Сочетанный эндоскопический гемостаз при язвенных кровотечениях

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 49

УДК: 616-005.1-08.-616.33-005.1

СОЧЕТАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Р.Н. КАДЫРОВ, Ю.М. АХМЕДОВ, Ф.О. МИЗАМОВ, Н.А. КУРБОНОВ, Б.П. НОРМАМАТОВ

1 - Самаркандский Филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи;

2 - Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ЯРА ЭТИОЛОГИЯЛИ ҚОН КЕТИШЛАРДА ЭНДОСКОПИК ГЕМОСТАЗНИНГ ХИЛМА ХИЛ

УСУЛАРИНИ ҚЎЛЛАШ

Р.Н. КАДИРОВ, Ю.М. АХМЕДОВ, Ф.О. МИЗАМОВ, Н.А. КУРБОНОВ, Б.П. НОРМАМАТОВ

1 - Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарқанд филиали;

2 – Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд шаҳри

COMBINED ENDOSCOPIC GEMOSTAZ UNDER ULCEROUS BLEEDINGS

R.N. KADIROV, YU.M. AHMEDOV, F.O. MIZAMOV, N.A. KURBONOV, B.P. NORMAMATOV

1 - Samarkand Branch of the Republican Scientific Centre Emergency Medical Help;

2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Эндоскоп ёрдамида қон кетиш манбасига тўғри таъсир қилиб қон кетишни тўхтатишда кўплаб

эндоскопик гемостаз усуллари қўлланилмоқда. Эндоскопик гемостаз борасида термик

(электрокоагуляция), инъекцион (инфильтратив), (адреналин, этанол, склерозантлар), механик

(эндоклиплаш) каби усуллар қўлланилмоқда. Яра этиологияли гастродуоденал қон кетишлар кузатилган

625 беморда ўтказилган клиник текширишлар натижалари таҳлил қилиш борасида, шундан 283 нафар

беморда давом этувчи қон кетиш аниқланган. Яра этиологияли гастродуоденал қон кетишларда

анъанавий ва юқори самара берувчи юқори технологик эндоскопик гемостаз усулларини фаол давом

этувчи қон кетиш ва қон тўхтаган ҳолатларда биргаликда қўллаш мажбурий операциялар сонини

камайтиришга олиб келади.

Калит сўзлар:

Яра касаллиги, ошкозон, ун икки бармоқ ичак, гастродуоденал қон кетиш.

To influence the source of bleeding with an endoscope, various methods of endoscopic hemostasis are

used. In the endoscopic service, such methods of hemostasis as: thermal (electrocoagulation), injectable

(infiltrative) (adrenaline, ethanol, sclerosants), mechanical (endocliping) are used. As a result of the analysis

of clinical studies conducted in 625 patients with gastroduodenal bleeding, among which in 283 cases

continued bleeding. It has been proved that the active use of both traditional and high-tech methods of

endoscopic hemostasis, which have high efficiency with continuing bleeding and which has taken place,

contributes to a reduction in the number of forced operations.

Keywords:

Gastroduodenal bleeding, peptic ulcer disease, stomach, duodenum.

Введение.

По данным литературы, на долю

язвенной болезни в этиологии гастродуоденаль-

ных кровотечений приходится от 40 до 62% [1, 2,

3, 4, 10], летальность от гастродуоденальных кро-

вотечений язвенной этиологии остается высокой

и колеблется от 8 до 30% [7, 6, 8, 10], при этом

наиболее высокий уровень летальности (до 60%)

