Результаты хирургического лечения желчекаменной болезни

136 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.366-003.7+616.89-02-089

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

У.Р. ХУДОЙНАЗАРОВ, А.С. БАБАЖАНОВ

Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ЎТ ТОШ КАСАЛЛИГИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ

У.Р. ХУДОЙНАЗАРОВ, А.С. БАБАЖАНОВ

Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CHOLELITHIASIS

U.R. KHUDOYNAZAROV, A.S. BABAJANOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Самарқанд шаҳар 1-шаҳар шифохонасининг хирургия бўлимида 2008 - 2016 йил давр оралиғида

2563 нафар беморга ўт тош касаллиги туфайли операция бажарилди. Шулардан 1194 (46,6%) нафар

беморга ЛХЭ бажарилди, 347 (13,5%) нафар беморга лапаротомия йўли билан холецистэктомия

бажарилди. 1022 (39,9%) нафар беморга ЛХЭ қарши кўрсатма бўлганлиги сабабли холецистэктомия

мини (кичик) кесим билан бажарилди. МЛХЭ туфайли 2 (0,08%) ва ЛХЭ туфайли 6 (0,23%) нафар

беморда ўт йўлларининг ятроген жароҳатланиши кузатилди. Минилапаротом кесим орқали Захаров

Н.И. таклиф этган холецистэктомия усули туфайли асоратлар сони 2,2%дан 0,6%гача камайди.

Ключевые слова:

ўт тош касаллиги, холецистэктомия, минилапаротомия.

In the surgical department of the 1-city hospital of Samarkand city clinic for the period 2008-2016, 2563

patients were operated on the CLS, of which 1194 (46.6%) LHE was produced, 347 (13.5%) patients operated

from laparotomy access. In the presence of contraindications to LHE, 1022 (39.9%) patients underwent chole-

cystectomy from the mini-access. In MLHE lesions of extrahepatic bile ducts were noted in 2 (0.08%) patients.

With LCE for the same period, 6 (0.23%) patients had a lesion of extrahepatic bile ducts. Thanks to the im-

proved method of cholecystectomy from minilaparotomy access, Zakharov N.I. The number of complications

decreased from 2.2% with the standard MLHE by M.I. Prudkov, up to 0,6% in the implementation of MLEFA

on an improved method.

Key words:

cholelithiasis, cholecystectomy, minilaparotomy.

Актуальность:

В настоящее время в хи-

рургическом лечении желчнокаменной болезни

лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) явля-

ется методом выбора. Высокая техническая осна-

щенность необходимая для ЛХЭ позволила сде-

лать последнею престижной операцией, имеющей

преимущество в сроках лечения и реабилитации

больных [2, 4, 9].

Вместе с тем лапароскопическая хирургия

обострила и существовавшую в хирургии про-

блему - как ятрогения [1, 5, 10]. Опасность по-

вреждения внепеченочных желчных путей при

ЛХЭ выше чем, при лапаротомной и составляет

0,6% [4].

Хотя по данным литературы общая леталь-

ность после ЛХЭ, ниже чем после открытой холе-

цистэктомии (ХЭ) (0,06-0,1% и 0,2 -0,4% соответ-

ственно), более 50% летальных исходов после

лапароскопической операции обусловлено самим

методом. А при лапаротомной ХЭ 90% летальных

исходов связано с тромбоэмболическими и дыха-

тельными осложнениями [6, 7].

При широкой лапаротомии повышается

операционная агрессия, что не желательно у

больных с конкурирующей соматической патоло-

гией органов кровообращения и дыхания, и осо-

бенно в группе больных пожилого и старческого

возраста [3, 6, 10]. В этой группе больных имеют-

ся веские противопоказания к ЛХЭ из-за необхо-

димости создания напряженного пневмоперито-

неума [2, 8]. Определенная часть осложнений по-

сле ЛХЭ сводится к обострению воспалительных

процессов со стороны легких, а также имеющихся

сердечно - сосудистых заболеваний. По нашему

мнению, у этих пациентов, имеющих тяжелые

конкурирующие сопутствующие заболевания,

перенесших в анамнезе немало приступов острого

холецистита с инфильтративным спаечным про-

цессом в перивезикальной области перспективна

ХЭ из минилапаротомного доступа. В литературе

уделено недостаточно внимания этой операции,

мало изучена техника проведения минилапаро-

томной холецистэктомии (МЛХЭ), недостаточно

определены показания к проведению этого опера-

тивного вмешательства.

