44
Key words:
diabetes mellitus cardiovascular system, cardiac markers.
Identify early markers of cardiovascular disorders
in children with type 1 diabetes mellitus. We
comprehensively examined 114 children from
DM1 between 2017 and 2020:69 girls (60.5%) and
45 boys (39.5%) aged 4 to 18 years and the
duration of the disease from 0.5 to 16 years. The
work used general clinical, biochemical studies
(HbA1c, lipoproteins, SC-CF, hs CRP), statistical
research methods. Thus, the study revealed that in
type 1 DM, the identified risk factors for ath-
erosclerosis: insulin resistance, dyslipidemia, in-
creased content of the inflammatory -C-reactive
protein marker, lead to macro- and microvascular
changes, which further progress the development
of cardiovascular complications. In conclusion, the
study supports the hypothesis that endothelial
dysfunction and atherosclerosis begin at an early
stage of disease in children with DM 1. Although
markers indicating endothelial dysfunction are not
directly related to metabolic control, their severity
increases as disease duration increases. For early
diagnosis of CVD in children with DM1 hs- CRP
can be used as a biochemical marker.
Сатвалдиева Э.А., Ашурова Г.З., Болтаева Ж.А., Маматкулов И.Б
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ:
ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКО РЕЗИСТЕНТНОСТИ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Национальный Детский медицинский центр
Цель исследования.
Оптимизация подходов к ранней диагностике и повышение эффективности этиопато-
генетической антимикробной терапии у пациентов с НП
ИВЛ
, вызванной микроорганизмами с множественной лекар-
ственной устойчивостью.
Материалы и методы.
Проспективное исследование (n=29) хирургических пациентов с наличием крите-
риев НП
ИВЛ..
Школьники преобладали (72,4%). Группа контроля n=10. Минимальная эскалационная АБТ. Группа
основная(и=19). Максимальная деэскалационная АБТ. ИВЛ длительностью более 48 часов осуществлялась в 100%
случаях. В нашем исследовании в группах по выживаемости отмечены достоверные различия: смертность у больных
контрольной группы с НП
ИВЛ
составила n=4 (40%) и n=4 (21,05%) в основной группе соответственно. Преоблада-
ющими возбудителями НП
ИВЛ
у пациентов в обеих группах являлись грамнегативные штаммы с множественной
лекарственной устойчивостью: Kl.pneumoniae (n=8), Ps.aeruginosa (n=7), Acinetobacter (n=4).
Результаты
. Наши микробиологические исследования подтверждают низкую чувствительность основных
внутрибольничных патогенов НПивл (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, MRSA) к узкому спектру анти-
бактериальных препаратов, что указывает на необходимость для каждого пациента при развитии НПивл, индивиду-
ализированного подхода к этиотропной антибиотикотерапии согласно данным бактериологического мониторинга.
К инфекционным заболеваниям, свя-
занным с оказанием медицинской помощи
(ИСМП) принято относить нозокомиальную
пневмонию (НП), катетер-ассоциированные
инфекции кровотока и мочевых путей, инфек-
ции в области хирургического вмешательства,
постинъекционные абсцессы и др.
В обзорном докладе Всемирной Орга-
низации Здравоохранения (ВОЗ) частота раз-
вития ИСМП варьирует в пределах от 5,7% до
19,1% от всех госпитализаций и зависит от
особенностей оказания медицинской помощи,
в том числе уровня экономического развития и
профиля медицинской помощи в стране. В
структуре инфекционных осложнений на пер-
вом месте находится НП (32%), риск развития
внутрибольничных инфекций выше у больных,
находящихся в отделениях интенсивной
терапии [1]. В структуре НП возможно услов-
ное выделение нескольких ее форм:
1.
Послеоперационная пневмония -
наиболее часто встречаемое послеоперацион-
ное осложнение. Частота - 18,6%, летальность
от 21 до 46%.
2.
Вентилятор-ассоциированная пнев-
мония (НПивл или ВАП) развивается у боль-
ных, находящихся на ИВЛ, риск ее развития
после 3-х дней ИВЛ возрастает на 1% каждый
Sadirkhodjaeva A.A., Ashurova D.T.
