356
ОБЗОРЫ
устной речи. под ред. Назаровой Н.М. – М.: Академия, 2011.
14. Миронова Э.В. Обучение внезапно оглохших (детей и взрослых) восприятию устной
речи/учебно-методическое пособие. М.2000.
15. Назарова Л.П. Методика развития слухового восприятия у детей с нарушениями слуха.
М.: Владос, 2001.
16. Рау Ф.Ф., Слезина Н.Ф. Методика обучения произношению в школе глухих – М.: Про-
свещение, 1981.
17. Сабирова А. В., Жуковская Е. В., Башарова Е. В. Качество жизни как критерий эффек-
тивности лечения. Иероглиф. 2005;8(27):1035–1038.
18. Старобина Е. М., Стеценко С. А., Гордиевская Е. О. и др. Психологические аспекты ре-
абилитационного потенциала. Москва: Минтруда России, 2002:223.
19. Черкасова Е.Л. Нарушения речи при минимальных расстройствах слуховой функции
(диагностика и коррекция): Учебное пособие для студентов педагогических университетов по
специальности «Дефектология». М.: АРКТИ, 2003.
20. Шабалина Н. Б. Пособие для психологов, работающих в учреждениях медико-социаль-
ной экспертизы и реабилитации. Москва: Медицина, 2000:120.
21. Aschendorff A., Laszig R., Maier W., Beck R., Schild C., Birkenhager R.,Wesarg T., Kroger S.,
Arndt S. Kochleaimplantat bei Innenohrfehlbildungen. HNO. 2009:57:533—41.
22. Aschendorff A., Maier W., Jaekel K., Wesarg T., Arndt S., Laszig R., Voss P., Metzger M.,
Schulze D. Radiologically assisted navigation in cochlear implantation for X-linked deafness
malformation. Cochlear Implants Int. 2009, 10 Suppl 1:14—8.
23. Birkenhager R., Aschendorff A., Schipper J., Laszig R. Nicht-syndromale hereditare
Schwerhorigkeiten. Laryngo-Rhino-Otol 2007;86:299-313.
24. Buser K., Bietenduwel A., Krauth C., Jalilvand N., Meyer S., Reuter G.,Stolle S., Altenhofen
L., Lenarz T. Modellprojekt Neugeborenen-Horscreening in Hannover (Zwischenergebnisse).
Gesundheitswesen 2003;65:200-203.
25. Gysin C., Papsin B.C., Daya H., Nedzelski J. Surgical outcome after paediatric cochlear
implantation: diminution of complications with the evolution of new surgical techniques. J Otolaryngol.
2000;29:285-9.
26. Laszig R., Aschendorff A., Beck R., Schild C., Kroger S., Wesarg T., Arndt S.
27. Langzeitergebnisse nach Kochleaimplantatversorgung bei Kindern. HNO 2009, 57:657-662.
28. Murphy J., O’Donoghue G. Bilateral cochlear implantation: an evidencebased medicine
evaluation. Laryngoscope 2007, 117:1412-8.
Сатвалдиева Э.А., Шакарова М.У., Файзиев О.Ё., Маматкулов И.Б.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ:
ВОЗМОЖНОСТИ И РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Спинальная анестезия (СА) остается огра-
ничено применяемой методикой интраопера-
ционного обезболивания у детей. Основным
показанием для нее в педиатрии являлись уро-
логические операции у недоношенных детей,
склонных к развитию послеоперационного ап-
ноэ, брадикардии или хирургические вмеша-
тельства ниже пупка [1,2]. После этих работ
СА стала доказанным стандартом для новоро-
жденных с высоким риском летальности [3].
Безопасность СА была продемонстрирована в
1,5 тыс. наблюдений у младенцев, в том числе
недоношенных, при вмешательствах на ниж-
нем этаже брюшной полости или нижних ко-
нечностях [4]. Позже ее эффективность также
установлена у более старших детей [5-10].
В период 2000-2011 годы в Вермонте было
проведено многоцентровое медико-социаль-
ное исследование у детей с целью изучения
влияния СА и хирургического вмешательства
на когнитивные функции детей. В компьюте-
ризированную базу данных вводились данные
357
REVIEWS
детей и младенцев, перенесших пилоромиото-
мии, циркумцизии и орхидопексии в условиях
СА. Результаты исследования не обнаружили
связи между продолжительностью операции
у детей под СА и успеваемостью в начальной
школе [6].
