Фестниқврача, Самарканд
2013, № 2
-Doctor a\6orotnomasi. Samarkand
клинического и/или лабораторного мониторинга ле-
карственной терапии, наличие эквивалентных по эф-
фективности ЛС с лучшим профилем безопасности.
Программа использования ЛС представляет собой
долгосрочный проект, состоящий из нескольких этапов:
сбор, анализ и интерпретация данных об использовании
ЛС,
разработка
комплексной
программы
по
рационализации использования ЛС (обучение врачей,
образовательные программы для пациентов и т.п.),
контроль эффективности проведенных мероприятий
путем повторного анализа данных об использовании ЛС.
Объектом качественных исследований использо-
вания ЛС обычно являются дорогостоящие или часто
применяемые ЛС, а также ЛС с узким терапевтическим
диапазоном или группы ЛС с высокой частотой
нерациональных назначений.
Исследования/обзоры потребления ЛС позволяют
получить количественные данные об использовании ЛС
на
разных
уровнях
(лечебнопрофилактическое
учреждение
(ЛПУ),
регион,
государство).
Для
стандартизации
исследований
потребления
ЛС
разработана концепция DDD ( Defined Daily Dose) -
средняя поддерживающая доза ЛС при ис-1 пользовании
по основному показанию у взрослых. DDD - расчетная
величина,
которая
определяется
на'
основании
информации о реально применяемых дозах ЛС. Данные
потреблении ЛС обычно представляют как DDD/1000
жителей в день или DDD/житель в год (для ЛС,
применяемых короткими курсами). Для ста-1 ционаров
потребление ЛС обычно выражается в виде J DDD/100
койко-дней.
Исследования потребления ЛС используют для
выявления чрезмерного или. наоборот, недостаточного их
применения; это хороший инструмент для кон- > троля
эффективности программ по улучшению лекарственной
терапии. Данные о потреблении ЛС позволяют получить
представление о распространенности ряда хронических
заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.),
определить перспективы производства и приоритетные
направления продвижения ЛС на рынок, в сочетании с
информацией об исходах лечения широко используются в
аналитических исследованиях.
ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТИАЗИДНЫХ
И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.),
СФРНЦЭМП (директор - проф. Ахмедов Ю.М.)
В настоящее время для длительного лечения
гипертонической
болезни
(ГБ)
рекомендуется
использовать несколько классов антигипертензивных
препаратов.
Хорошо известно, что у одних больных ведущим
фактором патогенеза артериальной гипертензии является
вазоконструкция, а у других - гиперволемия. Ясно, что
при лечении ГБ у первых наиболее эффективными
препаратами будут те, что оказывают сосудорасширяю-
щее действие, в то время как у вторых предпочтительнее
использовать диуретики.
В настоящее время существует три основных
группы мочегонных средств: I) тиазидные и
тиазидоподобные диуретики; 2) петлевые .диуретики и
3) калийсберегающие диететики. I
В контролируемых исследованиях у боли ных ГБ
оценивалось влияние на развитие сем дечнососудистых
осложнений исключительно!, тиазидных и
тиазидоподобных диуретиков,;.
Литература
1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова СГ., Кобина С.А. - Экономическая оценка эффективности
лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: «Ньюдиамед», 200 г. 2. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю.. Комарова
В.П. Основы фармакоэкономических исследований // М.: ООО «Издательство ОКИ», июнь 2000 г. - 87 стр. 3. Белоусов Д.Ю.,
Куликов А.Ю., Колбин А.С., Карпов О.И.» Быков А.В., Толкушки А.Г. Фармакоэкономика: зачем, где и как проводить
фармакоэкономические исследования? // Журнал «Фармакоэконмика». Том 3. №23. 2010 г.. 19-21 стр. 4. Кобина С.А Экономика
здравоохранения. Введение в фармакоэкономику. // Ремедиум. - 1999. - №4,- С. 38-44. 5. Куликов А.Ю.. Литвиненко М.М.
