'Вестниқ.врача, Самарканд
2013, М 2
Doctor ax6orotnomasi,.Samarkand
105
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
СамМИ (.ректор - проф. Шамсиев А.М);
СФ (директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМ
Принципы
выбора
лекарственных
средств, понижающих тонус сосудов.
Выбор
наиболее эффективного и безопасного препарата или
сочетаний препаратов в основном определяют
следующие факторы:
Нозологическая форма заболевания; Состояние
функций миокарда; Сопутствующие заболевания;
Выраженность побочных эффектов; Функциональное
состояние органов выведения; Метаболизм.
Выбор препаратов при АГ.
Лечение вто-
ричной артериальной гипертензии заключается, прежде
всего, в терапии основного заболевания. ЛС с
гипотензивным
действием
приме
няют
для
самостоятельной терапии.
Тактика лечения эссенциальной артериальной
гипертензии зависит от уровня АД и степени риска
сердечно-сосудистых осложнений, при этом учитывают
следующие факторы риска:
Таблица 1
Взаимосвязь между величиной АД, степенью риска сердечно-сосудистых осложнений и страте-
гий лечения АГ
АД, мм рт.ст.
Высокое нормальное
(130-139/85-89)
1-
я степень артериаль-
ной гипертензии (140-
159/90-99)
2-
я степень артериаль-
ной гипертензии(160-
179/100-109)
3-
я степень артериаль-
ной гипертензии(бо-
лее 160/110)
Отсутствие факторов
риска,заболеваний
сердца и сосудов или
органов-мишеней
Изменение образа
жизни
Низкая степень разви-
тия осложнений.
Изменение образа
жизни (до 12 мес)
Умеренная степень
развития осложнений.
Медикаментозное
лечение
Высокая степень раз-
вития осложнений.
Медикаментозное
лечение
Наличие хотя бы од-
ного фактора риска
(кроме сахарного
диабета)
Отсутствие заболе-
ваний сердца и сосу-
дов или поражения
органов-мишеней
Изменение образа
жизни
Умеренная степень
развития осложнений.
Изменение образа
жизни (до 6 мес)
Высокая степень раз-
вития осложнений.
Медикаментозное
лечение
Очень высокая сте-
пень развития ослож-
нений. Медикаментоз-
ное лечение
Наличие заболевания
сердца и сосудов, по-
ражения органов-
мишеней или сахар-
ного диабета: нали-
чие или отсутствие
других факторов
риска ______________
Медикаментозное
лечение
Высокая степень раз-
вития осложнений.
Медикаментозное
лечение
Очень высокая сте-
пень развития ослож-
нений. Медикаментоз-
ное лечение
Очень высокая сте-
пень развития ослож-
нений. Медикаментоз-
ное лечение
Возраст (мужчины старше 55-лет, женщины старше
65-лет); курение; содержание общего ХС (более 6,6
ммоль/л);
преждевременное
развитие
сердечно-
сосудистых заболеваний в семейном анамнезе;
Основная цель лечения
- нормализация АД
при отсутствии (или незначительных) нежелательных
лекарственных реакций. При низкой степени риска
развития осложнений лечение начинают с изменения
образа жизни больного и питания (что рекомендовано
всем больным с артериальной гипертензией независимо
от её тяжести). Необходимо по возможности устранить
факторы риска. Если у больного с малой вероятностью
развития осложнений эти мероприятия не приводят к
нормализации АД в течение 6-12 мес, необходимо
назначение ЛС. При наличие высокой степени риска
развития осложнений артериальной гипертензии
лекарственную терапии следует начать немедленно.
Лечение начинают с назначения одного лекарственного
препарата в минимальной суточной дозе (кроме больных
с тяжелой артериальной гипертензии, а также
неэффективности
предшествующей
терапии).
В
дальнейшем одновременно следует добавлять не менее
одного нового ЛС. Применение новых препаратов
следует начинать с низких доз, цель каждого очередного
этапа лечения — снижение уровня АД на 5-10 мм рт.ст.