Интерес к СА в педиатрии обусловлен
не только высокой доказательной базой во
взрослой практике, но и относительной про-
стотой выполнения, доступностью, надёжной
сенсорной блокадой и миорелаксацией в зоне
оперативного вмешательства [11]. Снижая
фармакологическую нагрузку на детский орга-
низм, анестезиолог добивается управляемости
анестезии и быстрой послеоперационной реа-
билитации. Поэтому в последние десятилетия
СА получает признание в детской анестезиоло-
гии в качестве альтернативы общей анестезии
или их сочетания, с обязательным информи-
рованным согласием на ее проведение. Парал-
лельно обсуждается проблема послеопераци-
онной когнитивной дисфункции, как результат
побочного эффекта наркоза [7,10]. Высказаны
опасения относительно действия системных
анестетиков на долгосрочные нейрокогнитив-
ные функции, частоту развития послеопера-
ционных осложнений и удлинения времени
послеоперационного восстановления. В этой
связи, СА занимает альтернативную позицию.
Большинство исследований подтверждают её
управляемость и прогностичность, достаточ-
ный уровень обезболивания и длительный
сенсорный блок, быстрое пробуждение и от-
сутствие значимых респираторных наруше-
ний, улучшение трофики мягких тканей в зоне
операции и снижение интраоперационной
кровопотери [6,8,11-15].
Возрастные особенности. Анатомо-физио-
логические различия между взрослыми и деть-
ми имеют непосредственное отношение к вы-
полнению СА. Успех выполнения люмбальной
пункции зависит от предварительной оценки
костных ориентиров. СА все чаще проводят
под УЗИ – контролем [12,13]. Отличные резуль-
таты применения УЗ-локации при выполнении
СА у детей указаны в работе Н. Tirmizi (2015)
[14]. Анатомически у новорожденных и мла-
денцев спинной мозг заканчивается на уровне
L2–L3, у детей — на уровне T12–L1 и нижней
трети L1, у подростков — на уровне средней
трети L1 и L1–L2, а у взрослых —на уровне
L1–L2. Поэтому, целесообразно использовать
низкий доступ (L4–L5/L5–S1) для предупреж-
дения травмирования спинного мозга [8,16].
Субарахноидальное пространство у новоро-
жденных ýже (6–8 мм), а давление спинномоз-
говой жидкости ниже, что требует более акку-
ратного исполнения и избегания латерального
отклонения иглы. Кроме того, детям требуется
более высокая доза местного анестетика (МА),
во-первых, из-за более высокого соотношения
спинномозговой жидкости и массы тела: 10 мл/
кг у новорожденных, 4 мл/кг у детей, 2 мл/кг
у взрослых; во-вторых, бóльших объемов вер-
тебральной спинномозговой жидкости: 50 % у
детей и 33 % у взрослых [17,18]. У детей более
рыхлый эндоневрий, и диффузия анестетика
проходит легче, что объясняет быстрое начало
и окончание блока. Депрессия гемодинамики у
детей менее выражена из-за меньшего объема
периферической крови, незрелости симпати-
ческой вегетативной системы [7,19,20].
Техника, расходный материал для выполне-
ния СА. СА у детей выполняется в положении
лежа на боку с согнутой спиной, ее выпол-
нение осложняет деформация позвоночника.
Apiliogullari S. и соавт. опубликовали в 2008
году результаты исследования (n=180, возраст
<12 мес), которые показали, что уровень успе-
ха данной манипуляции значительно повыша-
ется при положении пациентов лежа на боку
с поднятым на 45 градусов головным концом
[21].
В настоящее время для СА в педиатрии
используют только тонкие иглы. У новоро-
жденных и детей весом до 15 кг при проведе-
нии спинальной пункции можно использовать
1.5-дюймовую иглу Quinke размером 22G, а
у более старших детей и подростков приме-
няют иглы для взрослых 26G. Срез кончика
иглы должен быть тонким и острым, так как
это облегчает прохождение иглы через обо-
лочки спинного мозга и в меньшей степени
травмирует их. Длина детских спинальных
игл варьируется от 25 до 50 мм (25–30 мм для
новорожденных и 50 мм для детей постарше)
[22]. Укороченная «педиатрическая» игла дает
большую точность в движениях, изгинается,
не ломаясь, в случае движений пациента, об-
ладает меньшим «мертвым пространством».
Короткий срез у игл позволяют лучше оценить
сопротивления тканей и уменьшают шанс не-
полной инъекции препарата. При выполнении
пункции существует реальная угроза занесе-
358
ОБЗОРЫ
ния в субарахноидальное пространство ино-
родных материалов (эпителиальные клетки и
бактерии). Чтобы предотвратить это, дисталь-
ное отверстие иголки во время пункции пере-
крывают при помощи специального стилета,
или проводят пункцию специальной иглой,
дистальное отверстие у которой открывается
несколько проксимальнее кончика иглы (игла
Whitacre). Расстояние от кожи до субарахнои-
дального пространства (мм) можно рассчитать
по формуле {0,03 × рост (см)} или {2 × вес (кг)
+7} [23,24,25].
