43
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Актуальность
.
В
последние
годы
отмечается
устойчивая
тенденция
к
росту
числа
больных
желчнокаменной
болезнью
(
ЖКБ
)
и
холецистэктомия
до
настоящего
времени
остается
основ
-
ным
методом
лечения
этих
больных
.
Ежегодно
в
мире
выполняется
более
2,5
млн
.
таких
вме
-
шательств
(Basso L. et al., 2010).
Желчеистечение
-
одно
из
наиболее
серьезных
осложнений
,
возникающих
после
удаления
желчного
пузыря
.
Несмотря
на
то
,
что
проявление
этого
состояния
однотипно
и
характеризу
-
ется
выделением
желчи
по
дренажу
брюшной
полости
,
его
причины
и
тяжесть
варьируют
в
широких
пределах
.
Это
может
быть
самоликвидирующееся
в
течение
5-7
суток
выделение
желчи
,
так
и
опасное
для
жизни
состояние
с
развитием
желчного
перитонита
или
длительно
персистирующего
полного
наружного
свища
.
Поэтому
это
осложнение
следует
рассматривать
как
самостоятельную
проблему
.
Частота
желчеистечения
после
различных
видов
холецистэктомий
составляет
0,90 – 5,73%.
Наиболее
частым
источником
желчеистечения
считают
добавочные
печеночно
-
пузырные
про
-
токи
ложа
желчного
пузыря
,
несостоятельная
культя
пузырного
протока
и
повреждение
маги
-
стральных
желчных
протоков
(
Кригер
и
соавт
., 2003;
Федоров
и
соавт
., 2005).
Повреждение
магистральных
желчных
протоков
является
одним
из
наиболее
грозных
ос
-
ложнений
билиарной
хирургии
и
не
имеет
тенденции
к
уменьшению
несмотря
на
постоянно
совершенствующуюся
технику
холецистэктомии
(
Вишневский
и
соавт
., 2003;
Назыров
и
со
-
авт
., 2006;
Нечай
и
соавт
., 2006;
Шаповольянц
и
соавт
., 2006;
Бебуришвили
и
соавт
., 2009;
Гальперин
, 2009;
Тимербулатов
и
соавт
., 2010).
Диагностика
внутрибрюшного
желчеистечения
в
ранние
сроки
после
операции
-
сложная
задача
.
Наличие
страховочного
дренажа
в
подпеченочном
пространстве
способствует
ранней
диагностике
и
профилактике
билиарного
перитонита
.
К
внутрибрюшным
осложнениям
отно
-
сятся
биломы
брюшной
полости
,
перитонит
и
при
этом
достаточно
эффективным
может
быть
пункционное
дренирование
билом
под
УЗ
-
наведением
или
проведение
лапароскопических
санаций
с
дренированием
(
Бебуришвили
и
соавт
., 2009;
Гальперин
и
соавт
., 2010).
Запоздалая
диагностика
внутрибрюшных
послеоперационных
осложнений
связана
со
стертостью
клини
-
ческих
симптомов
и
наличием
психологического
барьера
у
хирурга
и
у
больного
перед
пред
-
стоящим
повторным
вмешательством
.
Это
нередко
приводит
к
консервативной
длительной
терапии
и
неоправданной
потере
времени
(
Бойко
и
соавт
., 2009).
У
части
больных
повторные
операции
не
выполняются
,
хотя
они
были
показаны
.
Задержки
с
оперативным
вмешательст
-
вом
приводят
к
летальности
.
В
тоже
время
,
незначительное
желчеистечение
из
дренажной
трубки
иногда
вынуждают
хирурга
идти
на
неоправданную
лапаротомию
.
Широкое
внедрение
УЗИ
,
лапароскопии
и
рентгенэндобилиарных
вмешательств
в
лечение
послеоперационных
желчеистечений
обусловливает
необходимость
разработки
новой
лечебно
-
диагностической
тактики
.
Цель
исследования
.
Оптимизировать
диагностическую
и
хирургическую
тактику
у
боль
-
ных
с
желчеистечением
после
холецистэктомии
в
раннем
послеоперационном
периоде
путем
внедрения
современных
диагностических
и
миниинвазивных
методов
лечения
.