Теоретические основы нового метода фармакоэкономического анализа: «совместный анализ» // Фармакоэкономика.
Современная фармакоэкономика и фармакоэпидсмиология - 2009 - №2 - стр. 15-19. 6. Орлов В.И.. Сабгайда Т.П.. Антонюк В.В.
Эганы развития методов оценки экономических потерь, связанных со здоровьем населения. ФГУ 1ДНИИОИ1 Росздрава,
Москва // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения» 29.03.2009 г. ■ Серпин В.Г.
Теоретические основы биостатистики при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика.
Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология - 2009 - №2 - с. 9-14. 8. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Фар-
макоэкономика: общие сведения, методы исследования 7 Новая аптека. - 2007. - №9. с. 73-78. 9. Ягудина Р.И.. Кулики
A.
Ю., Тихомирова А.В. Возможность переноса фармакоэкономических данных из страны в страну // Фармакоэкономика.
Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология - 2009. - №3. - с. 8-18. 10. Ягудина Р.И.. Куликов А.Ю., Серии»
B.
Г. Дисконтирование при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. Современная фарам-
экономика и фармакоэпидемиология - 2009. - №4. - с. 10-13. 11. Ягудина Р.И., Чибиляев В.А. Использование конечных»
суррогатных точек в фармакоэкономических исследованиях
И
Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фар-
макоэпидсмиология - 2010.- №2. - с. 12-18. 12. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю.. Литвиненко М.М. QALY: история, методов гия и
будущее метода// Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиолгя -2010. - №1,- с. 7-11.
Ибадова Д.Н.,
Мурадова Р.Р.,
Мансуров Ш.К.,
Пулатова М.К.,
Ашрапов Х.А.,
Суннатова Г.И.
(Doctor axforotnomasi, Samarkand'
2013, № 2
47
<Вестни\врача, Самарканд
которые в некоторых
случаях назначались в комбинации с
калийсберегающими диуретиками. Что касается
петлевых диунретиков, то их эффективность и
безопасность при длительном применении у больных
ГБ, насколько известно, не изучались.
Следовательно, для длительной терапии ГБ наиболее
подходят тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Две
другие группы диуретиков назначаются больным ГБ
лишь по особым показаниям; например, петлевые диуре-
тики -0 при почечной недостаточности, а ка-
лийсберегающие диуретики - для предупреждения
гипокалиемии.
Классификация тиазидных диуретиков в
зависимости от особенностей их почечных
эффектов. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
характеризуются более умеренным натрийуретическим и
более продолжительным (и диуретическим) действием,
чем петлевые диуретики, что объясняется местом
приложения их действия в нефроне, а также особенно-
стями их фармакокинетики. Локализация канальцевых
эффектов тиаздных диуретиков - дистальные извитые
канальцы - определяет и другие их особенности.
Во-первых, наибольший диуретический эффект
достигается при назначении сравнительно низких доз
тиазидных диуретиков, т.е. они имеют сравнительно
низкий «потолок».
Во-вторых, диуретическое, а значит, и ан-
тигипертензивное действие тиазидных диуретиков
делает их
особенно полезными при лечении
артериальной гипертензии у больных с сопутствующим
остеопорозом. По некоторым наблюдениям, переломы
костей гараздо реже наблюдаются у больных ГБ,
леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с
больными, получавшими другие антигипертензивные
препараты.
В-третьих, тиазидные диуретики (в отличие от
петлевых и калийсберегающих диуретиков) уменьшают
экскрецию ионов кальция с мочой, кальцийсберегающее
(гипокалцийури- ческое) действие тиазидных и
тиазидоподобных диуретиков увеличивают экскрецию
ионов калия и магния и одновременно уменьшают
экскрецию с мочой мочевой кислоты. Поэтому
тиазидные, как, впрочем, и петлевые диуретики,
противопоказаны у больных гипокалиемией (менее 3
ммоль/л), подагрой и ги- перурикемией (более 8,5 мг\дл
у мужчин и более 6,6 мг\дл
у
женщин).