Материалы и методы.

В хирургическом

отделении 1 – городской больницы г. Самарканда

за период 2008-2016 гг. по поводу ЖКБ опериро-

ваны 2563 больных, из них 1194 (46,6%) произве-

дена ЛХЭ, 347 (13,5%) больных оперировали из

У.Р. Худойназаров, А.С. Бабажанов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 137

лапаротомного доступа. При наличии противопо-

казаний к ЛХЭ у 1022 (39,9%) больных произве-

дена холецистэктомия из минидоступа. Возраст

больных варьировал от 17 до 84 лет (средний воз-

раст составил 58,46±13,24 лет), среди них было:

женщин – 801 (78,4%), мужчин – 221 (21,6%).

Операции из минилапаротомии, выполняли

с помощью комплекта хирургических инструмен-

тов «миниассистент», разработанных М.И. Пруд-

ковым и производимых медицинской компанией

«SAN» (Екатеринбург).

Набор инструментов для минилапаротомии

включает: круг – опору для крепления зеркал –

ретракторов (ранорасширитель); мобильные узкие

зеркала, одно из которых снабжено точечным ис-

точником света, соединенным с помощью фибро-

волоконного световода с осветителем. Инстру-

менты с изогнутой конфигурацией для улучшения

визуализации операционного поля.

Под общим обезболиванием производился

разрез передней брюшной стенки отступя на два

поперечных пальца вправо от срединной линии и

от реберной дуги вертикально вниз длиной до 5

см. После рассечения кожи и подкожной клетчат-

ки вертикально вскрывалась передняя стенка вла-

галища прямой мышцы, затем волокна прямой

мышцы живота расслаиваются влево и право, по-

сле чего разрезается задняя стенка влагалища по-

следней и брюшина. Всегда стремились проник-

нуть в брюшную полость правее круглой связки

печени, что облегчало дальнейшие хирургические

манипуляции.

После вскрытия брюшной полости произ-

водили формирование операционного простран-

ства, достаточного для необходимых хирургиче-

ских манипуляций. Для этого было достаточно

установить 4 ретрактора: по одному медиально и

латерально для растягивания собственно брюш-

ной стенки и фиксации ранорасширителя, одного

в нижнем углу раны – для натягивания гепато-

дуоденальной связки и ретрактора с осветителем,

который помещают в верхнем углу раны, он вы-

полняет еще и роль печеночного крючка.

Первым устанавливаются два коротких

крючка (зеркала и ретрактора) в перпендикуляр-

ном направлении к оси раны и их основная задача

– растянуть рану в поперечном направлении и

зафиксировать кольцевидный ранорасширитель.

Следует учитывать, что угол наклона правого

крючка (по отношению к оператору) должен быть

избран таким образом, чтобы он не мешал мани-

пуляциям на желчном пузыре. Левый крючок

обычно устанавливали под углом близким к пря-

мому. Третий, как указывалось выше, более

длинный крючок устанавливается в нижнем углу

раны. Этот крючок, как и рука ассистента при

стандартной лапаротомной холецистэктомии «от-

крывает» хирургу подпеченочное пространство,

за счет смещения поперечно-ободочной и двена-

дцатиперстной кишок вниз и влево.

Между крючками устанавливают изолиру-

ющие хирургические салфетки, которые, как и

при лапаротомной холецистэктомии располага-

ются: влево – под левую долю печени, влево и

вниз – для отведения желудка и большого сальни-

ка, вправо и вниз – для фиксации печеночного

угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.

