секрете больного сохраняется от 6 до
21 дня после начала заболевания, на руках и
предметах вирус может жить несколько часов
[18,31].
Диагностика.
Острый бронхиолит являет-
ся клиническим диагнозом, основанным на
анамнестических данных и клинических прояв-
лениях. Клинические проявления заболевания
могут быть разнообразными, начиная от симп-
томов легкой инфекции верхних дыхательных
путей, до выраженного синдрома дыхательной
недостаточности [2].
Как правило типичными первыми клини-
ческими проявлениями бронхиолита являются
эпизоды заложенности носа, появления лихорад-
ки которая длится 2-3 дня и соответствует пери-
оду продромы, ринореи, мучительного кашля,
свистящих хрипов и разной степени тяжести ре-
спираторного дистресс-синдрома. Признаки ре-
спираторного дистресс-синдрома клинически
могут проявляться в виде шумного дыхания,
экспираторной или смешанного характера
одышки, втяжения уступчивых частей грудной
клетки и участия вспомогательной мускулатуры
в акте дыхания. Аускультативно в легких вы-
слушиваются диффузные влажные и сухие сви-
стящие хрипы. Могут наблюдаться явления
конъюктивита, фарингита, отита. При ослож-
ненном течении заболевания возможны развитие
пневмонии, миокардита. Также могут отмечать-
ся признаки обезвоживания, в случае длительно-
го течения респираторного дистресс-синдрома,
способствующего затрудненному кормлению
[3,11,26].
Необходимо проводить дифференциальная
диагностику с бронхитами, пневмониями, муко-
висцидозом, инородными телами дыхательных
путей [2,26].
Обследование.
В большинстве случаев ре-
зультаты общелабораторных и биохимических
анализов крови у детей с бронхиолитом не ин-
формативны. Зачастую диагностические тесты
бесполезны и могут приводить к излишним и
ненужным выводам, что в свою очередь приво-
дит к гипо- или гипердиагностике патологии и
неэффективному лечению [8].
Острый бронхиолит у детей. современное представление
174 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
Роль пульсоксиметрии в постановке кли-
нического диагноза остается спорной и свиде-
тельствует зачастую о степени кислородного
голодания и необходимости проведения оксиге-
нотерапии. Рентгенограмма грудной клетки де-
тей с бронхиолитом часто показывает неодно-
родную гиперинфильтрацию и области ателекта-
тического участка, слияние которых [2] может
быть неправильно истолковано как пневмониче-
ские очаги. Исследование мазков со слизистых
носоглотки для выявления тех или иных возбу-
дителей входит в план обязательных обследова-
ний, особенно в случаях неблагоприятной эпи-
демической ситуации.
Госпитализация.
При решении вопроса о
необходимости госпитализации важно учиты-
вать, что острый бронхиолит у детей в первые 72
часа имеет тенденцию к прогрессированию за-
болевания. Также нельзя предсказать дальней-
шую динамику заболевания, полагаясь лишь на
объективные данные, выявленные во время
осмотра.
К
наиболее
значимым
клинико-
лабораторным критериям, использующихся для
прогнозировании течения заболевания и оценки
состояния больного, относятся симптомы дыха-
тельной недостаточности (частота дыхания, втя-
жение межреберных промежутков) и насыщение
кислородом крови - SpO
2
[12]. К критериям гос-
питализации больных с острым бронхиолитом
относят: возраст больного до 3 месяцев, небла-
гоприятный преморбидный фон, наличие сопут-
ствующих заболеваний; наличие по меньшей
мере 3 факторов из нижеследующих: обезвожи-
вание, участие в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры, частота дыхания более 60 раз в
минуту, риск развития осложненного течения
заболевания; неэффективность лечения в тече-
ние 1–3 часов начального лечения в домашних
условиях [3]. Решение вопроса о госпитализации
должно быть основано на данных объективного
осмотра, оценке дыхательной системы больного,
возможности поддержать соответствующую ре-
гидратацию, наличия риска осложненного тече-
ния болезни, а также социальных условий жизни
[23].
Лечение.
Лечение острого бронхиолита у
детей должно быть комплексным и индивиду-
альным в каждом конкретном случае. В ряде
случаев острый бронхолит протекает легко и не
требует госпитализации. Заместительная тера-
пия, оптимальная регидратация, оксигенотера-
пия составляют основу в лечения пациентов
нуждающихся в стационарном лечении.
