182 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
УДК: 616.127-005.8-009.72-092
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ И
ТЕЧЕНИЯ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, Р.З. МИРЗАЕВ, С.А. АРИПОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра экстренной медицинской помощи
ЭРТА ИНФАРКТДАН КЕЙИНГИ СТЕНОКАРДИЯНИ КЕЧИШИ ВА РИВОЖЛАНИШ
МУАММОЛАРИНИ ЗАМОНАВИЙ АНИҚЛАШ УСУЛЛАРИ
Э.Н. ТАШКЕНБАЕВА, Р.З. МИРЗАЕВ, С.А. АРИПОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий Маркази Самарқанд филиали
STATE OF THE ART OF FORECASTING THE DEVELOPMENT AND COURSE OF EARLY
POSTINFARCTION ANGINA
E.N. TASHKENBAYEVA, R.Z. MIRZAEV, S.A. ARIPOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Samarkand branch of the Republian Scientific Center of Emergency Medical Aid
Наиболее актуальной медицинской и соци-
ально значимой проблемой современного обще-
ства является ишемическая болезнь сердца
(ИБС). Несмотря на достигнутые успехи в про-
филактике и лечении ИБС она по–прежнему до-
минирует в структуре заболеваемости, инвали-
дизации, смертности трудоспособного населе-
ния, финансовым затратам на лечение и реаби-
литацию [18,30,35].
Острый инфаркт миокарда (ОИМ), являясь
острым проявлением ИБС, остается одним из
прогностически неблагоприятных заболеваний
сердечно-сосудистой системы. У больных, пере-
несших ОИМ, риск внезапной смерти в 4-6 раз
превышает данный риск в общей популяции, а в
течение ближайшего года после диагностиро-
ванного ИМ умирает 25% мужчин и 38% жен-
щин (Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Up-
date). Прогноз больных ОИМ определяется как
возрастом, наличием сахарного диабета (СД),
ИБС в анамнезе, так и локализацией ОИМ,
осложнениями в остром периоде, а также прово-
димой в этот период терапией.
Принципиально
важным у пациентов с ОИМ является определе-
ние уже в первые сутки заболевания возможного
риска будущих сердечно-сосудистых осложне-
ний [15,16,17,20].
Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС)
остается одним из распространенных осложне-
ний ОИМ и характеризуется восстановлением
ангинозных приступов в сроки от 3 до 28 дней
ОИМ. Актуальность вопроса РПС можно объяс-
нить ее неблагоприятным течением: частым раз-
витием повторного ОИМ, увеличением кар-
диальной смертности. Это обусловливает важ-
ность изучения патогенеза РПС и ее факторов
риска [12,13,18].
РПС - это один из вариантов нестабильной
стенокардии (НС) и характеризуется появлением
приступов стенокардии в период с начала 3-их
суток ОИМ и до 2-х недель от развития ОИМ и
называется так независимо от того, возникают
ли приступы стенокардии в раннем постин-
фарктном периоде впервые в жизни (de novo)
или возобновляются у больных, длительное вре-
мя страдавших стенокардией до ОИМ [24,25].
РПС характеризуется интенсивно повторя-
ющейся ангинозной болью, возникающей в по-
кое или при незначительной физической нагруз-
ке. Приступ боли купирующийся нитроглицери-
ном, сопровождается или не сопровождается но-
выми транзиторными подъёмом или депресси-
ей сегмента ST от изоэлектрической линии на
1,0 мм и более и изменением зубца Т на электро-
кардиограмме, появляющимися в ближайшие 30
дней после начала ОИМ [29]. Morran T.J. et al.
(1982) ограничивает срок возникновения РПС
тремя неделями. По мнению Д.Г. Иоселиани
(1984), всех больных, у кого ангинозные присту-
пы возобновляются в ближайшие два месяца по-
сле начала ОИМ можно отнести к группе
постинфарктной стенокардии. Braunwald E.
(1989) и другие авторы говорят о сроке возник-
новения или учащения приступов стенокардии
через 24 часа и до 8 недель после развития ОИМ
[13,31,24].
Грозным осложнением РПС является по-
вторный ОИМ прогноз, которого более неблаго-
приятен, чем при первичном инфаркте [19].
Клиническое течение повторного ОИМ характе-
ризуется более частым и ранним развитием сер-
дечная недостаточность(СН) и кардиогенного
шока, отека легких, а также фатальных аритмий,
которые в 40% случаев является причиной смер-
ти пациентов с повторным ОИМ. Летальность
Э.Н. Ташкенбаева, Р.З. Мирзаев, С.А. Арипов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 183
при повторном ОИМ колеблется от 23,2% до
60,7%. Если интервал между первичным и по-
вторным инфарктом менее 6 месяцев, леталь-
ность в этом случае достигает 80%, а при интер-
вале более 6 месяцев - 50% [8].