В-четвертых, действие тиазидных диуретиков
значительно ослабевает у больных с почечной
недостаточностью (сывороточный уровень креатинина
более 2,0 мг\дл. Скорость клубочковой фильтрации
менее 30 мл/мин). По этой причине тиазидные и
тиазидоподобные
диуретики
не
рекомендуется
использовать для лечения артериальной гипертензии у
больных с нарушенной функцией почек.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно
можно разделить на два поколения, учитывая
особенности их почечных эффектов. Первое поколение
включает
производные
бен-
зотиазидина
(гидрохлортиазид),
бензотиази-
диазина
(гидрохлортиазид, бендрофлюметиа- зид, политиазид и
др.) и фталимидина (хлорта- лидон и др.), второе
поколение - производные хлорбензамида (индамапид,
ксипамид и др.) и квиназолиона (метолазон).
Тиазидоподобные диуретики второго поколения
отличаются от таковых первого поколения тем, что они
оказывают значительное натрий - диуретическое
действие при любой степени почечной недостаточности.
Следовательно, по своим фармакодинамическим
характеристикам индапамид. ксипамид и метолазон
больее эффективны, чем типичные тиазидные диуретики.
Среди тиазидных диуретиков второго поколения в
первую очередь выделяется индапамид. Который по
химической структуре представляет собой производное
хлоробензамида,
содержащее
метилиндолиновую
группу.
Индапамид обычно вызывает натрийурез и диурез
при назначении в высоких дозах. Между тем в дозах до
2,5мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ.
индапамид действует в основном как артериальной
вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не
изменяется при лечении инапамидом в дозе 2.5 мг/сут, но
увеличивается на 2% при назначении препарата в дозе 5
мг\сут. Следовательно, по основному механизму
действия
индапамид
является
периферическим
вазодилататором, который при назначении в высоких
дозах способен оказывать диуретические действие.
Индапамид отличается от других тиазидных и
тиазидоподобных диуретиков тем, что он оказывает
минимальное влияние на содержание калия и мочевой
кислоты. При лечении индпамидом практически
изменяются плазменные концентрации глюкозы и не
нарушается чувствительность периферических тканей к
действию инсулина; поэтому он является наиболее
безопасным диуретиком для лечения артериальной
гипертензии у больных с сахарным диабетом.
В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков индапамид оказывает минимальное влияние
на уровни общего холестерина и триглицеридов и
несколько увеличивает содержание в крови холестерина
липопротеидов высокой плотности (в среднем на
5,5+10,9%).
Способность
индапамида
повышать
плазменные уровни холестерина антиа- терогенных
липопротеидов высокой плотности является уникальной
среди всех диуретических препаратов.
Антиатерогенное действие препарата объясняют его
антиоксидантными
свойствами
и
способностью
стимулировать
синтез
простациклина,
который
оказывает вазодилатирующее действие и тормозит
агрегацию тромбоцитов.
Все эти эффекты выгодно отличают индапамид от
других тиазидов и тиазидоподобных диуретиков и дают
основание считать
(Doctor ax6orotnomasi, Samarqand
2013, № 2
его первым представителем третьего поколения этого
подкласса диуретиков.
Недавно разработана особая ретардная форма
индапамида - индапамид retard которая обеспечивает
равномерное поступление препарата в крови на
протяжении
24
ч.
Благодаря
улучшенному
фармакокинетическому профилю индапамид retard
лучше переносится, чем обычная лекарственная форма
инапамида. В частности, гипокалиемия встречается при
лечении обычной лекарственной формой индапамида.
Таким образом, в настоящее время можно говорить
о трех поколениях тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков;
первое
поколение,
типичными
представителями которого являются гидрохлортиазид и
хлорталидон;
второе
поколение,
представленное
ксипамидом и ме- толазоном; и третье поколение,
которое представлено обычно и ретардной формами
индапамида.
Механизмы антигипертензивного дей-
ствия диуретиков.
При ГБ наиболее хорошо изучены
гемо динамические эффекты гидро- хлортиазида и
хлорталидона, а также индапамида.
