БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
304
Мирзакарим Темирович Ачилов
Искандар Шоназарович Шоназаров
Самаркандский государственный медицинский институт, Узбекистан
Гайрат Келдибаевич Ахмедов
Самаркандский государственный медицинский институт, Узбекистан
Зайниддин Яхшибоевич Сайдуллаев
Кодир Усманович Шеркулов
Самаркандский государственный медицинский институт, Узбекистан
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ БИЛИАРНОГО ИЛЕУСА
For citation:
Mirzakarim Temirovich ACHILOV, Iskandar Shonazarovich SHONAZAROV, Gayrat
Keldibayevich AHMEDOV, Zayniddin Yakhshiboyevich SAYDULLAYEV,Kodir Usmanovich
SHERKULOV. DIAGNOSTIC FEATURES AND METHODS OF SURGICAL TACTICS OF
BILIARY ILEUS. Journal of Biomedicine and Practice. 2021, vol. 6, issue 1, pp.304-308
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-1-44
АННОТАЦИЯ
На статье идет речь об одной из редких хирургических заболеваний – желчнокаменной
кишечной непроходимости. В этиологии играют роль «крупные» желчные камни и
внутренние билиодигестивные свищи. Клиника и диагностика данной патологии может и не
иметь различия от других видов кишечной непроходимости, но лечебная тактика билиарного
илеуса имеет несколько особенностей и требует особой хирургической тактики.
Ключевые слова:
Желчнокаменная болезнь, кишечная непроходимость, билиарный
илеус, хирургическая тактика, энтеротомия.
Mirzakarim Temirovich Achilov
Iskandar Shonazarovich Shonazarov
Samarkand State Medical Institute Uzbekistan.
Gayrat Keldibayevich
Ahmedov
Samarkand State Medical Institute Uzbekistan.
Zayniddin Yakhshiboyevich Saydullayev
Kodir Usmanovich Sherkulov
Samarkand State Medical Institute Uzbekistan.
DIAGNOSTIC FEATURES AND METHODS OF SURGICAL TACTICS OF BILIARY
ILEUS
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
305
ANNOTATION
The article deals with one of the rare surgical diseases – gallstone intestinal obstruction. In the
etiology play a "large" gallstones and internal biliary-enteric fistulas. The clinic and diagnosis of this
pathology may not differ from other types of intestinal obstruction, but the treatment tactics of biliary
ileus has several features and requires special surgical tactics.
Keywords:
Gallstone disease, intestinal obstruction, biliary ileus, surgical tactics,
enterotomy.
Мирзакарим Темирович Ачилов
Искандар Шоназарович Шоназаров
Самарқанд Тиббиёт Институти, Ўзбекистон.
Ғайрат Келдибаевич Ахмедов
Самарқанд Тиббиёт Институти, Ўзбекистон.
Зайниддин Яхшибоевич Сайдуллаев
Қодир Усманович Шерқулов
Самарқанд Тиббиёт Институти, Ўзбекистон.
БИЛИАР ИЛЕУСНИНГ ДИАГНОСТИК ХУСУСИЯТЛАРИ ВА ХИРУРГИК ДАВО
УСУЛЛАРИ
АННОТАЦИЯ
Ушбу мақолада хирургиянинг кам учрайдиган касалликларидан бири бўлган ўт тошли
ичак тутилиши ҳақида гап боради. Этиологиясида асосан “катта” ўт тошлари ва ички
билиодигестив оқмалар катта роль ўйнайди. Бу патология бошқа ичак тутилиши турларидан
клиник ва диагностик жихатдан катта фарқ қилмайди, лекин билиар илеуснинг даво тактикаси
ўзига хос томонлари бўлиб, алохида хирургик даво тактикасини талаб этади.
Калит сўзлар:
Ўт-тош касаллиги, ичак тутилиши, билиар илеус, хирургик тактика,
энтеротомия.