VALUE OF HIGH SENSITIVITY FRACTION OF C-REACTIVE PROTEIN IN BLOOD
SERUM AS A MARKER OF DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR
COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
ОРИ
Г
ИН
АЛ
ЬНЫ
Е
СТАТЬИ
45
следующий день вентиляции. Частота НПивл
составляет от 35 до 65% при летальности до
80%.
3.
Аспирационная пневмония - разви-
вается вследствие аспирации желудочного
содержимого. В ее этиологии большую роль
играет не только инфекция, но и агрессив-
ность самого аспирата.
Условность такого деления НП связана
с тем, что формы пневмонии могут наслаи-
ваться в процессе развития одна на другую.
Развитие у больных НП приводит к негатив-
ным последствиям для здоровья и жизни,
ухудшает прогноз, увеличивает сроки госпи-
тализации, требует дополнительных матери-
альных затрат [2,3]. Диагностическими кри-
териями НПивл (VAE) являются: ухудшение
оксигенации после периода стабильности или
улучшения (снижение индекса оксигенации
PO
2
/FiO
2
); системные проявления воспаления
(лихорадка, лейкоцитоз, повышение С-реак-
тивного белка); лабораторные признаки ин-
фекции дыхательных путей (микроскопия мо-
кроты). Для уточнения диагноза НП
ИВЛ
была
разработана шкала легочной инфекции CPIS -
Clinical Pulmonary Infection Score (Табл.1) [4].
При расчете суммарного балла по этой шкале
учитывают клинико - лабораторные и инстру-
ментальные данные, в том числе индекс окси-
генации PaO
2
/FiO
2
. В соответствии с Европей-
скими клиническими рекомендациями НП
ИВЛ
вероятна, при наличии 7 баллов и более [5,6].
Модифицированная версия этой шкалы может
быть использована для оценки эффективности
антибактериальной терапии. Наиболее ценным
предиктором ответа пациента на анти-
бактериальную терапию является улучшение
индекса оксигенации к 3-м суткам лечения [7].
Микробиологические исследования являются
основной для уточнения этиологии заболева-
ния и подбора адекватной антимикробной те-
рапии. При развитии НП
ИВЛ
у больных в ОИТ
возможно использование альтернативных
способов визуализации органов грудной клет-
ки: рентгенографии, мультиспиральной ком-
пьютерной томографии (КТ), ультразвуковое
сканирование. Наиболее чувствительный ме-
тод оценки легочной паренхимы - КТ [8,9,10].
Исследование Zagli и соавторов показали, что
совместное использование ультразвукового
метода, прокальцитонина и шкалы CPIS эф-
фективно в качестве более точной диагности-
ки НП
ИВЛ
[11].
Тактика назначения антибактериаль-
ной терапии (АБТ) у больных НП зависит от
ряда факторов: риска полирезистентных воз-
будителей и результатов локального микро-
биологического мониторинга [12]. Наиболее
серьезную проблему представляют инфекции
нижних дыхательных путей, ассоциированные
с патогенами, обладающими множественной
лекарственной устойчивостью (МЛУ) [13]. К
самым
часто
встречающимся
жизнеугрожающим инфекциям с МЛУ от-
носятся «ESKAPE»-патогены: Enterococcus
faecium (резистентность к ванкомицину);
Staphylococcus aureus (MRSA); Escherichia coli,
K.pneumoniae,
Acinetobacter
baumannii,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
SPP
. про-
дуцирующие карбапенемазы. В условиях от-
сутствия новых доступных АБП, активных в
отношении бактериальных патогенов с МЛУ,
продолжаются активные исследования в поис-
ке оптимизации режимов дозирования «ста-
рых» антибиотиков, в том числе полимикси-
нов, аминогликозидов и др. [14].