Местный анестетик (МА) рекомендуется
вводить медленно, в целях предотвращения
образования турбулентного потока, который
может способствовать краниальному распро-
странению препарата и излишне высокому
уровню анестезии. Анестетик вводят в гипо-
, гипер- или изобарических, по отношению к
спинномозговой жидкости, растворах, чаще
используя два последних. При использовании
гипербарического раствора важно не поднять
нижние конечности для предупреждения раз-
вития тотального спинального блока.
За последние 10 лет в связи с улучшени-
ем качества спинальных игл уровень успеш-
ных манипуляций у детей, находящихся в со-
знании, значительно вырос. В исследовании
Kachko L. с соавторами (2007) при лечении
505 детей [26] адекватная СА была достигнута
в 95,3% случаев. Первые попытки выполнения
пункции были успешными в 69,9 % случаев.
Конверсия к общей анестезии потребовалась у
5 детей (1,04%). Наиболее частыми побочны-
ми эффектами были брадикардия (менее 100
уд/мин) без десатурации (1,8%), высокий спи-
нальный блок без брадикардии и гипотонии (у
3 пациентов – 0,62%). Это исследование под-
тверждает безопасность и высокий уровень
успеха СА у новорожденных и детей младше-
го возраста, если она выполняется опытными
специалистами.
Удельная
плотность
спинномозговой
жидкости составляет 1,003–1,008, гипоба-
рического бупивакаина <1,003, изобариче-
ского бупивакаина 1,003–1,008, гипербари-
ческого бупивакаина>1,008. Гипобарический
бупивакаин легче спинномозговой жидкости,
поэтому после введения в субарахноидальное
пространство поднимается вверх. Вес изо-
барического бупивакаина и спинномозговой
жидкости одинаков, поэтому изобарический
бупивакаин после инъекции стремится оста-
ваться на месте. Гипербарический бупивакаин
тяжелее спинномозговой жидкости, он опуска-
ется вниз (рис 1).
1.
2. 3.
Изобарический раствор
-1
Гипербарический раствор
-2
Гипобарический раствор
-3
Рис.1. Схема распределения раствора в зависимости от баричности в спинномозговой
жидкости.
Kokki H. с соавторами (2012) исследовали
влияние баричности МА на характеристики
блока, сравнивая изобарический и гипербари-
ческий бупивакаин (n=60 детей, от 1 до 7 лет).
Они обнаружили, что характеристики бло-
ка были одинаковыми для обоих препаратов
[26,29]. Средняя верхняя граница сенсорного
блока находилась на уровне Th6, а продолжи-
тельность аналгезии составила 1,28±0,11 ч. В
5% случаях потребовалась конверсия в общее
обезболивание, а 92% пациентов могли быть
выписаны из ЛПУ в день операции.
Кроме того, чем выше доза бупивакаина,
тем дальше сможет распространиться он в су-
барахноидальном пространстве и тем большее
число сегментов спинного мозга будет вовле-
чено в блок [28]. Хирургический разрез про-
изводится через 7 минут от начала СА и при
уровне потери чувствительности не нижеT10.
Интраоперационная инфузия включает предо-
359
REVIEWS
перационный дефицит и жидкость поддержа-
ния. Предварительная инфузионная нагрузка
не требуется, как у взрослых [28].
Многие детские анестезиологические об-
щества приняли стандартом выполнение цен-
тральных регионарных блокад в условиях
общей анестезии [12]. В некоторых случаях
старшие дети могут оставаться в сознании,
слушая музыку. Опыт нашей кафедры по при-
менению центральных нейроаксиальных бло-
кад (эпидуральной, каудальной, спинальной)
более 40 лет, они выполняются как в чистом
виде, так и в различных схемах общей анесте-
зии. При длительных пластических операци-
ях по поводу гипоспадии, эписпадии у детей
старше 3 лет используем комбинированную
эпидуральную блокаду под легкой седацией и
спонтанном дыхании, СА в амбулаторной хи-
рургии, у пациентов с уро-нефрологической
патологией [30].
В ходе нескольких исследований изучалась
потенциальная польза СА у детей при кардио-
хирургических вмешательствах [22,29].
В работе Ткаченко С. В. с соавторами (2016)
проведено крупное исследование по изучению
адекватности СА у детей (n=1155, из них 342
–дети до года) за период с 2011-2015 годы.