Кроме перечисленных трех зеркал - расши-

рителей используют зеркало со световодом, кото-

рое устанавливают в верхнем углу раны, и оно

одновременно выполняет роль печеночного

крючка.

При правильной установке крючков - зер-

кал, салфеток и световода оператор может доста-

точно отчетливо осмотреть нижнюю поверхность

правой доли печени, желчный пузырь, а при его

отведении за Гартмановский карман – печеночно-

двенадцатиперстную связку и двенадцатиперст-

ную кишку.

При выполнении МЛХЭ по методике М.И.

Прудкова (417 больных) тракция за дно желчного

пузыря и выведения ее в рану (как при лапаро-

томной ХЭ) значительно ухудшает визуализацию

области шейки желчного пузыря и гепатодуоде-

нальной связки.

Захаров Н.И. предложил технический прием

(1996 г.) холецистэктомии из минидоступа [5],

который значительно облегчает выполнение опе-

рации, эта методика нами применена у 605 боль-

ных.

После проведения минилапаротомии, через

дополнительный прокол на передней брюшной

стенке латеральнее минилапаротомной раны в

месте предполагаемой контрапертуры для уста-

новки дренажной трубки вводится мягкий зажим

с длинными брашнами. Зажимом захватывается

шейка желчного пузыря и осуществляется трак-

ция латерально-вверх. При этом хирург отчетливо

видит область шейки желчного пузыря, гепато-

дуоденальную связку и двенадцатиперстную

кишку.

Проведению манипуляций, для пересечения

пузырного протока и артерии, не мешают другие

инструменты (при стандартной МЛХЭ по М.И.

Прудкову, это 2 зажима типа Люэра, которыми

захватываются дно и шейка желчного пузыря).

После пересечения пузырного протока и ар-

терии желчный пузырь удаляется из минилапаро-

томной раны. Дренажная трубка устанавливается

в подпеченочной области и выводится наружу из

ранее наложенного прокола на передней брюш-

ной стенке.

Подобная тактика позволяет четко диффе-

ренцировать анатомические образования в зоне

печеночно-двенадцатиперстной связки и избежать

повреждения внепеченочных желчных протоков.

Результаты хирургического лечения желчекаменной болезни

138 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

Предлагаемая методика значительно облег-

чает действие оперирующего хирурга и способ-

ствует безопасному оперированию.

Считаем обязательным ушивание ложа

желчного пузыря, что препятствует желчеистече-

нию в послеоперационном периоде.

У 179 (17,5%) пациентов при большом рас-

тянутом желчном пузыре, имевшем место при

эмпиеме желчного пузыря прибегали к предвари-

тельному его опорожнению посредством пункции

и аспирации содержимого. При этом у 61 (34,1%)

из них большие конкременты, затрудняющие ви-

зуализацию зоны треугольника Кало, были сдви-

нуты в сторону дна пузыря, что облегчало мани-

пуляции на пузырном протоке и артерии, и одно-

временно повышало безопасность оперирования.

Считаем обязательным дренирование подпече-

ночного пространства.

Результаты:

При МЛХЭ повреждения вне-

печеночных желчных протоков отмечено у 2-х

(0,08%) больных. При ЛХЭ за этот же период у 6

(0,23%) больных имело место повреждение вне-

печеночных желчных протоков. Желчеистечение

отмечено у 4 (0,16%) больных после МЛХЭ и у 21

(0,82%) больного после ЛХЭ. МЛХЭ как конвер-

сия ЛХЭ была выполнена 19 (0,74%) пациентам.

Вместе с тем технические сложности при выпол-

нении МЛХЭ потребовали перехода на лапарото-

мию у 6 (0,23%) пациентов.

Благодаря усовершенствованному способу

холецистэктомии из минилапаротомного доступа

по Захарову Н.И. уменьшилось число осложнений

с 2,2% при стандартной МЛХЭ по М.И. Прудко-

ву, до 0,6% при выполнении МЛХЭ по усовер-

шенствованному методу.

