Особенности различных способов холецистэктомии в профилактике интраоперационных осложнений

88

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

Хирургическое

лечение

желчнокаменной

болезни

(

ЖКБ

)

имеет

более

чем

столетнюю

исто

-

рию

.

Несмотря

на

большое

количество

исследований

в

этой

области

,

проблема

лечения

боль

-

ных

ЖКБ

по

прежнему

остается

актуальной

.

Это

связано

с

тем

,

что

к

настоящему

времени

острый

холецистит

стал

одним

из

наиболее

распространенных

заболеваний

.

Около

половины

больных

подвергаются

экстренным

и

срочным

операциям

.

Среди

показаний

к

экстренным

операциям

острый

холецистит

находится

на

втором

месте

,

уступая

только

острому

аппенди

-

циту

[21].

Радикальное

хирургическое

лечение

ЖКБ

обеспечивается

выполнением

холецистэктомии

.

Традиционная

холецистэктомия

(

ТХЭ

)

нередко

является

достаточно

травматичным

вмеша

-

тельством

особенно

для

пациентов

пожилого

возраста

,

и

часто

течение

послеоперационного

периода

осложняется

декомпенсацией

сопутствующих

заболеваний

.

Развитие

медицинской

науки

и

техники

позволившее

внедрить

в

клиническую

практику

лапароскопический

способ

оперирования

,

открыло

новые

возможности

для

улучшения

результатов

хирургического

лече

-

ния

больных

ЖКБ

.

В

вопросе

выбора

методики

оперативного

лечения

для

каждого

конкретного

больного

в

зависимости

от

его

состояния

,

наличия

сопутствующей

патологии

и

длительности

от

момента

начала

приступа

,

до

настоящего

времени

нет

однозначных

рекомендаций

.

Хирургу

приходит

-

ся

выбирать

между

различными

методами

лечения

,

каждый

из

которых

имеет

свои

преимуще

-

ства

и

недостатки

.

Холецистэктомию

всегда

считали

хирургическим

вмешательством

,

требующим

высокой

квалификации

операционной

бригады

,

способной

действовать

в

нестандартных

ситуациях

,

обусловленных

,

например

,

часто

встречающимися

аномалиями

внепеченочных

желчных

про

-

токов

и

кровеносных

сосудов

печеночной

ножки

.

Известно

,

что

значительно

затрудняет

вме

-

шательство

наличие

перивезикального

инфильтрата

и

других

гнойно

-

воспалительных

ослож

-

нений

острого

холецистита

[1,6,12,15,22,54,57,102].

Широкий

доступ

считался

главным

усло

-

вием

при

ТХЭ

и

обеспечивал

свободу

манипуляций

в

подпеченочном

пространстве

,

а

интрао

-

перационные

методы

исследования

желчных

протоков

—

обязательными

[14, 28, 39, 40, 42,

49, 58, 78].

Благодаря

разработке

видеоэндоскопической

техники

и

созданию

специальных

инструмен

-

тов

с

конца

80-

х

годов

XX

века

началось

бурное

внедрение

в

практику

лапароскопической

холецистэктомии

(

ЛХЭ

).

До

сих

пор

в

мире

выполнены

сотни

тысяч

ЛХЭ

,

определены

показа

-

ния

и

противопоказания

к

ним

,

изучены

возможные

осложнения

[13, 18, 31, 34, 37, 41,69-72,

75, 80,91, 113, 114].

Не

смотря

на

достигнутые

успехи

видеоэндоскопии

стали

очевидными

преимущества

и

недостатки

ЛХЭ

[74,75,76].

Среди

первых

можно

назвать

малую

травматичность

,

возмож

-

ность

ревизии

почти

всей

брюшной

полости

и

выполнения

сочетанных

вмешательств

[11,13,

17, 25, 34, 48, 56, 66, 85, 92, 101, 103].

Недостатками

же

ЛХЭ

являются

дороговизна

и

слож

-

ность

оборудования

,

невозможность

адекватного

выполнения

операции

без

специальных

ин

-

струментов

,

невозможность

в

ряде

ситуаций

выполнить

все

этапы

операции

миниинвазивным

способом

,

что

требует

перехода

на

минилапаротомию

или

же

лапаротомию

[4, 7, 24, 30, 41, 43,

46, 79, 90, 106].

Данной

проблеме

посвящено

большое

количество

публикаций

,

научных

кон

-

ференций

и

конгрессов

[32, 61, 66, 79, 80, 84].

Другому

миниинвазивному

вмешательству

—

холецистэктомии

из

минилапаротомного

доступа

(

МХЭ

)

удалено

гораздо

меньшее

внимание

.

Однако

такая

операция

имеет

ряд

пре

-

имуществ

перед

другими

способами

холецистэктомии

[11, 26, 51, 65, 67, 81, 84, 87, 95, 97, 99,

110].

В

связи

с

этим

необходимо

остановиться

на

показаниях

и

противопоказаниях

к

различным

миниинвазивным

вмешательствам

при

ЖКБ

и

ее

осложнениях

.

Большинство

авторов

считают

,

Курбаниязов

З

.

Б

.,

Бабажанов

А

.

С

.,

Мамараджабов

С

.

Э

.,

Кушмурадов

Н

.

Ё

.,

Рахманов

К

.

Э

.,

Сулайманов

С

.

У

.

ОСОБЕННОСТИ

РАЗЛИЧНЫХ

СПОСОБОВ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

В

ПРОФИЛАКТИКЕ

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

Самаркандский

государственный

медицинский

институт

89

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

что

показания

к

ЛХЭ

,

МХЭ

и

ТХЭ

в

принципе

одни

и

те

же

[3, 13, 31, 35, 41, 60, 61].

Достаточно

полно

выработаны

общие

и

местные

противопоказания

к

ЛХЭ

.

К

ним

обычно

относят

наличие

у

больных

серьезных

сопутствующих

сердечно

-

сосудистых

и

респираторных

заболеваний

,

портальной

гипертензии

,

ожирения

III—IV

степени

,

беременности

в

поздние

сроки

,

спаечного

процесса

в

верхнем

отделе

брюшной

полости

после

ранее

выполненных

опе

-

раций

,

нарушений

свертывающей

системы

крови

,

выраженного

воспалительного

перивези

-

кального

инфильтрата

,

наружных

и

внутренних

свищей

желчных

протоков

,

холедохолитиаза

,

разлитого

перитонита

,

гнойно

-

воспалительных

изменений

передней

брюшной

стенки

[2,13,

41, 43, 61,71,73].