Все дети были распределены в однородные
группы на основе выборности, применения
хирургии и возраста. Авторы поставили цель
– расширить показания к СА у детей с учетом
их анатомо-физиологических особенностей.
У новорожденных люмбальная пункция была
выполнена при нижней абдоминальной хирур-
гии, операциях на промежности/ нижних ко-
нечностях в промежутке L4–L5, верхней абдо-
минальной хирургии - L3–L4, а у детей старше
одного года - L2–L3 при верхней абдоминаль-
ной хирургии. В работе использованы отно-
сительно высокие дозы МА, наиболее часто
их гипербарические растворы. Отсутствовала
необходимость в ИВЛ во время операций, ко-
торые не сопровождались изменением внутри-
брюшного давления. СА требовало минималь-
ной седации. Результаты исследования данных
авторов показали большие преимущества СА,
а именно: минимальные требования к анесте-
тикам, раннее восстановление сознания, воз-
можность раннего энтерального питания и по-
слеоперационной реабилитации.
Таблица
1
Рекомендованные дозы и продолжительность действия МА, применяемых при СА у
детей (Анджу Гуптаи
Уша Саха, 2014)
[22].
Тип МА
<5 кг
5
–
15 кг
> 15 кг
Продолжител
ьность
0,5%(гипер/изобарический)
бупивакаин/левобупивакаин
0,6
–
0,8 мг/кг
(0,12
–
0,16
мл/кг)
0,5-
0,4 мг/кг
(0,1-0,08
мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
30
–
180 (80)
мин.
0,5% гипербарический тетракаин
0,5
–
0,6 мг/кг
(0,1
–
0,12
мл/кг)
0,4 мг/кг
(0,08 мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
35
–
240 (90)
мин.
0,5% изобарический ропивакаин
0,5
–
1 мг/кг
(0,1
–
0,2
мл/кг)
0,5 мг/кг
(0,1 мл/кг)
0,5 мг/кг
(0,1 мл/кг)
34
–
210 (96)
мин.
Таблица 2
Рекомендуемые дозы местного анестетика для СА у младенцев и детей (Kokki
H., 2012) [29]
Местные анестетики
дозы в
зависимости от веса тела мг/кг
Продолжительность
анестезии
<5 кг
6-
10 кг
11-
20 кг
> 20 кг
0,5% бупивакаин/
левобупивакаин
0,3
–
1
0,4
–
0,5 0,3
–
0,4
0,3
65
–
90 мин.
0,5% ропивакаина
0,5
–
1
0,5
0,5
0,5
45
–
105 мин.
0,5% тетракаина
0,2-0,6
0,4-0,5
0,3
–
0,4
0,2
–
0,3
75
–
105 мин.
В 2017 году Партхасарати С. с соавторами было проведено пилотное
исследование
на 25
пациентах в возрасте от 2 до 12 лет, оперированных по поводу пупочной грыжи. Была выведена
формула Парта для расчѐта дозы
гипербарического бупивакаина, используемого для СА [33
].
V
(мл) 0.5% бупивакаин = возраст / 5
Примеры дозировки гипербарического спинального бупивакаина:
8 лет
-
8/5 = 1,6 мл; 9лет и 8 мес
-
10/5 = 2 мл; 4 года и 4 мес
-
4/5 = 0,8 мл.
Результаты исследования авторов
показали в 100% случаях удовлетворительный уровень
сенсорного блока.
Для оценки сенсорного блока
можно использовать укол булавкой, щипок или реакцию на
холодовые раздражители.
У детей> 2 лет применяется шкала Бромажа (табл.3).
Таблица
3
Шкала Бромажа
Результат
Интерпретация
0
Блока нет
возможно свободное движение нижних конечностей.
Способность вытягивать нижние конечности.
1
Частичный блок
снижена способность сгибать и разгибать конечности в
коленях, но всѐ ещѐ возможно движение стоп
2
Практически полный блок
невозможно согнуть колени. Движение в голеностопных
суставах сохранено.
3
Полный блок
невозможно согнуть колени и пошевелить пальцами ног или
стопами.
Таблица
1
Рекомендованные дозы и продолжительность действия МА, применяемых при СА у
детей (Анджу Гуптаи
Уша Саха, 2014)
[22].
Тип МА
<5 кг
5
–
15 кг
> 15 кг
Продолжител
ьность
0,5%(гипер/изобарический)
бупивакаин/левобупивакаин
0,6
–
0,8 мг/кг
(0,12
–
0,16
мл/кг)
0,5-
0,4 мг/кг
(0,1-0,08
мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
30
–
180 (80)
мин.
