ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
9
Азизов
М
.
Ж
.,
Рузибаев
Д
.
Р
.
СОЦИАЛЬНО
-
ТРУДОВАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
БОЛЬНЫХ
И
ИНВАЛИДОВ
ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
НИИ
травматологии
и
ортопедии
МЗ
Республики
Узбекистан
,
Национальный
центр
реабилитации
и
протезирования
инвалидов
Республики
Узбекистан
Актуальность
.
Вопросы
медицинской
и
социально
-
трудовой
реабилитации
больных
и
ин
-
валидов
,
вследствие
дегенеративно
-
дистрофических
заболеваний
тазобедренного
сустава
,
от
-
носятся
к
числу
наиболее
сложных
медико
-
социальных
проблем
(1,2,3,4).
Только
активные
медицинские
и
социально
-
трудовые
реабилитационные
мероприятия
,
проводимые
в
неразрывной
связи
,
могут
изменить
существующее
положение
дел
.
Малоудов
-
летворительные
и
стабильные
результаты
консервативного
лечения
больных
и
инвалидов
вследствие
дегенеративно
-
дистрофического
поражения
тазобедренного
сустава
выдвинули
на
первый
план
их
реабилитации
оперативные
методы
восстановительного
лечения
и
,
в
частно
-
сти
,
операцию
тотального
эндопротезирования
–
замещения
патологически
измененного
сус
-
тава
исскусственным
протезом
(7,8).
Однако
,
отсутствие
до
настоящего
времени
критерием
экспертизы
трудоспособности
,
базирующихся
на
объективных
показателях
состоянии
функ
-
ции
оперированной
конечности
и
связанной
с
этим
статико
-
динамической
функции
в
целом
,
а
также
объективно
-
прогностических
показателей
клинико
-
функциональных
исходов
в
первый
год
после
операции
приводит
к
значительному
числу
экспертных
ошибок
(5,6).
Цель
исследования
.
Разработка
научно
-
обоснованных
критериев
экспертизы
трудоспособ
-
ности
и
определение
возможностей
социально
-
трудовой
реабилитации
больных
и
инвалидов
после
имплантации
эндопротеза
различной
конструкции
по
поводу
тяжелого
дегенеративно
-
дистрофического
поражения
тазобедренных
суставов
.
Материалы
и
методы
исследования
.
Работа
базируется
на
данных
клинико
-
лабораторного
обследования
105
больных
и
инвалидов
в
сроки
после
операции
от
четырех
месяцев
до
11
лет
.
В
работе
использованы
комплексные
методы
исследования
:
клинические
(
ортопедическое
,
неврологическое
),
психологические
рентгенологические
,
биомеханические
и
физиологические
(
электромиография
,
электрокардиография
,
динамометрия
,
различное
взвешивание
,
модельные
нагрузки
,
физические
,
нервно
-
психические
и
изменение
рабочих
поз
).
Результаты
исследования
.
Было
установлено
,
что
к
показателям
,
наиболее
объективно
от
-
ражающим
состояние
функции
оперированной
конечности
,
относятся
:
ограничение
подвиж
-
ности
и
тип
контрактуры
в
искусственном
суставе
,
снижение
силы
мышц
бедра
(
динамометрия
),
изменение
опороспособности
(
раздельное
взвешивание
),
технические
осо
-
бенности
установки
эндопротеза
:
глубокая
установка
,
ротация
головки
,
смещение
большого
вертела
,
наличие
поздних
послеоперационных
осложнений
в
виде
параартикулярных
оссифи
-
каций
,
резорбции
костной
ткани
(
рентгенологические
показатели
).
Разработаны
три
степени
нарушения
функции
оперативной
конечности
:
легкое
,
умеренное
и
выраженное
.
По
мере
на
-
растания
выраженности
нарушения
функции
оперированной
конечности
пропорционально
уменщается
подвижность
во
всех
плоскостях
,
нарастает
выраженность
контрактуры
,
снижает
-
ся
сила
мышц
и
опороспособность
эндопротезированной
конечности
.
