166 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
УДК: 616.366-003.7+89-02-089
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
А.С. БАБАЖАНОВ, У.Р. ХУДОЙНАЗАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЎТ ТОШ КАСАЛЛИГИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ҲАР ХИЛ
УСУЛЛАРИНИ ҚИЁСИЙ ТАҲЛИЛИ
А.С. БАБАЖАНОВ, У.Р. ХУДОЙНАЗАРОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENT METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF
PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS
A.S. BABAJANOV, U.R. KHUDOINAZAROV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
На протяжении целой эпохи развития хи-
рургии важным девизом был: «Большой хирург -
большой разрез». Этот принцип до некоторого
времени был действительно оправдан. Однако
такой подход к выполнению операционного до-
ступа сопровождался значительным числом
осложнений в послеоперационном периоде, свя-
занных с пересечением мощных мышечных слоев,
крупных магистральных сосудов и нервов. С раз-
витием инновационных медицинских технологий,
появлением в арсенале хирургов нового инстру-
ментария, более тщательного дооперационного
обследования больных необходимость в выпол-
нении больших разрезов постепенно отпала.
Наиболее бурное развитие медицинских техноло-
гий пришлось на 70-80-е годы прошлого столетия.
Значимый перелом в эндоскопической хирургии
наступил в конце 80-х годов, когда в клиниче-
скую практику была внедрена новая операция –
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (Е.
Muhe, 1985; Ph.Mouret, 1987). В настоящее время
наряду с традиционной холецистэктомией (ТХЭ)
в клинической практике широко используются
ЛХЭ, а также минилапаротомная холецистэкто-
мия (МХЭ). Изучение непосредственных и отда-
ленных результатов лечения, последовавшее за
внедрением в широкую хирургическую практику
новых технологий, показало, что течение после-
операционного периода во многом связано не
столько с объемом хирургического действия
непосредственно в брюшной полости, сколько с
локализацией и размерами операционной раны [1-
3]. Конечным итогом всех вариантов холецистэк-
томии является удаление желчного пузыря, таким
образом, сравнение травматичное™ миниинва-
зивных и традиционных вмешательств по сути
является сравнением операционного доступа и в
меньшей степени определенных технических осо-
бенностей
(например,
карбоксиперитонеума,
электрокоагуляции и т.п.).
Таким образом, желчекаменная болезнь
(ЖКБ) стала, если можно так выразиться, своего
рода уникальной клинической моделью, на кото-
рой в сравнительном аспекте возможно изучение
трех видов хирургических операций - ЛХЭ, МХЭ
и ТХЭ. Предпринятые ранее исследования уров-
ней стрессовых гормонов показали, что именно
миниинвазивные оперативные вмешательства со-
провождаются
наименьшими
изменениями
нейрогуморальной системы в ответ на хирургиче-
скую травму [4]. Проведенные впервые нами
[1,3,5,6] комплексные исследования изменения
широкого спектра уровня основных стрессовых
гормонов (соматотропный гормон, пролактин,
тиреотропный гормон, кортизол, альдостерон,
трийодтиронин,
тироксин,
инсулин,
11-
оксикортикостероиды) подтвердили данные, при-
веденные ранее другими авторами. Анализируя
изменения уровня стрессовых гормонов на интра-
операционном этапе, мы отметили достоверно
значимое в 2-20 раз и более) повышение боль-
шинства гормонов у пациентов всех трех групп,
т.е. перенесших ТХЭ, ЛХЭ, МХЭ.
Наиболее выраженные изменения уровня
стрессовых
гормонов
(кортизол,
11-
оксикортикостероиды, альдостерон, инсулин, ти-
реотропный гормон) на интраоперационном и по-
слеоперационном этапах были отмечены у паци-
ентов в группе ТХЭ.