приходится на пациентов пожилого и старческого

возраста и на больных, перенесших массивную

кровопотерю на догоспитальном этапе [8, 9, 10,

11]. Эффективное применение эндоскопических

методов гемостаза позволяет снизить процент

операций, производимых на высоте кровотечения,

а в некоторых случаях и вовсе избежать опера-

тивного лечения. Активное использование как

традиционных, так и высокотехнологических ме-

тодов эндоскопического гемостаза привело к до-

стоверному снижению хирургической активности

при данной патологии в несколько раз. По мне-

нию ряда авторов, у больных с гастродуоденаль-

ным кровотечением, имеющим высокий операци-

онный и анестезиологический риск, сочетанное

применение противоязвенной терапии, методов

фармакологического и эндоскопического гемоста-

за в большинстве случаев позволяет избежать

оперативного вмешательства и тем самым сни-

зить летальность [5, 12]. Очевидно, что для паци-

ентов с массивной кровопотерей радикальные

операции непереносимы, поэтому в литературе

появилось понятие «операций отчаяния». Произ-

водимые на высоте кровотечения при крайней

тяжести состояния пациента, эти операции осу-

ществляются в минимальном объеме (прошива-

ние, иссечение кровоточащей язвы) и направлены

на спасение жизни больного.

Материал и методы.

В Самаркандском

филиале РНЦЭМП под наблюдением и лечением

находилось 625 больных по поводу гастродуоде-

нального кровотечения с 2015 по 2017 года, в воз-

расте от 7 до 89 лет. У 283 пациентов отмечалось

продолжающееся кровотечения. Характер крово-

течения и его источник определяли при экстрен-

ной эзофагогастродуоденоскопии. Для характери-

стики типа гастродуоденального кровотечения

Сочетанный эндоскопический гемостаз при язвенных кровотечениях

50 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

были использованы эндоскопические критерии

классификации Forrest. Пациентов с продолжаю-

щимся кровотечением типа Forrest 1a (F1a) было 8

(1,3%), F1b - 205 (32,8%), с состоявшимся крово-

течением типа F2a - 70 (11,2%), F2b - 197 (31,5%),

F2c - 145 (23,2%).

Используемое

оборудование

фирмы

«Olympus» видеогастродуоденоскопыCV-1;240 и

гастродуоденоскоп фирмы «Pentax» FG-29V Япо-

ния. Инструментарий: инъекторы многоразового

применения, зонды для монополярной коагуля-

ции, клипатор НХ–610-135L производства фирмы

«Olympus», Япония.

Лечение начинали с эндоскопического ге-

мостаза с использованием метода спиртовой ин-

фильтрации (35% раствор), электрокоагуляции,

эндоклипирования сосуда в язве или комбинации

методов. В случае отсутствия эффекта от первич-

ного эндоскопического гемостаза при кровотече-

нии типа F1a больного направляли в экстренную

операционную для оперативного лечения, при

кровотечении типа F1b допускались повторные

попытки гемостаза до получения положительного

эффекта. Далее на фоне проводимого интенсивно-

го консервативного лечения, включающего гемо-

статическую, гемозаместительную терапию, бо-

люсное и инфузионное введение современных

антисекреторных препаратов, в среднем в интер-

валы через 6-8 часа выполняли эндоскопический

контроль за надежностью гемостаза.

Эндоскопический гемостаз предпринят в

283 случаях продолжающегося кровотечения

(45%), в остальных - угроза рецидива кровотече-

ния.

Применены следующие методики гемостаза

или профилактики рецидивов кровотечения:



инъекционная инфильтрация участка слизи-

стой с источником кровотечения – в 283 случаях

(раствором адреналина гидрохлорида 1: 10 000 в

объёме 5-10 мл; раствором склерозирующих ве-

ществ: 35% этилового спирта, 1% этоксисклеро-

ла);



прицельная диатермокоагуляция монополяр-

ным зондом во всех 283 случаях. Рецидив крово-

течения было у 7(2,47%) пациентов, которым

проводились диатермокоагуляция с клипировани-

ем сосуда на дне язвы.



Сочетанный эндоскопический гемостаз с эндо-

клипированием участка слизистой с источником

кровотечения - 12(4,24%)

Рецидив кровотечения возник у 2 пациентов

(0,71%), которые были прооперированы. Леталь-

ных исходов в раннем послеоперационном перио-

де не было. Состоявшееся кровотечение на мо-

мент осмотра было выявлено у 412 (65,9%) паци-

ентов.