Изучение
причин
,
опре
-
деляющих
различные
исходы
восстановления
функции
оперированной
конечности
,
выявило
ряд
прогностически
неблагоприятных
признаков
–
это
поздние
послеоперационные
осложне
-
ния
:
параартикулярная
оссификация
или
резорбция
костной
ткани
вокруг
эндопротеза
,
дисло
-
кация
большого
вертела
.
Данные
динамического
исследования
больных
показали
существенное
влияние
на
восста
-
новление
функции
оперированной
конечности
операции
эндопротезирования
.
Последняя
улучшилась
у
78%
оперированных
больных
,
при
этом
у
39%
больных
было
достигнуто
макси
-
мальное
восстановление
,
характеризуемое
нами
как
“
легкое
”
нарушение
функции
оперирован
-
ной
конечности
и
это
при
том
условии
,
что
до
операции
легкого
нарушения
функции
пора
-
женного
сустава
не
выявлено
ни
у
одного
больного
.
Бесспорно
,
что
характер
восстановления
функции
оперированной
конечности
влияет
на
восстановление
статико
-
динамической
функ
-
ции
в
целом
.
Однако
прямой
корреляционной
зависимости
тут
нет
.
Если
она
сохраняется
при
отсутствии
дегенеративно
-
дистрофического
поражения
в
других
суставах
опорно
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
10
двигательной
системы
,
то
строгая
зависимость
отсутствует
при
их
наличии
до
операции
.
Осо
-
бое
значение
приобретает
учет
состояния
компенсаторно
-
приспособительных
механизмов
.
Результаты
электромиографических
(
ЭМГ
)
и
биомеханических
исследований
выявили
нали
-
чие
компенсаторных
процессов
,
проявляющихся
изменением
координационных
отношений
мышц
нижних
конечностей
в
виде
одновременного
участия
сгибателей
и
разгибателей
голени
в
обеспечении
опорной
и
толчковой
функции
,
увелечением
нагрузки
на
передние
отделы
сто
-
пы
,
уменьшением
длительности
опоры
на
оперированную
конечность
и
уменьшение
ампли
-
тудных
показателей
ходьбы
.
Наиболее
полно
функциональное
состояние
инвалидов
после
эн
-
допротезирования
отражает
у
них
состояние
статико
-
динамической
функции
.
По
уровню
вос
-
становления
статико
-
динамической
функции
после
операции
нами
выделена
, “
легкая
”,
“
умеренная
”
и
“
выраженная
”
степени
ее
нарушения
.
Нарушение
статико
-
динамической
функции
(
СДФ
)
нарастает
по
мере
уменьшения
подвиж
-
ности
бедра
в
сагитальной
плоскости
,
увеличения
ассиметрии
распределения
массы
тела
на
стопы
,
уменьшения
коэффицента
качества
ходьбы
,
отражающей
совокупность
биомеханиче
-
ских
показателей
,
возрастания
амплитуды
биоэлектрической
активности
мышц
и
появления
тремора
на
ЭМГ
после
нагрузки
ходьбой
,
увеличения
энергетической
стоимости
ходьбы
,
со
-
провождающейся
замедленным
восстановлением
показателей
состояния
сердечно
-
сосудистой
и
дыхательной
систем
после
отдыха
.
У
30%
обследованных
операция
эндопротезирования
привела
к
улучшению
СДФ
(
при
улучшении
функции
оперированной
конечности
у
78%
оперированных
).
При
этом
в
2
раза
увеличилось
число
больных
с
легким
нарушением
СДФ
и
на
18%
уменьшилось
число
боль
-
ных
с
выраженным
нарушением
.
У
остальных
больных
умеренное
нарушение
статико
-
динамической
функции
в
значительной
мере
обусловлено
дегенеративно
-
дистрофическими
изменениями
в
других
звеньях
опорно
-
двигательной
системы
,
имеющими
место
до
операции
.
Восстановительное
значение
операции
эндопротезирования
через
улучшение
СДФ
,
связано
с
положительным
воздействием
на
различные
звенья
опорно
-
двигательной
системы
.