Наиболее стресс-реактивным гормоном в
нашем исследовании оказался пролактин, что
совпадает с мнением других авторов [4,7]. На ин-
траоперационном этапе его уровень увеличивался
более чем в 20 раз у пациентов всех групп, однако
наиболее выраженное повышение отмечено в
группе ЛХЭ (3325,5 ± 85,5 мкЕд/мл при норме 40-
670 мкЕд/мл). В послеоперационном периоде до-
стоверно более быстрое возвращение к нормаль-
ному уровню гормонов отмечено в группах ЛХЭ
и МХЭ. Следует отметить, что быстрое и досто-
верное снижение уровней гормонов в раннем по-
слеоперационном периоде отражает значительное
снижение стрессовых реакций после миниинва-
зивных операций. Максимальное повышение
уровня некоторых гормонов, в частности пролак-
тина, при проведении ЛХЭ авторы объясняют со-
зданием напряженного карбоксиперитонеума, о
чем свидетельствуют исследования разных авто-
А.С. Бабажанов, У.Р. Худойназаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 167
ров, как хирургов, так и анестезиологов, и что
подтверждают наши данные [1,3,6]. В ряде случа-
ев это приводит к выраженным изменениям со
стороны дыхательной системы, кровообращения,
метаболической системы и вызывает необходи-
мость коррекции анестезиологического пособия и
ведения больных в посленаркозном и раннем по-
слеоперационном периодах.
Одним из объективных показателей травма-
тичности оперативного вмешательства считают
изменение параметров функции внешнего дыха-
ния в послеоперационном периоде. При этом
обычно оценивают такие параметры, как жизнен-
ная емкость легких, форсированная жизненная
емкость легких, объем форсированного выдоха за
первую секунду. Встречающиеся осложнения со
стороны легочной системы у пациентов в раннем
послеоперационном периоде, перенесших раз-
личные полостные оперативные вмешательства,
отмеченные многими авторами, объясняются
диафрагмальной дисфункцией, развивающейся в
ответ на операционную травму. Последняя при-
водит к выраженным легочным нарушениям. Из-
менение параметров функции внешнего дыхания
после проведения торакальных и абдоминальных
оперативных вмешательств может сопровождать-
ся снижением легочных объемов до 50% от ис-
ходного уровня. Наибольшие изменения парамет-
ров функции внешнего дыхания в группе ТХЭ
связаны с пересечением больших мышечно-
апоневротических слоев и соответственно болью
в области проведения операции, рефлекторно
ограничивающей глубокое дыхание и кашель, что
подтверждается исследованиями ряда авторов.
Достоверно более значимое снижение па-
раметров функции внешнего дыхания у пациен-
тов в группе ЛХЭ в сравнении с пациентами, пе-
ренесшими МХЭ, авторы объясняют диафраг-
мальной дисфункцией, возникающей в результате
рефлекторного подавления экскурсии диафрагмы
через стимуляцию механорецепторов висцераль-
ных нервов, обусловленного остаточным газом в
брюшной полости, а также снижением вентиля-
ции базальных отделов легких в результате ин-
траоперационного наложения напряженного кар-
боксиперитонеума. Влияние напряженного кар-
боксиперитонеума на изменения функции внеш-
него дыхания подтверждено многочисленными
работами хирургов, анестезиологов и реанимато-
логов и совпадает с результатами проведенных
нами исследований [1,3,5].
Существенное влияние на развитие рас-
стройств функции внешнего дыхания оказывает
болевой синдром, возникающий в области прове-
дения оперативного вмешательства [8]. Сложный
патогенез послеоперационного болевого синдро-
ма связан с реакцией всех систем организма в от-
вет на хирургическую травму тканей.
Многочисленные работы как отечествен-
ных, так и зарубежных авторов убедительно дока-
зывают, что объективная оценка характера и ко-
личества анальгетиков, применяемых в послеопе-
рационном периоде, также способна характеризо-
вать выраженность хирургического стресса. Н.
Selye определил понятие «стресс» как «неспеци-
фическую реакцию организма на любую его
нагрузку». Хирургическая операция по своей сути
является программируемым стрессом, следствием
которого могут быть известные и хорошо изучен-
ные
нарушения
деятельности
сердечно-
сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, вы-
делительной систем, метаболические нарушения
и др. Обобщая многочисленные данные литерату-
ры ведущих специалистов анестезиологов-
реаниматологов, по-видимому, можно дать сле-
дующее определение хирургического стресса: со-
вокупность общих (неспецифических) и местных
(специфических, зависящих от зоны операции и
ее характера) патофизиологических реакций ор-
ганизма в ответ на чрезвычайное воздействие
особого типа [1,3].