Однако

,

н

e

все

хирурги

согласны

с

этими

противопоказаниями

к

ЛХЭ

.

Так

,

некоторые

с

успехом

выполняют

ЛХЭ

при

ожирении

крайней

степени

,

другие

—

при

наличии

спаечного

процесса

в

брюшной

полости

,

внутренних

пузырных

свищей

,

холедохолитиаза

,

синдрома

об

-

струкции

желчных

протоков

,

местного

перитонита

,

перивезикального

абсцесса

[3, 23, 45, 53,

64].

Тем

не

менее

А

.

Е

.

Борисов

и

соавт

. [10]

на

основании

подробного

анализа

выделили

толь

-

ко

6

показаний

и

16

противопоказаний

(

из

них

6

абсолютных

)

к

ЛХЭ

.

Другими

словами

,

про

-

тивопоказаний

к

выполнению

ЛХЭ

,

по

мнению

этих

хирургов

,

больше

,

чем

показаний

.

Возникающие

нередко

затруднения

во

время

ЛХЭ

для

ряда

хирургов

могут

стать

непреодо

-

лимой

проблемой

.

Так

,

С

.

И

.

Емельянов

и

соавт

. [20]

отмечают

,

что

при

выполнении

манипу

-

ляций

,

связанных

с

мобилизацией

,

рассечением

и

пересечением

органов

и

тканей

,

хирурги

сталкиваются

со

значительными

трудностями

при

ушивании

или

соединении

их

под

эндоско

-

пическим

контролем

.

Эти

трудности

обусловлены

отсутствием

непосредственного

мануально

-

го

контакта

с

тканями

,

бинокулярного

обзора

операционного

поля

,

утратой

чувства

истинной

глубины

раны

,

ограниченностью

поля

зрения

из

-

за

сравнительно

небольшого

диаметра

опти

-

ческой

системы

и

величины

угла

обзора

,

зрительного

изменения

размеров

органов

в

зависимо

-

сти

от

приближения

к

ним

или

удаления

от

них

лапароскопа

,

ограниченной

подвижностью

инструментов

.

Следует

отметить

,

что

в

современной

литературе

до

настоящего

времени

показания

к

холе

-

цистэктомии

из

минидоступа

четко

не

конкретизированы

,

что

препятствует

более

широкому

и

обоснованному

распространению

операций

данного

вида

.

По

мнению

А

.

Д

.

Тимошина

и

соавт

. [61],

общих

противопоказаний

к

МХЭ

практически

не

существует

.

М

.

И

.

Прудков

и

соавт

. [47],

А

.

М

.

Шулутко

и

соавт

. [67]

противопоказаниями

к

МХЭ

считают

острый

холецистит

с

давностью

заболевания

более

72

ч

,

наличие

сморщенного

желчного

пузыря

,

синдром

Мирицци

и

выраженные

рубцовые

изменения

в

подпеченочном

пространстве

.

К

ограничениям

для

выполнения

МХЭ

N. Tyagi

и

соавт

. [110]

относят

порталь

-

ную

гипертензию

и

опасность

кровотечения

вследствие

коагулопатии

.

Большинство

хирургов

одним

из

главных

преимуществ

МХЭ

по

сравнению

с

ТХЭ

считают

незначительную

травму

тканей

передней

брюшной

стенки

[70,72,86].

Минидоступ

чаще

всего

трансректальный

,

иногда

параректальный

или

срединный

.

Длина

разреза

может

варьировать

от

3-4

до

6-7

см

в

зависимости

от

конкретной

ситуации

,

разрез

удлиняют

,

если

необходима

реконструктивная

операция

на

внепеченочных

желчных

протоках

[31, 51, 55, 61, 62, 67, 81, 95,

97, 99, 110].

Выполнение

МХЭ

значительно

облегчается

применением

набора

инструментов

Мини

-

асистент

,

разработанных

М

.

И

.

Прудковым

[46].

Иногда

хирурги

используют

инстру

-

менты

собственного

изготовления

или

приспосабливают

инструменты

из

других

наборов

[62].

Существующие

параметры

,

как

длительность

вмешательства

и

анестезии

,

величина

крово

-

потери

,

необходимость

и

длительность

лечения

пациента

в

отделении

интенсивной

терапии

,

выраженность

болевого

синдрома

,

количество

и

длительность

использования

наркотических

анальгетиков

,

степень

нарушения

функций

жизненно

важных

органов

и

динамика

нормализа

-

ции

этих

показателей

,

продолжительность

госпитализации

,

сроки

трудовой

и

социальной

реа

-

билитации

учитывали

для

оценки

степени

тяжести

операционной

травмы

.

При

этом

необходи

-

мо

принимать

во

внимание

возраст

пациента

,

тяжесть

заболевания

,

наличие

осложнений

и

со

-

путствующих

заболеваний

,

квалификацию

хирурга

,

анестезиолога

,

реаниматолога

[31, 61, 62,

66, 67, 95].

Очень

важна

оценка

степени

нарушения

функций

жизненно

важных

органов

непосредст

-

венно

во

время

операции

и

в

ближайшие

часы

после

нее

.

Имеются

сведения

о

том

,

что

во

вре

-

мя

и

после

ЛХЭ

отмечается

меньшее

количество

расстройств

со

стороны

органов

дыхания

[50].

Однако

существуют

противоположные

и

более

многочисленные

данные

.

Отмечается

су

-

90

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

щественный

риск

нарушений

функций

дыхания

при

ЛХЭ

как

следствие

напряженного

пнев

-

моперитонеума

,

что

может

потребовать

коррекции

параметров

ИВЛ

и

других

компонентов

общей

анестезии

.

Напряженный

пневмоперитонеум

многие

исследователи

считают

серьезной

проблемой

анестезиологического

обеспечения

лапароскопических

операций

[9, 16, 27, 29, 89,

95, 96].

Патофизиологические

эффекты

пневмоперитонеума

практически

неизбежны

и

зави

-

сят

от

двух

моментов

—

повышения

внутрибрюшного

давления

и

абсорбции

углекислого

га

-

за

.