Материал
и
методы
исследования
.
Нами
проанализированы
результаты
хирургического
лечения
2247
больных
,
перенесших
холецистэктомию
в
клинике
СамМИ
в
период
2001 -2010
гг
.
Из
них
1047
больным
произведена
лапароскопическая
холецистэктомия
(
ЛХЭ
). 896
паци
-
ентов
перенесли
минилапаротомную
холецистэктомию
(
МХЭ
). 304
больных
–
открытую
холе
-
цистэктомию
(
ОХЭ
).
Мужчин
было
380 (16,92%),
женщин
– 1867 (83,08%).
Средний
возраст
пациентов
в
группах
составил
55,8± 9,7
года
.
С
целью
выявления
источника
и
причины
желчеистечения
применяли
следующие
методы
исследования
:
УЗИ
,
фистулографию
,
ЭРПХГ
,
лапароскопию
.
Были
изучены
частота
,
источники
и
причины
послеоперационного
желчеистечения
,
а
так
-
же
характер
и
локализация
повреждений
МЖП
.
Учитывали
не
только
суточный
дебит
желчи
по
дренажу
брюшной
полости
,
но
и
объем
скопления
жидкости
в
проекции
ложа
желчного
пузыря
и
в
брюшной
полости
по
данным
УЗИ
.
Для
оценки
тяжести
желчеистечения
использо
-
вали
модифицированную
классификацию
L. Morgenstern (2006).
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Аскаров
П
.
А
.,
Бабажанов
А
.
С
.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ
С
ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕМ
ПОСЛЕ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
44
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Желчеистечение
в
раннем
послеоперационном
периоде
отмечались
у
52 (2,31%)
больных
.
После
ЛХЭ
желчеистечение
диагностировано
у
22 (2,1%)
больных
,
МХЭ
-
у
18 (2,0%),
ОХЭ
–
у
12 (3,9%)
пациентов
.
У
34 (65%)
пациентов
желчеистечение
отмечалось
после
экстренных
операций
,
у
18 (35%) –
плановых
операций
.
У
22
больных
отмечалось
наружное
желчеистечение
по
дренажу
брюшной
полости
,
у
30 -
желчеистечение
в
брюшную
полость
.
Повреждения
желчных
протоков
разделены
на
«
малые
»
и
«
большие
» (P. Neuhaus, 2000).
Периферическое
малое
желчеистечение
:
•
А
1-
недостаточность
пузырного
протока
(n=15);
•
А
2-
абберантный
желчный
проток
(n=7);
Тангенциальное
острое
повреждение
:
•
С
1-
малое
рассечение
(<5
мм
) (n=2).
•
С
2-
большое
рассечение
(>5
мм
) (n=1)
Полное
пересечение
:
•
D1-
без
дефекта
холедоха
(n=4)
•
D2-
с
дефектом
холедоха
(n=7)
Длительность
желчеистечения
колебалась
от
1
до
16
суток
.
Дебит
желчи
также
варьировал
в
широких
пределах
:
от
30
до
900
мл
/
сут
.
Инструментальное
обследование
всех
больных
начинали
с
УЗИ
для
обнаружения
свобод
-
ной
жидкости
в
брюшной
полости
или
отграниченных
ее
скоплений
(
билиарный
перитонит
,
билома
,
подпеченочный
абсцесс
).
Кроме
того
,
при
УЗИ
оценивали
диаметр
магистральных
желчных
протоков
как
одну
из
важных
характеристик
нарушения
оттока
желчи
.
Пациентам
,
у
которых
холецистэктомию
заканчивали
дренированием
через
культю
пузыр
-
ного
протока
,
для
определения
источника
желчеистечения
выполняли
фистулохолангиогра
-
фию
.
Результаты
исследования
и
их
обсуждение
.