Учитывая высокий уровень летально-
сти, особенно у пациентов с НП
ИВЛ
, рост ре-
зистентности нозокомиальных возбудителей к
антибактериальным препаратам группы ре-
зерва, актуальным является выявление ранних
предикторов развития заболевания, тяжести
течения, использование которых в клиниче-
ской практике поможет снизить заболевае-
мость и улучшить прогноз у данных пациентов.
Цель работы
- оптимизация подходов
к ранней диагностике и повышение эффектив-
ности этиопатогенетической антимикробной
терапии у пациентов с нозокомиальной пнев-
монией, вызванной микроорганизмами с мно-
жественной лекарственной устойчивостью.
Материал и методы
Проспективное исследование (n=29) хи-
рургические пациенты с наличием критериев
НП
ИВЛ..
В
исследование включены пациенты
,
перенесших оперативные вмешательства по
поводу кишечной непроходимости - 7, рас-
пространенного перитонита - 5, бактериальной
деструкции легких - 8, уретерогидронеф- роза
(2-4 степени, уросепсиса) - 9. Возрастной
состав пациентов: дети дошкольного возраста
2-5 лет - 8, школьники 6-12 лет - 14, подростки
13-18 лет - 7. Группа контроля n=10. Мини-
46
Критерии НП
ИВЛ
n=29
Этиотропная индивидуализированная терапия на основе
бактериологического мониторинга
Оценка эффективности и безопасности АБТ, результатов микробиологических
исследований 3, 8-е сутки
Рис. 1. Дизайн проспективного исследования
Дизайн исследования представлен на
рисунке 1. Критерии включения в исследова-
ние: возраст до 18 лет, клинические и лабо-
раторно-инструментальные признаки НП
ИВЛ,
наличие необходимого объема обследования.
Критерии исключения - несогласие пациента
или его родственников на участие в исследо-
вании. Проанализированы: демографические
показатели (пол, возраст), уровень прокаль-
цитонина и СРБ, тяжесть состояния, наличие
инфекционных осложнений, длительность
ИВЛ, лабораторные данные, данные микро-
биологических исследований. Всем больным
проводилось комплексное клинико-инстру-
ментальное обследование, включающее оцен-
ку физиологического состояния пациентов по
шкале CPIS для оценки динамики проводимой
терапии. Были использованы критерии НПивл
в
соответствии
с
клиническими
рекомендациями [15,16]. В ходе исследования
проводили забор образцов альвеолярного
аспирата. После окончания курса сочетанной
АБТ была проведена оценка клинической и
микробиологической эффективности терапии.
Микробиологический мониторинг проводился
в течение 48-72 часов, до и на этапах лечения.
Определение чувствительности выделенных
штаммов к антибиотикам осуществляли диско-
диффузионным
методом.
Результаты
микробиологического
мониторинга
представлены в диаграмме 1. Для контроля
эффективности проводимой АБТ оценивали
клиническое и микробиологическое выздо-
ровление, безопасность проводимой терапии.
Критерии клинического выздоровления - по-
ложительная динамика снижения суммарного
балла по шкале (CPIS). Критерии микро-
биологического выздоровления по данным
повторного исследования респираторного
образца: снижение КОЕ по результатам ми-
мальная эскалационная АБТ. Группа основная
(n=19). Максимальная деэскалационная АБТ.
Искусственная вентиляция легких (вентилято-
ры SAVINA, SULLA) длительностью более 48
часов осуществлялась всем пациентам. Дли-
тельность нахождения в ОРИТ составила, в
среднем 19,3±5,6 дней.
ОРИ
Г
ИН
АЛ
ЬНЫ
Е
СТАТЬИ
Микробиологические исследования
Стартовая эмпирическая системная АБТ
Группа контроля n=10
Минимальная эскалационная
АБТ
Группа n=19
Максимальная
деэскалационная
АБТ
47
Анализ газов и электролитов крови
проводили на анализаторе Radiometer AVL -
800 FLEX. Иммунофлуоресцентным методом
определяли прокальцитонин на анализаторе
«Triage® MeterPro» (Biosite Diagnostics, США).