Если

у

сравнительно

молодых

и

крепких

пациентов

патологические

изменения

гомеостаза

почти

не

проявляются

и

быстро

нивелируются

,

то

у

больных

с

сердечно

-

сосудистыми

и

рес

-

пираторными

заболеваниями

возникновение

значительной

гиперкапнии

и

ацидемии

невоз

-

можно

корригировать

без

прерывания

карбоксиперитонеума

.

У

подобных

пациентов

прихо

-

дится

выполнять

операцию

при

меньшем

внутрибрюшном

давлении

(8-10

мм

рт

.

ст

.),

но

это

менее

удобно

для

хирурга

[5, 38].

Некоторые

хирурги

успешно

выполняют

ЛХЭ

под

периду

-

ральной

анестезией

,

которая

,

по

их

мнению

,

нивелирует

отрицательные

эффекты

напряжен

-

ного

пневмоперитонеума

[35].

Наличие

серьезных

сердечно

-

сосудистых

заболеваний

,

особенно

у

пожилых

и

стариков

,

должно

настораживать

хирурга

и

анестезиолога

[20, 34].

В

числе

других

расстройств

сердечно

-

сосудистой

системы

А

.

Е

.

Борисов

и

соавт

. [10]

выявили

признаки

легочной

гипертензии

у

66,7%

больных

во

время

лапароскопических

операций

,

В

.

П

.

Стрекаловский

[57] —

изменения

гемодинамики

в

венах

нижних

конечностей

.

Такие

нарушения

могут

быть

причиной

тромбоза

глубоких

вен

или

тромбоэмболии

[77, 91, 100].

По

данным

некоторых

авторов

,

нарушения

мезентериального

кровообращения

после

ЛХЭ

(

вплоть

до

развития

фатального

мезентериального

тромбоза

или

инфаркта

кишечника

)

могут

развиваться

не

только

у

больных

с

морбидным

ожирением

[83, 88, 102, 107].

Для

профилакти

-

ки

подобных

расстройств

при

морбидном

ожирении

применяют

так

называемый

“

абдоминальный

лифтинг

”,

т

.

е

.

приподнимают

переднюю

брюшную

стенку

специальными

инструментами

и

ЛХЭ

выполняют

при

минимальном

(

не

более

5-8

мм

рт

.

ст

.)

интраабдоми

-

нальном

давлении

[41, 64].

Степень

операционной

травмы

необходимо

определять

не

только

на

основании

клиниче

-

ских

данных

,

но

и

путем

анализа

изменений

показателей

гомеостаза

в

ответ

на

травму

[11, 61,

97,108].

По

данным

Г

.

А

.

Баранова

[8],

сама

большая

операционная

рана

может

вызвать

значи

-

тельные

метаболические

сдвиги

и

эндотоксемию

.

Авторы

установили

,

что

после

ЛХЭ

уровень

среднемолекулярных

пептидов

в

крови

был

ниже

на

24,3% (

р

<0,05),

ацетона

—

на

47,5%,

ме

-

тилэтилкетона

—

на

44,5%,

чем

после

ТХЭ

.

Главное

значение

в

реализации

подобного

ответа

организма

на

травму

придают

гипотала

-

мусу

,

передней

доле

гипофиза

и

надпочечникам

.

Выделен

ряд

связанных

с

этими

структурами

(

гипофиз

—

кора

надпочечников

)

так

называемых

стрессовых

гормонов

[115].

А

.

Д

.

Тимоши

-

ным

и

соавт

. [61],

А

.

Л

.

Шестаковым

и

соавт

. [66]

были

изучены

уровни

основных

стрессовых

гормонов

(

кортизол

,

пролактин

,

трийод

-

тиронин

,

тироксин

,

ТТГ

)

при

использовании

ЛХЭ

,

МХЭ

и

ТХЭ

.

Интраоперационные

уровни

гормонов

во

всех

наблюдениях

превышали

их

пре

-

доперационные

значения

,

но

статистически

достоверных

различий

между

ними

в

указанных

трех

группах

больных

не

отмечено

.

Самыми

высокими

уровни

гормонов

стресса

(

особенно

пролактина

)

были

при

ЛХЭ

.

Авторы

связывают

такие

колебания

уровней

гормонов

именно

с

неблагоприятным

влиянием

напряженного

пневмоперитонеума

.

П

.

С

.

Ветшев

и

соавт

. [11]

то

-

же

считают

пролактин

наиболее

информативным

среди

всех

изученных

стрессовых

гормонов

.

По

данным

этих

авторов

,

при

ЛХЭ

уровень

пролактина

в

момент

наложения

напряженного

пневмоперитонеума

достигал

наибольшего

значения

и

превышал

интраоперационные

показа

-

тели

в

группах

МХЭ

и

ТХЭ

.

Иными

словами

,

интраоперационная

травма

при

любых

способах

холецистэктомии

наблюдалась

всегда

и

была

выражена

примерно

в

одинаковой

степени

.

В

то

же

время

отмечено

достоверное

и

более

быстрое

снижение

уровней

гормонов

стресса

в

пер

-

вые

часы

после

вмешательства

по

сравнению

с

интраоперационными

показателями

у

боль

-

ных

,

перенесших

ЛХЭ

(

в

2,1-5,5

раза

),

и

более

медленную

нормализацию

уровней

гормонов

после

МХЭ

(

в

1,3-1,8

раза

)

и

ТХЭ

(

в

1,1-1,8

раза

) [61, 66].

На

2-3-

и

сутки

эти

показатели

у

больных

последних

двух

групп

оставались

повышенными

.

Одним

из

главных

компонентов

понятия

“

хирургический

стресс

”

является

послеопераци

-

онный

болевой

синдром

[33, 40, 54].

Существенно

меньшая

потребность

в

наркотических

91

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

анальгетиках

отмечена

у

пациентов

после

ЛХЭ

[58].

По

данным

А

.

М

.

Шулутко

и

соавт

. [67],

у

98,7%

больных

после

МХЭ

обезболивания

с

помощью

наркотических

анальгетиков

не

пона

-

добилось

,

а

по

сведениям

S. Oyogoa

и

соавт

. [99],

разницы

в

количестве

необходимых

для

по

-

слеоперационного

обезболивания

анальгетиков

в

группах

больных

,

перенесших

ЛХЭ

и

МХЭ

,

не

было

.

Период

послеоперационной

госпитализации

и

реабилитации

—

наиболее

надежный

пока

-

затель

,

на

который

необходимо

ориентироваться

при

определении

степени

травматичности

вмешательства

[61].