Результаты исследования изменений уровня
стрессовых гормонов, объективно оценивающие
ЛХЭ и МХЭ как миниинвазивные оперативные
вмешательства, подтверждаются и при изучении
необходимого количества анальгетиков для до-
стижения оптимального обезболивания. При этом
под оптимальном обезболиванием понимают та-
кую аналгезию, которая обеспечивает отсутствие
болевого симптома в покое и появление незначи-
тельных болей при глубоком дыхании и движе-
нии. При изучении обезболивания обычно оцени-
вают минимальное количество анальгетиков не-
обходимое для достижения оптимального обезбо-
ливания [8]. В проведенном нами исследовании
наименьшее количество анальгетиков, необходи-
мое для оптимального обезболивания, в после-
операционном периоде требовалось пациентам в
группе МХЭ. В большинстве наблюдений (94,3%)
обезболивание проводилось в виде монотерапии
нестероидным противовоспалительным препара-
том кетоналом, средняя суточная доза которого
составила 276,7 ± 43,02 мг (100 мг 2-3 раза в сут-
ки внутримышечно), в течение 2-3 сут, далее -
пероральный прием анальгетиков по требованию.
У пациентов в группе ЛХЭ на фоне прове-
дения аналгезии кетоналом в 20% наблюдений
для достижения адекватного обезболивания был
дополнительно применен синтетический опиоид
трамал. Для достижения адекватного уровня
аналгезии у 80% пациентов, перенесших ТХЭ, на
фоне введения кетонала возникла необходимость
дополнительного введения трамала, а у 15% -
наркотического анальгетика промедола.
Анализируя изученные нами параметры
травматичности различных вариантов оператив-
Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения больных желчекаменной …
168 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
ного лечения ЖКБ, можно сделать вывод, что
ЛХЭ и МХЭ являются действительно щадящими
вмешательствами, сопровождаются менее выра-
женным повышением уровня стрессовых гормо-
нов и коротким сроком их нормализации в после-
операционном периоде, менее значимыми изме-
нениями параметров функции внешнего дыхания
и не столь выраженным, как при ТХЭ, болевым
синдромом [3,4]. С появлением миниинвазивных
хирургических технологий в лечении ЖКБ, в
первую очередь ЛХЭ, отмечена общая отчетливая
закономерность значительного снижения числа
традиционных вмешательств [9-11], что, казалось,
должно было положительно сказаться на основ-
ных статистических показателях (уровне после-
операционной летальности, частоте интра- и по-
слеоперационных осложнений и т.п.) и в итоге на
качестве жизни оперированных больных - основ-
ном объективном критерии эффективности и ка-
чества оказанной медицинской помощи.
Однако, несмотря на внедрение в последние
годы ЛХЭ и МХЭ, не отмечено существенного
статистически значимого снижения послеопера-
ционных осложнений и летальности, более того,
число интраоперационных осложнений при вве-
дении миниинвазивных методов оперативного
лечения ЖКБ, по мнению ряда авторов, достовер-
но возросло [12-15].
Самым серьезным осложнением ЛХЭ счи-
тают травму внепеченочных желчных протоков
(ВЖП). Отсутствие возможности мануальной ре-
визии выделяемых структур, многочисленные
анатомические варианты желчных путей и сосу-
дов, пересечение трубчатых структур до их пол-
ной идентификации, излишняя поспешность, а
иногда и самоуверенность хирургов, бурное раз-
витие эндовидеохирургических технологий и их
порой чрезмерно широкое распространение, от-
сутствие эффективной системы подготовки ква-
лифицированных кадров и оценки качества хи-
рургической деятельности и др. - вот далеко не
полный перечень причин серьезных осложнений.
Утверждение о том, что при ЛХЭ частота повре-
ждений ВЖП в 2-10 раз больше, чем при ТХЭ,
стало, согласно крупным статистическим иссле-
дованиям, общепринятым [14]. Правда, некоторые
исследователи сообщают об одинаковой частоте
повреждений ВЖП при ТХЭ и ЛХЭ [16].
Вместе с тем анализ послеоперационных
осложнений показывает, что наибольшее число
этих осложнений отмечается в группе ТХЭ (до
5%), в наших исследованиях - 2,1%. У пациентов,
перенесших ЛХЭ и МХЭ, этот показатель меньше
и не превышает 1% [1,3,5,17]. Выполнение мини-
инвазивных оперативных вмешательств, по сооб-
щениям некоторых авторов, позволяет выписы-
вать пациентов на 1-2-е сутки после операции.