Желчнокаменная кишечная непроходимость (билиарный илеус) (ЖКН) – это острая
непроходимость кишечника (ОКН), обусловленная обтурацием кишечника желчными
конкрементами. Первый раз про такой осложнени описано в 1654 г. Э. Бартолином, которое
выявлено при аутопсии. В 1901 г. в Российских литературах И.Д. Сарычев использовал этот
термин, но первую операцию при таком диагнозе выполнил Н.В. Склифосовский в 1892 году
[1,4,6,7,10].
В этиологии ЖКН основную роль играют «крупные» желчные камни (более 2,5-3 см в
диаметре) и внутренние билиодигестивные (желчнокишечные) свищи (из-за постоянного
давление конкремента на стенку желчного пузыря и кишечника развивается пролежень между
стенками и осложняется пузырьно-кишечным свищом). «Мелкими» камнями с размерами до
2 см обычно такое осложнение не наблюдается.
По данным, обтурация желчного конкремента может развиться во всех сегментах ЖКТ:
в основном обтурируется подвздошная и (64,5%) и тощая кишка (25,1%), желудок 8,2%, ДПК
1-3% у пациентов. По данным H.J. Mondor (1940) при ЖКН имеется классическая триада:
пожилой возраст больного, признаки илеуса и пальпация в животе образования каменистой
плотности. Особенно ЖКН даёт признаков тонкокишечной непроходимости.
По данным ряда авторов, возможно также развитие клиники толстокишечной
непроходимости. В доступной литературе, как и в нашей практике, мы не встречали подобных
клинических наблюдений, однако можно предположить, что развитие желчнокаменной
толстокишечной
непроходимости
возможно
либо
при
формировании
пузырно
толстокишечного свища, либо при наличии анатомических предпосылок со стороны
ободочной кишки [3,9].
Среди таких свищей обычно встречаются холецистодуоденальные, что связано с
топографо-анатомическими особенностями соотношениями этих органов. Таким патологиям
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
306
относится синдром Бувере, при котором желчный камень обтурируется на уровне
пилородуоденальной зоны. По данным Э.И. Гальперина и соавт., холецистотрансверзальные
и холецистогастральные свищи встречаются значительно реже, не более 3,5%. Описаны
казуистические случаи холецистоеюнальных свищей. При вовлечении в свищ желчных
протоков
возможно
формирование
гепатикохоледоходуоденальных,
гепатикохоледохогастральных, гепатикохоледохотрансверзальных фистул[2.5.7.8].
Основными методами диагностики ЖКН являются, те стандартные исследование
которые применяются при других видах ОКН (УЗИ, рентгеноскопия, КТ, эндоскопия,
лапароскопия) (7,11).
На рентгенологических исследованиях можно выявить основной патогномоничный
признак - триаду Риглера, которое обусловливается тенью эктопированного желчного
конкремента и аэробилию. При УЗИ можно выявить некоторые нюансы ЖКН: крупные камни
в желчного пузыря, из-за деформации желчного пузыря невозможно визуализировать шейку
пузыря, аэрохолия – выявление образований гипоэхогенного характера в внутрипеченочных и
внепеченочных желчных протоках, выявление высокоинтенсивных структур в кишечниках.
При обзорном рентгенографии информативность может повысится до 65%, а компьютерная
томография даёт до 95%. С помощью ЭГДС можно обнаружить билиодигестивные свищи,
конкременты в ДПК, а также, выявление аэрохолии после ЭГДС на обзорном рентгеноскопии
являются одним из основных признаков ЖКН [5,7,9,10].
Цель
исследования.
Проанализировать
и
обосновать
диагностическую
и
хирургическую тактику пациентов с ЖКН.
Материалы и методы.