Статистическая
обработка
проведена
с
использованием методов параметрического и
непараметрического анализа. Статистический
анализ
проводился
с
использованием
свободной программной среды вычислений R
(v.3.6.0) [17]. Полученные значения t-критерия
Стьюдента оценивались путем сравнения с
критическими значениями. Различия пока-
зателей считались статистически значимыми
при уровне значимости p<0,05. Для сравнения
независимых совокупностей в случаях отсут-
ствия признаков нормального распределения
данных использовался U-критерий Манна-У-
итни.
Результаты и обсуждение
У всех больных альвеолярный аспират
для бактериологического исследования заби-
рали 2-3 раза за период нахождения в ОРИТ. Из
бронхо-альвеолярного аспирата с наибольшей
частотой выделялись - Kl.Pneumonia - 27,5%
(8), Ps. Aeruginosa - 24,1% (7), St.Aureus - 20,6%
(6), Pneumococcus - 17,2% (5), Acine- tobacter -
10,3% (4). Мониторинг микробиоты бронхо-
альвеолярного аспирата во время пребывания
больного на ИВЛ и анализ её анти-
биотикорезистентности проводился у пред-
ставителей этой группы патогенов, учитывая
высокую частоту их циркуляции в детском
ОРИТ. Локальный мониторинг подтвердил
домирирующее положение в структуре изу-
ченных изолятов таких мультирезистентных
бактерий из группы ESCAPE, как St.aureus,
Ps.aeruginosa, Kl. Pneumonia и Acinetobacter.
Клиническая шкала легочной инфекции CPIS
(Clinical Pulmonary Infection Score)
Показатели
Значения
Оценка
Температура, °С
> 36,5 или < 38,4 > 38,5 или < 38,9
> 39 или < 36
0 баллов
1 балл
2 балла
Лейкоциты, х 10 л
< 4 и < 11
< 4 или > 11
0 баллов
1 балл + 1 (при наличие
юных форм)
Трахеальный секрет
Отсутствие трахеального секрета
Негнойный трахеальный секрет
0 баллов
1 балл + 1 балл (гнойный
секрет)
Pa0
2/
Fi0
2
, мм рт.ст.
> 240 или РДСВ
<240 при отсутствии РДСВ
0 баллов
1 балл
Рентгенография легких
Отсутствие инфильтратов
Диффузные инфильтраты
Локализованный инфильтрат
0 баллов
1 балл
2 балла
Микробиологический анализ
трахеального аспирата
Нет роста
При выделении типичного
возбудителя*
0 баллов
1 балл
ORIG
INA
L
AR
T
ICLE
S
кробиологических исследований, эрадикация полирезистентных грамотрицательных возбу-
микроорганизма, выявление новых штаммов дителей.
Таблица 1
48
В наших исследованиях Kl. Pneumonia
имела рост к превышению Ps.aeruginosa.
Результаты определения чувствительности к
антибиотикам у выделенных штаммов грамо-
трицательной флоры выявили, что среди изо-
лятов Ps.aeruginosa резистентность к меропе-
нему охватывала 59,7% выделенных штаммов,
к имипенему — 53%, к сульперазону — 34,5%,
к цефтазидиму — 39%, цефепиму — 33,9%. К
колистину были чувствительны все штаммы
(100%), к пиперациллин/тазобактаму чувстви-
тельность составила 68,4%. Среди изолятов
Acinetobacter чувствительные к меропене- му и
имипенему составили только 23,6% и 27%, к
сульперазону — 58,4%, к колистину были
чувствительны все штаммы. У штаммов
Kl.pneumoniae в 47,4 и 44,5% случаях выявлена
устойчивость к меропенему и имипенему.
Среди выделенных штаммов K^neumoniae
наибольшая чувствительность отмечена к
амикацину (60,1%) и колистину (57%). Все
изоляты K^neumoniae были устойчивы к це-
фепиму, сульперазону, цефтазидиму и ципро-
флоксацину — до 89,6%. Среди выделенных
штаммов S.aureus 54,9% относились к MRSA.
У них сохранялась чувствительность к рифам-
пицину (89,9%). Резистентность к ванкомици-
ну охватила 14,6% выделенных штаммов.