Если АД не снижается до желаемого уровня, постепенно
повышает дозу или присоединяют новое ЛС.
Неэффективные ЛС и препараты, вызывающие
нежелательные реакции, следует отменить На всех
этапах лечения следует избегать водной нагрузки
(назначают диету с низким
Рофеев М.Ш., Ибадова Д.Н.,
Хайдарова А.Ю., Мурадова Р.Р.,
Бобокулов Ф.А., Закиева М.М.
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
(Doctor ax6orotnomasi, Samarqand
содержанием поваренной соли, при необходимости -
диуретики).
Первый
прием
антигипертензивных
препаратов
следует
производить
сразу
после
пробуждения больного или 4 ч утра (если больной
проснулся раньше). Единых рекомендаций о том, с каких
именно средств следует начинать лечение, не суще-
ствует. Выбор ЯС зависит от возраста больного, пола и
наличия сопутствующих заболеваний, наиболее часто
назначают диуретики, Р- адреноблокаторы, ингибиторы
АПФ. а больным пожилого возраста - блокаторы медлен-
ных канальцевых каналов. При тяжёлом течение
артериальной
гипертензии
и
неэффективности
монотерапии применяют следующие комбинации ЛС.
Диуретик с Р-адреноблокатором; диуретик с
ингибитором АПФ; блокатор медленных кальциевых
каналов
(дигидропиридонового
ряда)
p-
адреноблокатором; блокатор медленных кальциевых
каналов с ингибитором АПФ; al-адреноблокатор с р-
адреноблокатором; блокатор медленных кальциевых
каналов с диуретиком и p-адреноблокатор с ингибито-
ром АПФ (менее эффективны).
При гипертоническом кризе необходимо проведение
неотложной терапии, так как резкое повышение
диастолического давления создаёт угрозу нарушения
мозгового кровообращения. Лечение этого состояния
следует с сублингвального приёма нитроглицерина (0,5
мг) или клофелина (0,1-0,2 мг), или каптоприла (25-50
мг) или нифедипина (10-20 мг). Следует учитывать, что
при сублингвальном применении клофелин, нифедипин
или каптоприл могут вызвать резкое снижение АД и
ухудшение мозгового кровообращения особенно у
пожилых больных. При недостаточной эффективности
перечисленных ЯС или необходимости быстрого
снижения АД (например, при отеке лёгких или
возникновении при гипертоническом кризе приступа
стенокардии) применяют в/в нитропруссид натрия (0,5-
10 мкг/кг/мин), нитроглицерин (5-100 мкг/мин) или
магния сульфат (5-10-20 мл 25% р-ра медленно). Для
уменьшения ОЦК часто используют петлевые диуретики
(например, фуросемид). При гипертоническом кризе,
развившимся на фоне почечной недостаточности, приме-
няют ЯС. одновременно расширяющие сосуды,
уменьшающие гиперволемию и усиливающие почечный
кровоток (гидралазин, метил- допу).
При лечении больных с гипертоническим кризом
следует помнить, что быстрое снижение АД может
провоцировать развитие недостаточности мозгового
кровообращения или другие опасные осложнения.
Выбор препаратов при стенокардии
напряжения.
Основные задачи лечения стенокардии -
купирование приступов стенокардии, предупреждение
приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии
миокарда либо уменьшение их частоты и выраженности,
вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза
жизни, улучшение качества жизни.