Однако максимальное сокращение послеопераци-
онного койко-дня не должно являться каким-то
обязательным критерием, так как более чем у по-
ловины пациентов тяжелые осложнения диагно-
стируют в послеоперационном периоде, что тре-
бует регоспитализации рано выписанных боль-
ных. По-видимому, срок выписки пациентов из
стационара должен решаться не только на осно-
вании характера выполненного оперативного
вмешательства (ТХЭ, ЛХЭ, МХЭ), но и с учетом
анализа конкретных клинических (в том числе и
интраоперационных) и лабораторных данных, а
также определенных социальных условий.
Вместе с тем большая часть больных, опе-
рированных в плановом порядке, может быть вы-
писана после ЛХЭ или МХЭ на 3-4-е сутки (по
нашим данным средний послеоперационный пе-
риод после ЛХЭ составил 3,2 ± 0,3 дня, МХЭ - 3,1
± 0,2 дня), что существенно меньше в сравнении с
ТХЭ (8,7 ±1,4 дня) [1,3].
Отмеченный в последнее время бурный
рост интереса к проблеме изучения отдаленных
результатов лечения хирургических заболеваний
вполне объясним. За последние десятилетия в ар-
сенале хирургов появилось большое число новых
методик, основной целью которых является мак-
симальное снижение влияния травматических
факторов на организм пациента.
В этой связи все большее значение придают
экономическому фактору. Развитие и внедрение в
практику новых дорогостоящих технологий тре-
буют колоссальных экономических «вливаний» в
медицинскую промышленность. Этот процесс
должен быть оправдан, а внедрение новых техно-
логий обосновано. Одним из важнейших совре-
менных медицинских показателей является каче-
ство жизни больных.
По мнению ряда авторов, значимость опре-
деления качества жизни обусловлена в первую
очередь тем обстоятельством, что далеко не все-
гда удается установить прямую корреляционную
связь между тяжестью заболевания и уровнем ка-
чества жизни, который во многом определяется
субъективными представлениями пациента о сво-
ем состоянии здоровья, опасностях и последстви-
ях (реальных или мнимых), сопряженных с ним
[3,5,6].
Таким образом, современные постулаты хи-
рургии диктуют свои правила, в которых основ-
ное внимание уделяется безопасности, минималь-
ной инвазивности, экономической эффективности
используемых методов лечения пациентов, высо-
кому качеству жизни оперированных больных.
В настоящее время хирургическое лечение
ЖКБ, оставаясь основным методом устранения
холелитиаза, претерпело поистине исторические
изменения. На арену хирургических действий
вышли и прочно утвердились принципы «щадя-
щей хирургии». Анализ непосредственных и от-
А.С. Бабажанов, У.Р. Худойназаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 169
даленных результатов хирургического лечения,
выполненный на основании определения качества
жизни пациентов, свидетельствует о примерно
равном и незначительном влиянии отрицательных
факторов хирургического лечения на течение по-
слеоперационного периода у пациентов, перенес-
ших ЛХЭ и МХЭ. Как и каждый метод, операции
малых доступов - ЛХЭ и МХЭ имеют свои пока-
зания и противопоказания, преимущества и недо-
статки. Однако эти операции являются операция-
ми выбора для подавляющего большинства боль-
ных ЖКБ. Результаты этих операций, как извест-
но, в значительной степени зависят не только от
опыта и мануальных навыков хирурга, но и во
многом от технической оснащенности лечебного
учреждения и исправности сложного оборудова-
ния. Эталоном хирурга, по-видимому, следует
считать высококвалифицированного специалиста,
оперирующего как по традиционной методике,
так и с применением миниинвазивных техноло-
гий. Причем частота интраоперационных и по-
слеоперационных осложнений при выполнении
любого варианта холецистэктомии в высококва-
лифицированном лечебном учреждении, про-
шедшем этап освоения миниинвазивных опера-
тивных вмешательств, значительно ниже средне-
статистических (национальных, европейских и
т.п.). При этом каждый хирург всегда должен
иметь возможность выбора (из арсенала различ-
ных технологий, которыми он владеет), а пациент
- рассчитывать на индивидуальный подход [10].