Результаты проведённого анализа чув-
ствительности внутрибольничных патогенов к
антибиотикам определили некоторые возмож-
ности использования отдельных антибактери-
альных препаратов в клинической практике.
При выборе антибиотика для детей из узкого
спектра эффективных препаратов учитывали и
возрастные ограничения в применении от-
дельных групп антибактериальных средств
(фторхинолонов), что ещё более суживало их
выбор у детей.
При НП
ИВЛ
, вызванной грамнегативной
мультирезистентной флорой применяли деэ-
скалационный режим этиотропной АБТ защи-
щенными ЦФ 3-4 поколения, карбапенемами
(имипенем, меропенем), в комбинации с АГ 3
поколения (акцент делали на защищенные
антибиотики), далее на следующих этапах при
необходимости и по данным микробиологи-
ческого мониторинга шла смена курсов АБТ на
полимиксины Е (колистин) в комбинации с
другими антибактериальными препаратами.
Согласно данным нашего исследования, для
антибактериальной терапии НП
ивл
, вызванной
Ps^eruginosa оставался выбор среди таких пре-
паратов, как колистин (Колистиметат натрия,
3-5 мг/кг/с каждые 8 часов внутривенно (1 мг -
12500 МЕ) у пациентов без почечной патоло-
гии) или пиперациллин/тазобактам. В случаях
НП
ИВЛ
, обусловленной Acinetobacter spp. вы-
бор ограничивался колистином и сульперазо-
ном. Препаратами выбора для лечения НП
ИВЛ
,
вызванной K.pneumoniae являлся колистин и
амикацин, при лабораторно подтверждённой
чувствительности данного возбудителя к кон-
кретному препарату. В случае высева грам-
позитивной инфекции (+ грамнегативной),
акцент делали на применение антибиотиков
группы Оксазолидинонов и Гликопептидов.
При наличии метициллинрезистентного St.
аureus (MRSA), использовали гликопептиды
(ванкомицин), в случае ванкомицин-рези-
стентных штаммов - линолид (зивокс) + ЦФ 3-
4, (или КБ, или АГ 3). По показаниям в схе-
ОРИ
Г
ИН
АЛ
ЬНЫ
Е
СТАТЬИ
■
Kl.Pneumonia
BP.
Aeruginosa
«St
aureus Pneumococcus ■ Acinetobacter
Рис. 2. Бронхо-альвеолярный аспират
Литература
1.
Sydnor E.R.M., Perl T.M. Hospital epidemiology and infection control in acutecare settings. Clin. Micro-
biol. Rev. 2011. Т. 24. № 1. С. 141-173.; World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health
Care Associated Infection Worldwide Clean Care is Safer Care., 2011:40.
2.
Гельфанд, Б.Р. Белоцерковский, Б.З. Милюкова, И.А. Гельфанд Е.Б. Эпидемиология и нозологи-
ческая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопро-
фильного стационара. Инфекции в хирургии. 2014;4:24-36.
3.
Kalil A.C. и др. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilatorassociated Pneumonia:
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic
Society. Clin. Infect. Dis. 2016;63(5):61-e111.
4.
Torres A. и др. Summary of the international clinical guidelines for the management of pneumonia. ERJ
Open Res. 2018;4(2):1-10.
5.
Loke Y.K. и др. Value of severity scales in predicting mortality from communityacquired pneumonia:
systematic review and meta-analysis. Thorax. 2010.;65(10):884-890.
6.
Zilberberg M.D.D., Shorr A.F.F. Ventilator-Associated Pneumonia: The Clinical
Pulmonary Infection Score as a Surrogate for Diagnostics and Outcome. Clin. Infect. Dis.
2010;51(1):131-135.
ПЕДИАТРИЯ
му АБТ включали противогрибковые препар -
ты (флюканазол). Длительность антимикроб-
ной терапии НП
ИВЛ
составила, в среднем 17 ±
3,7 дней. Пациенты получили от 1 до 4 курсов
комбинированной АБТ. В табл.2 педставлена
динамика развития новых случаев антибиоти-
корезистентносив группах.