Таблица 2
Рекомендации ВОЗ (1999) при выборе ЛС для лечения артериальной гипертензии
Группа ЛС
Установленные
показания
Возможные
показания
Противопоказания
Возможные про-
тивопоказания
Хроническая
сердечная недо-
Диуретики
статочность, пожилой
возраст,
изолированная
систолическая
Сахарный диабет*,
остеопороз
Подагра
Дислипидемия, почечная
недостаточность
артериальная
гипертензия
Хроническая
сердечная недо-
статочность, бе-
ременность, сахарный
диабет**, мигрень,
предоперационная
подготовка,
Р- адреноблокато- роы
Стенокардия,
перенесенный инфаркт
миокарда, тахиарит-
мии
Бронхиальная астма,
обструктивные болезни
лёгких, нарушение
внутрисердечной прово-
димости
Дислипидемия, занятия
спортом, заболевания
периферических сосудов,
депрессия, хроническая
сердечная недостаточ-
ность
гипертиреоз
Заболевания пе-
Блокаторы медленных
кальциевых каналов
Стенокардия, пожилой
возраст, изолиро-
ванная систолическая
артериальная
гипертензия
риферических
артерий, мигрень,
тахиаритмии, инфаркт
миокарда, арте-
риальная гипертензия.
вызван-
Нарушение прово-
димости
Хроническая сердечная
недостаточность
ная приёмом це-
фалоспоринов.
\Вестни\^врача, Самарканд
2013, № 2
Doctor aj(borotnomasi, Samarqand
Для
купирования
приступов
стенокардии
применяют нитроглицерин (сублигвально), изосорбида
динитрат (в виде спрея).
Большинство
лекарственных
форм
анти-
ангнальных препаратов применяют для предупреждения
приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии
миокарда. Некоторые препараты можно использовать
как для профилактики приступов, так и лечения
стенокардии.
Для вторичной профилактики стенокардии и
улучшения прогноза заболевания можно назначить Р-
адреноблокаторы и, возможно, верапамил. Доказанные
сведения о роли нитратов во вторичной профилактике
ИБС и значение их для прогноза жизни отсутствуют.
Необходимо также по возможности устранить факторы,
провоцирующие приступы стенокардии, например
гипоксемию, тиреотоксикоз, анемию, инфекции, а также
изменить образ жизни (избегать эмоциональных и
физических перегрузок, ограничить потребление
алкбголя, курение). Дополнительно необходимо воздей-
ствовать на факторы риска ИБС ( при артериальной
гипертензии - стабилизация показателей АД, при
ожирении - снижение массы тела и коррекция
нарушений липидного и углеводного обменов).
Длительное лечение стенокардии предусматривает
применении
ацетилсалициловой
кислоты
и
p-
адреноблокаторов.
Дополнительно
(
при
неэффективности
или
непереносимости
Р-
адреноблокаторов) можно назначить пролонгированные
нитраты и/или блокаторы медленных кальциевых
каналов.
Выбор препаратов при безболевых эпи-
зодах ишемии миокарда.
Тактика лечения зависит
от результатов проб с физической нагрузкой, суточного
мониторирования ЭКГ. При редких безболевых
эпизодах ишемии миокарда и хорошей переносимости
физических нагрузок рекомендованы устранение ос-
новных факторов риска и уменьшение объёма
физических
нагрузок.
При
частых
эпизодах,
возникающих при средних и малых физических
нагрузках,
назначают
антиангинальные
(предпочтительно
Р-адреноблокаторы
пролон-
гированного действия) под контролем состояния
больного и после физической нагрузки.
Выбор препаратов при инфаркте мио-
карда.
Неотложная помощь при инфаркте миокарда
направлена на устранение боли, восстановление
коронарного кровотока, ограничение размеров области
некроза, предупреждение ранних осложнений, прежде
всего аритмий.
Таблица 3
Рекомендации по лечению стенокардии (Американский колледж кардиологов,
Американская ассоциация сердца, 1999)
КЛАСС I. Полезность/эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнения у
______________________________________ экспертов _______________ ____________ __ _____
Ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний ( 80-325 мг/сут).
При отсутствии противопоказаний лечение начинают с p-адреноблокаторов как при наличии, так и при отсутствии
инфаркта миокарда в анамнезе.
При наличии противопоказаний к назначению P-адреноблокаторов лечение начинают с блокаторов медленных
кальциевых каналов или длительно действующих нитратов.