Основу консервативной терапии у больных

после остановки кровотечения составила базисная

терапия, которая включала:

1) использование препаратов с гемостатическим и

кровезаместительным эффектом (внутривенное

введение нативной плазмы, криопреципитата,

эритроцитарной массы, аминокапроновой кисло-

ты, внутримышечное введение дицинона, этамзи-

лата натрия);

2) инфузионную терапию в объеме, соответству-

ющем уровню гиповолемии, в составе, необходи-

мом для коррекции нарушений гомеостаза;

3) антисекреторную терапию: внутривенное вве-

дение блокаторов протонной помпы, прием анта-

цидных гелей.

4) лечение

H. Pylori

-инфекции — больным с хро-

ническими язвами желудка и двенадцатиперстной

кишки при выписке рекомендовали проведение

амбулаторного курса эрадикационной терапии.

Результаты и обсуждения.

Все манипуля-

ции мы выполняли в условиях специально обору-

дованного эндоскопического кабинета. При этом

обязательным является, что при проведении ма-

нипуляции необходимо обеспечить снижение пе-

ристальтики и поддержание нормального уровня

артериального давления. Поскольку гипертония

способствует рецидиву кровотечения, а гипото-

ния не позволяет оценить эффективность гемоста-

за в момент проведения манипуляции.

Анализ полученных данных показал эффек-

тивность метода сочетанного эндоскопического

гемостаза при продолжающемся кровотечении

F1a составила 75%, а при F1b — 100%. Наиболь-

шей эффективностью при небольшом числе

наблюдений обладали высокотехнологичные ме-

тоды (электрокоагуляция, эндоклипирование.

комбинация методов). У больных с состоявшимся

(спонтанно остановившимся) кровотечением типа

F2a активная эндоскопическая тактика, заключа-

лось в профилактике рецидива кровотечения ме-

тодом спиртовой инфильтрации.

Как показали наши исследования, необхо-

димым условием эффективной профилактики

кровотечения F2а считаем инфильтрацию слизи-

стой «под сгусток». Все случаи отсутствия эф-

фекта от гемостаза были у пациентов с язвами,

локализованными на задней стенке двенадцати-

перстной кишки. Они составили 0,71%, которые

были экстренно оперированы. Показаниями к экс-

тренному хирургическому вмешательству у боль-

ных с гастродуоденальными кровотечениями бы-

ло отсутствие эффекта от эндоскопического гемо-

стаза при продолжающемся кровотечении (тип

F1a). Определив, что операция, производимая по

экстренным показаниям при продолжающемся

гастродуоденальном кровотечении, должна быть

направлена, прежде всего, на спасение жизни

больного и поэтому иметь минимальный объем,

при этом обеспечивать надежный гемостаз и со-

хранение пассажа пищи по желудочно-

Р.Н. Кадыров, Ю.М. Ахмедов, Ф.О. Мизамов, Н.А. Курбонов, Б.П. Нормаматов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 51

кишечному тракту. Расширение объема оператив-

ного вмешательства при нестабильных показате-

лях гемодинамики в условиях продолжающегося

или массивного состоявшегося кровотечения

крайне опасно для жизни больного и должно быть

строго обосновано.

Операцией выбора при кровоточащей язве

желудка считаем ее иссечение с проксимальной

ваготомией и пилоропластикой. Такой метод опе-

рации наиболее целесообразна в условиях про-

должающегося кровотечения. Двум пациентам с

локализацией язвы на задней стенке луковицы 12-

типерстной кишки выполнено прошивание крово-

точащего сосуда в язве. Эндоскопический гемо-

стаз у 283 больных с продолжающимся кровоте-

чением (F1a и F1b) был эффективен в 99,3% слу-

чаев. Отсутствие эффекта от гемостаза у 2(0,71)

из 283 пациентов с ненадежным эффектом по-

вторного гемостаза были экстренно оперированы.

Выводы:

1.