Различают две фазы в изменениях гемодинамики у
больных ГБ при лечении тиазидными диуретиками (50 мг
гидрохлортиазида в сутки).
В первые 4-6 нед терапии диуретиками АД
снижается преимущественно за счет уменьшения объема
внеклеточной жидкости (на 10- 15%). Сердечный выброс
в это время уменьшается, так как гиповолемия ведет к
уменьшению венозного возврата к сердцу. Общее пе-
риферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) не
изменяются или несколько повышается. Масса тела
уменьшается в начале терапии диуретиками примерно на
1-1,5 кг. Плазменная активность ренина возрастает.
При более длительной терапии АД остается
пониженным, но объем внеклеточной жидкости и
сердечный выброс постепенное нор- матизуется. ОПСС
снижается до уровня ниже исходного. Масса тела
приближается к исходной. Плазменная активность
ренина остается повышенной в течение всего времени
назначения диуретиков.
Механизмы
антигипертензивного
действия
тиазидных диуретиков до конца не выяснены.
Предполагается
существование
двух
различных
антигипертензивных механизмов действия:
1)
антигипертензивное действие, прямо или
косвенно связанное с истощением запасов натрия
(хлорида):
2)
антигипертензивное действие, связанное с
прямыми или косвенными сосудистыми эффектами
диуретиков, независимыми от натрийуреза. Индапамид в
отличие от других тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков, несомненно, обладает прямым сосудорасши-
ряющим действием.
При назначении препарата в субдиуретических
дозах ОПСС снижается на 10-18%. Предполагают
следующие механизмы вазодилатирующего действия
индапамида; 1) блокада качьцисвых каналов; 2)
стимуляция синтеза простагландина 12 (простациклина),
простагландина Е2, обладающих вазодилатирующими
свойствами и 3) агонизм в отношении калиевых каналов.
Побочные эффекты и противопоказания к
применению тиазидных диуретиков.
Наиболее
частые побочные эффекты тиазидных диуретиков
метаболические
(биохимические);
гипокалиемия,
гипомагниемия и гипе- рурикемия. Чрезмерной потерей
ионов калия и магния при лечении высокими дозами
тиазидных диуретиков (без добавления калийсбере-
гающих диуретиков или солей калия) наблюдались в ряде
контролируемых исследований. Предполагают, что
повышенная частота случаев внезапной смерти больных
ГБ с ЭКГ- признаками гипертрофии левого желудочка
связана
с
желудочковыми
тахиаритмиями,
к
возникновению
которых
предрасполагают
ги-
покалиемия, вызываемая тиазидными или тиа-
зидопобными диуретиками. Тиазидные диуретики
(особенно в высоких дозах) могут нарушать углеводной
обмен, что проявляется в повышении сывороточных
концентраций
глюкозы
и
гликозилированного
гемоглобина, а также в нарушении толерантности к
пероральной и внутривенной нагрузке глюкозой.
Гипергликемия, возникающая при лечении тиазидными
диуретиками, редко достигает клинического значения.
Гем не менее у предрасположенных лиц длительная
терапия тиазидными диуретиками, по-видимому, может
способствовать развитию сахарного диабета. При
лечении тиазидными диуретиками повышаются сыворо-
точные концентрации инсулина, что, как полагают,
являются компенсаторной реакций на снижение
чувствительности периферических тканей к действию
инсулина. Гиперинсулинс- мия может ускорять развитие
атеросклероза у больных ГБ. В исследовании САРРР у
больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом частота
сердечно-сосудистых осложнений преимущественно
атеросклеротического
генеза
среди
получавших
тиазидный диуретик и (или) а-адреноблокатор была
значительно (в среднем на 41%) выше, чем среди
леченных ингибитором АПФ каптоприлом. У больных
сахарным диабетом тиазидные диуретики, вызывая
инсулинорезистентность,
могут
приводить
к
декомпенсации заболевания. В очень редких случаях,
особенно у пожилых больных, тиазидные диуретики
могут спровоцировать развитие гиперосмолярной
некетонемической диабетический комы. По некоторым
наблюдениям, у больных сахарным диабетом 1 типа
применение тиазидных диуретиков ускоряет развитие
диабетической нефропатии и увеличивает смертность.