Если терапия Р-адреноблокаторами недостаточно эффективна, дополнительно назначают блокаторы медленных
кальциевых каналов или нитраты.
Если p-адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, их заменяют блокаторами медленных
кальциевых каналов или нитратами.
Нитроглицерин под язык или в виде спрея для купирования приступов стенокардии.
Гиполипидемическая терапия у больных ИБС при концентрации ХС ЛПНП 130 мг/дл и выше
Ингибиторы АПФ
ц-
адреноблокаторы
Антагонисты ре-
цепторов 2 ангио-
тензина II
Хроническая
сердечная недо-
статочность, пе-
ренесенный ин-
фаркт миокарда,
сахарный диа-
бет, нефропатия
Доброкачест-
венная гипер-
трофия предс-
тательной желе-
зы
Непереносимо-
сть ингибито-
ров АПФ (ка-
шель)
сахарный диабет
с протеинурией
Почечная недо-
статочность
Нарушение то-
лерантности к
глюкозе
Хроническая
сердечная недо-
статочность
Беременность,
ги-
перкалиемия,
дву-
сторонний
стеноз
почечных артерий
Ортостатичес-
кая артериальная
гипертензия
Беременность,
ги-
перкалиемия,
дву-
сторонний
стеноз
почечных артерий
сВестниқврача, Самарканд
2013, № 2
<Dofyor axborotnomasi, Samarqand
КЛАСС II. Полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнение
________________________________ экспертов неоднозначны _____ ___________________ Класс
Па. Больше данных в пользу полезностн/эффективности.
Клопидогрел при наличии абсолютных противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты.
Длительно действующие недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил или
дилтиазем) в качестве средств первого ряда вместо 0-адреноблокаторов. Гиполипидемическая терапия у больных
ИБС при концентрации ХС ЛПНП 100-129 мг/дл.
Класс Пб.
Данных, подтверждающих полезность/эффективность, недостаточна.
Применение варфарина в дополнение к ацетилсалициловой кислоте ___________________________________________
КЛАСС III. Вмешательство неэффективно или бесполезно __________________________________
Дипирадамол
Тактика оказания помощи зависит от времени,
прошедшего от начало болевого приступа. Лечение
следует начинать с подачи кислорода через носовые
катетеры. Назначают нитроглицерин (сублингвально),
ацетилсалициловую кислоты (внутрь), а при сохранение
болей — наркотические анальгетики. При обширном
инфаркте передней стенке желудочка, сопутствующей
артериальной гипертензии, хронической сердечной
недостаточности, продолжающихся болях при усилении
признаков ишемии миокарда применяют нитроглицерин
или изсорбида динитрат в/в. При наличии показаний
проводят фибринолитическую терапию.
В
первые
сутки
необходимо
ограничение
двигательной
активности,
введение
препаратов
гепарина, внутривенная инфузия нитроглицерина в
течение 24-48 ч ( при отсутствие артериальной
гипотензии и/или нарушений ЧСС), внутривенное
введение 0-адреноблокаторов (если ЧСС не мене 50 в
минуту, систолическое АД не ниже 100 мм рт.ст.,
отсутствуют признаки АВ-блокады, отёка легких,
бронхоспазма) под контролем АД и ЧСС, назначение ин-
гибиторов АПФ ( при отсутствие артериатьной
гипотензии). При наличии артериальной гипотензии или
шока применяют препараты с положительным
инотропным действием. Во время стационарного
лечения необходим прием ацетилсалициловой кислоты,
0-адрено- блокатора, ингибитора АПФ.
Выбор препаратов при нестабильной
стенокардии.
Лечение зависиз' от тяжести состояния
больного и наличия факторов риска развития инфаркта
миокарда. Лечение нестабильной проводят в условиях
стационара. Быстродействующие лекарственные формы
нитратов назначают сублингвально или в/в. При болях,
не купируемых нитратами в течение 20, показано
внутривенное введение наркотических анальгетиков.
