ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
48
Давлатов
С
.
С
.,
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Бабажанов
А
.
С
.,
Кушмурадов
Н
.
Ё
.
УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ
МЕТОД
ПЛАЗМАФЕРЕЗА
В
ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ
ХОЛЕМИЧЕСКИМ
ЭНДОТОКСИКОЗОМ
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
Введение
.
При
механической
желтухе
развивается
тяжелый
холемический
эндотоксикоз
,
сопровождающийся
повышением
уровня
метаболитов
(
билирубина
,
мочевины
,
креатинина
,
остаточного
азота
,
трансаминаз
,
олигопептидов
средней
молекулярной
массой
и
др
.),
требую
-
щего
проведения
активной
детоксикации
организма
(1, 9, 12).
Считается
,
что
все
эти
вещества
,
накапливаясь
в
плазме
,
нарушают
основные
метаболиче
-
ские
функции
организма
.
С
их
действием
связывают
возникновение
печеночной
энцефалопа
-
тии
,
отека
головного
мозга
,
комы
,
почечной
недостаточности
,
отека
легких
,
коллапса
и
др
. (4,
6, 7).
Сопутствующий
холангит
,
нарушения
свертываемости
крови
,
септическое
состояние
,
закономерно
возникающая
печеночно
-
клеточная
недостаточность
,
синдром
полиорганной
дисфункции
являются
следствием
длительной
билиарной
гипертензии
(7, 10).
Выполнение
оперативного
вмешательства
,
в
том
числе
миниинвазивного
,
в
таких
ситуациях
значительно
повышает
риск
возникновения
и
прогрессирования
печеночной
недостаточности
(9, 15),
кото
-
рую
,
часто
в
сочетании
с
почечной
недостаточностью
,
наблюдают
у
6,4 — 12,8%
пациентов
,
оперированных
по
поводу
осложненной
желчнокаменной
болезни
(4, 17).
Печеночная
недос
-
таточность
является
наиболее
частым
и
тяжелым
осложнением
механической
непроходимости
желчных
протоков
и
в
50% —
причиной
смерти
больных
в
послеоперационном
периоде
(9).
До
хирургического
вмешательства
в
последние
годы
для
активного
выведения
токсичных
веществ
из
кровеносного
русла
и
тканевых
депо
все
более
широко
применяют
экстракорпо
-
ральные
методы
детоксикации
организма
(4, 11, 13),
в
том
числе
внутрипортальное
введение
лекарственных
средств
,
обменное
переливание
крови
,
плазмаферез
,
гемодиализ
и
перитоне
-
альный
диализ
,
лимфологические
методы
и
др
. (4, 13, 16).
Эффективность
каждого
из
них
об
-
суждается
,
поскольку
нередко
частота
осложнений
при
их
использовании
превосходит
прино
-
симую
пользу
.
Несомненно
,
одним
из
эффективных
методов
активной
детоксикации
является
плазмафе
-
рез
,
обладающий
детоксицирующим
и
иммунокорригирующим
эффектами
.
Этот
метод
деток
-
сикации
не
уступает
по
своему
детоксицирующему
эффекту
гемосорбции
,
но
лишен
таких
грозных
осложнений
,
как
нарушения
гемодинамики
и
анемия
(4, 5, 7).
Однако
при
плазмафе
-
резе
токсические
продукты
удаляются
только
вместе
с
плазмой
,
хотя
они
,
при
этом
,
содержат
-
ся
не
только
в
плазме
,
но
и
на
мембране
эритроцитов
.
Кроме
того
,
при
плазмаферезе
происхо
-
дит
до
40%
потеря
белков
плазмы
крови
,
что
требует
дополнительного
введения
донорских
белковых
препаратов
(3, 13, 18).
Известен
способ
экстракорпоральной
регенерации
плазмы
после
плазмафереза
,
в
частно
-
сти
,
применяемой
для
детоксикации
организма
при
холемическом
эндотоксикозе
,
включаю
-
щий
забор
эксфузи
-
рованной
плазмы
,
добавление
в
нее
раствора
гипохлорита
натрия
концен
-
трацией
в
1200
мг
/
л
в
объемном
соотношении
10:1,
выдерживание
смеси
при
температуре
6-
8
о
С
,
аспирационное
удаление
осадка
и
реинфузию
аутоплазмы
(6, 13).