Однако

на

длительность

сроков

послеоперационного

пребывания

в

ста

-

ционаре

большое

влияние

оказывают

не

только

клинические

данные

и

лабораторные

показа

-

тели

,

но

и

взгляды

и

традиции

конкретной

клиники

,

некоторые

организационные

(

административные

)

ограничения

и

указания

.

Сравнительный

анализ

трех

групп

больных

,

перенесших

холецистэктомию

,

выявило

суще

-

ственные

различия

в

степени

операционной

травмы

при

разных

видах

доступа

[61, 111].

ЛХЭ

сопровождалась

наименьшей

травмой

и

отличалась

самым

легким

и

непродолжительным

те

-

чением

послеоперационного

периода

.

Анализ

результатов

МХЭ

показал

промежуточное

по

-

ложение

этих

вмешательств

в

отношении

критериев

травматичности

—

такой

способ

холеци

-

стэктомии

значительно

менее

травматичен

,

чем

ТХЭ

,

но

уступает

по

ряду

параметров

(

величина

кровопотери

и

продолжительность

операции

)

лапароскопическому

вмешательству

.

Однако

отрицательное

влияние

напряженного

пневмоперитонеума

на

функцию

жизненно

важных

органов

и

систем

организма

требует

тщательного

интраоперационного

мониторинга

и

своевременной

коррекции

анестезии

при

ЛХЭ

.

Таким

образом

,

все

виды

доступа

имеют

свои

показания

,

обусловленные

в

первую

очередь

наличием

ограничений

для

выполнения

лапароскопических

операций

,

более

половины

кото

-

рых

обусловлены

выраженными

воспалительными

изменениями

желчного

пузыря

на

фоне

острого

деструктивного

процесса

,

сформировавшимся

перивезикальным

инфильтратом

,

а

так

-

же

необходимостью

вмешательства

на

желчных

протоках

.

Операции

из

минидоступа

более

удобны

при

лечении

больных

с

такими

осложнениями

[59, 60].

А

.

А

.

Шалимов

и

соавт

. [65]

считают

,

что

применение

минилапаротомного

доступа

позволяет

расширить

показания

к

ра

-

дикальной

операции

по

поводу

желчнокаменной

болезни

у

пациентов

групп

риска

,

выполнять

операции

при

выраженном

спаечном

процессе

,

т

.

е

.

в

условиях

противопоказаний

к

ЛХЭ

.

Накопленный

опыт

операций

из

минилапаротомного

доступа

позволяет

выделить

ряд

их

преимуществ

по

сравнению

с

ТХЭ

и

ЛХЭ

.

Анализ

результатов

лечения

больных

,

перенесших

различные

способы

холецистэктомии

выявил

,

что

МХЭ

по

сравнению

с

ЛХЭ

имеет

следующие

преимущества

: 1)

значительная

про

-

стота

(

клиническая

практика

показывает

,

что

хирург

,

владеющий

ТХЭ

,

быстро

осваивает

ме

-

тодику

МХЭ

); 2)

сравнительная

дешевизна

оборудования

—

стоимость

его

в

8-10

раз

меньше

,

что

немаловажно

с

экономической

точки

зрения

; 3)

отсутствие

напряженного

пневмоперито

-

неума

и

как

следствие

интраоперационных

изменений

респираторных

и

гемодинамических

показателей

; 4)

возможность

прямого

визуального

и

пальпаторного

контроля

желчного

пузы

-

ря

,

внепеченочных

желчных

протоков

,

прилежащего

участка

печени

,

головки

поджелудочной

железы

,

двенадцатиперстной

кишки

и

части

желудка

; 5)

возможность

выполнения

холеци

-

стэктомии

“

от

дна

”

и

при

необходимости

—

ушивания

ложа

желчного

пузыря

,

холедохото

-

мии

,

закрытия

холецистохоледохеального

или

холецистодуоденального

свища

; 6)

при

необхо

-

димости

конверсии

доступ

можно

быстро

расширить

до

типичного

трансректального

[26, 44,

46-48, 51, 59, 81, 94, 95, 98, 112].

А

.

М

.

Шулутко

и

соавт

. [64,65]

успешно

выполняли

через

минилапаротомию

сочетанные

вмешательства

—

резекцию

кист

печени

,

холедохолитотомию

,

формировали

билиодигестив

-

ный

анастомоз

,

панкреатический

цистоеюноанастомоз

,

закрывали

кишечные

свищи

и

произ

-

водили

другие

операции

.

По

мнению

А

.

Д

.

Тимошина

и

соавт

. [60],

в

арсенале

хирурга

,

кроме

лапароскопических

,

необходимы

инструменты

для

выполнения

минидоступа

,

что

позволяет

в

большинстве

наблюдений

сделать

операцию

,

не

отказываясь

от

принципов

миниинвазивности

(

т

.

е

.

при

неудаче

лапароскопического

доступа

перейти

на

минилапаротомию

).

Результаты

операций

из

мини

-

доступа

по

сравнению

с

традиционными

в

целом

более

бла

-

гоприятны

.

Продолжительность

операции

,

интраоперационная

кровопотеря

и

количество

ос

-

ложнений

не

превышают

таковые

при

ТХЭ

и

обычно

бывают

ниже

.

В

то

же

время

минилапа

-

92

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

ротомный

доступ

облегчает

течение

ближайшего

послеоперационного

периода

,

значительно

сокращает

сроки

пребывания

больного

в

стационаре

по

сравнению

с

таковыми

при

ТХЭ

.

Очень

важно

,

что

частота

интраоперационной

травмы

внепеченочных

желчных

протоков

при

МХЭ

меньше

,

чем

при

ЛХЭ

,

и

составляет

всего

0,2-2,5%.

Продолжительность

операции

и

час

-

тота

послеоперационных

осложнений

при

МХЭ

также

меньше

,

чем

после

ЛХЭ

[36, 46-48, 51,

67, 68, 81, 94, 95, 97].

Необходимо

отметить

,

что

конверсия

минидоступа

бывает

необходимой

в

1,5-12,0%

на

-

блюдений

[47, 55, 67, 81].

Причинами

конверсии

доступа

называют

выраженный

рубцово

-

спаечный

процесс

в

области

желчного

пузыря

и

гепатодуоденальной

связки

,

эмпиему

желчно

-

го

пузыря

,

перивезикальный

воспалительный

инфильтрат

,

холедохолитиаз

,

холедоходуоде

-

нальный

свищ

,

а

также

серьезные

интраоперационные

осложнения

(

кровотечение

из

пузыр

-

ной

артерии

,

обширная

травма

внепеченочных

желчных

протоков

).