Установлено, что положительный процент эн-

доскопического гемостаза при кровотечении из

желудка и 12-типерстной кишки является обезбо-

ливание и снижение перистальтики желудочно-

кишечного тракта в специализированном эндо-

скопическом кабинете.

2.

Сравнительная оценка эндоскопического гемо-

стаза при кровотечении из желудка и 12-

типерстной кишки, показала надежность эндоско-

пического клипирования сосуда кровоточащей

язвы.

3.

Доказано, что сочетание эндоскопического ге-

мостаза при кровотечениях из желудка и 12-

типрестной

кишки

–

инъекционно-

инфильтративного метода, диатермокоагуляции и

клипирование, в сочетании с консервативными

методами терапии являются более надежной так-

тикой ведения данной категории больных.

Литература:

1.

Джитава И.Г., Кан В.И., Силуянов С.В., Смир-

нова Г.О. Хирургическая тактика при желудочно-

кишечных кровотечениях у пожилых. // Экспери-

ментальная и клиническая гастроэнтерология. -

2009. - C. 98-110.

2.

Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О.,

Собиров М.А. Современные подходы к лечению

кровотечений из острых язв желудка и двенадца-

типерстной кишки. // Хирургия. - 2010. -№8. - C.

51-98.

3.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский

А.В. Желудочно-кишечные кровотечения. // Хи-

рургия. - 2011. - №14. - С. 179.

4.

Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Ти-

мофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндо-

скопическая диагностика и остановка острых га-

стродуоденалъных кровотечений и прогнозирова-

ние риска их рецидивов. // Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-

гии. - 2009. - №4. - С. 46.

5.

Садыков У.С., Кыжыров Ж.Н., Капанова Г.Ж.

Роль эндоскопии в диагностике и лечении крово-

течении из острых гастродуоденальных язв в кли-

нической практике. // Вестник Казахского Нацио-

нального медицинского университета. - 2012. -

№1. - С. 283 - 287.

6.

Катанов Е.С., Спиридонов Л.Л., Трофимов

Д.Н., Антонов В.Б., Кудряев Ю.И. Современные

методы лечения желудочно-кишечных кровотече-

ний. // Вестник хиругии. - №4. - 2008. - С. 1-10.

7.

Еров С.А. Тактика при желудочно-кишечных

кровотечениях у больных высокого хирургиче-

ского и анестезиологического риска: автореф.

дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2007. – 21 с.

8.

Мусинов И.М. О язвенных желудочно-

кишечных кровотечениях. Причины рецидивов.

Состояние системы гемостаза. Лечение: авто-

реф. дис. ... докт. мед. наук. – СПб., 2007. – 38с.

СОЧЕТАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ

ГЕМОСТАЗ ПРИ ЯЗВЕННЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Р.Н. КАДЫРОВ, Ю.М. АХМЕДОВ,

Ф.О. МИЗАМОВ, Н.А. КУРБОНОВ,

Б.П. НОРМАМАТОВ

1 - Самаркандский Филиал Республиканского

Научного Центра Экстренной

Медицинской Помощи;

2 - Самаркандский Государственный медицин-

ский институт, Республика Узбекистан,

г. Самарканд

Для воздействия на источник кровотечения

при помощи эндоскопа, применяются различные

методы эндоскопического гемостаза. В эндоско-

пической службе применяются такие методы ге-

мостаза как: термические (электрокоагуляция),

инъекционные (инфильтративные) (адреналин,

этанол, склерозанты), механические (эндоклипи-

рование). В результате анализа клинических ис-

следований, проведенных у 625 пациентов с яз-

венным гастродуоденальным кровотечением, сре-

ди которых в 283 случаях продолжающееся кро-

вотечение. Доказано, что активное применение

как традиционных, так и высокотехнологических

методов эндоскопического гемостаза, обладаю-

щие высокой эффективностью при продолжаю-

щемся и состоявшемся кровотечении, способ-

ствует сокращению числа вынужденных опера-

ций.

Ключевые слова:

язвенная болезнь, желу-

док, двенадцатиперстная кишка, гастродуоде-

нальное кровотечение.