0,5% гипербарический тетракаин
0,5
–
0,6 мг/кг
(0,1
–
0,12
мл/кг)
0,4 мг/кг
(0,08 мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
35
–
240 (90)
мин.
0,5% изобарический ропивакаин
0,5
–
1 мг/кг
(0,1
–
0,2
мл/кг)
0,5 мг/кг
(0,1 мл/кг)
0,5 мг/кг
(0,1 мл/кг)
34
–
210 (96)
мин.
Таблица 2
Рекомендуемые дозы местного анестетика для СА у младенцев и детей (Kokki
H., 2012) [29]
Местные анестетики
дозы в
зависимости от веса тела мг/кг
Продолжительность
анестезии
<5 кг
6-
10 кг
11-
20 кг
> 20 кг
0,5% бупивакаин/
левобупивакаин
0,3
–
1
0,4
–
0,5
0,3
–
0,4
0,3
65
–
90 мин.
0,5% ропивакаина
0,5
–
1
0,5
0,5
0,5
45
–
105 мин.
0,5% тетракаина
0,2-0,6
0,4-0,5
0,3
–
0,4
0,2
–
0,3
75
–
105 мин.
В 2017 году Партхасарати С. с соавторами было проведено пилотное
исследование
на 25
пациентах в возрасте от 2 до 12 лет, оперированных по поводу пупочной грыжи. Была выведена
формула Парта для расчѐта дозы
гипербарического бупивакаина, используемого для СА [33
].
V
(мл) 0.5% бупивакаин = возраст / 5
Примеры дозировки гипербарического спинального бупивакаина:
8 лет
-
8/5 = 1,6 мл; 9лет и 8 мес
-
10/5 = 2 мл; 4 года и 4 мес
-
4/5 = 0,8 мл.
Результаты исследования авторов
показали в 100% случаях удовлетворительный уровень
сенсорного блока.
Для оценки сенсорного блока
можно использовать укол булавкой, щипок или реакцию на
холодовые раздражители.
У детей> 2 лет применяется шкала Бромажа (табл.3).
Таблица
3
Шкала Бромажа
Результат
Интерпретация
0
Блока нет
возможно свободное движение нижних конечностей.
Способность вытягивать нижние конечности.
1
Частичный блок
снижена способность сгибать и разгибать конечности в
коленях, но всѐ ещѐ возможно движение стоп
2
Практически полный блок
невозможно согнуть колени. Движение в голеностопных
суставах сохранено.
3
Полный блок
невозможно согнуть колени и пошевелить пальцами ног или
стопами.
360
ОБЗОРЫ
В 2017 году Партхасарати С. с соавторами
было проведено пилотное исследование на 25
пациентах в возрасте от 2 до 12 лет, опериро-
ванных по поводу пупочной грыжи. Была вы-
ведена формула Парта для расчёта дозы
гипербарического бупивакаина, используе-
мого для СА [33].
V (мл) 0.5% бупивакаин = возраст / 5
Примеры дозировки гипербарического
спинального бупивакаина:
8 лет - 8/5 = 1,6 мл; 9лет и 8 мес - 10/5 = 2
мл; 4 года и 4 мес - 4/5 = 0,8 мл.
Результаты исследования авторов показали
в 100% случаях удовлетворительный уровень
сенсорного блока.
Для оценки сенсорного блока можно ис-
пользовать укол булавкой, щипок или реакцию
на холодовые раздражители. У детей> 2 лет
применяется шкала Бромажа (табл.3).
Таблица
1
Рекомендованные дозы и продолжительность действия МА, применяемых при СА у
детей (Анджу Гуптаи
Уша Саха, 2014)
[22].
Тип МА
<5 кг
5
–
15 кг
> 15 кг
Продолжител
ьность
0,5%(гипер/изобарический)
бупивакаин/левобупивакаин
0,6
–
0,8 мг/кг
(0,12
–
0,16
мл/кг)
0,5-
0,4 мг/кг
(0,1-0,08
мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
30
–
180 (80)
мин.
0,5% гипербарический тетракаин
0,5
–
0,6 мг/кг
(0,1
–
0,12
мл/кг)
0,4 мг/кг
(0,08 мл/кг)
0,3 мг/кг
(0,06 мл/кг)
35
–
240 (90)
мин.
0,5% изобарический ропивакаин
0,5
–
1 мг/кг
(0,1
–
0,2
мл/кг)
0,5 мг/кг
(0,1 мл/кг)
0,5 мг/кг
(0,1 мл/кг)
34
–
210 (96)
мин.