Однако
,
используемая
в
данном
способе
высокая
концентрация
гипохлорида
натрия
,
окис
-
ляя
токсические
вещества
,
образует
продукты
окисления
,
которые
повреждают
форменные
элементы
крови
,
в
частности
эритроциты
.
Кроме
того
,
способ
длителен
,
так
как
имеется
необ
-
ходимость
в
выдерживание
смеси
плазмы
и
раствора
гипохлорида
натрия
в
течение
не
менее
4
часов
(
в
среднем
8-12
часов
)
для
окисления
компонентов
токсикоза
на
рецепторах
альбумина
и
распада
гипохлорида
натрия
(2, 15, 17).
Цель
исследования
.
Улучшение
результатов
хирургического
лечения
больных
с
механиче
-
ской
желтухой
осложненной
холемическим
эндотоксикозом
применением
усовершенствован
-
ного
метода
плазмафереза
.
Материалы
и
методы
.
С
целью
поиска
эффективных
методов
детоксикации
нами
применя
-
лось
с
2006
года
усовершенствованный
способ
плазмафереза
в
лечении
холемического
эндо
-
токсикоза
.
Гипохлорит
натрия
в
терапевтических
дозах
окисляет
такие
вещества
,
как
билиру
-
бин
,
мочевина
,
креатинин
,
аммиак
,
ацетон
,
олигопептидов
средней
молекулярной
массой
и
другие
токсины
.
Дополнительное
озонирование
эксфузированной
плазмы
после
добавления
в
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
49
нее
раствора
гипохлорита
натрия
позволяет
увеличить
детоксицирующий
эффект
,
снизить
токсичность
плазмы
и
эритроцитов
и
предупредить
побочные
действия
гипохлорита
натрия
.
Нами
была
применена
методика
восстановления
аутоплазмы
с
помощью
усовершенство
-
ванного
способа
дискретного
плазмафереза
.
Способ
осуществляется
следующим
образом
:
спо
-
соб
включает
в
себя
забор
эксфузированной
плазмы
,
добавление
в
нее
раствора
гипохлорита
натрия
концентрацией
в
1200
мг
/
л
в
объемном
соотношении
10:1,
выдерживание
смеси
при
температуре
6-8
о
С
,
аспирационное
удаление
осадка
и
реинфузию
аутоплазмы
.
После
добавле
-
ния
в
плазму
раствора
гипохлорида
натрия
полученную
смесь
озонируют
путем
барботирова
-
ния
озонокислородной
газовой
смесью
в
течение
10
мин
,
после
чего
смесь
выдерживают
в
те
-
чение
3-4
часов
.
Убедившись
в
ее
достаточной
детоксицированности
,
решали
вопрос
о
воз
-
можности
реинфузии
этой
аутоплазмы
в
качестве
плазмовозмещающей
среды
во
время
после
-
дующего
сеанса
программи
-
рованного
плазмофереза
.
Установлен
выраженный
детоксицирую
-
щий
эффект
,
проявляющийся
в
значительном
снижении
уровня
токсичных
метаболитов
:
били
-
рубина
на
54-70%
мочевины
на
50-60%
креатинина
на
60-80%
практически
полная
инактива
-
ция
трансаминаз
.
Основу
работы
составили
клинические
исследования
53
больных
с
механической
желтухой
доброкачественного
генеза
осложненным
холемическим
эндотоксикозом
II-III
степени
с
кон
-
центрацией
билирубина
сыворотки
крови
выше
200
ммоль
/
л
,
лейкоцитарным
индексом
инток
-
сикации
(
ЛИИ
) - 4,5
ед
.
и
пептидов
средней
молекулярной
массы
(
ПСММ
) - 0,46
ед
.
При
включении
в
исследование
больных
были
рандомизированы
на
две
группы
1-
ю
(
основную
)
группу
составили
23
пациента
(8
мужчин
и
15
женщин
)
в
возрасте
от
27
до
87
лет
(
в
среднем
70,4±11,1
года
),
которым
на
этапах
хирургического
вмешательства
применена
не
-
сколько
сеанса
модифицированного
метода
плазмафереза
с
использованием
гипохлорита
на
-
трия
и
озонированием
плазмы
. (
Дана
заявка
на
рассмотрения
Патента
в
Государственное
па
-
тентное
ведомство
республики
Узбекистан
.
Получено
решение
о
приеме
заявки
к
рассмотре
-
нию
.
Заявка
№
IAP 2011 0154).