Проанализировано диагностическая и оперативная тактика у
754 пациентов с острой кишечной непроходимостью, лечившихся оперативным способом в
Самаркандском филиале Республиканского научного центра экстренной медицинской
помощи, г. Самарканд, Республики Узбекистан в период с 2016 г. по 2019 г. Среди них у 13
больных (1,7%) выявлено ЖКН. Возраст пациентов колебался от 42 до 76 лет, в среднем 57 л.
При этом, надо отметить, что большинство пациентов данной категории были пожилого
возраста. Из них пациенты мужского пола было – 5 (38,4%), а женщины – 8 (61,6%). Всем
пациентам в дооперационном периоде диагностировали разные острые заболевания органов
брюшной полости. «Острый аппендицит» диагностировали в 3 (23%) случаях, с «острым
холецистопанкреатитом» госпитализировано - у 2 (15,4%) больных, ОКН – у 7 (53,8%)
пациентов, а одному пациенту до операции диагностировали «острый тромбоз
мезентериальных сосудов.
По клиническим признакам боли у 8 пациентов (61,5%) характеризировались по всему
животу, а в 3 случаях (23,1%) встречались локальные боли (в эпигастральной и правой области
живота), в одном случае (15,4%) определено перитонеальные симптомы. Основные симптомы
КН как тошнота, рвота, и также задержка стула и газа выявлено у всех пациентов. Всем
больным в экстренном порядке для постановления диагноза проведено стандартные клинико-
инструментальные и лабораторные методы исследования. У 12 (92,3%) пациентов выявлено
сопутствующие патологии (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет и др.) и
корректировано специалистами.
Результаты и обсуждения.
По стандарту при всех видах кишечной непроходимости
показано экстренная операция. Оперативный доступ у всех пациентов было средно-срединная
лапаротомия. При этом имеется несколько тактических вариантов: только энтеролитотомия
(без вмешательств на желчных путях), при выявлении свища показано энтеролитотомия и
одновременные операции на желчных путях, а также, энтеролитотомия с отсроченным
вмешательством на желчных путях.
По объему операции имеется несколько мнений: Несколько авторов считают, что при
технически выполнимых случаях, высокой квалификации хирурга и стабильной состоянии
пациента нужно выполнить одномоментную операцию (ликвидация КН и убрать
билиодигестивный свищ). При таких ситуациях риск развития рецидива КН может составить
7,9%, 1/3 часть таких случаев возникает при первом месяце послеоперационного периода. При
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
307
выполнении поэтапной операции, в «холодном» периоде (обычно после 4-5 месяцев),
выполнялась холецистэктомия с разобщением свища. Послеоперационная летальность после
поэтапных операциях не выявлено, так как при первой тактике составило до 18%.
По уровню энтеролитотомии тоже имеется несколько мнений. Многие авторы
предлагают выполнить энтеротомию на уровне конкремента, ниже уровня обструкции на
«нормальной» кишечной стенке, которое может снизить риск несостоятельности кишечных
швов. Другие перемещают камень в продольном направлении и после этого иссекают
кишечник. Мы считаем, что необходимо энтеротомию провести в месте ущемления на
противо-брыжеечном крае кишки, а при выраженных морфологических изменениях стенки
кишки осушествляется резекция гангренозно-измененной кишки с камнем. Мы солидарны с
мнением
хирургов,
категорически
отвергающих
одномоментное
выполнение
холецистэктомии и закрытие холецистодуоденальной фистулы в связи с наличием
выраженных воспалительных изменений в подпеченочном пространстве и крайне высоким
риском несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки (ДПК).
На этапе ревизии следует помнить о возможности нахождения в просвете кишки
нескольких конкрементов, что требует выполнения полной ревизии тонкой кишки.
Интраоперационную
назоинтестинальную
декомпрессию
(НИД),
показанную
при
оперативном лечении острой тонкокишечной непроходимости, в случае с ЖКН выполняют не
всегда. Это связано с технической трудностью проведения зонда через ДПК, вовлеченную в
воспалительный инфильтрат в правом подреберье. Таким образом, интраоперационная НИД
при ЖКН выполняется по индивидуальным показаниям в зависимости от степени расширения
кишечных петель и выраженности деформации ДПК.