Развитие новых случаев антибиотикорезистентности в группах в
динамике на фоне проводимой терапи
Группа
Пациенты с новым случаем выявления возбудителей с МЛУ, n
(%)
Контрольная (n=10)
6 (60%)
Основная (n=
19)
3 (15,7%)
Таблица 2
Как представлено в таблице 2, при
анализе чувствительности патогенов по ре-
зультатам микробиологических исследований
отмечено выявление новых штаммов с МЛУ,
однако, в меньшем проценте в основной груп-
пе.
Результаты мета-анализа Melsen W. G.
подтверждают высокий риск развития НП
ИВЛ
у
пациентов хирургического профиля и у паци-
ентов с исходно среднетяжелым состоянием
при поступлении в стационар [18]. По данным
ряда исследований у пациентов в послеопера-
ционном периоде на долю НП
ИВЛ
приходится
до 86 % случаев [2,19]. Развитие НП на фоне
ИВЛ больных в послеоперационном периоде
ухудшает прогноз, увеличивает продолжи-
тельность пребывания в ОРИТ и ассоцииру-
ется с увеличением атрибутивной летальности
[18].
В нашем исследовании в группах по
выживаемости отмечены достоверные раз-
личия: смертность у больных контрольной
группы с НП
ИВЛ
составила n=4 (40%) и n=4
(21,05%) в основной группе соответственно.
Общая летальность у хирургических больных
с клиникой НПивл составила 27,5%.
Во всем мире представляют особую
проблему мультирезистентные супербактерии
- представители группы ESCAPE (Enterococcus
Faecium,
St.aureus.
Kl.
Pneumonia,
Acinetobacter, Ps.aeruginosa, Enterobacter spp.),
что
существенно
усложняет
терапию
реанимационных больных с госпитальными
осложнениями.
Преобладающими
возбудителями НП
ИВЛ
у пациентов в обеих
группах являлись грамнегативные штаммы с
множественнойлекарственнойустойчивостью:
Kl.pneumoniae (n=8), Ps.aeruginosa (n=7),
Acinetobacter
(n=4).
Результаты
наших
микробиологических
исследований
подтверждают
низкую
чувствительность
основных
внутрибольничных
патогенов
НПивл (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.,
K.pneumoniae, MRSA) к узкому спектру
антибактериальных препаратов, что указывает
на необходимость для каждого пациента при
развитии НПивл индивидуализированного
подхода к этиотропной антибиотикотерапии
согласно
данным
бактериологического
мониторинга.
ORIG
INA
L
AR
T
ICLE
S
49
50
7.
Torres A. и др. Summary of the international clinical guidelines for the management of pneumonia. ERJ
Open Res. 2018;4(2):1-10.
8.
Гельфанд Б.Р. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомен-
дации. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2016:176.
9.
Gerritsen M.G. и др. Improving early diagnosis of pulmonary infections in patients with febrile neutro-
penia using low-dose chest computed tomography. PLoS One. 2017;12(2)1-13.
10.
Wesley H.S. и др. High Discordance of Chest X-ray and CT for Detection of Pulmonary Opacities in
ED Patients: Implications for Diagnosing Pneumonia. Am J Emerg Med. 2014;31(2):401-405.
11.
Zagli G. и др. Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia: A Pilot, Exploratory Analysis of a New
Score Based on Procalcitonin and Chest Echography. CHEST J. 2014;146(6):1578-1585.
12.
Kalil A.C. и др. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilatorassociated Pneumonia:
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic
Society. Clin. Infect. Dis. 2016;63(5):61-111.
13.
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям и др. Программа СКАТ
(Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Рос-
сийские клинические рекомендации. Москва: ООО «Типография ГАРТ», 2017:1-132.
14.
Palmer L.B., Smaldone G.C. Reduction of bacterial resistance with inhaled antibiotics in the intensive
care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014;189(10):1225-1233.
15.
Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные про-
блемы и дальнейшие практические шаги. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(4):4-11.