Таблица 2
Рекомендуемые дозы местного анестетика для СА у младенцев и детей (Kokki
H., 2012) [29]
Местные анестетики
дозы в
зависимости от веса тела мг/кг
Продолжительность
анестезии
<5 кг
6-
10 кг
11-
20 кг
> 20 кг
0,5% бупивакаин/
левобупивакаин
0,3
–
1
0,4
–
0,5 0,3
–
0,4
0,3
65
–
90 мин.
0,5% ропивакаина
0,5
–
1
0,5
0,5
0,5
45
–
105 мин.
0,5% тетракаина
0,2-0,6
0,4-0,5
0,3
–
0,4
0,2
–
0,3
75
–
105 мин.
В 2017 году Партхасарати С. с соавторами было проведено пилотное
исследование
на 25
пациентах в возрасте от 2 до 12 лет, оперированных по поводу пупочной грыжи. Была выведена
формула Парта для расчѐта дозы
гипербарического бупивакаина, используемого для СА [33
].
V
(мл) 0.5% бупивакаин = возраст / 5
Примеры дозировки гипербарического спинального бупивакаина:
8 лет
-
8/5 = 1,6 мл; 9лет и 8 мес
-
10/5 = 2 мл; 4 года и 4 мес
-
4/5 = 0,8 мл.
Результаты исследования авторов
показали в 100% случаях удовлетворительный уровень
сенсорного блока.
Для оценки сенсорного блока
можно использовать укол булавкой, щипок или реакцию на
холодовые раздражители.
У детей> 2 лет применяется шкала Бромажа (табл.3).
Таблица
3
Шкала Бромажа
Результат
Интерпретация
0
Блока нет
возможно свободное движение нижних конечностей.
Способность вытягивать нижние конечности.
1
Частичный блок
снижена способность сгибать и разгибать конечности в
коленях, но всѐ ещѐ возможно движение стоп
2
Практически полный блок
невозможно согнуть колени. Движение в голеностопных
суставах сохранено.
3
Полный блок
невозможно согнуть колени и пошевелить пальцами ног или
стопами.
Этот тест выполняется каждые 2-5 минут в
течение первых 20 минут после СА и каждые
30 минут после операции, пока сенсорные и
моторные блоки не вернутся к норме. После
10-минутной СА максимальный сенсорный
уровень должен быть не менее T10, а оценка
по шкале Bromage – 3. После этого можно на-
чать операцию. После блока следует соблю-
дать осторожность, не помещать пациента в
положение Тренделенбурга и не поднимать
нижние конечности.
Осложнения СА. Могут быть разделены
на две группы: специфические и неспецифи-
ческие. Группа специфических осложнений,
связана с техническими погрешностями или
специфическими свойствами отдельных ане-
стетиков и технических средств. Обычно они
наблюдаются в период освоения методик.
Среди неспецифических осложнений СА вы-
деляют токсические реакции, связанные с
передозировкой МА или случайным прямым
введением его в сосудистое русло, асептиче-
ские и инфекционные воспаления в виде ме-
нингита и, конечно, тотальный блок. Общее
количество таких осложнений по данным раз-
ных авторов не превышает 0,16-0,4%, и они
могут не иметь серьезных последствий, если
анестезиолог подготовлен к их ликвидации
[2,4]. Так, в исследовании у 506 детей в возрас-
те от недоношенности до подросткового пери-
ода имелось только одно осложнение [29]. В
исследовании Kokki H. с соавторами проводи-
лась СА у 1132 детей в возрасте от 6 мес. до 14
лет, перенёсших операции ниже уровня пупка
[34]. СА выполнялась изо- и гипербарическим
раствором бупивакаина из расчёта 0.2-0.8 мг/
кг в зависимости от возраста. В дополнитель-
ной седации нуждались 27 детей из общего
числа исследуемых. Частота возникновения
постпункционной головной боли отмечалась у
5, боль в спине – у 9 из 1132 детей.
Неврологические последствия после СА
редки. Ни одного случая не было зарегистри-
ровано на 1200 СА, выполненных в универ-
ситете Вермонта [5]. Боль в спине - частое
осложнение (5–10%), однако его причины не
установлены [35]. Тотальный блок встречается
в 0,6 % наблюдений и может быть обусловлен
быстрым введением препарата или подъемом
ног ребенка сразу после введения препара-
та [36]. Тотальная СА проявляется развитием
апноэ, утратой рефлексов, но без падения АД.