При
истечении
желчи
по
дренажу
или
отгра
-
ниченных
скоплениях
жидкости
в
проекции
ложа
желчного
пузыря
не
более
5
см
по
данным
УЗИ
,
а
также
при
удовлетворительном
состоянии
больного
,
отсутствии
симптомов
раздраже
-
ния
брюшины
и
изменений
в
анализе
крови
у
12
больных
придерживались
тактики
активного
динамического
наблюдения
с
обязательным
ультразвуковым
контролем
.
Инвазивных
вмеша
-
тельств
в
таких
ситуациях
,
как
правило
,
не
требовалось
.
Желчеистечение
прекращалось
само
-
стоятельно
на
2-5
сутки
после
операции
.
У
4
больных
по
данным
УЗИ
отмечалось
наличие
биломы
в
подпеченочной
области
более
5
см
,
боли
в
правом
подреберье
,
отсутствие
призна
-
ков
разлитого
перитонита
.
Им
производили
пункцию
под
контролем
УЗИ
с
аспирацией
содер
-
жимого
.
При
появлении
симптомов
раздражения
брюшины
больным
производили
релапароскопию
с
целью
определения
источника
,
причины
желчеистечения
и
их
коррекции
.
Источник
желчеи
-
стечения
был
диагностирован
у
36 (69,23%)
пациентов
.
У
7
пациентов
источником
желчеисте
-
чения
были
дополнительные
протоки
ложа
желчного
пузыря
.
Несостоятельность
культи
пу
-
зырного
протока
была
обнаружена
у
15
больных
.
В
14
случаях
–
ятрогенное
повреждение
МЖП
(
пристеночное
краевое
ранение
,
пересечение
и
иссечение
холедоха
).
У
16 (30,67%)
больных
ввиду
неосложненного
течения
желчеистечения
и
его
быстрого
прекращения
на
фоне
проводимой
консервативной
терапии
(12
больных
)
и
дренирования
билом
под
контролем
УЗИ
(4
больных
)
причины
и
источник
желчеистечения
не
выявлены
(
табл
. 1).
Внимательно
проанализировав
клинические
случаи
желчеистечения
,
отмечены
следующие
анатомические
,
технические
и
клинические
предпосылки
возникновения
этого
осложнения
.
Недостаточность
культи
пузырного
протока
развивалась
,
как
правило
,
по
двум
причинам
или
при
их
сочетании
:
с
одной
стороны
,
это
трудности
обработки
культи
пузырного
протока
(
широкий
пузырный
протоку
2
больных
;
наличие
в
нем
мелких
конкрементов
,
которые
могут
способствовать
неплотному
смыканию
клипс
с
последующей
их
несостоятельностью
- 1
боль
-
ной
);
ЛХЭ
по
поводу
деструктивного
холецистита
с
выраженными
воспалительными
измене
-
ниями
стенки
пузырного
протока
(3
больных
);
с
другой
стороны
-
наличие
внутрипротоковой
гипертензии
(
холедохолитиаз
- 5
больных
,
стенозирующий
папиллит
- 2
больных
,
острый
пан
-
креатит
- 3
больных
) (
таб
. 2).
Повреждение
внутрипеченочных
желчных
протоков
в
области
ложа
желчного
пузыря
отмечалась
при
травматичном
отделении
стенки
желчного
пузыря
от
печени
(
особенно
при
сморщенном
желчном
пузыре
или
на
фоне
гепатита
или
цирроза
,
когда
45
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
стенка
желчного
пузыря
интимно
срослась
с
паренхимой
печени
)
или
же
при
наличии
абер
-
рантного
протока
в
области
ложа
желчного
пузыря
.
Консервативное
лечение
проводилось
12
больным
с
неосложненным
желчеистечением
1
степени
.
Пункция
биломы
под
контролем
УЗИ
явилась
эффективной
у
4
из
5
пациентов
.
9
больным
с
несостоятельностью
культи
пузырного
протока
произведено
повторное
клипи
-
рование
. 2
больным
,
причиной
несостоятельности
культи
которых
явился
холедохолитиаз
и
2
больным
со
стенозом
БДС
произвели
ЭПСТ
.
У
2
больных
источник
и
причина
желчеистече
-
ния
не
выявлены
.