16.
Rhodes A. и др. Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock : 2016. 2017.
17.
R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, 2008.
18.
Wilhelmina G. Melsen; Maroeska M. Rovers. Estimating the attributable
mortality of ventilator-associated pneumonia from randomized prevention studies. Crit. Care Med. 2011. Т.
39(12). № SPEC. ISS. С. 2736-2742
19.
Masterton RG1, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E, Cleverley J, Dilworth P, Fry
C, Gascoigne AD, Knox A, Nathwani D, Spencer R., W.M. Guidelines forthe management of hospital-acquired
pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2008;62(1):5-34.
Satvaldieva E.A., Ashurova G.Z., Boltaeva J.A., Mamatkulov I.B.
BOLALARDAGI NOZOKOMIAL PNEVMONIYA: INTENSIV TERAPIYA
BO’LIMLARIDA
ANTIBIOTIKLARGA CHIDAMLILIK MUAMMOLARI
Kalit so
’
zlar:
bolalar, nozokomial pnevmoniya, antibiotiklar, intensiv terapiya
Ko’p
dori-darmonlarga
chidamli
mikroorganizmlar keltirib chiqaradigan NPo’sv
bilan kasallangan bemorlarda erta tashxis
qo’yishga yondashuvlarni optimallashtirish va
etiopatogenetik
antimikrobiyal
terapiya
samaradorligini oshirish edi. NPo’sv mezonlari
mavjud bo’lgan jarrohlik muolajasi o’tqazilgan
bemorlarni istiqbolli o’rganishda (n = 29) maktab
o’quvchilari ustunlik qildi (72,4%). Nazorat
guruhi (n = 10), minimal eskalatsiya ABT. Asosiy
guruh (n = 19) maksimal deeskalatsiya ABT. 48
soatdan ortiq davom etadigan o’pka mexanik
ventilatsiyasi 100% hollarda amalga oshirildi.
Bizning tadqiqotimizda guruhlarda sezilarli farqlar
mavjud edi: NPo’sv bilan kasallangan bemorlarda
o’lim ko’rsatkichi nazorat guruhida n = 4 (40%) va
asosiy guruhda n = 4 (21,05%). Ikkala guruhdagi
bemorlarda NPo’sv ning asosiy qo’zg’atuvchisi
ko’p doriga chidamliligi bo’lgan gram-manfiy
shtammlar
edi: Kl.pneumoniae
(n
=
8),
Ps.aeruginosa (n = 7), Acinetobacter (n = 4).
Bizning mikrobiologik tadqiqotlarimiz natijalari
NPo’sv (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K.
pneumoniae,
MRSA)
asosiy
nozokomial
patogenlarning
antibakterial
dorilarning
tor
spektriga nisbatan past sezuvchanligini tasdiqlashi
har bir bemorda NPo’sv rivojlanishida muhim
ahamiyatga
egaligini,
bakteriologik
ma’lumotlarga
ko’ra
etiotrop
antibiotik
terapiyasiga individual yondashuvni ko’rsatib
beradi .
ОРИ
Г
ИН
АЛ
ЬНЫ
Е
СТАТЬИ
51
Key words:
children, nosocomial pneumonia, antibiotic, intensive care
The aim of the study was to optimize ap-
proaches to early diagnosis and increase the effec-
tiveness of etiopathogenetic antimicrobial therapy
in patients with NP
AVL
caused by multidrug-resis-
tant microorganisms. Prospective study (n=29) of
surgical patients with the presence of NP
AVL
cri-
teria. Schoolchildren prevailed (72.4%). Control
group n=10. Minimum escalation ABT. The main
group (n=19). Maximum de-escalation ABT. Me-
chanical ventilation lasting more than 48 hours was
carried out in 100% of cases. In our study, there
were significant differences in the survival groups:
mortality in patients in the control group with
NP
AVL
was n=4 (40%) and n=4 (21.05%) in the
main group, respectively. The predominant
causative agents of NP
AVL
in patients in both
groups were gram-negative strains with multidrug
resistance: Kl.pneumoniae (n = 8), Ps.aeruginosa
(n=7), Acinetobacter (n=4).