2-
ю
группу
(
сравнения
)
составили
30
больных
,
которым
на
этапах
хирургического
вмеша
-
тельства
применен
метод
плазмафереза
с
использованием
только
гипохлорита
натрия
.
Возраст
больных
от
30
до
89
лет
(
средний
возраст
67,1±12,3
года
).
Среди
больных
было
11 (36,7%)
мужчин
и
19 (63,3%)
женщин
.
Всем
больным
выполнены
хирургические
вмешательства
с
целью
ликвидации
механиче
-
ской
желтухи
и
его
осложнений
.
Результаты
исследования
.
Всем
больным
в
качестве
предоперационной
подготовки
прово
-
дилась
3-4
сеанса
плазмафереза
,
что
позволяло
эффективно
удалять
из
организма
токсические
вещества
что
благоприятно
влияло
для
выполнения
оперативного
вмешательство
более
удоб
-
ных
условиях
.
После
первого
сеанса
модифицированного
способа
дискретного
плазмафереза
снижение
уровня
билирубина
на
10-12 %
было
отмечено
у
большинства
больных
в
доопераци
-
онном
периоде
.
Показатели
пептидов
средней
молекулярной
массы
(
ПСММ
)
и
лейкоцитарно
-
го
индекса
интоксикации
(
ЛИИ
)
соответственно
снижались
до
29-31%, 42-45%.
После
третье
-
го
сеанса
указанные
показатели
снижались
на
45-64%.
Следует
отметить
,
что
после
устране
-
ния
причины
механической
желтухи
,
данные
показатели
на
фоне
использования
усовершенст
-
Показатели
эффективности
модифицированного
способа
плазмафереза
Показатели
1
–
подгруппа
%
2 -
подгруппа
%
снижение
уровня
мочевины
78,1
75,4
снижение
уровня
креатинина
69,9
67,6
снижение
уровня
общего
биллирубина
:
прямой
непрямой
90,8
93,8
86,9
85,4
92,6
64
снижение
общего
белка
2,8
4
снижение
альбумина
3,0
3,2
увеличение
транспортной
функции
альбумина
132
123
снижение
концентрации
(
ПСММ
) 45,1
43,9
снижение
(
ЛИИ
) 63,9
60,2
Время
обработки
2-3
ч
4-16
ч
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
50
вованного
способа
дискретного
плазмафереза
нормализовались
на
3-4
сутки
после
оператив
-
ного
вмешательство
у
большинства
пациентов
.
Таким
образом
,
предложенный
способ
является
высокоэффективным
методом
предопера
-
ционной
подготовки
у
больных
с
тяжелой
степенью
холемического
эндотоксикоза
на
фоне
механической
желтухи
,
способствующим
стабилизации
активности
цитолитического
и
холе
-
статического
процесса
,
улучшающий
белково
-
синтетическую
функцию
печени
,
а
также
позво
-
ляющий
максимально
ликвидировать
основные
клинические
проявления
у
данного
тяжелого
контингента
больных
,
тем
самым
значительно
расширить
показания
к
оперативному
лечению
.
Дополнительное
озонирование
эксфузированной
плазмы
после
добавления
в
нее
раствора
гипохлорита
натрия
позволяет
увеличить
детоксицирующий
эффект
,
снизить
токсичность
плазмы
и
эритроцитов
и
предупредить
побочные
действия
гипохлорита
натрия
.
Озон
обладает
выраженной
биологической
метаболической
активностью
в
отношении
органических
субстра
-
тов
-
белков
,
липидов
,
углеводов
,
проявляет
с
ними
высокие
константы
скоростей
.
Кроме
того
,
дополнительное
воздействие
озоном
позволяет
уменьшить
время
экспонирования
с
4-16 (
в
среднем
с
8-12
ч
.)
до
3-4
ч
.
В
целом
,
способ
является
дешевым
и
эффективным
,
позволяет
детоксицировать
плазму
больных
,
до
минимума
сократить
потребность
в
донорских
белковых
препаратах
,
снизить
риск
возможных
иммунных
реакций
,
риск
инфицирования
пациента
вирусами
гепатитов
В
и
С
,
вирусом
иммунодефицита
человека
,
цитомегаловирусом
,
вирусом
герпеса
.
Использованная
литература
1.
Абдулаев
Э
.
Г
.,
Бабышин
В
.
В
.
Плазмаферез
в
комплексном
лечении
больных
с
обтурационной
жел
-
тухой
//
Вестник
хирургии
им
.