Заключение.
Билиарный илеус (ЖКН) – встречается очень редко, при которой
клиническое проявления очень сходны с другими видами КН. Это даёт хирургу имеет
дифирицированный подход к диагностике, выбору метода и объёма хирургического
вмешательства. В случаях, когда пациент находится в тяжелом состоянии, имеет сложную
сопутствующую патологию – лучшим вариантом хирургического вмешательства является
только энтеролитотомия. Холецистэктомия и устранение свища могут рассматриваться
избирательно и выполняются при наличии симптомов холецистита, холангита. Одноэтапное
вмешательство показано к стабильным пациентам в дооперационном периоде и имеют
удовлетворительное кардиореспираторное и метаболическое состояние, что позволяет
проводить более длительное и травматичное оперативное вмешательство.
Использованные литературы:
1.
Альперович Б. И. и др. Руководство по хирургии желчных путей // под ред. Э. И.
Гальперина, П. С. Ветшева. – 2-е изд. – Москва : Видар-М, 2009. – 559 с.
2.
Бабажанов А.С., Ачилов М.Т., Ахмедов Г.К., Тухтаев Ж.К., Сайдуллаев З.Я. -
Совершенствование
методов
герниоабдоминопластики
при
симультанных
хирургических заболеваниях. // «Наука и мир» Международный научный журнал,
Россия, г. Волгоград. № 4 (80), 2020, Том 2. Стр 65-67.
3.
Бондаренко А. В., Павлов К. И. Уникальное осложнение желчнокаменной болезни //
Хірургія України. — 2014. — № 2. — С. 125 — 128.
4.
Бохан К.Л. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Вестн хир 1996; 4: 110—112.
5.
Горский В. А., Фаллер А. П., Ованесян Э. Р. и др. Желчнокаменная кишечная
непроходимость // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 3. — С. 79.
6.
Горский В. А., Фаллер А. П., Ованесян Э. Р. и др. Желчнокаменная кишечная
непроходимость // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 3. — С. 79.
7.
Деметрашвили З.М., Асатиани Г.А., Немсадзе Г.Ш., Кенчадзе Г.З. Желчнокаменная
кишечная непроходимость. Хирургия 2012; 3: 65—68.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
308
8.
Ибраев
А.В.
Совершенствование
диагностики
и
хирургического
лечения
желчнокаменной обтурационной кишечной непроходимости: Автореф. дис. … канд.
мед. наук 2005.
9.
Кургузов О.П. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. Хирургия 2007; 6:13.
10.
Особенности
течения,
диагностики
и
лечения
желчнокаменной
кишечной
непроходимости / М.Д. Дибиров [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И.Пирогова. – 2007.
– № 5. – С. 13-19.
11.
Тоиров А.С., Бабажанов А.С. , Бобомурадов Б.М., Ахмедов Г.К.- Тактика при
желчекаменной болезни с осложнением механической желтухи. // Наука и мир»
Международный научный журнал, Россия, г. Волгоград. № 5 (69), 2019. том 3. стр. 62-
64.
12.
Yuhsin V, David W, Linehan C. Bile Duct Injuries in the Era of Laparoscopic
Cholecystectomies. Surg. Clin. N. Am. 2010; 90: 787-802.
13.
Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis.
J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2013; 20: 89-96.
14.
Yuhsin V, et al. Bile Duct Injuries in the Era of Laparoscopic Cholecystectomies. Surg. Clin.
N. Am. 2010; 90: 787-802.
15.
Zhou XJ, Dong Q, Zhu CZ, et al. The role and significance of digital reconstruction technique
in liver segments based on portal vein structure. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2018 Jan 1;56(1):61-
67.
16.
Алиев А.К. Диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчевыводящих
протоков. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2016. c. 21.