The results
of our
microbiological studies confirm the low sensitivity
of the main nosocomial pathogens NPavl (P.
aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae,
MRSA) to a narrow spectrum of antibacterial
drugs, which indicates the need for each patient in
the development of NPavl an individualized ap-
proach to etiotropic antibiotic therapy according to
bacteriological monitoring.
Бекназаров А.Б., Сатвалдиева Э.А., Гайдаров М.Б., Маматкулов И.Б.
БОЛАЛАРДА СЕВОФЛУРАН БИЛАН АНЕСТЕЗИЯ ИНДУКЦИЯСИГА КИРИТИШ-
НИНГ ЯНГИЧА ЦУЛЛАНМАЛАРИ
Тошкент педиатрия тиббиёт институти
Тадцицод мацсади.
Анъанавий ингаляцион усули ва VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia)
анестезиясини куллаш усули ва янги VIMA техникасини севофлуранли икки болюсли индукцияда куллаш билан
болаларда кузгалиш. брадикардия ва ажитация ривожланишининг частотасига таъсирини солиштириш.
Материал ва услублар.
Тошкент педиатрия тиббиёт институти клиникасида тадкикотлар олиб борил- ди.
Тадкикотлар ретроспектив ва истикболли хисобланади. Турли урологик, хирургик ва офтальмохирургик па-
тологияли неврологик симптоматикаси булган болаларда севофлуран (анъанавий VIMA техникаси) билан 245
анестезиологик амалиётнинг клиник тахдили утказилди.
Натижалар.
VIMA усули севофлураннинг анестезияга индукцияни икки марта болюс килиш техникаси
прекондицирланган натижани таъминлайди ва брадикардия ривожланиш частотасини, шунингдек болалардаги
кузFалувчанликни ва ажитацияни минималлаштиради. Бизнинг фикримизча, ингаляцион анестезиянинг ушбу
усулини куллаш истикболлидир, унинг тадкикотларини давом эттириш зарур.
Севофлуран хозирги вактда бошка ху-
сусиятларга нисбатан фойдали хусусиятларга
эга булган ягона ингаляцион анестетикдир,
яъни нафас йулларида кузгатувчанлик таъ-
сири йуклиги ва кон/газ таксимлаш коэффи-
циентининг пастлигига боглик [1,2]. Уткир
хиднинг йуклиги ва анестезияга тез кириши,
кушимча инъекция килинмаслиги, болаларда
анестезия индукциясига севофлуран билан
никоб оркали идеал тайёрлаш мумкин [3]. Хо-
зирги вактда севофлуран ёрдамида анестезия
индукциясининг иккита усули кулланилади
[4]. Биринчи усул- нафас контурида севофлу-
ран концентрациясини аста-секин оширишдан
иборат булган боскичма-боскич индукция. Бу
усул анестезия индукцияси пайтида боланинг
жисмоний чекланишини талаб киладиган ане-
стезияга кириш вактини оширади. Иккинчи
усул- анестезияга болюс индукцияси. Шуни
таъкидлаш керакки, VIMA (Volatile Induction
and Maintenance Anesthesia) (учувчан индукция
ва куллаб - кувватловчи анестезияси) усули
ёрдамида севофлуран билан болюс ин-
дукцияси болалар анестезиологиясида кенг
таркалган ва машхуридир [5]. Ушбу усулнинг
мохияти беморга севофлуранни юкори кон-
центрацияда (6-8%) етказиб беришдир, бу эса
беморни 20-30 сония ичида тез ухлаб колиши-
ни таъминлайди.
Аммо, VIMA усулининг узига хос
камчиликлари бор, бу анестезия индукцияси
давомида беморнинг кузгалиш, брадикарди-
Satvaldieva E.A., Ashurova G.Z., Boltaeva Zh.A., Mamatkulov I.B.
NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN CHILDREN: ANTIBIOTIC RESISTANCE
PROBLEMS IN INTENSIVE CARE UNITS