В сравнении с СА у взрослых, падение АД у
детей — явление редкое. Тем не менее тре-
бование: «Нет вены - нет блока» должно со-
блюдаться неукоснительно. Зарегистрированы
единичные случаи возникновения менингитов
(септических и асептических) после выполне-
361
REVIEWS
ния СА у детей, также не доказана обусловлен-
ность этих осложнений СА [37]. Imbelloni L.
с соавторами в 2006 году описали единичный
случай бронхоспазма, развившегося при высо-
кой СА [27].
Заключение
СА остается недостаточно широко ис-
пользуемым методом в педиатрии, особен-
но у пациентов старше 1 года. Данный обзор
подтверждает, что СА является обоснованной
доказательной альтернативой общей анесте-
зии у детей в различных областях хирургии.
СА позволяет избежать интубации трахеи,
негативных респираторных явлений, когни-
тивных нарушений, связанных с общей ане-
стезией у пациентов высокого риска (трудный
дыхательный путь, мышечная дистрофия, де-
генеративные заболевания нервной системы,
злокачественная гипертермия), способствует
ускоренной послеоперационной реабилита-
ции [38,39,40].
Литература
1. Dalens B. Spinal anesthesia update: what’s is new in pediatrics? Regional anesthesia and treatment
of acute pain. 2011;5(2):10-13
2. Hermanns H., Stevens M.F., Werdehausen R., Braun S., Lipfert P., Jetzek-Zader M. Sedation
during spinal anaesthesia in infants. Br. J. Anaesth.2006; 97: 308-304.
3. Anand K.J et.al. Repetitive neonatal pain and neurocognitive abilities in ex-preterm children.
Pain. 2013; 154(10):1899-1901.
4. Walker S.M., Yaksh T.L. Neuraxial analgesia in neonates and infants: A review of clinical and
preclinical strategies for the development of safety and efficacy data Anesth. Analg. 2012; 115:638-
662.
5. Williams R.K., Adams D.C., Aladjem E.V., Kreutz J.M., Sartorelli K.H., Vane D.W. et al. The
safety and efficacy of spinal anesthesia for surgery in infants: The Vermont Infant Spinal Registry.
Anesth. Analg. 2006;102: 67-71.
6. Kokki H., Heikkinen M., Akhonen R. Recovery from daytime pediatric hernia repair under spinal
anesthesia. Pediatrician Anest. 2000; 10: 413-417.
7. Finkel J.C, M.Goil Boltz, A.M.Conran. Haemodynamic changes during high spinal anaesthesia
in children having open heart surgery. Pediatric Anesthesia 2003; 13(1):48-52
8. Lisa J. Johnson, Paul D Craven, Anil Laccundi, Yann P. Foster, Nadia Badawi. Regional (spinal,
epidural, caudal) anesthesia versus general anesthesia in premature infants with inguinal hernia in early
infancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 (6)
9. Tkachenko S.V., Chadaev Yu.M. Features of spinal anesthesia in children. Paediatric surgery
2016; 3-4 (52-53): 90-95
10. Gupta A., Sakha U,Sinha S.K., Gupta N. Subarakhanoid blok (SAB) versus general anasthesia
(GA) in children who underwent surgery below the navel. Anesthesiology Clinic. Pharmacology2008;
24:425-428.
11. Aisenberg B.JI., Tsypin L.E., Koryachkin V.A., Regional anesthesia in pediatrics 2009
12. Ozer Y., Ozer T., Altunkaya H., Savranlar A. The posterior lumbar dural depth: an ultrasonographic
study in children. Agri. 2005; 17: 53–57.
13. Kil H. K., Cho J. E., Kim W. O., Koo B. N. et al. Prepuncture ultrasound-measured distance: an
accurate reflection of epidural depth in infants and small children. Reg. Anesth. Pain. Med. 2001; 32:
102–106.
14. Tirmizi H. Spinal anesthesia in infants: recent developments.
Curr. Opin Anaesthesiol. 2015; 28(3): 333-338
15. Khmyzov A.A. Spinal anesthesia in children. Medicine of emergency conditions 2016; 2 (73):
64-73
16. Paton R. H. Spinal anaesthesia in older children in the United Kingdom: personal experience.
Anaesthesia. 2008; 63: 1149–1150
17. Ecoffey C., Lacroix F., Giaufre E., Orliaguer G., Courreges P. Association des Anesthesistes
Reanimateurs Pediatriques d’Expression Française (ADARPEF) Epidemilogy and morbidity of
regional anesthesia in children: A follow-up one-year prospective survey of the FrenchLanguage
Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF). Paediatr. Anaesth. 2010;20: 1061-1069.