Оксигенотерапия.
Оксигенотерапия
должна составлять основу лечения. Оптималь-
ной является оксигенация при уровне сатурации
ниже 94%. В случаях падения сатурация ниже
90%, подача кислорода должна быть ≥90% [8].
Адекватная оксигенотерапии показывает свою
эффективность и значительно уменьшает риск
перевода пациента на аппаратную искусствен-
ную вентиляцию легких [17].
Регидратация.
У больных с одышкой и
лихорадкой часто наблюдается нарушение адек-
ватного кормления при имеющихся больших
дегидратационных потерях [20], также у детей с
выраженной одышкой и заложенностью носа
имеется повышенный риск аспирации, следова-
тельно питание обычным способом представляет
для них определенную опасность [9]. При дегид-
ратации, для восполнения нормального волеми-
ческого состояния одинаково эффективно ис-
пользование введение жидкости через назога-
стральный зонд и путем проведения инфузион-
ной терапии, при проведении которой необхо-
димо использование изотонических сред:0,9%
натрия хлорида, 5% раствора декстрозы [22].
Очистка содержимого носовых ходов.
Имеются доказательства, указывающие на эф-
фективность очищения носовых ходов, в то же
время проведен ряд исследований, показываю-
щий увеличение продолжительности госпитали-
зации при глубоком введении зондов в носовые
ходы и длинных интервалах между процедурами
[9], что в свою очередь предполагает поверх-
ностное и частое проведение очистки содержи-
мого носовых ходов.
Ингаляция гипертоническим раствором
натрия хлорида через небулайзер.
В последние
годы особое внимание уделяется успешному ис-
пользованию в небулайзерной терапии гиперто-
нического раствора натрия хлорида различной
концентрации (от 2% до 20% растворов) у детей
с бронхитами и бронхиолитами [5]. Гипертони-
ческий раствор натрия хлорида способствует
уменьшению слизи в мелких бронхах, бронхио-
лах за счет создаваемой разности осмотического
давления, тем самым устраняя отек слизистой.
Существуют убедительные доказатель-
ства, свидетельствующие об уменьшении клини-
ческих осложнений, как среди госпитализиро-
ванных больных, так и среди пациентов находя-
щихся на амбулаторном лечении, которым ис-
пользовалась ингаляция 3% гипертоническим
раствором натрия хлорида [32]. Эффективность
небулайзерной терапии гипертонического рас-
твора натрия хлорида активно обсуждается и
требуют дальнейшего углубленного исследова-
ния.
Комбинация ингаляций адреналина
гидрохлорида с дексаметазоном.
Имеется ряд
исследований о перспективности сочетанного
применения ингаляций адреналина гидрохлори-
М.В. Лим, Н.М. Шавази
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 175
да и дексаметазона, а также комбинированного
использования ингаляций адреналина гидрохло-
рида с пероральным приемом дексаметазоном
[9,28], однако учитывая риск и побочные эффек-
ты применения кортикостероидов, не рекомен-
дуется их использование, до выяснения доказа-
тельств его эффективности и безопасности при-
менения.
Адренергические препараты.
Исследо-
вания эффективности применения небулайзер-
ных ингаляций альбутерола, сальбутамола и ад-
реналина гидрохлоридам при остром бронхио-
лите показали незначительное улучшение кли-
нических признаков заболевания, при этом пока-
затели сатурации крови и длительность пребы-
вания больных в стационаре оставалась без из-
менений [13]. Применение эпинефрина ингаля-
ционным путем способствует снижению секре-
ции слизи и уменьшению отека слизистой обо-
лочки дыхательных путей и его преимущество
перед сальбутамолом подтверждено в исследо-
вании [15].
В настоящее время эффективность брон-
ходилататоров окончательно не доказана и
назначение данной группы препаратов не реко-
мендуется.
Кортикостероиды.
Дексаметазон, пред-
низолон и ингаляционные глюкокортикоиды не
оказывают существенного положительного вли-
яния на клиническое течение болезни и продол-
жительность госпитализации [8]. Кроме того,
небольшой положительный эффект, возникаю-
щий в ряде случаев при назначении кортикосте-
роидов, должен быть тщательно проанализован с
учетом имеющихся побочных действий. Эффек-
тивность кортикостероидов окончательно не до-
казана и рутинное назначение данной группы
препаратов не рекомендуется.