Согласно современным представлениям у
20–60% больных ОИМ с подъемом сегмента ST
отмечается развитие РПС, которая увеличивает
риск рецидива ОИМ, фатальных нарушений
ритма, острой левожелудочковой недостаточно-
сти, внезапной смерти [9]. Развитие РПС связы-
вают с рецидивирующей ишемией миокарда
[11]. В исследованиях последних лет показано,
что для больных ОИМ с подъемом сегмента ST,
осложненным развитием РПС, характерны мно-
гососудистое поражение коронарных артерий,
развитие реокклюзии инфаркт-связанной коро-
нарной артерии, дистальная эмболизация тром-
ботическими массами с развитием окклюзии
коллатерального кровотока и нарушением мик-
роциркуляции [37].
Отдельными исследователя-
ми показано наличие у больных РПС поврежде-
ния интимы коронарных артерий, данные о роли
воспалительной реакции в их генезе представ-
ляются противоречивыми [22]. Несмотря на
имеющиеся данные о неблагоприятном исходе,
при развитии у больных ОИМ с подъемом сег-
мента ST РПС, факторы риска и предикторы
РПС до настоящего времени не выделены [10].
Таким образом, отдельные вопросы развития,
течения и прогноза у больных ОИМ с подъемом
сегмента ST при развитии РПС требуют даль-
нейшего изучения.
Попытки воздействовать на прогноз при по-
мощи интенсивной лекарственной терапии не
привели к желаемому результату, поэтому была
высказана идея о необходимости более активно-
го подхода к лечению этих пациентов, в том
числе проведению ранней диагностической ко-
ронароангиографии с последующей процедурой
реваскуляризации миокарда.
Ведущую роль в инициации и прогрессиро-
вании атеросклероза и дестабилизации атеро-
склеротической бляшки отдают именно воспа-
ление [2,10,14,29]. Было показано, что при НС
повышается уровень фибриногена, количества
лейкоцитов, СОЭ, интерлейкин (IL-1), интерлей-
кин (IL-6) [25]. Одной из предпосылок развития
атеросклероза и атеротромбоза является дис-
функция эндотелия (ДЭ), участвующий в звень-
ях гомеостаза. Патогенетическая роль ДЭ дока-
зана при артериальной гипертензии (АГ), сахар-
ном диабете (СД), ИБС, ОИМ [1,4,30,34]. Одна-
ко у больных РПС она не изучалась.
Вследствие высокого риска развития острой
СН(ОСН), жизнеугрожающих аритмий, боль-
шинство авторов считают, что РПС имеет важ-
ное прогностическое значение и позволяет раз-
делить больных, перенесших ОИМ, на 2 группы:
с высоким и низким риском летальности в пер-
вый год послеинфаркта миокарда [1,6].
Таким образом, РПС относится к наиболее
тяжелой форме НС, прежде всего в связи с не-
давно перенесенным ОИМ, морфологической
основой которого является наличие свежих оча-
гов некроза и, как следствие, острое нарушение
сократительной способности миокарда, высокий
риск развития ОСН, жизнеугрожающих арит-
мий, как отражение электрической нестабильно-
сти миокарда и высокой летальности в отдален-
ные сроки наблюдения [20].
Инвазивные исследования электрической
функции миокарда не являются ни широко до-
ступными, ни достаточно безопасными для
больных ИБС, особенно в ранние сроки ОИМ,
поэтому в качестве рутинных методов обследо-
вания предлагаются новые неинвазивные мето-
дики, такие как оценка вариабельности сердеч-
ного ритма, регистрация поздних потенциалов
желудочков и определение длительности и дис-
персии интервала Q-T [32, 33]. Исходя из выше-
указанного разработка применения оптимальных
маркеров риска и прогнозирования течения РПС
является актуалным.
Но, до конца не установлено, является ли ГУ
частью механизма, ответственного за увеличе-
ние постинфарктной смертности, или же это
просто маркер неблагоприятного прогноза
[22,38]. Кроме того, окончательно неизвестно,
какие факторы влияют на показатели ГУ при
ОИМ, не вполне ясна их связь с другими пре-
дикторами, свидетельствующими о неблагопри-
ятном прогнозе, в частности развитие РПС.
Таким образом, рассматривая РПС как
осложнение ОИМ, представляется необходимым
изучить изменение показателей МК, а также
влияние данных маркеров на развитие сердечно-
сосудистых осложнений у пациентов, перенес-
ших ОИМ, но и оценка динамики этих маркеров
на фоне ранней терапии у больных ОИМ,
осложненного развитием РПС для оптимизации
ведения данной категории больных.
Литература:
1.
Амосова Е.Н., Амосова К.М., Чопяк В.В., Ро-
кита А.И. Показатели системного иммунного
воспаления у больных острым инфарктом мио-
карда, который затруднен ранней постинфаркт-
ной стенокардией // Укр.мед. часопис.- 2005. - V-
VI. - С. 90-93.
2.
Амосова Е.Н., Амосова К.М., Ракита А.И.,
Атаманенко А. Ранняя постинфарктная стено-
кардия: факторы риска и клиничиское значение
// Сердечно сосудистая хирургия. Ежегодник
Современное состояние проблемы прогнозирования развития и течения ранней ...