Индапамид. как было сказано, в отличие от других
тиазидоподобных диуретиков вполне безопасен при
длительном
Ъестниқврача, Самарканд
2013, № 2
49
применении у больных сахарным диабетом; он уменьшает
микроальбуминурию, которая является предвестником
развития клинической стадии диабетической нефропатии.
С другой стороны, в низких дозах тиазидные и тиазидо-
подобные диуретики (не более 25 мг гидро- хлортиазида в
день) довольно эффективны и безопасны в качестве
антигипертензивных средства для начальной терапии ГБ у
пожилых больных с сахарным диабетом. У больных,
получающих тиазидные и тиазидоподобные диуретики,
увеличивается содержание в крови триглицеридов (на 10-
20) и общего холестерина (на 5-10%), а также холестерина
атерогенных липопротеидов низкой плотности (на 5-
15%). Нарушения липидного состава крови наиболее
выражены при использовании средних и высоких доз
тиазидных диуретиков (более 25 мг гидрохлортиазида или
хлорталидона в день), которые довольно эффективны и
безопасны в качестве антигипертензивных для начальной
терапии ГБ пожилых больных с сахарном диабетом. У
больных, получающих тиазидные и тиазидоподобные
диуретики,
увеличивается
содержание
в
крови
триглицеридов
(
на
10-20%),
а
также
холестеринатерогенных липопротеидов низкой плотности
(на 5-15%).
Нарушения липидного состава крови наиболее
выражены при использовании средних и высоких доз
тиазидных диуретиков (более 25 мг гидрохлортиазида в
сутки или эквивалентные дозы других препаратов) и
наименее выражены при лечении индапамидом. Тиа-
зидные диуретики могут вызывать импотенцию у мужчин.
Частота импотенции составляет около 10% у больных
получающих низкие дозы тиазидных диуретиков, и
значительно возрастает при длительном применении сред-
них и высоких доз препаратов (более 25 мг
гидрохлортиазида
или
хлорталидов
в
сутки).
Противопоказаниями для длительного применения
тиазидных и тиазидоподобных диуретиков у больных ГБ
являются
гипокалиемия,
подагра,
бессимптомная
гиперурикемия, некомпенсированный цирроз печени,
непереносимость сульфаниламидных производных (ди-
уретиков, сахароснижающих и антибактериальных
препаратов). В высоких дозах тиазидные диуретики
противопоказаны при сахарном диабете, в особенности 1
типа. С большой осторожностью следует назначать
диуретики больным с желудочковыми аритмиями или
получающим сердечные гликозиды или соли лития.
Опыт применения диуретиков для дли-
тельной
терапии ГБ.
Наряду с Р- адреноблокаторами
тиазидные и тиазидоподобные диуретики считаются
препаратами первого ряда для длительной терапии
больных с неосложненной ГБ. Кроме того, эти диуретики
предпочтительны для начальной терапии изолированной
систолической гипертензии и артериальной гипертензии у
больных с систолической дисфункцией левого желудочка.
В качестве монотерапии тиазидные и тиазидопо-
<Dofaor arforotnomasi, Samarqaruf
добные диуретики в низких дозах оказывают достаточной
антигипертензивный эффект у 25- 68% больных с мягкой
и умеренной формами ГБ. Клинический опыт
свидетельствует
о
том,
что
выраженность
антигипертензивного эффекта тиазидных диуретиков в
значительной степени зависит от пола, возраста и расы
больных. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, как и
другие
антигипертензивные
препараты,
способны
вызывать обратное развитие гипертрофии левого
желудочка у больных ГБ. В двух проспективных
контролируемых
исследованиях
показано,
что
гидрохлортиазид и индапамид-ретард вызывают столь же
значительное уменьшение массы миокарда левого
желудочка, как и ингибиторы АПФ каптоприл и
эналаприл. Поэтому нет оснований отказываться от
использования диуретиков у больных с гипертоническим
сердцем, как это рекомендовалось до недавнего времени.