Произведена
санация
и
дренирование
брюшной
полости
. 3
больным
с
ост
-
рым
панкреатитом
и
2
больным
,
у
которых
отмечалось
выпадение
дренажа
из
культи
пузыр
-
ного
протока
произведена
релапаротомия
дренирование
холедоха
. 1
больному
с
краевым
по
-
вреждением
произведено
эндобилиарное
стентирование
гепатикохоледоха
.
У
7
больных
во
-
время
лапароскопии
выявлено
повреждение
МЖП
.
13
больным
с
повреждение
МЖП
,
производили
лапаротомию
. 2
пациентам
с
краевым
по
-
вреждением
на
проток
наложены
швы
(
пролен
5/0)
на
дренаже
Кера
.
У
11
больных
выявлено
пересечение
и
иссечение
МЖП
,
При
проведении
операций
на
МЖП
мы
обращали
внимание
на
ряд
факторов
:
характер
повреждения
,
локализация
повреждения
,
наличие
перитонита
в
по
-
слеоперационном
периоде
.
При
отсутствии
перитонита
операции
выполнялись
одноэтапно
у
5
больных
. 2 –
ГЕА
, 2-
ГДА
, 1 –
ББА
на
дренаже
Кера
.
При
наличии
перитонита
операции
вы
-
полнялись
двухэтапно
у
6
больных
.
Первым
этапом
производили
наружное
дренирование
желчных
протоков
.
Вторым
этапом
через
2-3
месяца
производили
реконструктивную
опера
-
цию
.
Всем
наложен
гепатикоеюноанастомоз
.
После
наложения
ББА
в
отдаленном
послеопера
-
ционном
периоде
развилась
стриктура
гепатикохоледоха
.
Произведено
стентирование
гепати
-
кохоледоха
.
У
2
после
ГДА
развился
рефлюкс
холангит
и
стеноз
БДА
. 1
наложен
ГЕА
с
удов
-
летворительным
результатом
. 1
пациентка
периодически
принимает
сеансы
рентгенэндобили
-
Таблица
1.
Источники
послеоперационного
желчеистечения
Группа
больных
,
перенес
-
ших
Количество
наблюдений
,
абс
. (%)
Дополни
-
тельный
проток
в
ложе
желч
-
ного
пузыря
Несостоя
-
тельность
культи
пу
-
зырного
протока
Самопроиз
-
вольное
вы
-
падение
дре
-
нажа
пузыр
-
ного
протока
Поврежде
-
ние
магист
-
ральных
желчных
протоков
Источ
-
ник
жел
-
чеистече
ния
не
установ
-
лен
Всего
ЛХЭ
МХЭ
ОХЭ
4
2
1
11
1
1
-
-
2
9
3
2
10
4
2
34
10
8
Итого
7
(13,46%)
13
(25%)
2
(3,84%)
14
(26,92%)
16
(30,77%)
52
(100%)
Таб
.2.
Причины
желчеистечения
Причины
желчеистечения
ЛХЭ
МХЭ
ОХЭ
Всего
Трудности
при
обработке
культи
пузырного
протока
-
широкий
пузырный
проток
-
наличие
мелких
конкрементов
в
культе
пузырного
протока
-
воспалительные
изменения
стенки
пузырного
протока
2
1
2
-
-
1
-
-
-
2
1
3
Холедохолитиаз
4
1
-
5
Стеноз
БДС
1
-
1
2
Выпадение
дренажа
пузырного
протока
-
1
1
2
Острый
панкреатит
-
1
2
3
Ятрогенное
повреждение
магистральных
желчных
протоков
-
пристеночное
краевое
ранение
гепатикохоледоха
-
пересечение
гепатикохоледоха
-
иссечение
гепатикохоледоха
3
3
5
-
1
1
-
-
1
3
4
7
Причины
не
выявлено
3
1
-
4
Итого
24
7
5
36
46
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
арных
вмешательств
(
РЭБВ
).
Умерло
2
больных
.
У
1
причиной
явился
разлитой
перитонит
,
у
1 –
острая
сердечно
-
сосудистая
недостаточность
.
Таб
. 3.
