'Вестникррача, 2012, № 1, Самарканд
92
ПРОБЛЕМЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ
ПРИ НАРУШЕНИЯХ СНА
Самаркандский Филиал (Директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
Снотворные средства - это лекарственные
вещества,
способствующие
засыпанию
и/или
нормализующие длительность и глубину сна при его
нарушении.
Сон - это физиологическое угнетение сознания.
регулируемое биологическими часами (суточным
ритмом). В структуре сна есть две фазы:
1)
Медленноволновой сон - он характеризуется
медленными волнами на ЭЭГ. В этой фазе сна глазные
яблоки неподвижны, мышечный тонус сохранен,
мышцы подчелюстной области напряжены, замедлена
частота дыхания и сердцебиение, артериальное
давление понижено, секреция и перистальтика
желудочно-кишечного тракта угнетена, повышена сек-
реция гормона роста, тестостерона (у мужчин) и
прогестерона (у женщин). Дефицит этой фазы сна
вызывает чувство хронической усталости, тревоги,
снижение
умственной
работоспособности,
двигательную неуравновешенность. Разбуженные в
эту фазу сна, воспринимают её как мыслительную.
2)
Быстроволновой сон. Он характеризуется
быстрыми волнами на ЭЭГ, быстрое движение
гладких яблок, возникновение снов, расслабление
мышц; частота дыхания увеличена, может быть
тахикардия, артериальное давление повышено или
нестабильно, увеличена секреция глюкокортикоидов.
Разбуженные в этот период сна, воспринимают свое
состояние как дремлющее. Дефицит быстроволнового
сна может стать причиной снижения короткосрочной
памяти, повышенной возбудимости, неврозов и даже
психозов.
Нормальный ночной сон представляет собой
чередование циклов медленного (около 90 мин) и
быстрого (около 20 мин) сна. У детей первых месяцев
жизни наоборот 75-80% времени приходится на
быстрый и только 20% - на медленный сон. В течение
ночи происходит смена 4-6 таких циклов.
Выбор снотворного средства в некоторой степени
зависит от причины и особенно от вида нарушения
сна. Нарушение сна называется диссомнией. Её
причины могут быть различны: 1) физиологические,
когда по каким либо причинам изменился нормальный
биоритм сна (десинхроноз); например, ночные
дежурства, перелет в другой часовой пояс; 2)
психологические - из-за повышенного беспокойства,
избыток положительных или отрицательных эмоций,
напряженной умственной деятельности в течение дня,
особенно вечером; 3) патологические - из-за боли,
кашля, зуда и т.п.; 4) психиатрические - из-за страха,
депрессии,
бреда,
галлюцинаций;
5)
фармакологические
-
из-за
употребления
лекарственных средств, повышающий возбудимость
1ДНС (антидепрессанты, психостимуляторы); 6) при
специальных синдромах - ночные апноэ, насильст-
венные движения конечностей, ночной миоклонус и
т.п.; 7) идиопатические - без видимых причин.
По длительности диссомнии бывают нескольких
типов: эпизодические - до 1 недели; кратковременные
- до 1-3 недель; хронические - более 3 недель. Виды
нарушения сна при разных диссомниях могут быть
следующими: 1) пресомнические - нарушен только
процесс засыпания; 2) интрасомнические - поверхно-
стный сон. частые пробуждения, чувство не-
прекращающейся
умственной
деятельности,
кошмарные сновидения; 3) постсомнические - раннее
пробуждение с последующей сонливостью. Следует
отметить,
что
снотворные
-
это
средства
симптоматической терапии, поэтому крайне важным
является устранение причины, вызвавшей нарушение
сна. Курс лечения снотворными не должен превышать
4 недели. Отменять снотворные средства необходимо
fid- степенно, желательно в течение 1 недели. В
настоящее время имеется 2 поколения снотворных
средств. Хотя предпочтение чаще всего отдают
препаратам II поколения (они не нарушают структуру
сна, т.е. не укорачивают фазу быстроволнового сна;
после пробуждения почти не сохраняется сонливость;
у них больше широта терапевтического действия и
очень не большое влияние на обмен веществ; при
длительном применении физической зависимости как
правило не развивается), однако препараты I
поколения целесообразно назначать больным с
сердечно-сосудистой
системой
с
целью
предотвращения возникновения аритмий, спазма
коронарных сосудов и подъема артериального
давления во сне. К препаратам I поколения относятся:
барбитураты длительного действия (фенобарбитд,-
^"'’гтал); оа- битураты средней продолжительности
действия (барбамил, этаминал); производные ГАМК
(натрия
оксибутират,
фенибут);
метаквалон;
глутетимид; винилбитал; этхловинол; броми- зовал;
Надо отметить, что барбитураты в качестве
снотворных средств в настоящее время применяются
очень редко; основное их применение - как
противосудорожные.