Антибиотики.
Многим детям с острым
бронхиолитом назначается антибиотикотерапия
при подозрении на бактериальную инфекцию
(гипертермия, токсикоз, сопутствующий отит,
рентгенологическая картина инфильтративных
очагов в легких, лейкоцитоз, положительная
бактериальная культура), особенно у больным
первых 6 месяцев жизни, в таких случаях назна-
чение антибиотиков полностью оправдано. При
назначении антибиотиков препаратами выбора
являются ампициллин, цефалоспорины. Однако
стоит отметить, что бактериальная инфекция у
больных с бронхиолитом встречается редко, а
работ доказывающих эффективность примене-
ния антибиотиков в лечении острых бронхиоли-
тов недостаточно. В настоящее время, не реко-
мендуется назначение антибиотикотерапии, если
присоединение вторичной бактериальной ин-
фекции не доказано [2,9].
Противовирусные средства.
Рибавирин
специфически ингибирует репликацию респира-
торно-синцитиального вируса, а также вирусов
гриппа, парагриппа, аденовирусов, кори и неко-
торых других. У больных с тяжелым и ослож-
ненным течением заболевания, применение про-
тивовирусных средств, в том числе и рекомби-
нантных интерферонов (виферона или лафера-
биона) можно рассмотреть после консультаций с
соответствующими специалистами [30].
Физиотерапия грудной клетки.
Эффек-
тивность физиотерапии (вибрационный, перкус-
сионный массаж) не улучшают клиническое те-
чение и не влияют на продолжительность тече-
ния болезни [25], в этой связи физиотерапия
грудной клетки не рекомендуется при лечении
острого бронхиолита.
Контроль лечения в стационаре.
В ста-
ционаре с целью снижения риска внутриболь-
ничной реинфекции особое внимание должно
быть уделено инфекционному контролю [14,19].
Клинический контроль должен включать
оценку и мониторинг показателей дыхательной
системы, кислородной насыщенности крови, со-
стояния гидратации, объема кормления [20,22].
Использование автоматизированного элек-
тронного контроля показателей основных ви-
тальных функций не должно являться альтерна-
тивой регулярных клинических оценок меди-
цинским персоналом, однако может быть полез-
ным, особенно в процессе лечения пациентов в
острой фазе при тяжелом течении заболевания.
Готовность к выписке из больницы должна
быть основана на положительной динамике за-
болевания, возможности родителей определять
симптомы ухудшения состояния и условиях до-
машнего ухода.
Профилактика.
Имеются сообщения об
успешной профилактике острого бронхиолита
при применении специфического иммуноглобу-
лина с антиреспираторно-синцитиальный вирус-
ной активностью – паливизумаба. При ежеме-
сячном назначении паливизумаба в период уве-
личения частоты заболеваемости снижается ве-
роятность госпитализаций больных с респира-
торносинцитиальной инфекцией у недоношен-
ных и риск развития тяжелых форм заболевания
[1,4,5,27].
Заключение.
Таким образом, цель данно-
го обзора состояла в том, что основываясь на
всестороннем анализе современных исследова-
ний острого бронхиолита за последние десять
лет, предоставить практикующим врачам реко-
мендации по необходимым диагностических ме-
тодам, медикаментозной терапии, тактике амбу-
латорного и стационарного ведения детей ранне-
го возраста с данной патологией.
Острый бронхиолит у детей. современное представление
176 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
Литература:
1.
Алямовская Г.А., Кешишян Е.С. Опыт при-
менения паливизумаба для профилактики респи-
раторно-синцитиальной вирусной инфекции у
недоношенных детей с бронхолегочной диспла-
зией. Вестник Российской Академии медицин-
ских наук. 2012.-N 12.-С.30-34
2.
Бронхиты и бронхиолиты. Острые обструк-
тивные состояния дыхательных путей у детей.
Научно-информативный материал. Москва 2011.
С. 198.
3.
Делягин В.М. Острый бронхиолит у детей.
Медицинский совет. №1, Часть 3, В детской по-
ликлинике. С.64-68. 2013
4.
Куличенко Т. В. Паливизумаб: новые воз-
можности профилактики тяжелых форм РС-
вирусной инфекции у детей. Педиатрическая
фармакология. № 4 / том 7. 2010
5.