Таким
образом
,
частота
желчеистечения
после
холецистэктомий
составляет
2,31% (
после
ЛХЭ
– 3,24%,
после
ОХЭ
– 2,63%,
после
МХЭ
– 1,11%).
Источниками
послеоперационного
желчеистечения
в
54,72%
наблюдений
были
«
малые
»
повреждения
желчных
протоков
и
25,26%
случаях
–
повреждение
магистральных
желчных
протоков
.
В
30,77%
случаях
источник
не
установлен
.
Причины
послеоперационных
желчеистечений
корригированы
консервативно
у
12
(23,07%)
больных
.
Пункция
под
контролем
УЗИ
– 4 (7,7%)
больных
.
Релапароскопия
,
повтор
-
ное
клипирование
пузырного
протока
– 5
больных
.
Санационная
релапароскопия
– 10 (19,2%)
больных
.
ЭПСТ
выполнено
4 (7,6%)
больным
.
К
лапаротомии
или
релапаротомии
пришлось
прибегнуть
в
17 (32,6%)
случаях
.
Лечение
послеоперационного
желчеистечения
следует
начинать
консервативно
,
ориенти
-
руясь
на
данные
динамического
ультразвукового
исследования
.
Необходимо
определить
объ
-
ем
желчных
потерь
,
выполнить
УЗИ
брюшной
полости
для
выявления
билиарной
гипертен
-
зии
,
недренируемых
желчных
затеков
,
признаков
внутрибрюшных
инфекционных
осложне
-
ний
.
Только
после
этого
следует
решать
вопрос
о
дальнейшей
лечебной
тактике
.
При
«
малых
»
повреждениях
,
отсутствии
перитонита
,
билиарной
гипертензии
целесообраз
-
но
динамическое
наблюдение
.
В
случае
определения
ограниченного
скопления
желчи
в
подпе
-
ченочном
пространстве
считаем
необходимо
провести
дренирование
билом
под
контролем
УЗИ
.
При
появлении
признаков
перитонита
необходимо
проведение
лапароскопии
с
целью
опре
-
деления
источника
желчеистечения
и
выполнения
лечебных
манипуляций
.
Вмешательство
следует
выполнять
при
четкой
визуализации
источника
желчеистечения
и
технической
воз
-
можности
коррекции
.
Сочетание
желчеистечения
с
билиарной
гипертензией
требует
выполне
-
ния
рентгеноконтрастного
исследования
и
последующей
эндоскопической
коррекции
.
При
«
больших
»
повреждениях
необходимо
произвести
лапаротомию
.
Отсутствие
разлито
-
го
перитонита
служит
показанием
к
проведению
одноэтапных
реконструктивных
операций
.
Если
имеется
перитонит
,
операции
следует
производить
в
два
этапа
.
Использованная
литература
:
1.
Агафонов
И
.
В
.,
Давыдов
A.A.,
Крапивин
Б
.
В
.
и
др
.
Диагностические
и
лечебные
релапаротомии
и
релапароскопии
//
Эндоскопическая
хирургия
. —2001. —
№
2. —
С
. 2.
2.
Андреев
A.B.,
Приходько
А
.
Г
.,
Авакимян
В
.
А
.
Ультразвуковая
диагностика
и
миниинвазивные
методы
лечения
осложнений
раннего
послеоперационного
периода
при
заболеваниях
печени
и
желчных
протоков
//
Анналы
хирургической
гепатологии
. —2008. —
том
13. —
№
3. —
С
. 20-24.
3.
Афендулов
С
.
А
.,
Краснолуцкий
H.A.,
Журавлев
Г
.
Ю
.,
Назола
В
.
А
.
Повторные
лапароскопические
операции
в
лечении
осложнений
после
традиционных
и
лапароскопических
вмешательств
//
Эндо
-
скопическая
хирургия
. —2001. —
№
1. —
С
. 8-10.
4.
Барсегян
A.A.
Послеоперационное
желчеистечение
после
лапароскопической
холецистэктомии
//
Эндоскопическая
хирургия
. —2000. —
№
6. —
С
. 49-51.
5.
Бебуришвили
А
.