И
поколение:
бензодиазепины
средней
продолжительности
действия
(нитразепам,
флунитразепам, флуразепам, лоразепам, темазепам);
бензодиазепины короткого действия (триазолам,
мидазолам);
производные
цикло-
пиролонов
(зопиколон);
производные
имидазопиридинов
(золпидем). Надо отметить, что большинство
снотворных средств в зависимости от дозы могут
вызвать угнетение ЦНС разной глубины: от легкого
седативного, снотворного до противосудорожного и
даже до состояния наркоза. Снотворные средства по
силе делятся на 3 группы:
1)
сильные: метаквалон - сон наступает через 15-
30 минут и длится 6-8 часов; барбитураты средней
продолжительности действия - барбамил, этамина-)
(эффект наступает через 10-20 минут, длительность -
4-6 часов); барбитураты длительного действия
(эффект наступает через 30-60 минут, длительность - 8
часов и более); бензодиазепины средней продолжи-
тельности действия -лоразепам, флўнитрозе- пам
(эффект наступает через 20-40 минут, длительность -
6-8 часов): бензодиазепины короткого действия -
триазолам, мидазолам (эффект наступает через 10-20
Мурадова Р.Р., Ибадова Д.Н.,
Ашрапов Х.А., Нуралиева Р.М.,
Зиганшина Н.Х., Хайдарова Д.Д.,
Мухаммадиева 3. У.
''Вестниқврача, 2012, № 1, Самарканд
93
минут, длительность 2-3 часа); производные ГАМК -
натрия оксибутират и фенибут (эффект наступает
через 20-30 минут, длительность - 3-8 часов);
2)
снотворные
средства
умеренной
силы,
глутетимид, винилбитал, этхловинол - начало их
действия через 30-40 .минут, длительность - 8-10
часов; бензодиазепины средней продолжительности
действия - флуразепам, нитразепам, темазепам, а
также производные циклопирролонов - зопиколон
(эффект этих препаратов развивается через 10-20
минут
и
длится
2-3
часа);
производные
имидазопиридинов - золпидем (эффект наступает
через 10-20 минут. длительность 6 часов);
3)
легкие снотворные средства: бромизовал
(эффект наступает через 30-60 минут, длительность 6-
8 часов).