Таким
образом
,
данные
эргономических
исследований
свидетельствуют
об
уменьшении
затрат
мета
-
болической
энергии
и
коэффицента
механической
стоимости
после
эндопротезирования
.
При
-
чем
эти
изменения
пропорциональны
степени
улучшения
статико
-
динамической
функции
у
оперированных
больных
и
инвалидов
.
Данные
динамических
рентгенологических
исследований
свидетельствуют
о
замедлении
развития
дегенеративно
-
дистрофических
изменений
в
остальных
отделах
опорно
-
двигательной
системы
после
эндопротезирования
за
счет
уменьшения
напряжения
механиз
-
мов
компенсации
.
Существенное
улучшение
клинико
-
функциональных
показателей
после
операции
эндопротезирования
должно
закономерно
сказаться
на
расширении
трудовых
воз
-
можностей
оперированных
больных
и
инвалидов
.
Однако
,
данные
изучения
динамики
инва
-
лидности
у
больных
после
эндопротезирования
тазобедренного
сустава
свидетельствуют
об
обратном
.
Так
,
сама
по
себе
операция
приводит
к
инвалидности
1/3
оперированных
больных
.
После
операции
эндопротезирования
ТБС
большинство
больных
признается
по
ВТЭК
инвали
-
дами
II
и
I
групп
,
при
этом
сроки
требования
на
группе
инвалидности
,
как
правило
,
длительны
–
пять
и
более
лет
.
Изучение
фактического
трудоустройства
инвалидов
позволило
установить
,
что
часть
из
них
(10%),
занятых
в
профессиях
гуманитарного
,
административно
-
хозяйственного
и
легкого
физического
труда
,
работают
в
своей
профессии
без
ограничений
в
течение
многих
лет
без
ущерба
для
состояния
здоровья
.
Исследование
личностных
особенностей
больных
после
опе
-
рации
эндопротезирования
,
а
также
эрготонического
исследования
в
условиях
предъявления
больным
модельных
нагрузок
и
различных
рабочих
поз
определили
адекватность
для
тех
больных
нервно
-
психических
нагрузок
,
легких
и
эпизодически
умеренных
физических
нагру
-
зок
(
преимущественно
локального
и
регионального
характера
)
при
оптимальной
рабочей
позе
–
сидя
.
Проведенные
исследования
послужили
основанием
для
разработки
различных
видов
тру
-
довой
деятельности
и
критериев
экспертизы
трудоспособности
.
Медико
-
биологический
фактор
,
влияющий
на
состояние
трудоспособности
оперированных
больных
–
это
степень
восстановления
статико
-
динамической
функции
.
Наряду
с
этим
,
на
со
-
стояние
трудовых
возможностей
влияют
поздние
послеопрационные
осложнения
-
резорбция
костной
ткани
вокруг
эндопротеза
и
его
расшатывание
,
распространенность
и
выраженность
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
11
патологического
процесса
,
требования
,
предъявляемые
профессией
к
организму
больного
.
Говоря
о
трудоспособности
больных
,
следует
подчеркнуть
,
что
речь
идет
о
сложном
кон
-
тингенте
,
страдающем
хроническим
прогрессирущим
заболеванием
,
имеющим
один
или
два
исскуственных
тазобедренных
сустава
.
Однако
это
не
является
основанием
к
признанию
всех
больных
инвалидами
.
Следует
дифференцированно
решать
вопросы
экспертизы
трудоспособ
-
ности
с
учетом
преведенных
фактов
.
Нами
определен
ограниченный
контингент
лиц
,
который
следует
признавать
трудоспособ
-
ными
после
операции
эндопротезирования
ТБС
.
Это
больные
с
односторонним
эндопротезом
,
занятые
в
профессиях
умственного
и
легкого
физического
труда
без
длительного
пребования
на
ногах
,
у
которых
после
операции
достигнуто
стабильное
улучшение
статико
-
динамической
функции
(
СДФ
)
до
уровня
– “
легкая
”
степень
ее
нарушения
.