184 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
научных
трудов
ассоциации
сердечно-
сосудистых хирургов Украины. - 2004. - № 12. -
С.197-199.
3.
Андреева Е.О., Корякитина Л.Б., Курильская
Т.Е. и др. Дисфункция эндотелия у больных сте-
нокардией напряжения II и III функционального
класса // Клин. лаб. диагностика. – 2008. – № 10.
– С. 15-17.
4.
Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный
острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента
ST. Современные стандарты диагностики и ле-
чения // Сердце: Журн. для практ. врачей. – 2005.
–Т. 4, № 2 (20). – С. 60-80.
5.
Белая О.Л., Калмыкова В.И., Иванова Л.А.,
Кочерина Л.Г. Опыт применения коэнзима Q
10
в
комплексной терапии ишемической болезни
сердца с дислипидемией // Клин. мед. – 2006. –
№ 5. – С. 59-62.
6.
Волкова Э.Г., Малыхина О.П., Левашов С.Ю.
Повторные инфаркты миокарда: особенности
изменения содержания биомаркеров и ремоде-
лирования миокарда (исследование, случай –
контроль) // Кардиология. – 2007. – № 7. – С. 26-
28.
7.
Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко
И.А. Оксид азота и перекисное окисление липи-
дов как факторы эндогенной интоксикации при
неотложных состояниях // Пат. физиол. – 2000. –
№ 2. – С. 6-9.
8.
Диагностика и коррекция нарушений липид-
ного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза (рекомендация ВНОК) // Прило-
жение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и
профилактика”. – М., 2004. – С. 21-22.
9.
Докина Е.Д., Баринова И.С.,Кукушкин А.Л. и
др. Факторы риска и распространенность суб-
клинических форм сердечно–сосудистых забо-
леваний среди лиц трудоспособного возраста //
Клин. мед. – 2009. – № 1. – С. 21-24.
10.
Моисеев В.С., Терещенко С.Н., Павликова
Е.П., Явелов И.С. Диагностика и лечение острой
сердечной недостаточности // Клин. фармакол. и
тер. – 2005. – № 14 (4). – С. 12-24.
11.
Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д.
Возникновение, течение и ближайший исход
острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин
// Клиническая медицина», 2001, №11
12.
Клиническая кардиология. Под редакцией
Р.К. Шланта, Р.В. Александера: пер. с англ. М.:
Бином и СПб.: Невский диалект, 2000. - 576 с.
13.
Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Караулова
Ю.Л. Мочевая кислота – маркер и/или новый
фактор риска развития сердечно–сосудистых
осложнений // Рус. мед. журн. (Сер. Кардиол.). –
2002. – № 10. – С. 431-436.
14.
Кобалава Ж.Д. Клиническое и фармакодина-
мическое обоснование выбора антигипертензив-
ных препаратов у больных эссенциальной ги-
пертонией с сопутствующими факторами риска.
Диссертация на соискание ученой степени док-
тора
медицинских
наук.
Москва–1997,
стр.181,216,280, 292.
15.
Кохан Е.П., Немытин Ю.В., Пайвин А.А. Не-
стабильная стенокардия. Москва, 2000. С.3-125.
16.
Кубенский Г.Е., Ардашев В.Н., Чернов С.А. и
др. Параметры клеточного иммунитета у боль-
ных острым коронарным синдромом // Клин.
Мед. 2006. – № 2. – С. 32-35.
17.
Ланкин В.З., Тихазе А.К., Коновалова Г.Г. и
др. Экспериментальная и клиническая оценка
антиоксидантной эффективности многокомпо-
нентного антиоксидантного препарата // Тер.
арх. – 2004. – № 8. – С. 10-15.
18.
Манухина Е.Б., Дауни Х.Ф., Маллет Р.Т., Ма-
лышев И.Ю. Защитные и повреждающие дей-
ствия эффекты периодической гипоксии: роль
оксида азота // Вестн. РАМН. – 2007. – № 2. – С.
25-33.
19.
Манухина Е.Б., Малышев И.Ю., Архипенко
Ю.В. Оксид азота в сердечно-сосудистой систе-
ме: роль в адаптационной защите // Вест. РАМН.
–2000. – №4. – С. 16–21.
20.
Округин С.А., Зеблов Ю.И., Гурченок А.Г.,
Тарганеева А.А. Влияние различных факторов
не отдаленные исходы нестабильной стенокар-
дии // Клин. мед. – 2007. – № 9. – С. 49-51.
21.
Павликова Е.П., Терещенко С.Н., Караваева
И.П., Моисеев B.C. Тромболитическая терапия
острого инфаркта миокарда у больных пожилого
и старческого возраста: ближайший и отдален-
ный прогноз. // Кардиология. 2002.-№4.-С. 14-18.
Ташкенбаева Э.Н. Лечения больных ранней
постинфарктной стенокардией //Медицинской
журнал Узбекистана.-Ташкент, 2007,-№1-С. 112-
115.