В большинстве контролируемых исследований показано,
что эти диуретики не только эффективно снижают АД, но
и достоверно уменьшает риск развития мозгового
инсульта.
Результаты
отдельных
исследований,
касающиеся влияния тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков и риск возникновения ИБС и смертность от
сердечно-сосудистых
осложений,
разноречивы.
Метаанализ показал, что у больных ГБ при длительной
терапии диуретиками достоверно снижается риск
развития мозгового инсульта (в среднем на 34-51%) и
сердечно-сосудистых осложнений (на 22-24%). В то же
время лишь диуретики, назначаемые в низких дозах, спо-
собны предотворить развитие ишемической болезни
сердца (ИБС) и снизить общую смертность. Тиазидные
диуретики эффективно предотвращают развитие не
только первого, но и повторного нарушения мозгового
кровообращения у больных ГБ. В двух проспективных
исследованиях тиазидные диуретики снижали риск
развития повторного инсульта у больных ГБ в среднем на
29-66%.
В отличие
от а-адреноблокатора диуретики
одинаково
эффективно
предотвращают
сердечно-
сосудистые осложнения у больных ГБ как среднего, так и
пожилого
возраста.
Метаанализ
результатов
10
рандомизированных исследований, в которых диуретики
и а- адреноблокаторы применялись для лечения ГБ у
больных 60 лет и старше показал, что у пожилых
диуретики и p-адреноблокаторы в равной мере
эффективно предотвращает развитие ИБС и летальные
исходы. Вместе с тем лишь диуретики предотвращали
развитие ИБС и снижали смертность от сердечно-
сосудистых и дпугих осложнений у пожилых больных ГБ.
Это дает основание считать, что диуретики (но не а-
адреноблокаторы!) являются препаратами первого ряда
для начальной терапии ГБ у пожилых больных. Таким
образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики,
назначаемые в небольших дозах, обладают достаточно
высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей
переносимостью. В настоящее время
<Ъестни\врача, Самарканд
2013, № 2
это
единственный
класс
антигипертензивных
препаратов, о которых известно, что они способны
улучшать отдельный прогноз больных ГБ.
Таким образом, тиазидные и тиазидоподобные
диуретики, повидимому, лучше использовать для
лечения ГБ у мужчин пожилого возраста.
Тактика применения диуретиков при ГБ.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах
являются
эффективными
и
без-
опсными
антигипертензивными средствами. Они намного дешевле
всех других антигипертензивных препаратов. Тем не
менее тиазидные диуретики не следует использовать для
начальной терапии во всех случаях ГБ. Как отмечалось,
в качестве монотерапии тиазидоподобные диуретики (за
иску.тючением индапамида) недостаточно эффективны
или недостаточно безопасны у мужчин моложе 60 лет,
больных сахарным диабетом или хронической почечной
недостаточностью.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики показаны
для начальной терапии мягкой и умеренной форм ГБ в
первую очередь у пожилых мужчин и женщин. До
назначения
диуретиков
необходимо
определить
содержание калия, мочевой кислоты, глюкозы и
креатинина в крови. При обнаружении гипокалиемии,
гипе- рурикемии, гипергликемии и азотемии исполь-
зовать тиазидные диуретики не следует. Начинать
терапию диуретиками рекомендуется с низких доз
препаратов. Начальная доза гидро- хлортивазида и
хлорталидона составляет 12,5- 25 мг, индапамида-1,25-
2,5 мг, ксипамида-10 мг. При отсутствии достаточного
антигипертензивного эффекта после 2-4 нед терапии
начальные дозы диуретиков увеличивают. Нс следует без
необходимости использовать высокие дозы тиазидных и
тиазидоподобных
диуретиков
-
более
50
мг
гидрохлортиазида и хлорталидона, более 2,5 мг
индапамида и более 20 мг ксипамида в сутки. Хотя с
повышением дозы диуретика его антигипертензивное
действие обычно увеличивается, но в значительно
большей степени возрастает риск развития побочных
эффектов.