Своевременная операция, основанная на
применении миниинвазивных технологий, прове-
денная в плановом порядке в условиях высоко-
квалифицированного медицинского учреждения
до развития осложнений капькулезного холеци-
стита, ведет к значительному улучшению отда-
ленных результатов лечения ЖКБ. ТХЭ является
максимально безопасной в плане интраопераци-
онных осложнений (в первую очередь поврежде-
ний ВЖП) при всех формах ЖКБ, но более трав-
матичной. Переход от операций малых доступов к
традиционной (конверсия) не следует считать
осложнением. Результаты ТХЭ при прочих рав-
ных условиях в основном зависят от мануальных
навыков хирурга. Применение миниинвазивных
методов оперативного лечения ЖКБ приводит к
более быстрому возвращению больных к привыч-
ной социальной и интеллектуальной деятельно-
сти, высокому восприятию состояния своего здо-
ровья и благополучия, что в свою очередь свиде-
тельствует о высоком качестве жизни опериро-
ванных пациентов.
Литература:
1.
Ветшев П.С, Чилингариди К.Е., Ипполи-
тов Л.И., Шпаченко Ф.А. Холецистэктомия из
мини-доступа в хирургическом лечении желчно-
каменной болезни // Клин. мед. - 2001. -№ 1.-С.
32-36.
2.
Курбаниязов З. Б. и др. Эффективность
использования миниинвазивных методов хирур-
гического лечения больных с острым деструктив-
ным холециститом //Академический журнал За-
падной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 4. – С. 56-57.
3.
Курбаниязов З. Б. и др. Хирургическое
лечение больных с синдромом Мириззи //Врач-
аспирант. – 2012. – Т. 51. – №. 2.1. – С. 135-138.
4.
Шпаченко Ф.А. Влияние различных мето-
дов холецистэктомии на качество жизни опериро-
ванных болных: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -
М., 2002.
5.
Ветшев П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко
Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после
хирургического лечения // Хирургия. - 2000. - №
3. - С. 75-79.
6.
Ветшева M.C., Гороховатский Ю.И., Вет-
шев П.С. Современные принципы анальгезии. -
М.: Логос-М, 2004. - С. 15-17.
7.
Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С, Стойко
Ю.М., Лядов К.В. О некоторых негативных тен-
денциях в прогрессивном развитии эндовидеохи-
рургии // Хирургия. - 2005. - № 5.-С. 49-51.
8.
Calvert N.W., Troy G.R et al. Laparoscopic
Cholecystectomy: A Good Buy? A Cost Comparison
with Small-Incision (Mini) Cholecystectomy // Eur. J.
Surg. - 2000. - Vol. 166.-P. 782-786.
9.
Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубыш-
кин В.А. Хирургическое лечение осложнений по-
сле лапароскопической холецистэктомии // Тези-
сы докладов пленума правления Ассоциации эн-
доскопической хирургии. - Санкт-Петербург, 4-5
апреля 2003. - С. 117-123.
10.
Archer S.B., Brown D.W., Smith CD. et al.
Bile duct injury during laparoscopic cholecistectomy:
results of a national survey // Ann. Surg. - 2001. -
Vol. 234, N 4. - P. 549-558.
11.
Laparoscopic Cholecystectomy // Ann. Surg.
- 2001. - Vol. 234, N 6. - P. 750-757.
12.
Saydullayev Z. Y. et al. Evaluating the effec-
tiveness of minimally invasive surgical treatment of
patients with acute destructive cholecystitis //The
First European Conference on Biology and Medical
Sciences. – 2014. – С. 101-107.
13.
Syrakos Т., Zacharakis E., Manousari A. et
al. Small-incision (mini-laparotomy) versus laparo-
scopic cholecystectomy: a retrospective study in a
university hospital // Langenbecks Arch. Surg. -
2004. - Vol. 389 (3). - P. 172-177.
14.
Ломидзе О.В. Клинико-экономический
анализ эффективности различных способов опе-
рации холецистэктомии: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. - М., 2005.
15.
Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование
качества жизни в медицине / Под ред. акад. Ю.Л.
Шевченко. - М.: Гэотар-Мед, 2004.