Выводы:

1. Операции на желчных путях из

минилапаротомного доступа должны выполнять-

ся с применением специального набора инстру-

ментов «Миниассистент».

2. Предлагаемые усовершенствованные

технические приемы существенно облегчают тех-

нику операции, способствуют безопасному опе-

рированию.

Литература:

1.

Ветшев П.С., Чилингариди K.Е., Ипполитов

Л.И. и др. Холецистэктомия из минидоступа в

лечении желчнокаменной болезни. Клиническая

медицина. М., 2001; - №I. С. 50-55.

2.

Галлингер Ю.И., Карпенко В.И., Мизиков В.И.

и др. Лапароскопическая холецистэктомия у

больных с высоким операционно-анестезио-

логическим риском. // Анналы хирургической ге-

патологии. М., 2002; -№7. - 1. С. 97.

3.

Гарипов P.M. Богдасаров Ю.В., Мусин Т. В.

Выбор способа операции у больных с острым хо-

лециститом. Эндоскопическая хирургия. М.,

2002; -№2. С. 28-29.

4.

Давлатов С. С. и др. Эффективность миниин-

вазивных методов хирургического лечения боль-

ных с острым деструктивным холециститом

//Academy. – 2017. – №. 7. – С. 92-94.

5.

Девятов А.В., Мансуров А.А., Хашимов Ш.Х.

К вопросу о хирургической тактике по результа-

том лапароскопических и лапаротомных опера-

ции у больных с острыми формами калькулезного

холецистита. Узбекистан, Ташкент: Вестник вра-

ча общей практики. 2003. -№3. С. 42.

6.

Захаров Н.И. Способ холецистэктомии из ми-

нидоступа. Описание изобретения к патенту рос-

сийской федерации RU (11) 2066123 (13) C1. 1996

г.

7.

Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш.,

Холматов Ш.Т., Рахманов С.У. Малоинвазивные

методы в лечении острого холецистита с повы-

шенным операционным риском. // Эндоскопиче-

ская хирургия. 2003. № 6. С. 35-37.

8.

Назиров Ф.Г., Джамалов С.И., Джураев И.И.

«Малоинвазивная» холецистэктомия. // Узбеки-

стан. Ташкент. Вестник врача общей практики.

М., 2003; - №3. С. 46.

9.

Прудков М.И. Возможности операций из ма-

лых доступов и применяемый инструментарий.

Эндоскопическая хирургия. М., 2002; -№3. С. 48.

10.

Dexter SP; Griffith JP; Grant PJ; McMahon MJ.

Activation of coagulation and fibrinolysis in open and

laparoscopic cholecystectomy. // Surg Endosc, 2004

Nov, 10:11, 1069-74.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

У.Р. ХУДОЙНАЗАРОВ, А.С. БАБАЖАНОВ

Самаркандский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

В хирургическом отделении 1-городской

больнице г. Самарканда за период 2008-2016 гг по

поводу ЖКБ оперированы 2563 больных, из них

1194 (46,6%) произведена ЛХЭ, 347 (13,5%) боль-

ных оперировали из лапаротомного доступа. При

наличии противопоказаний к ЛХЭ у 1022 (39,9%)

больных произведена холецистэктомия из мини-

доступа. При МЛХЭ повреждения внепеченочных

желчных протоков отмечено у 2-х (0,08%) боль-

ных. При ЛХЭ за этот же период у 6 (0,23%)

больных имело место повреждение внепеченоч-

ных желчных протоков. Благодаря усовершен-

ствованному способу холецистэктомии из ми-

нилапаротомного доступа по Захарову Н.И.

уменьшилось число осложнений с 2,2% при стан-

дартной МЛХЭ по М.И. Прудкову, до 0,6% при

выполнении МЛХЭ по усовершенствованному

методу.

Ключевые слова:

желчекаменная болезнь,

холецистэктомия, минилапаротомия.