(Вестниқррача, 2012, % 1. Самарканд
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВУХ РЕЖИМОВ ДОЗИРОВАНИЯ
ЦИПРОФЛОКСАЦИНА У ПАЦИЕНТОВ С РАННЕЙ
НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал Респуб-
ликанского Научного Центра экстренной медицинской помощи
Нозокомиальная
(госпитальная,
внутри-
больничная) пневмония (НП)
-
заболевание,
характеризующее появлением на рентгенограмме
«свежих» очагово-инфильративных изменений в
легких спустя 48 ч и более после госпитализации в
сочетании
с
клиническими
данными,
подтверждающими их инфекционную природу (новая
волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное
отделяемое трахебронхи- ального дерева, лейкоцитоз
и пр.), при исключении инфекций, которые
находились в инкубационном периоде на момент
поступления больного в стационар.
НП занимает второе место среди всех но-
зокомиальных инфекций (13-18%) и является самой
частой инфекцией в отделениях реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ) [4]. Последнее. по
крайней мере, частично может быть объяснено
частотой инвазивных вмешательств (интубация
трахеи и др.); одновременно следует учитывать и
более тяжелое течение основного и сопутствующих
заболеваний у этих пациентов. Частота встречаемости
НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитали-
зированных пациентов и 15-25% находящихся в ОРИТ
[3].
В настоящее время наибольшей известностью
пользуется классификация, в основе которой лежат
сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или
отсутствие
факторов
риска
полирезистентных
возбудителей (ПРВ). В соответствии с ней выделяют”,
раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с
момента госпитализации, для которой характерны воз-
будители, в большинстве своем чувствительные к
традиционно
используемым
антимикробным
препаратам, и имеющую более благоприятный
прогноз: позднюю НП, развивающуюся с 6 дня
госпитализации, характеризуется более высоким
риском наличия ПРВ и менее благоприятным
прогнозом [2].
В нашем исследовании при ранней НП, т.е.
развившейся в первые 5 дней госпитализации, у
пациентов без предшествующей АБТ и факторов
риска основными возбудителями явились
St.
pneumoniae,
S.
aureus,
чувствительный
к
Метициллину,
Proteus sp.
и
Klebsiella sp.
с
сохраненной чувствительностью к антибиотикам.
По результатам проведенного мониторинга
антибиотикорезистентности отмечено увеличение
частоты
выделения
устойчивых
штаммов
микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения, не
только
Ps.aeruginosa
и
S. aureus
MR.SA, но
Enterobacteriaceae
и
St.pneumoniae,
что снижает
эффективность терапии и увеличивает стоимость
стационарного лечения.
В настоящей работе предпринята попытка
оценить клиническую эффективность двух режим
дозирования Ципрофлоксацина при ранней НП.
Спектр антимикробной активности Ципрофлоксацина
охватывает наиболее актуальных возбудителей ранней
НП
(S.aureus
(MSSA),
S.pneumoniae, Klebsiella sp.
БРЛС (-),
Enterobacteriaceae}.
Эффективность двух режимов дозирования
Ципрофлоксацина при монотерапии была изучена у 32
больных с ранней нозокомиальной пневмонией без
ИВЛ. Рандомизацию больных осуществляли методом
конвертов. Больные группы 1А (15 пациентов)
получали терапию Ципрофлоксацином в стандартном
режиме дозирования по 400 мг в/в капельно 2 раза в
сутки. Больные группы 1Б (17 пациентов) получали
лечение Ципрофлоксацином в дозе 400 мл в/в
капельно 3 раза в сутки.
На 5-7 сутки при достижении эффекта и наличии
критериев перехода больных переводили на прием
Ципрофлоксацина внутрь в дозе 1000 мг каждые 12 ч.
Больные
сравниваемых
групп
не
имели
достоверных различий по полу и возрасту
Таблица 1
Характеристика больных с ранней НП
Показатель
Всего
Группа 1А
Группа 1Б
Число больных
32
15
17
Мужчины/женшины
20/12
7/8
9/8
Средний возраст, годы
52,2 ±3,1
54,3 ± 4,9
50,5 ±4,2
Нозокомиальная пневмония развилась через 3-5
дней от момента госпитализации (в среднем 3,2±1,2
дня). Исследуемые препараты назначали на 1-3 день
после установления диагноза пневмонии (в среднем
на 1,7±0,5 день). До их назначения ни один больной
не получал
Рофеев M.LII.,
Ибадова Д.Н.,
Аманова Д.С.,
Касимова Б.