Снотворные средства действуют на рецепторы,
расположенные в ЦНС и обладают высокой степенью
сродства к местам связывания на рецепторном
комплексе ГАМК. Так, барбитураты, бензодиазепины
и другие препараты облегчают связывание ГАМК с её
рецепторами, что приводит к раскрытию хлорных
каналов и торможению нейронов. Барбитураты,
помимо этого, угнетают- освобождение ацетилхолина
их пресинаптических окончаний. Таким образом,
барбитураты (фенобарбитал, барбамил) подобно
бензодиазепинам оказывают аллотопическое влияние
на рецепторный комплекс ГАМК, в состав которого
входят как бензодиазепиновые, так и специальные
барби- туратовые рецепторы. Препараты повышают
чувствительность
ГАМК-рецепторов
к
соот-
ветствующему медиатору. Кроме того, барбитураты
защищают мозг от циркуляторной гипоксии, так как
они расширяют сосуды в ишемизированных и
наоборот, суживают в не ишемизированных участках
мозга и этим также улучшают гемоперфузию первых;
помимо этого, они ограничивают активность свобод-
ных радикалов кислорода в ишемизированных
участках. В результате барбитураты предотвращают
повреждения клеточных мембран, Na
+
, К
т
- насоса,
развитие внутриклеточного отека и повышение
внутричерепного давления. Натрия оксибутират и
фенибут сами имитируют действие ГАМК. Прежде
всего, происходит угнетение ретикулярной формации
ствола головного мозга, в которой импульсы переда-
ются по полисинаптическим путям, также подавляется
её активирующее влияние на кору головного мозга,
что и вызывает гипноседа- тивный эффект. Зопиколон
- препарат с более избирательным действием, чем
барбитураты и бензодиазепины. Его эффект связан со
специфическим агонистическим действием на омега 1-
и омега 2-бензодиазепиновые рецепторы ЦНС.
являющиеся частью, «макромолекулярного ГАМК-
рецепторного комплекса», влияющего на хлорные
каналы. При этом препарат практически не влияет на
омега 2- бензодиазепиновые рецепторы. Золпидем -
ещё более селективное снотворное средство, гак как
оно является агонистом только подтипа омега 1
рецепторов. Поэтому у него снотворно-седативная
активность
во
много
раз
выше,
чем
противосудорожная и миелорелак- сирующая. Подтип
омега 1- бензодиазепиновых рецепторов расположен в
основном в кортикальной и субкортикальной областях
и
ответственен
за
появление
собственно
гипнотического действия, тогда как подтипы омега 2-
и
омега
5-бензодиазепиновых
рецепторов
локализованы преимущественно в периферической
нервной
системе
и
связаны
с
появлением
миорелаксирующего, антикон- вульсантного и
седативного
эффектов.
Надб
отсметить,
что
бензодиазепиновые снотворные средства на 90%
связываются белками плазмы крови и незначительная
гипоальбуминемия приводит к существенному
возрастанию свободной фракции препаратов в крови,
что с одной стороны ускоряет их элиминацию, а с дру-
гой - усиливает их эффекты. Все препараты проходят
через плацентарный барьер и секретируются грудным
молоком. Биотрансформи- руются главным образом в
печени. Коррекция доз препаратов требуется в
основном у больных с поражением печени.
Бензодиазепиновые снотворные средства чаще
применяются при нарушении засыпания. Наиболее
эффективны из них при бессоннице лоразепам,
нитразепам (эуноктин).
У снотворных средств очень много неже-
лательных эффектов:
1.
Постсомнические
расстройства:
вялость,
головная боль, мышечная слабость, нарушение
координации, быстрая утомляемость, задержка
эякуляции, нарушение менструального цикла; у
некоторых - психомоторные возбуждения, ярость,
агрессия (из-за кумуляции и наличия у препаратов
последействия).
2.
Раздражительность, неврозы и даже психозы
(результат укорочения парадоксальной фазы сна).
3.
Мсгалобластная
анемия,
нейтропения,
тромбоцитопения, геморрагии и рахитоподобные
остеопатии
(результат
ускорения
метаболизма
фолиевой кислоты, витамина Д и К в печени под
влиянием барбитуратов).
Надо отметить, что барбитураты назначенные в
конце беременности матери или вскоре после
рождения ребенка, снижают уровень андрогенов в
плазме крови мужских плодов и новорожденных
мальчиков,
нарушая
последующие
развития
гипоталамо-гипофизаной гонадной системы, что
может сказаться отрицательно на половом созревании
и половой активности юношей и мужчин.
4.
Психическая и физическая зависимость
(наркомания) - результат длительного употребления
снотворных средств. Все эти побочные реакции в
наибольшей степени выражены и чаще возникают при
использовании снотворных препаратов I поколения.
5.
Толерантность (при длительном назначении).
6.