Такие

осложнения

ЖКБ

как

эмпиема

желчного

пузыря

,

холедоходуоденальный

свищ

и

хо

-

ледохолитиаз

не

всегда

являются

показанием

к

конверсии

доступа

.

Так

,

А

.

А

.

Шалимов

и

со

-

авт

. [65]

успешно

выполнили

МХЭ

167

больным

с

острым

деструктивным

холециститом

,

что

составило

18,2%

общего

числа

операций

по

поводу

желчнокаменной

болезни

.

Г

.

В

.

Думан

и

М

.

В

.

Эккельман

[19]

успешно

применили

минидоступ

для

наложения

билиодигестивных

ана

-

стомозов

у

больных

с

механической

желтухой

.

М

.

И

.

Прудков

и

К

.

В

.

Титов

[48]

использовали

минилапаротомный

доступ

при

выполнении

желчеотводящих

операций

больным

с

рубцовы

-

ми

стриктурами

желчных

протоков

.

А

.

М

.

Шулутко

и

соавт

. [68]

выполнили

112

операций

из

минидоступа

по

поводу

некорригированного

эндоскопическим

методом

холедохолитиаза

,

при

этом

в

45,5%

наблюдений

выполнена

холедохолитотомия

с

наложением

холедоходуоденоана

-

стомоза

.

Хорошие

результаты

МХЭ

отмечены

в

97,0-99,3%

наблюдений

,

частота

осложнений

не

превышает

2,5-12,5%.

Наиболее

часто

встречается

нагноение

послеоперационной

раны

[36,

47, 52, 110].

Сравнительный

анализ

результатов

лечения

больных

,

перенесших

МХЭ

и

ЛХЭ

,

сопостави

-

мы

,

но

значительно

превосходят

результаты

ТХЭ

.

Отмечена

быстрая

реабилитация

пациентов

после

МХЭ

и

ЛХЭ

[11, 36, 40, 52, 67, 68, 94, 113,114].

По

мнению

S. Oyogoa

и

соавт

. [99],

хо

-

лецистэктомия

из

минилапаротомного

доступа

является

альтернативой

ЛХЭ

,

особенно

у

больных

,

которым

ЛХЭ

по

тем

или

иным

причинам

противопоказана

,

и

у

тех

пациентов

,

для

которых

стоимость

операции

имеет

большое

значение

.

Заключая

обзор

целесообразно

отметить

,

что

все

показания

к

ТХЭ

,

ЛХЭ

и

МХЭ

при

ЖКБ

равнозначны

.

МХЭ

—

полноправная

миниинвазивная

и

сравнительно

недорогая

o

п

e

рация

,

позволяющая

выполнить

большинство

необходимых

манипуляций

на

желчных

протоках

без

таких

затруднений

,

которые

могут

наблюдаться

при

ЛХЭ

.

Достаточно

большой

опыт

успеш

-

ного

выполнения

МХЭ

позволяет

сделать

вывод

о

том

,

что

эта

операция

имеет

значительные

преимущества

перед

ТХЭ

и

ЛХЭ

и

заслуживает

более

широкого

внедрения

в

клиническую

практику

,

так

как

может

быть

произведена

в

любой

больнице

хирургом

,

обладающим

опытом

ТХЭ

.

Перечисленные

достоинства

МХЭ

позволяют

рекомендовать

ее

как

операцию

выбора

в

хирургическом

лечении

осложненного

и

неосложненного

калькулезного

холецистита

наряду

с

ЛХЭ

.

ТХЭ

целесообразна

только

в

самых

сложных

ситуациях

,

когда

миниинвазивная

холе

-

цистэктомия

неприменима

.

Использованная

литература

:

1.

Абомисов

A.B.,

Летников

Б

.

А

.

Осложнения

эндохирургических

операций

в

районной

больнице

//

Осложнения

в

абдоминальной

хирургии

.

г

.

Липецк

. 1999

г

.

с

62.

2.

Айсханов

С

.

К

.,

Вартанов

С

.

А

.,

Умаров

С

.

М

.

Индивидуализация

тактики

лечения

острого

холе

-

цистита

у

больных

пожилого

и

старческого

возраста

//

Вестник

хирургии

. 1992

г

.

№

3.

с

355 -

357.

3.

Александров

К

.

Р

.,

Туманов

А

.

Б

.,

Юров

В

.

Б

.,

Илларионов

И

.

Ю

.

Лапароскопические

операции

при

холецистодигестивных

свищах

//

Материалы

конференции

“

Современные

технологии

в

аб

-

доминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 11.

4.

Алиев

М

.

А

.,

Сейсембаев

М

.

А

.,

Наржанов

Б

.

А

.

и

др

.

Сочетанные

атравматические

вмешательства

при

осложненных

формах

желчно

-

каменной

болезни

//

Материалы

конференции

“

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001;

93

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

13-14.

5.

Бунятян

А

.

А

.,

Мизиков

В

.

М

.,

Вабишефич

А

.

В

.

и

др

.

Анестезиологическое

обеспечение

в

эндо

-

скопической

хирургии

//

Анналы

НЦХ

РАМН

.

М

:

НЦХ

РАМН

1997; 6: 71-88.

6.

Бабичев

И

.

И

.,

Кузнецов

В

.

П

.,

Сирота

В

.

И

.

Желчнокаменная

кишечная

непроходимость

//

Хирур

-

гия

1990; 12: 6-8.

7.

Багненко

С

.

Ф

.,

Сухарев

В

.

Ф

.,

Кузьмин

-

Крутецкий

М

.

И

.

и

др

.

Отношение

к

холецистолитотомии

и

холецистостомии

с

позиций

современной

хирургической

гепатологии

//

Материалы

конферен

-

ции

“

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 19-20.

8.

Баранов

Г

.

А

.,

Рыбачков

В

.

В

.

Сравнительная

оценка

способов

холецистэктомии

с

использовани

-

ем

критериев

эндотоксикоза

//

Материалы

конференции

“

Современные

технологии

в

абдоми

-

нальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 20-21.

9.

Батыров

У

.

Б

.

Анестезиологическое

обеспечение

лапароскопических

холецистэктомий

//

Авто

-

реф

.