И
.
И
.
Грекова
. - 1993. -
№
1 - 2. - C. 92 - 95.
2.
Бояринов
Г
.
А
.,
Векслер
Н
.
Ю
.
Свойства
и
сферы
примене
-
ния
натрия
гипохлорита
//
Эфферентная
терапия
.- 1997.-
№
2.-
С
.5-15
3.
Бояринов
Г
.
А
.,
Пятаев
Н
.
А
.,
Котлов
И
.
С
.,
Кузин
В
.
В
.
Использование
математического
моделирова
-
ния
для
оценки
и
прогнозирования
эффектов
экстракорпоральной
детоксикации
//
Эфферентная
терапия
.- 2003.-
№
3.-
С
.26-35
4.
Клинико
-
экономический
анализ
использования
методов
эксракорпоральной
гемокоррекции
в
Санкт
-
Петербурге
//
Эфферентная
терапия
.- 2003.-
№
3.-
С
.3-11
5.
Лужников
Е
.
А
.,
Гольдфарб
Ю
.
С
.,
Мусселиус
С
.
Г
.
Детоксикационная
терапия
. -
СПб
., 2000. - 146
с
.
6.
Северов
М
.
К
.,
Вороненко
В
.
В
.
Экстракорпоральная
детоксикация
при
печеночной
недостаточно
-
сти
//
Врач
. - 2004. -
№
12. -
С
. 22 - 25.
7.
Николаев
В
.
Г
.,
Чарнацкая
В
.
В
.
и
др
.
Новые
подходы
к
сорбционной
терапии
заболеваний
печени
//
Эфферентная
терапия
. - 2003. -
№
1. -
С
.26-39
8.
Зе
Юан
С
и
др
.
Обеззараживание
озоном
крови
и
ее
продуктов
//
Патент
США
(US 4632980) 1986.
9.
Кондратенко
П
.
Г
.,
Васильев
А
.
А
.,
Елин
А
.
Ф
.
и
др
.
Экстренная
хирургия
желчных
путей
. -
Донецк
.
2005. - 434
с
.
10.
Пасечник
И
.
Н
.
Механизмы
повреждающего
действия
активи
-
рованных
форм
кислорода
на
биологи
-
ческие
структуры
у
больных
в
критических
состояниях
//
Вестник
интенсивной
терапии
. - 2001. -
№
4.
-
С
.3-9
11.
Сюсюкин
А
.
Е
.,
Костюченко
А
.
Л
.,
Бельских
А
.
Н
.
и
др
.
Современная
эфферентная
терапия
в
клини
-
ческой
токсикологии
//
Эфферентная
терапия
. - 2004. -
№
3. -
С
.69-71
12.
Лопухин
Ю
.
М
.
и
др
.
Способ
детоксикации
организма
//
Бюллетень
изобретений
и
открытий
. 1983. -
№
42. -
С
. 78-79.
13.
Альбертович
П
.
А
.
и
др
.
Способ
экстракорпоральной
регенерации
плазмы
после
плазмафереза
//
Па
-
тент
Российской
Федерации
(RU 2033190) 1995.
14.
Хилько
С
.
С
.,
Старосек
В
.
Н
.,
Влахов
А
.
К
.
Оценка
эффективности
методов
коррекции
нарушений
функционального
состояния
печени
при
холестазе
механической
природы
//
Клінична
хірургія
. -
2005. -
№
10. -
С
.16-18.
15.
Чжао
А
.
В
.,
Вишневский
В
.
А
.
Современные
принципы
лечения
больных
с
механической
желтухой
//
Российский
гастроэнтерологический
журнал
. - 1997. -
№
3. -
С
.23 30.
16.
Эшонов
О
.
Ш
.
Новый
способ
плазмафереза
у
детей
грудного
возраста
при
тяжелых
эндотоксико
-
зах
//
Вестник
интенсивной
терапии
. -
М
.: -
Медицина
, -2000, -
№
4, -
С
.86.
17.
Лопухин
Ю
.
М
.
и
др
.
Способ
детоксикации
организма
//
Бюллетень
изобретений
и
открытий
. -1983. -
№
42. -
С
.78-79.
18. Kondrup J., Almdal T., Vilstrup H. et al. High volume plasma exchange in fulminant hepatic failure // Int.
J. Artif. Organs. -1992. -N 15. -
Р
.669 - 676.