При отсутствие противопоказаний назначают 0-
адренобло- каторы сначала в/в с последующим
переходом на прием поддерживающих доз внутрь (при
высокой степени риска развития инфаркта миокарда) или
зразу
перорально.
Ацетилсалициловую
кислоту
предпочтительно комбинировать с препаратом гепарина
(под
контролем
частичного
тромбопластинового
времени). Дополнительное назначение блокаторов мед-
ленных кальциевых каналов показано при ишемии,
рефрактерной к лечению 0- адреноблокаторами, а также
больным с вариантной стенокардией, артериальной
гипертензией. Проведение тромболитической терапии не
показано пациентам без острого подъёма сегмента ST.
При стабильных показателях гемодинамики и
отсутствие признаков ишемии миокарда в течение 24 ч
можно перейти на неинтенсивную медикаментозную
терапию - лекарственные препараты назначают внутрь
или трансдермально.
Алгоритм выбора бронхорасширяющих
лекарственных средств.
Для купирования редких
приступов бронхоспазма любого генеза обычно
назначают ингаляции 0- адреностимуляторов короткого
действия.
Для купирования и профилактики приступов
бронхоспазма
применяют
комбинированные
бронхорасширяющие препараты в ингаляциях, например
инатропия бромид + фено- терол (беродуал, беродуал Н),
фенотерол
+
кромоглициева
кислота
(дитек).
Бронхорасширяющее
действие
беродуала
после
однократной ингаляции начинается через 15 мин, до-
стигает максимума через 1-2 ч и продолжается 6 ч
(дитска - до 5-6 ч).
При учащении приступов (1-2 в неделю) или
появлении ночных приступов удушья, даже редких (1-2
раза в месяц), назначают 02- адреностимуляторы
короткого действия или пролонгированные препараты
теофиллина. В дальнейшем 02-адреностимуляторы
короткого действия применяют лишь для купирования
приступов удушья при любой тяжести бронхиальной
астмы, а В2-адреностимуляторы длительного действия и
препараты теофиллина (в виде монотерапии, а чаше в
сочетании,
например,
с
ингаляционными
глюкокортикоидами, кромоглицисвой кислотой) - для
профилактического лечения.
Для купирования тяжелых приступов бронхиальной
астмы и астматического статуса 02-адреностимуляторы
(сальбутамол, фенотерол), инатропия бромид +
фенотерол применяют через небулайзеры.
Внутривенно аминофиллин можно применят для
купирования тяжелых и затянувшихся приступов удушья
(астматического статуса).
м-Холиноблокатор или его комбинация с 02-
адреностимулятором (например, инатропия бромид +
фенотерол) в виде ингаляций из до
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
(Doctor ax6orotnomasi, Samarqand
зирующего баллончика или в виде раствора через
небулайзер чаше применяют при хроническом
обструктивном бронхите. При этом заболевании
возможно также применение |32- адреностимуляторов
длительного действия и препаратов теофиллина.
Контроль за эффективностью и безопас-
ностью.
Оценка динамики клинического состояния:
купирование приступа удушья, начало и длительность
улучшения функции внешнего дыхания, отхождение
мокроты, уменьшение одышки; данные физикального
обследования больных и лёгочных функциональных те-
стов после однократного и длительного применения ЛС.
1.
Коррекция режима дозирования теофиллина по
его концентрации в сыворотке крови. Для длительного
эффективного и безопасного лечения препарат
назначают в суточной дозе, необходимой для создания
Css в пределах 5-15 мкг/мл.
2.
Для правильного выбора бронхорасширяющего
препарата и оценки его эффективности проводят
фармакологическую пробу с Р2-адреностимулятором
(для определения характера и степени обратимости
обструкции дыхательных путей). Наиболее простой и до-
ступный метод-оценка изменения ОФВ1 до и после
однократной ингаляции 02- адреностимулятора.