Контроль за эффективностью и безопасностью. При
монотерапии артериальной гипертензии тиазидами
гипотензивный эффект развивается медленно, ино-
(Dofttor a\6orotnomasi, Samarqand
гда
в течение 2-3 мес, чго учитывают при титровании дозы.
При добавлении тиазидов к уже проводимой терапии
возможно
развитие
чрезмерного
гипотензивного
эффекта уже в первые дни приёма, поэтому обычно
лечение начинают с минимальных доз. При увеличении
дозы выше среднетерапевтической риск развития
основных побочных эффектов тиазидов возрастает в
большой степени, чем ожидаемый дополнительный
гипотензивный эффекг. Гипокалиемия - дозозависимый
эффект, обычно развивается в течение первого месяца
терапии, но может и позже, поэтому необходим
периодический (1 раз в 34 мес) контроль за состоянием
больного.
Для длительной терапии вместо высоких доз ди-
уретиков лучше использовать низкие дозы препаратов в
комбинации с другими антигипертензивными пре-
паратами. При недостаточной эффективности низких доз
тиазидных и тиазидоподобных диуретиков реко-
мендуется добавить антигипертензивные препараты,
которые тормозят активность ренин-ангистензиновой
систем (например, а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
или блокаторы ATl-ангиотензиновоых рецепторов). Ие
следует забывать о существовании комбинированных
препаратов, содержащих диуретик и р- адреноблокатор
(например, теноретик), диуретик и ингибитор АПФ
(капозид) или диуретики и блокатор ATI -
ангиотензиновых рецепторов (гизаар). При лечении
диуретиками рекомендуется ограничить потребление
натрия с пищей до 2-2,5 г (88-132 ммоль) в сутки и
увеличить потребление овощей и фруктов, богатых
калием. Если потребление калия с пищей не
предотвращаег развития гипокалиемии при лечении
тиазидными диуретиками, то добавлют препараты калия
хлорида. Для длительной терапии удобно использовать
комбинированные
препараты,
содержащие
гидрохлортиазид и калийсберегающие диуретики,
например, композитум, содержащий триамтерен и
гидрохлортиазид.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики усили-
вают антигипертензивные действие других вазоактивных
препаратов. Поэтому они часто назначаются в тех
случаях, когда другие, более популярные антигипер-
тензивные препараты не снижают АД до желаемого
уровня.
Таким образом, в настоящее время тиазидные (и
тиазидоподобные) диуретики считаются эффективными,
безопасными
и
наиболее
дешевыми
ангтиги-
пертензивными препаратами, которые могут исполь-
зоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации
с другими препаратами.
Литература
1/. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей, М.,
1993. 2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей.
М., 2000. 3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии, М., 2002. 4.
Кац. П.С., Мавлянов И.Р., Махкамова Р.К., Даминова Л.Т. Клиническая фармакология (вопросы рациональной фармакоте-
рапии). Руководство, Ташкент, 2004. 5. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Пер. с англ.. М.. 2006. 6. Крыжа-
новский С.А. Клиническая фармакология, М., 2003. 7. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Учебник для ВУЗов, М., 1991. 8.
Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Учебник для ВУЗов, М., 2000. 9. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Учебник для
ВУЗов, М., 2004. 10. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Учебник для ВУЗов, М.. 2008. 11. Лепахин В.К. и соавт.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств, М., 1988. 12. Метелица В.И. Справочник кардиолога но
клинической фармакологии. М., 2000. 13. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология, С-Петербург, 2000. 14. Мавлянов И.Р.,
Махкамова Р.К., Кай. П.С. - Клиническая фармакология» - Издательский - полиграфический творческий дом имени Гафура
Гуляма 2012 г.