дисс

.

канд

.

мед

.

наук

.

М

., 1996.

10.

Борисов

А

.

Е

.,

Левин

Л

.

А

.,

Земляной

В

.

П

.

и

др

.

Технические

особенности

лапароскопической

холецистэктомии

и

ее

осложнения

.

С

-

Петербург

:

ООП

НИИХ

СПб

ГУ

2001; 188.

11.

Ветшев

П

.

С

.,

Чилингариди

К

.

Е

.,

Шпаченко

Ф

.

А

.

Хирургический

стресс

при

различных

вариан

-

тах

холецистэктомии

//

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

.

Москва

, 26-27

де

-

кабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 22-23.

12.

Вечерко

В

.

Н

.,

Конопля

П

.

П

.,

Шаталов

В

.

Ф

.

Совершенствование

техники

операции

при

ятроген

-

ных

повреждениях

и

рубцовых

стриктурах

гепатикохоледоха

//

Вестник

хирургии

. 1992; 7-8: 36-

39.

13.

Галлингер

Ю

.

И

.,

Тимошин

А

.

Д

.

Лапароскопическая

холецистэктомия

(

практическое

руково

-

дство

).

М

:

НЦХ

РАМН

1994; 66.

14.

Гальперин

Э

.

И

.,

Кузовлев

Н

.

Ф

.,

Карагюлян

С

.

Р

.

Рубцовые

стриктуры

желчных

протоков

.

М

:

Ме

-

дицина

1982; 240.

15.

Гальперин

Э

.

И

.,

Дедерер

Ю

.

М

.

Нестандартные

ситуации

при

операциях

на

печени

и

желчных

путях

.

М

:

Медицина

1987; 336.

16.

Голубев

А

.

Н

.,

Никольский

А

.

Д

.,

Ситкин

С

.

И

.

и

др

.

Об

изменении

газового

состава

крови

на

эта

-

пах

выполнения

лапароскопической

холецистэктомии

//

Тезисы

докладов

2-

го

Всероссийского

съезда

по

эндоскопической

хирургии

.

Москва

, 24-25

февраля

1999

г

.

Эндоскопическая

хирургия

1999; 2: 17.

17.

Гольбрайх

В

.

В

.,

Пекарский

В

.

Т

.,

Базельцева

Т

.

А

.

Симультанные

операции

у

больных

с

различ

-

ными

хирургическими

заболеваниями

//

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 127-128.

18.

Горский

В

.

А

.,

Листкова

О

.

В

.,

Бабаниязов

А

.

А

.

Способ

достижения

окончательного

гемостаза

при

лапароскопической

холецистэктомии

//

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирур

-

гии

.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 23-24.

19.

Думан

Г

.

В

.,

Эккельман

М

.

В

.

Результаты

применения

билиодигестивных

анастомозов

из

минила

-

паротомного

доступа

у

больных

с

опухолевой

обтурационной

желтухой

//

Современные

техно

-

логии

в

абдоминальной

хирургии

.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 25-26.

20.

Емельянов

С

.

И

.,

Матвеев

Н

.

Л

.,

Феденко

В

.

В

.

Лапароскопическая

хирургия

желудка

.

М

:

Мед

-

практика

.

М

., 2002; 164.

21.

Ермолов

A.C.,

Гуляев

A.A.

Острый

холецистит

:

современные

методы

лечения

//

Лечащий

врач

.

2005. -

№

2 -

С

. 16-18.

22.

Зубаровский

И

.

Н

.,

Поздняков

Б

.

В

.

Противопоказания

,

показания

и

условия

для

завершения

холе

-

дохотомии

прецизионным

швом

холедоха

//

Вестник

хирургии

. 1992; 9-10: 180-186.

23.

Копчак

В

.

М

.,

Хомяк

И

.

В

.,

Тодуров

И

.

М

.

и

др

.

Компрессионный

билиодигестивный

анастомоз

.

Преимущества

в

хирургическом

лечении

билиарной

обструкции

//

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 32-33.

24.

Кубышкин

В

.

А

.,

Стрекаловский

В

.

П

.,

Вуколов

А

.

В

.

Лапароскопическая

холецистэктомия

.

Ста

-

рые

проблемы

в

новом

свете

//

Хирургия

. 1997; 1: 65-68.

25.

Кузин

Н

.

М

.,

Дадвани

С

.

С

.,

Ветшев

П

.

С

.

и

др

.

Лапароскопическая

и

традиционная

холецистэкто

-

мия

:

сравнение

непосредственных

результатов

//

Хирургия

. 2000; 2: 25-27.

26.

Кульчиев

А

.

А

.,

Багаев

В

.

В

.,

Тибилов

В

.

Е

.

и

др

.

Холецистэктомия

из

минидоступа

//

Современ

-

ные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 35-36.

27.

Кутуков

В

.

Е

.,

Кучин

Ю

.

В

.,

Сумин

Ю

.

А

.

и

др

.

Газообмен

крови

при

эндоскопических

операци

-

ях

//

Эндоскопическая

хирургия

. 1997; 1: 73.

28.

Лапкин

К

.

В

.,

Пауткин

Ю

.

Ф

.

Специальные

методы

исследования

желчных

путей

.

М

:

Изд

-

во

Уни

-

верситета

дружбы

народов

1989; 88.

94

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

29.

Левите

Е

.

М

.,

Феденко

В

.

В

.,

Константинов

В

.

В

.

и

др

.

Анестезиологическое

обеспечение

в

лапа

-

роскопической

хирургии

//

Эндоскопическая

хирургия

. 1995; 1: 48-54.

30.

Луцевич

О

.

Э

.,

Гордеев

С

.

А

.,

Прохоров

Ю

.

А

.

Опыт

2500

лапароскопических

холецистэктомий

.

Эндоскопическая

хирургия

. 1996; 2: 9-11.

31.

Луцевич

Э

.

В

.,

Уханов

А

.

П

.,

Семенов

М

.

В

.

Эндоскопическая

хирургия

желчнокаменной

болезни

.

М

., 1999.

32.

Майстренко

Н

.

А

.,

Нечай

Н

.

А

.,

Еременко

В

.

П

.

Гепатобилиарная

хирургия

. 1999; 20-25.

33.

Малиновский

Н

.

Н

.,

Савчук

Б

.

Д

.,

Агейчев

В

.

А

.,

Борушко

М

.