Ограниченно
трудоспособными
следует
признавать
больных
как
с
одно
-,
так
и
двусторон
-
ними
эндопротезами
тазобедренных
суставов
,
у
которых
имеется
умеренное
нарушение
СДФ
.
Нетрудоспособными
следует
признавать
больных
с
одно
-,
так
и
двусторонними
эндопротеза
-
ми
ТБС
при
наличии
выраженного
нарушения
статико
-
динамической
функции
,
а
также
боль
-
ных
с
одно
-,
так
и
двусторонними
эндопротезами
при
наличии
поздних
послеоперационных
осложнений
(
рассасывание
костной
ткани
вокруг
эндопротеза
,
расшатывание
эндопротеза
и
т
.
д
.).
Особые
трудности
представляет
экспертиза
трудоспособности
лиц
в
течение
первого
года
после
операции
,
в
первую
очередь
это
связано
с
отсутствием
возможности
определения
со
-
стояния
СДФ
в
сроки
до
6
месяцев
после
опрерации
(
больные
пользуются
костылями
).
В
то
же
время
,
спустя
7
месяцев
после
операции
,
определяется
стабильное
состояние
и
сугубо
ин
-
дивидуальное
восстановление
СДФ
.
Определяющим
в
дифференцированной
экспертной
так
-
тике
в
этот
период
является
разработанные
нами
прогностические
критерии
клинико
-
функциональных
исходов
.
Прогнозирование
относительно
благоприятного
результата
восстановления
статико
-
динамической
функции
после
операции
возможно
у
больных
с
односторонним
эндопротезом
при
отсутствии
послеоперационных
осложнений
и
патологии
дегенеративно
-
дистрофического
характера
в
контрлатеральном
и
смежных
суставах
нижних
конечностей
,
отсутствии
анатоми
-
ческих
и
клинических
данных
о
дегенеративно
-
дистрофических
поражениях
в
других
звеньях
опорно
-
двигательной
системы
.
Наличие
при
этом
лишь
рентгенологических
признаков
на
-
чального
дегенеративно
-
дистрофического
процесса
в
позвоночнике
не
дает
оснований
для
благоприятного
прогноза
.
Прогнозирование
неблагоприятного
результата
восстановления
СДФ
наиболее
вероятно
при
ревматоидном
полиартрите
,
болезни
Бехтерова
или
тяжелом
распространенном
дегенера
-
тивно
-
дистрофическом
процессе
в
крупных
суставах
и
позвоночнике
,
когда
нарушение
функ
-
ции
неопериованной
конечности
выражено
.
Результаты
исследования
показали
,
что
необходимо
отказаться
от
практики
признания
всех
больных
в
этот
период
инвалидами
II
и
I
групп
.
При
прогнозировании
относительно
благопри
-
ятных
клинико
-
функциональных
исходов
следует
продлевать
лечение
по
временной
нетрудо
-
способности
.
Это
тем
более
важно
,
что
,
по
данным
психологических
исследований
,
необосно
-
ванное
признание
больных
инвалидами
и
длительное
пребывание
их
на
инвалидности
привело
у
11%
обследованных
к
возникновению
отрицательной
установки
на
трудовую
деятельность
.
Существенно
снижает
эффективность
социально
-
трудовой
реабилитации
оперированных
инвалидов
отсутствие
четко
организованного
этапа
восстановительного
функционального
ле
-
чения
в
целом
и
,
в
частности
,
психокоррекционного
и
психотерапевтического
лечения
,
ведь
в
результате
заболевания
и
тяжелой
операции
у
оперированного
возникает
невротизация
лично
-
сти
,
либо
ее
изменения
по
типу
аффективной
ригидности
,
и
у
каждого
третьего
больного
в
этот
период
возникает
отрицательная
или
неустойчивая
трудовая
установка
.
Особое
значение
при
социально
-
трудовой
реабилитации
имеет
рациональное
трудоустройство
больных
.
Так
,
как
правило
,
сохранность
интеллектуальной
сферы
у
этого
контингента
делает
доступным
для
них
профессии
умственного
труда
.