Симонова О.И., Горинова Ю.В., Бакрадзе
М.Д. Эффективность ингаляций гипертоническо-
го раствора у детей с бронхитами и бронхиоли-
тами. Вопросы современной педиатрии /2014/
том 13/ № 4
6.
Смирнов В.С. Современные средства профи-
лактики и лечения гриппа и ОРВИ. Фарминдекс,
Санкт-Петербург 2008
7.
Шамсиев Ф.М., Хайдарова М.М., Мовланова
Ш.С. Бронхиты у детей (этиология, патогенез,
клиника, диагностика и лечение). Ташкент 2013.
С.114.
8.
American Academy of Pediatrics, Subcommit-
tee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Diagnosis
and
management
of
bronchiolitis.
Pediatrics. 2006; 118(4):1774–93
9.
Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Chil-
dren’s Hospital Medical Center, November 2010
Evidence-based care guideline for management of
bronchiolitis in infants one year of age or less with a
first time episode. pp. 1 16. www. cincinnatichil-
drens.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=
87885 (Accessed September 24, 2014).
10.
Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, et al.
WHO estimates of the causes of death in children.
Lancet 2005;365(9465):1147-52. 39
11.
DeNicola L. Pediatric Bronchiolitis. URL:
http://emedicine.medscape.com/
article
/961963-
overview
12.
Destino L, Weisgerber MC, Soung P, et al. Va-
lidity of respiratory scores in bronchiolitis. Hosp
Pediatr.2012;2(4):202–9.
13.
Everard ML, Bara A, Kurian M, et al. Anticho-
linergic drugs for wheeze in children under the age
of two years. Cochrane Database Syst Rev
2005;3:CD001279. 46
14.
Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, et al. The
burden of respiratory syncytial virus infection in
young children. N Engl J Med. 2009;360(6):588–98.
15.
Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Ep-
inephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst
Rev 2011;6:CD003123. 49
16.
Henrickson KJ. Advances in the laboratory di-
agnosis of viral respiratory disease. Pediatr Infect
Dis J.2004;23(1 Suppl):S6–10.
17.
Hilliard TN, Archer N, Laura H, et al. Pilot
study of vapotherm oxygen delivery in moderately
severe
bronchiolitis.
Arch
Dis
Child.
2012;97(2):182–3.
18.
Horn S., Smout R. Effect of prematurity on res-
piratory syncytial virus hospital resource use and
outcomes. // J. Pediatrics, 2003. – v. 143. – S.133-
141.
19.
Isaacs D., Dickson H., O'Callaghan C. et al.
Handwashing and cohorting in prevention of hospital
acquired infections with respiratory syncytial virus.
// Arch. Dis. Child., 1991. – v. 66. – pp. 227-231
20.
Lieberthal A., Bauchner H., Hall C., et al. Diag-
nosis and Management of Bronchiolitis // Pediatrics.
2006. V. 118. P. 1774–1793.
21.
Nagakumar P, DoullI. Current therapy for bron-
chiolitis. Arch Dis Child. 2012 Jun 25. [Epub ahead
of print]. 44
22.
Paranhos-Baccalà G, Komurian-Pradel F, Rich-
ard N, Vernet G, Lina B, Floret D. Mixed respiratory
virus infections. J Clin Virol. 2008;43(4):407–10.
23.
Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiother-
apy for acute bronchiolitis in paediatric patients be-
tween 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst
Rev 2007;1:CD004873. 45
24.
Shadman KA, Wald ER. A review of palivi-
zumab and emerging therapies for respiratory syn-
cytial
virus.
Expert
Opin
Biol
Ther
2011;11(11):1455-67. Epub 2011 Aug 11. 43
25.
Tal G, Cesar K, Oron A, Houri S, et al. Hyper-
tonic saline/epinephrine treatment in hospitalized
infants with viral bronchiolitis reduces hospital-
ization stay: 2 years experience. Isr Med Assoc J
2006;8(3):169-73. 48
26.
Thorburn K. Pre-existing disease is associated
with a significantly higher risk of death in severe
respiratory syncytial virus infection. // Arch. Dis.
Child., 2009. – v. 94. – pp. 99-103.
27.
Ventre K, Randolph AG. Ribavirin for respira-
tory syncytial virus infection of the lower respiratory
tract in infants and young children. Cochrane
Database Syst Rev 2007;1:CD000181. 42
28.
Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in chil-
dren: A very common condition with few therapeutic
options. Paediatr Respir Rev. 2010;11(1):3937–
45.quiz