■Вестиик врача, 2012,№ 1, Самарканд
АБТ.
В исследование были включены 32 пациента с
документированным
диагнозом
ранней
нозокомиальной пневмонии. Клиническая эф-
фективность различных схем АБТ терапии была
оценена у 29 больных. У 3 пациентов эффективность
лечения не оценивали, так как длительность АБТ
была менее 48 ч из-за необходимости проведения
оперативного вмешательства.
Из 29 пациентов, выполнивших протокол
исследования, 14 вошли в группу 1А, 15 - в группу 1Б.
Средний возраст пациентов в 2 группах составил 54.3
± 4,9 и 50,5 ± 4,2 лет (различия не достоверны).
Пациенты сравниваемых групп не отличались по
полу,
предшествующим
операциям,
срокам
возникновения нозокомиальной инфекции и начала
лечения.
Модифицированный
режим
дозирования
Ципрофлоксацина
превосходил
стандартную
терапию по клинической эффективности: вы-
здоровление достигнуто у 12 из 15 (80,0%) и 10
(71,4%) из 14 пациентов соответственно (табл. 2).
Лихорадка наблюдалась у 17 пациентов, высокий
субфебрилитет - у 12 пациентов. Ознобы отмечались у
11 пациентов. На одышку жаловались 22 из 29 больных.
У 17 из 24 больных с продуктивным кашлем мокрота
была слизисто-гнойной и гнойной, в том числе у 8 с
примесью крови.
После назначения Ципрофлоксацина у 22 из 29
больных температура тела нормализовалась на 4.3±0,6
сутки. В группе 1А нормальная температура тела
зафиксирована на 2-й день у 1 пациента, на 3-й - у 4, у 5
пациентов - к концу 5-х суток. В группе 1Б у 2 пациентов
температура тела нормализовалась к концу 1-х суток, у 6
- на 3-й день, у 4 пациентов - 4-е сутки.
Симптомы интоксикации более быстро ку-
пировались в группе 1Б (р< 0,05). Одышка и влажные
хрипы в легких исчезали или значительно уменьшались
на 4,7 ± 1.2 сутки и 5,7 ±1,6 сутки соответственно. По
этим параметрам достоверных различий между
группами
Результаты оценки бактериологической
выявлено не было. Максимальные различия были
получены при анализе интенсивности кашля. В группе
1А интенсивность кашля уменьшалась - на 8-10 сутки от
начала АБТ. в группе 1Б - 4-6 сутки (р < 0,05).
К концу антибактериальной терапии у всех 22
пациентов с положительным клиническим эффектом,
температура была нормальной не менее 3-4 дней.
Отмечено
достоверное
уменьшение
количества
лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и
СОЭ.
Бактериологической эффективности двух режимов
дозирования Ципрофлоксацина представлена в таблице
3.
Положительный бактериологический эффект,
включая и частичную эрадикацию, в группе 1А был
достигнут у 71,4% пациентов и 80.0% - в группе 1Б. Ни
в одном случае не отмечен рецидив инфекции после
окончания успешной антибактериальной терапии
Ципрофлоксацином.
Персистирование инфекции наблюдалось у 2
(3,4%) из 29 пациентов и было обусловлено, вероятно,
выделением
S. aureus
MRS А (2) и
Klebsiella sp.
БЛРС
(+).
Пять случаев клинической неэффективности
сопровождались бактериологическим неуспехом -
развитием суперинфекции, вызванной
Ps. aeruginosa,
резистентной к исследуемому препарату.
Положительный клинический эффект
Отсутствие эффекта
Невозможно оценить
22
10
12
7
4
3
3
1
2
Бактериологическая эффективность
Всего
Группа 1А (14)
Группа 1Б (15)
Эрадикация
И
4
7
Предположительная эрадикация
7
3
4
Частичная эрадикация
4
3
1
Персистирование
2
1
1
Суперинфекция
5
3
2
Положительный бактериологический эффект
22
10
12
Таблица 2
Результаты клинической эффективности двух режимов дозирования Ципрофлоксацина
Эффективность ____________ Всего (29) Групна 1А (14)Группа 1Б (15)
Таблица 3
эффективности двух групп больных
■Вестниқврача, 2012, Ks 1, Самарканд
При
назначении
Ципрофлоксацина
анти-
бактериальная терапия была расценена как адекватная
(то есть выделенные возбудители впоследствии
оказались чувствительными к антибиотику) в 83,8%
пациентов.