В

.

Сочетанные

хирургические

вме

-

шательства

в

хирургической

практике

.

Хирургия

1983; 12: 63-68.

34.

Малярчук

В

.

И

.,

Русанов

В

.

П

.,

Иванов

В

.

А

.

и

др

.

Некоторые

пути

улучшения

результатов

хирур

-

гического

лечения

калькулезного

холецистита

.

Анналы

хирургии

. 2001; 5: 42-46.

35.

Малярчук

В

.

И

.,

Волобуев

А

.

И

.,

Иванов

В

.

А

.,

Кулабухов

В

.

А

.

Магнитно

-

резонансная

томография

в

комплексной

диагностике

и

выборе

лечебной

тактики

у

больных

с

заболеваниями

органов

би

-

лиопанкреатодуоденальной

зоны

.

Материалы

Х

Юбилейной

,

международной

конференции

хи

-

рургов

-

гепатологов

России

и

стран

СНГ

.

Анналы

хирургической

гепатологии

. 2003; 8: 2: 243-

244.

36.

Маскин

С

.

С

.,

Фетисов

Н

.

И

.,

Бобырин

А

.

В

.,

Ирхин

А

.

А

.

Малоинвазивная

хирургия

острого

холе

-

цистита

.

Материалы

восьмой

Российской

гастроэнтерологической

недели

,

Москва

, 18—21

нояб

-

ря

2002

г

.

Российский

журнал

гастроэнтерологии

и

гепатологии

. 2002; 12: 5: 103.

37.

Меджидов

Р

.

Т

.,

Алиев

М

.

А

.,

Ахмедов

И

.

Г

.

Применение

малоинвазивных

технологий

при

дест

-

руктивном

холецистите

и

холецистопанкреатите

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоми

-

нальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 42-44.

38.

Мизиков

В

.

М

.,

Батыров

У

.

Б

.

Анестезиологическое

обеспечение

лапароскопических

вмеша

-

тельств

:

проблема

пневмоперитонеума

.

Анестезиология

и

реаниматология

. 1995; 2: 44-48.

39.

Милонов

О

.

Б

.,

Тимошин

А

.

Д

.

Комплексное

исследование

во

время

операций

на

желчных

путях

.

М

:

Медицина

1981; 168.

40.

Милонов

О

.

Б

.,

Тоскин

К

.

Д

.,

Жебровский

В

.

В

.

Послеоперационные

осложнения

и

опасности

в

абдоминальной

хирургии

.

М

:

Медицина

1990; 559.

41.

Мишин

В

.

Ю

.,

Бабаев

Д

.

Р

.

Ближайшие

и

отдаленные

результаты

лапароскопической

холецистэк

-

томии

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 44-46.

42.

Мовчун

А

.

А

.,

Тимошин

А

.

Д

.,

Ратникова

Н

.

П

.

Лечение

и

профилактика

рубцовых

стриктур

и

на

-

ружных

свищей

желчных

протоков

.

Методические

рекомендации

.

М

., 1992; 48.

43.

Насонов

Я

.

А

.,

Дыньков

С

.

М

.

Эндоскопическая

хирургия

осложненной

желчнокаменной

болезни

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 44-46.

44.

Никуленков

С

.

Ю

.,

Хозяинов

Ю

.

А

.,

Игнатьев

С

.

В

.

Хирургическое

лечение

острого

холецистита

,

осложненного

околопузырным

инфильтратом

.

Метод

.

рекомендации

.

Смоленск

:

Изд

-

во

СГМА

1995; 22.

45.

Пипия

Г

.

В

.,

Киладзе

М

.

А

.,

Абуладзе

Д

.

Т

.

и

др

.

Лапароскопическая

холецистэктомия

при

остром

холецистите

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

де

-

кабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 53-54.

46.

Прудков

М

.

И

.

Минилапаротомия

и

“

открытые

”

лапароскопические

операции

в

лечении

больных

желчнокаменной

болезнью

.

Хирургия

1997; 3: 43-45.

47.

Прудков

М

.

И

.,

Бебуришвили

А

.

Г

.,

Шулутко

А

.

М

.

Минилапаротомия

с

элементами

открытой

лапароскопии

в

хирургическом

лечении

калькулезного

холецистита

.

Эндоскопическая

хирургия

.

1996; 2: 12—16.

48.

Прудков

М

.

И

.,

Титов

К

.

В

.

Минимально

инвазивные

реконструктивные

операции

при

рубцовых

стриктурах

общего

печеночного

протока

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”,

Москва

. 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 55-56.

49.

Родионов

В

.

В

.,

Филимонов

М

.

И

.,

Могучев

В

.

М

.

Калькулезный

холецистит

.

М

:

Медицина

1991.

50.

Русанов

В

.

П

.

Малоинвазивные

технологии

в

хирургии

калькулезного

холецистита

и

его

ослож

-

нений

//

Автореф

.

дисс

.

докт

.

мед

.

наук

.

М

., 2003.

51.

Рыбаков

Г

.

С

.,

Халидов

О

.

Х

.,

Шамин

А

.

И

.

Осложнения

холецистэктомии

из

минидоступа

при

хроническом

калькулезном

холецистите

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хи

-

рургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 58-59.

52.

Рычагов

Г

.

П

.,

Нехаев

А

.

Н

.,

Сивец

Н

.

Ф

.

и

др

.

Значение

малоинвазивных

технологий

в

совершен

-

ствовании

алгоритма

хирургического

лечения

калькулезного

холецистита

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001;

59-60.

53.

Седов

В

.

М

.,

Юрлов

В

.

В

.,

Фишман

М

.

Б

.

Лапароскопическая

холецистэктомия

у

больных

с

край

-

95

ПРОБЛЕМЫ

БИОЛОГИИ

И

МЕДИЦИНЫ

4 (67) 2011

ними

формами

ожирения

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”.

Москва

,

26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 60-61.

54.

Сигида

Е

.

А

.

Неотложная

абдоминальная

хирургия

(

избранные

главы

).

М

:

ТОО

“

Рарогъ

” 1998; 96.

55.

Слесаренко

С

.

С

.,

Федоров

А

.

В

.,

Коссович

М

.

А

.

Эволюция

абдоминального

доступа

в

абдоми

-

нальной

хирургии

.

Хирургия

1999; 5: 31-33.

56.

Стебунов

С

.

С

.,

Занько

С

.