Симптомы лишения или отмены (абсти-
ненции): раздражительность. потливость, страх,
нервозность, нарушение засыпания, расстройства
зрения, ортостатическая гипотензия, судороги (при
быстрой отмене препаратов, особенно короткого
действия, после длительного назначения). Они
нарастают на 3-4 день после отмены препаратов, а
затем, за 2-4 недели полностью исчезают.
7.
Диспепсические расстройства (металлический
привкус во рту, тошнота, рвота).
8.
Аллергические реакции (крапивница, сыпь,
реже - гепатиты, артралгии).
9.
Явления бромизма (слюно- и слезотечение,
уменьшение секреции желудочного сока, снижение
памяти и внимания и т.п.) - при длительном
применении бромизовала.
Учитывая вышесказанные побочные эффекты
снотворных средств, следует обратить внимание на
''Вестниқврача, 2012, № 1, Самарканд
94
препараты растительного происхождения -тривалумен
и вамелан.
Тривалумен - это седативное средство рас-
тительного происхождения, которое в своем составе
имеет натуральные компоненты (мяту, валериану',
хмель, вахту’ трехлистную). Обладает седативным,
снотворным и спазмолитическими свойствами.
Показан при бессоннице, нервном и умственном
переутомлении, нейро- циркуляторной дистонии с
тахикардией,
кардиалгией
и
артериальной
гипертензией, также показан при сниженном аппетите.
Противопоказан при желчнокаменной болезни,
гипотензии, депрессивном состоянии, сонливости или
повышенной чувствительности к компонентам самого
препарата. Препарат может усиливать действия
снотворных лекарственных средств, спазмолитиков,
гипотензивных препаратов центрального действия,
транквилизаторов, нейролептиков, алкоголя. Способ
применения: взрослым и детям старше 12 лет по 1
капсуле 2-3 в день; при начальной форме бессонницы
по 1 капсуле за 1-1,5 часа до сна; Длительность
лечения 7-15 дней.
Вамелан - это седативное средство растительного
происхождения. Имеет в своем составе экстракт
валерианы 125 мг, экстракт мяты перечной 25 мг,
экстракт мяты лимонной - 25 мг. Показан при
повышенной нервной возбудимости, при нервном
напряжении, при раздражительности, при чувстве
тревоги и подавленности, при нарушениях сна. Способ
применения и дозы: по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки.
При нарушениях сна доза препарата составляет 1-2
капсулы за 1-2 часа до сна.
Таким образом, назначение снотворных средств
требует учета причины нарушения сна, вида
диссомнии
и
сопутствующих
заболеваний
у
конкретного больного. Нельзя применять снотворные
средства более 7-15 дней, так как практически все они
вызывают физическую и психическую зависимость.
Относительно безопасными средствами в применении
являются тривалумен и вамелан.
Литература
1
Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии. Руководство для врачей. Санкт-
Петербург 2001 г.
2
Видаль. Лекарственные препараты в Узбекистане. Справочник. М. Астра Фарм Сервис, 2006 г.
3
Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия М. 2004.
4
Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М. 2008.
5
Ланс Л.. Лейси Ч.. Гольдман М. Фармакологический справочник. М. 2000.
6
Левин Я.И. Радости и печали сна. // РМЖ 2008. Болевой синдром. Специальный выпуск, с. 27-31.
7
Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших
инсульт.//РМЖ 2008, т. 16, №12, с. 1677-1681.
8
Вейн A.M.Z/Патология мозга и структура ночного сна: М-лы симпоз. «Механизмы сна».-Л.: Наука. 1971.- с.4-
11.
9
Роггенбург В.С. Адаптивная функция сна, причины и проявления ее нарушения.-M.:(WHO, 1992). - СПб.:
Оверлайд. 1994.
10
Carlsson А. // Psychopharmacol. Curr. Trends. Sump. - Denmark, 1987.
11
Leutner V. Slepp-inducing Drugs. Basel. Roche, 1984.
12
Sleep and Sleep Disorders. Rhone-Poulenc Rorer Literature Service, 199I.-NI.