362
ОБЗОРЫ
18. Eschertzhuber S., Hohlrieder M., Keller C., Oswald E., Kuehbacher G., Innerhofer P. Comparison
of high - and low-dose intrathecal morphine for spinal fusion in children. Br. J. Anaesth. 2008; 100:
538-543
19. Dohi S.,Seino H. Spinal anaesthesia in premature infants: Dosagy and effects of sympathectomy.
Anesthesiology. 1986; 65:559-561.
20. Gregory J.A. Anesthesia in pediatrics M.: Medicine, 2003.p -1178
21. Apiliogullari S., Duman A., Gok F., Ogun C. O., Akillioglu I. The effects of 45 degree head up
tilt on the lumbar puncture success rate in children undergoing spinal anesthesia. Paediatr. Anaesth.
2008; 18: 1178–1182
22. Gupta A, Saha U. Spinal anesthesia in children. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014; 30: 10–18.
23. Eschertzhuber S., Hohlrieder M., Keller C., Oswald E., Kuehbacher G., Innerhofer P. Comparison
of high - and low-dose intrathecal morphine for spinal fusion in children. Br. J. Anaesth. 2008; 100:
538-543
24. Abajian J.C., Mellish R.W., Browne A.F., Perkins F.M., Lambert D.H., Mazuzan J.E. Jr. Spinal
anesthesia for surgery in the highrisk infant. Anesth. Analg. 1984;6: 359-362
25. Kokki H., Hendolin H. Comparison of Quincke 25G and 29G spinal needles in pediatric
day hospital surgery. A prospective randomized study of puncture characteristics, success rates, and
postoperative complaints. Ped Anest. 2000;6:115-119
26. Kachko L., Simhi E., Tzeitlin E., Efrat R. et al. Spinal anesthesia in neonates and infants: a
single-center experience of 505 cases. Pediatr. Anesth. 2007; 17: 647–653
27. Imbelloni L. E., Vieira E. M., Sperni F., Guizellini R. H., Tolentino A. P. Spinal anesthesia in
children with isobaric local anesthetics: report on 307 patients under 13 years of age. Paediatr. Anaesth.
2006; 16: 43–48
28. Lee J.H., Chung K.H., Lee J.Y. et al. Comparison of fentanyl and sufentanil added to 0.5%
hyperbaric bupivacaine for spinal anaesthesia in patients undergoing cesarean section. Korean Jurnal
of Anaesthesiology. 2011; 60(2):103-108
29. Kokki H. Spinal blocks. Paediatr. Anaesth. 2012; 22:56-64
30. Satvaldieva E. A., Sabirov D.M. Regional anesthesia in children: modern status and solving the
problem. Emergency herald 2009;(4):55-60
31. Hammer G. H., Ramamoorthy C., Williams G. D., Boltz G., Kamra K., Drover D. R. Postoperative
analgesia after spinal blockade in infants and children undergoing cardiac surgery. Anesth. Analg.
2005; 100: 1283–1288.
32. Suominen P. K., Ragg P. G., McKinley D. F., Frawley G. et al. Intrathecal morphine provides
effective and safe analgesia in children after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48: 875–
882
33. Parthasarathy S, T Senthilkumar. Age-based local anesthetic dosing in pediatric spinal anesthesia:
Evaluation of a new formula – A pilot study in Indian patients. Anesthesia essays and researches 2017
(11): 627-629
34. Puncuh F, Lampugnani E, Kokki H. Use of spinal anesthesia in pediatric patients: a single center
experience with 1132 cases. Pediatrician Anest. 2004; 14: 564-7.
35. Chambers W.A., Littlewood D.G., Scott D.B. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine:
effect of added vasoconstrictors. Anesth. Analg. 1982; 61(1):49-52
36. Sing B.L., Siddiqui F.J., Leong W.L. et al. Hyperbaric versus isobaric bupivacaine for spinal
anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2016;15(9)
37. van Tuijl I., van Klei W.A., van der Werff D.B., Kalkman C.J. The effect of addition of intrathecal
clonidine to hyperbaric bupivacaine on postoperative pain and morphine requirements after Caesarean
section: a randomized controlled trial. Anaesth. 2006; 97(3): 365-370.
38. Chambers W.A., Littlewood D.G., Scott D.B. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine:
effect of added vasoconstrictors. Anesth. Analg. 1982; 61(1):49-52
39. Martin Y. Regional anaesthesia in neonates, infants and children. European Journal of
Anesthesiology (EJA): 2015; 32 (5): 289-297
40. Labbene I., Lamine K., Gharsallah H. et al. Spinal anesthesia for endoscopic urological surgery-
low dose vs. varying doses of hyperbaric bupivacaine. Middle East J. Anaesthesiol. 2007;19(2): 369-
384