Н

.,

Лызиков

А

.

Н

.,

Лызиков

А

.

А

.

Симультанные

операции

при

лапаро

-

скопической

холецистэктомии

.

Эндоскопическая

хирургия

, 1998; 3: 18-21.

57.

Стрекаловский

В

.

П

.,

Старков

Ю

.

Г

.,

Гришин

И

.

А

.

и

др

.

Результаты

применения

различных

мето

-

дов

лечения

калькулезного

холецистита

.

Хирургия

1993; 2: 35-37.

58.

Тимошин

А

.

Д

.

Лечение

и

профилактика

рубцовых

стриктур

и

наружных

свищей

желчных

прото

-

ков

.

Автореф

.

дисс

.

докт

.

мед

.

наук

.

М

., 1990; 49.

59.

Тимошин

А

.

Д

.,

Шестаков

А

.

Л

.,

Юрасов

А

.

В

.

Показания

к

вмешательствам

из

минилапаротомного

доступа

при

желчнокаменной

болезни

.

Материалы

международной

конференции

“

Новые

техно

-

логии

в

диагностике

и

хирургии

органов

билиопанкреатодуоденальной

зоны

”.

М

., 1995; 101-102.

60.

Тимошин

А

.

Д

.,

Шестаков

А

.

Л

.,

Юрасов

А

.

В

.,

Тер

-

Григорян

А

.

А

.

Малоинвазивные

вмешательства

на

желчных

путях

в

современной

общехирургической

клинике

.

Анналы

хирургии

. 2001; 1: 39-43.

61.

Тимошин

А

.

Д

.,

Шестаков

А

.

Л

.,

Юрасов

А

.

В

.

Малоинвазивные

вмешательства

в

абдоминальной

хирургии

.

М

:

Триада

2003; 216.

62.

Федоров

И

.

В

.,

Сигал

Е

.

И

.,

Одинцов

В

.

В

.

Эндоскопическая

хирургия

.

Под

ред

. B.C.

Савельева

.

М

:

Гэотар

медицина

, 1998.

63.

Чевокин

А

.

Ю

.,

Кузовлев

Н

.

Ф

.,

Гальперин

Э

.

И

.

Осложнения

и

их

профилактика

при

лапароскопи

-

ческих

операциях

на

органах

гепатопанкреатобилиарной

зоны

. B

кн

.:

Миниинвазивные

методы

лечения

с

использованием

видеотехники

.

Российско

-

Норвежский

симпозиум

.

Москва

, 8-9

апреля

1999; 56-57.

64.

Чугунов

А

.

Н

.,

Джорджикия

Р

.

К

.,

Тухбатуллин

М

.

Г

.

и

др

.

Малоинвазивные

вмешательства

на

желчных

путях

у

пациентов

с

повышенным

операционным

риском

.

В

кн

.: “

Современные

техно

-

логии

в

абдоминальной

хирургии

”,

Москва

, 26-27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 68-69.

65.

Шалимов

А

.

А

.,

Копчак

В

.

М

.,

Дронов

А

.

И

.

и

др

.

Альтернатива

в

хирургическом

лечении

желчно

-

каменной

болезни

.

В

кн

.: “

Современные

технологии

в

абдоминальной

хирургии

”,

Москва

, 26—27

декабря

2001

г

.

М

:

РНЦХ

РАМН

2001; 74-75.

66.

Шестаков

А

.

Л

.,

Юрасов

А

.

В

.,

Мовчун

В

.

А

.,

Тимошин

А

.

Д

.

Малоинвазивные

методы

лечения

желчнокаменной

болезни

,

осложненной

заболеваниями

общего

желчного

протока

.

Хирургия

1999; 2: 29-32.

67.

Шулутко

А

.

М

.,

Данилов

А

.

И

.,

Маркова

З

.

С

.,

Корнев

Л

.

В

.

Минилапаротомия

в

хирургическом

лечении

калькулезного

холецистита

.

Хирургия

1997; 1: 36-37.

68.

Шулутко

А

.

М

.,

Данилов

А

.

И

.,

Чантурия

М

.

О

.

и

др

.

Возможности

минилапаротомии

с

элементами

“

открытой

”

лапароскопии

в

хирургическом

лечении

холецистохоледохолитиаза

.

Эндоскопиче

-

ская

хирургия

, 2000; 1: 19-24.

69.

Эндер

Л

.

А

.,

Лобаков

А

.

И

.

Ятрогенные

повреждения

внепеченочных

желчных

протоков

.

Методи

-

ческие

рекомендации

.

М

., 1992.

70.

Al-Tameem M.M. Minilaparotomy cholecystectomy // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993. - Vol. 38. - P. 154-
157.

71. Ammori B.J., Vezakis A., Davides D., Martin I.G., Larvin M., Mc.Mahon M.J. Laparoscopic

cholecystectomy in morbidly obese patients // Surg. Endosc.-2001,-Vol. 15.-P. 1336-1339.

72. Barkun J.S., Caro J.J., Barkun A.N., Trindade E. Cost-effectiveness of laparoscopic and mini-

cholecystectomy in a prospective randomized trial // Surg. Endosc. 1995.- Vol. 9. - P. 1221-1224.

73. Bingener J., Richards M.L., Schwesinger W.H., Strodel W.E., Sirinek K.R. Laparoscopic

cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? // Arch. Surg. 2003. - Vol. 138. - P.
531-535.

74.

Bittner R. The standard of laparoscopic cholecystectomy // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389. -
P. 157-163.

75. Brunt L.M., Quasebarth M.A., Dunnegan D.L., Soper N.J. Outcomes analysis of laparoscopic

cholecystectomy in the extremely elderly // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15. - P. 700-705.

76.

Bukan M.H., Bukan N., Kaymakcioglu N., Tufan T. Effects of open vs. laparoscopic cholecystectomy
on oxidative stress // Tohoku J. Exp. Med.-2004. Vol. 202. - P. 51-56.

77.

Caprini J., Arcelus J., Laubash M., Size J. Postoperative hypercoagulability and deep-vein thrombosis
after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1995; 9: 3: 304—309.

78.

Cisek P., Greaney G.C. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreaticography with laparoscopic
cholecystectomy in the management of choledocholithiasis. Am Surg l994; 60: 10: 772-776.

79.

Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 2000; 32: 2: 209-216.

80.

Cotton P.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography and laparoscopic cholecystectomy. Am