•
Увеличение ОФВ1 более чем на 12%
свидетельствует о положительном бронхорасширяющем
действии препарата и наличии обратимого компонента
(спазма гладких мышц бронхов) бронхиальной
обструкции.
•
Увеличение ОФВ1 на 20% и более - показатель
обратимости бронхиальной обструкции.
•
Чрезмерное увеличение ОФВ1 (на 30% и более)
свидетельствует о выраженной гиперреактивности
бронхов
и
необходимости
назначения
с
противовоспалительным
механизмом
действия
(ингаляционных глюкокортикоидов, кромоглициевой
кислоты, недокромила) или же увеличения дозы
ингаляционных глюкокортикоидов.
•
Изменение ОФВ1 менее чем на 12% - показатель
необратимости обструкции, причи- нои которой могут
оыть отек слизистой ооо- лочки бронхов, наличие в
просвете бронхиального дерева вязкой мокроты или
наличие деструктивных изменений бронхолёгочной си-
стемы. В этом случае также необходимо изменить
тактику терапии и назначить противовоспалительные
(чаше
ингаляционные
глюкокортикоиды),
муколитические средства.
3.
Для более детальной оценки эффективности
бронхорасширяющих
средств
используют
бодиплетизмография (общую плетизмографию тела, т.с.
измерение и запись изменений объёма части органа,
органа или всего тела), позволяющую дополнительно
оценить вентиляционную функцию лёгких.
4.
При
длительном
лечении
бронхорас-
ширяющими препаратами также необходимо проводить
контроль
ФВД
с
использованием
лёгочных
функциональных тестов с фармакологической пробой на
любой 02-адрено- стимулягор или м-холиноблокатор.
•
Увеличение ОФВ1 с приближением к должному
ОФВ1 и снижение обратимости обструкции (по
приросту' ОФВ1) свидетельствуют о положительном
эффекте лечения.
•
При обратной динамики ОФВ1 или отсутствие
реакции на лекарственную пробу с 02-адреностимулятом
(необратимость обструкции) необходимо просмотреть
тактику лечения (как правило, решают вопрос о назна-
чении
или
увеличении
дозы
ингаляционного
глюкокортикоида,
кромоглициевой
кислоты,
недокромиля
02-адреностимулятора
длительного
действия или теофиллина).
•
Оценка эффективности м-холино- блокаторов у
больных хроническим обструктивным бронхитом
затруднительна, так как у этих больных чаще выявляют
необратимость обструкции дыхательных путей при
низких значениях ОФВ 1. Поэтому необходимо дли-
тельное
(многолетнее)
лечение
больных
м-
холиноблокаторами с динамическим контролем за
величиной ОФВ1 и проведением фармакологической
пробы с 02-адреностиму- лятором. Улучшение
клинического
течения,
появление
обратимости
отсутствии тенденции к прогрессирующему снижению
ОФВ1 (не более 40мл/год) свидетельствуют о
положительном эффекте препаратов. То же самое отно-
сится и к длительному применению препаратов
теофиллина или р2-адреностимуляторов длительного
действия.
5.
Метод пикфлуометрии даёт возможность
больному ежедневно (утром и вечером) самостоятельно
контролировать (и записывать в дневнике) пиковый
оббьем форсированного выхода - показатель, тесно
коррелирующий с величиной ОФВ1. Постоянный
контроль за этим показателем помогает оценивать
состояние и оптимизировать фармакотерапии.
6.
Параллельно исследованию ФВД в лечебном
учреждении необходимо проводить контроль за
состоянием ССС, концентрацией глюкозы, калия ТГ в
крови.
Литература
1.. Кукес В.Г. - Клиническая фармакология. Москва 2004,2006, 2008 год. 2. Метелица В.И. - Справочник кардиолога по клинической
фармакологии. Москва 1987 г. 3. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца. Руководство для врачей. Москва 2006 г. 4. Курбанов Р.Д. -
Руководство по клинической кардиологии. - Изд. «Тиб- китоб» 2007 г.