Г
.,
Зюбина
E.H.,
Земцов
Р
.
В
.
и
др
.
Классификация
осложнений
лапароскопиче
-
ской
холецистэктомии
//
Анналы
хирургической
гепатологии
. —1999. —
Т
. 4,
№
2. —
С
. 208.
Табл
. 3.
Виды
лечения
желчеистечений
Вид
лечения
Количество
Консервативное
лечение
12
Дренирование
билом
под
контролем
УЗИ
4
ЭПСТ
4
Стентирование
общего
печеночного
протока
1
Релапароскопияповторноеклипированиекульти
пузырного
протока
9
Релапароскопия
санация
и
дренирование
брюшной
полости
4
Лапаротомия
пластика
холедоха
2
Лапаротомия
,
холедохолитотомия
8
Лапаротомия
,
дренирование
холедоха
,
санация
и
дренирование
брюшной
полости
. 5
Лапаротомия
одноэтапная
реконструкция
5
Лапаротомия
двухэтапная
реконструкция
6
47
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
6.
Бебуришвили
А
.
Г
.
Наружное
желчеистечение
при
различных
способах
холецистэктомии
:
диагно
-
стика
и
лечение
/
А
.
Г
.
Бебуришвили
,
Е
.
Н
.
Зюбина
,
А
.
Н
.
Акинчиц
,
Ю
.
А
.
Веденин
//
Анналы
хирур
-
гич
.
гепатологии
. – 2009. –
Т
.14,
№
3. –
С
. 18-21.
7.
Бойко
В
.
В
.
и
др
.
Лечение
желчеистечений
после
лапароскопической
холецистэктомии
//
Харьков
-
ская
хирургическая
школа
. – 2009. -
№
2.1(33).
С
. 75-77.
8.
Гальперин
Э
.
И
.
и
др
. «
Свежие
»
повреждения
желчных
протоков
//
Хирургия
. – 2010. -
№
10.
С
. 4-
10.
9.
Ганков
В
.
А
.,
Маньков
А
.
В
.
Осложнения
видеолапароскопической
холецистэктомии
.
Пути
их
снижения
и
комплексная
профилактика
//
Эндоскопическая
хирургия
. – 2009. -
№
4.
С
. 40-45.
10.
Кригер
А
.
Г
.
и
др
.
Диагностика
и
лечение
послеоперационных
внутрибрюшных
осложнений
//
Эн
-
доскопическая
хирургия
. 2003.
№
8.
С
. 19-23.
11.
Кузнецов
Н
.
А
.
и
др
.
Диагностика
и
лечение
ранних
билиарных
осложнений
после
холецистэкто
-
мии
//
Хирургия
. – 2011. -
№
3.
С
. 3-7.
12.
Соколов
А
.
А
.
и
др
.
Диагностика
и
лечение
желчеистечения
в
ранние
сроки
после
холецистэкто
-
мии
//
Сибирский
медицинский
журнал
. – 2009. -
№
6.
С
. 143-146.
13.
Стегний
К
.
В
.,
Вишневская
А
.
Н
.
Возможности
лапароскопии
в
диагностике
и
лечении
послеопера
-
ционных
внутрибрюшных
осложнений
//
Тихоокеанский
медицинский
журнал
. – 2009. -
№
2.
С
. 75
-77.
14. Basso L.A. et al. descriptive study of pregnant women with gallstones. Relation to dietary and social
habits, education, physical activity, height and weight //Europe. J. Epidemiology. 1992. Vol. 8. P. 629-
633.
15. Bergman J.J. et al. Treatment of bile duct lesion after laparoscopic cholecystectomy //Gut. 1996. V. 38.
N. l. P. 141-147.
16. Kaffes A.J. et al. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy
bile leak // Gastrointestinal Endoscopy. 2005. Feb. V. 61. N. 2. P.269-275.
17. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E.H. Bile leakage after biliary tract surgery. A laparoscopic perspec-
tive // Surgery Endoscopy. 1993. V. 7. N. 5. P.432-438.
18. Neuhaus P. et al. Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy //
Chirurg. 2000 Feb. V. 71. N. 2. P. 166-173.