Однако
значительные
ограничения
двигательной
активно
-
сти
нарушении
СДФ
,
как
правило
,
препятствуют
выполнению
в
полном
объеме
работ
даже
для
лиц
интеллектуального
труда
.
Для
лиц
физического
труда
оптимальным
является
трудо
-
вая
деятельность
,
которая
требует
лишь
региональной
или
локальной
мышечной
нагрузки
,
легкого
и
эпизодически
умеренного
физического
напряжения
,
рабочей
позы
–
сидя
.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
12
Выводы
:
На
основании
результатов
комплексных
методов
исследования
,
разработаны
четкие
крите
-
рии
оценки
функции
оперированной
конечности
и
сроки
ее
восстановления
после
операции
.
Проведенные
исследования
позволяют
проследить
влияния
восстановления
функции
опе
-
рированной
конечности
на
статико
-
динамическую
функцию
в
целом
.
ЭМГ
и
биомеханические
исследования
имеют
большое
значения
по
учету
состояния
ком
-
пенсаторно
-
приспособительных
процессов
в
различные
сроки
после
одно
-
и
двухкратного
эн
-
допротезирования
у
оперированных
больных
.
Наиболее
полно
функциональное
состояние
инвалидов
после
эндопротезирования
отража
-
ет
у
них
состояние
статико
-
динамической
функции
.
Использованию
разработанных
критериев
экспертизы
трудоспособности
и
показаний
к
ра
-
циональному
трудоустройству
лиц
после
эндопротезирования
тазобедренных
суставов
будет
способствовать
правильному
решению
еще
одной
важной
медико
-
социальной
проблемы
.
Использованная
литература
1.
Божкова
С
.
А
.
Прогностическая
ценность
лабораторных
показателей
при
эндопротезировании
тазо
-
бедренного
сустава
//
Клиническая
лабораторная
диагностика
,
М
., 2000,
№
10, -
С
.30.
2.
Волошенюк
А
.
Н
.,
Комаровский
М
.
В
.
Современные
тенденции
эндопротезирования
тазобедренного
сустава
//
Медицинская
консультация
,
М
., 2004,
№
4, -
С
.27-29.
3.
Лазарев
А
.
В
.,
Рагозин
А
.
О
.,
Солод
Э
.
И
.,
Какабадзе
М
.
Г
.
Особенности
эндопроте
-
зирования
тазобед
-
ренного
сустава
при
переломах
шейки
бедренной
кости
//
Вестник
травматологии
и
ортопедии
им
.
Н
.
Н
.
Приорова
,
М
., 2003,
№
2, -
С
. 3-8.
4.
Неверов
В
.
А
.
Реабилитация
ортопедических
больных
после
эндопротезирования
ТБС
//
Вестник
хи
-
рургии
,
Спб
, 2007,
№
1, -
С
.35-37.
5.
Пичхадзе
И
.
М
.,
Кузьменков
К
.
А
.,
Жадин
А
.
В
.
Лечение
больных
с
гнойно
-
воспалительными
ослож
-
нениями
после
эндопротезирования
ТБС
//
Вестник
травматологии
и
ортопедии
им
.
Н
.
Н
.
Приорова
,
М
., 2009,
№
3, -
С
.45-50.
6.
Хамраев
А
.
Ш
.
Осложнения
тотального
эндопротезирования
тазобедренного
сустава
//
Мед
.
журн
.
Узбекистана
,
Ташкент
, 2005,
№
1, -
С
.82-85.
7.
Шерепо
Н
.
К
.
Асептическая
нестабильность
протеза
как
основная
проблема
тотального
эндопротези
-
рования
тазобедренного
сустава
//
Вестник
травматологии
и
ортопедии
им
.
Н
.
Н
.
Приорова
,
М
., 2007,
№
1, -
С
.43-47.
8.
Шерепо
Н
.
К
.,
Бронский
В
.
И
.
Спектральные
данные
об
элементах
костной
ткани
человека
при
эндо
-
протезирования
тазобедренного
сустава
//
Мед
.
техника
,
М
., 2006,
№
3, -
С
.18-20.