Чувствительность
S.aureus
и
St.pneumoniae
к
Ципрофлоксацину составила 71-80% и 78- 84%
выделенных
штаммов.
Чувствительность
грамотрицательной флоры составила 89-92% для
Proteus sp.
и 84-92% для
Klebsiella sp.
Полученные
данные подтверждают тот факт, что возбудителями
ранней нозокомиальной пневмонии является флора с
сохраненной чувствительностью к АБЛС, в гом числе
S.aureus
MSSA и
Klebsiella sp.
без выработки бета-
лакта.маз расширенного спектра.
Терапия Ципрофлоксацином была не адекватной
у 7 (24,1%) пациентов. Как персистирование, так и
суперинфекция на фоне терапии Ципрофлоксацином
была обусловлена грамотрицательной флорой
{Klebsiella sp.
БИРС (+) и
Ps.aeruginosa),
появление
S.aureus,
MRSA было выявлено в одном случае.
При анализе длительности лечения и пребывания
в ОРИТ были поручены следующие результаты.
Продолжительность
курса
эффективной
антибактериальной терапии модифицированного
режима терапии Ципрофлоксацином была в среднем
на 1,5 дня меньше (р = 0.05), чем в группе
стандартного
лечения.
Средняя
длительность
пребывания
пациентов
в
ОРИТ
(от
даты
возникновения нозокомиальной пневмонии) - на 3 дня
меньше (р = 0,05). Средняя длительность
эффективной АБТ в группе 1А составила 8,7 ± 0,3 дня,
в группе 1Б -7,4 ± 0,4 дня.
Нежелательные явления были выявлены у 7
пациентов (у 3 в группе 1А и у 4 в группе 1Б). что
составило соответственно 21,4% и 26,7% (различия
недостоверны). В 2 случаях нежелательные явления
проявлялись
транзи-
торным
повышением
трансаминаз без клинических признаков поражения
печени. В 2 случаях - появление тошноты на фоне
введения Ципрофлоксацина, в 3 случаях - появление
головной боли при инфузии Ципрофлоксацина.
В процессе применения Ципрофлоксацина не
наблюдалось электролитных нарушений или других
клинически значимых изменений лабораторных
показателей.
Не было отмечено ни одного серьезного
нежелательного явления, которое могло бы быть
связано с Ципрофлоксацином. Ни одно из
нежелательных явлений не потребовало отмены
препарата или дополнительной терапии. Головная
боль и тошнота при введении Ципрофлоксацина
исчезали при уменьшении скорости введения
препарата.
В настоящем исследовании, проведенном на
ограниченном количестве больных с ранней
нозокомиальной пневмонией, подтверждена высокая
эффективность
Ципрофлоксацина
-
75,9%
клинической и бактериологической эффективности.
Однако режим дозирования Ципрофлоксацина,
основанный на его фармакодинамических и
фармакокинетических параметрах, является не только
более
эффективным
(клинически
и
бактериологически) - 80,0%, но и позволяет
уменьшить длительность, как антибактериальной
терапии, так и сроки пребывания в ОРИТ, что
подтверждается и литературными данными (1,5, 6).
Таким
образом,
бактерицидное
действие
Ципрофлоксацина возрастает с увеличением его
максимальной концентрации в сыворотке крови и
площади под фармакокинетической кривой. При
нозокомиальной
пневмонии
максимальный
бактерицидный
эффект
Ципрофлоксацина
наблюдается при значении АЦСзд/МПК > 125, что
можно достичь при применение препарата в виде в/в
инфузии 400 мг 3 раза в сутқи.
Литера гура
1. Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с ис-
пользованием фармакокинетическихфармакодинамических параметров // КМАХ. - 2004. - № 1. - С. 22-31.
2.Чучалин А.Г., Сиропальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых:
практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей !/ Москва.
2005.- 54с.
3.
Hospital-acquired Pneumonia Guideline Committee of American Thoracic Society & Infectious Diseases Society
of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005: 171:388-416.
4.
Kollef M. H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med
2004; 32:1396-405.
5.
Rodvoid KA, Nevshauser M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of fluoroquinolones. // Pharmacother. -
2001.-Vol. 21,-P. 233S-252S.
6.
Schema" JJ Clinical pharmacology of the fluoroquinolones: studies in human dynamic/kinetic models.
I/
Clin
Infect Dis. 2000. - Vol. 31.- Suppl 2. - P. S40-S44.
