Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 159
УДК: 616.89-02-089.-36-008.5
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
С.С. ДАВЛАТОВ, А.С. БАБАЖАНОВ, Ш.А. САИДОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
МЕХАНИК САРИҚЛИК БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРНИ ЗАМОНАВИЙ ДАВОЛАШ
УСУЛЛАРИ
С.С. ДАВЛАТОВ, А.С. БАБАЖАНОВ, Ш.А. САИДОВ
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MODERN METHODS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE
S.S. DAVLATOV, A.S. BABAZHANOV, Sh.A. SAIDOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
В патогенезе эндогенной интоксикации при
механической желтухи основную роль - играет
внезапная закупорка желчевыводящих путей,
приводящая к желчной гипертензии. Холестаз
создает благоприятные условия для размноже-
ния микроорганизмов [Веронский Г.И., Штофин
С.Г. 1999, Wu Е.Т., Chen H.L., Ni Y.H. et al. 2001,
Машинский A.A., Лотов А.Н с соавт. 2002].
Наибольшее количество кишечных микроорга-
низмов постоянно находятся в желчи в результа-
те дуоденобилиарного рефлюкса при раскрытии
большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Другой путь попадания бактерии в желчь -
это их поступления в воротный кровоток из тон-
кой кишки [Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Усти-
нов Г.Г., 1983, Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. В
норме эти бактерии поддерживают определен-
ный тонус иммунной системы организма благо-
даря реакции на них лимфоузлов кишечника и
фиксированных макрофагов печени. Естествен-
ные механизмы санации желчных путей (секре-
торная активность печени, продукция слизистых
желез желчных протоков) довольно эффективно
противостоят транзиторной бактериохолии, без
развития клинических, и патологоанатомических
изменений в желчных протоках. При нарушении
проходимости желчных путей происходит раз-
множение микробов в желчи, а при полной об-
турации концентрация микроорганизмов в жел-
чи приближается к их концентрации в кале. При
повышении протокового давления до 300 - 450
мм. вод. ст. возникает холангиогенный и холан-
гиолимфатический рефлюкс, в результате кото-
рого бактерии и эндотоксин из инфицированной
желчи попадает в системный кровоток. Также
при холестазе нарушается функция купферов-
ских клеток и снижается их фагоцитарная актив-
ность. На этом фоне, при развитии синдрома
ахолии, повышается проницаемость кишечной
стенки для бактерий и эндотоксина и в крови
воротной вены увеличивается их концентрация
[Bapat R.D., Supe A.M. 1996, Волков Д.В., Сафи-
на H.A., Терещенко В.Ю. 2001].
Таким образом, по двум путям - через били-
арную систему и через воротную вену - в цен-
тральную вену синусоида попадают эндотоксин
и бактерии, откуда они поступают в централь-
ный кровоток. Это обусловливает развитие им-
мунной реакции, сопровождаемой выделением
цитокинов, простагландинов, пептидов, облада-
ющих вазоактивными свойствами и вызываю-
щих характерную сосудистую и общую реакцию
[Хаитов P.M., Пинегин Б.В. 1997, Bone R.S.
1996].
Виды микроорганизмов в желчи и их срав-
нительная частота неоднократно изучались. Ра-
нее наиболее типичными инфицирующими аген-
тами считались аэробные микроорганизмы. В
последнее время в связи с развитием методов
микробного культивирования и появления новых
селективных сред часто стали выявлять в желчи
анаэробные микроорганизмы или смешанную
флору [Csendes A., Burdiles Р. et al. 1996, Жулеев
С.А. 1999, Паршиков В.В., Измайлов С.Г. и со-
авт. 2009]. При тяжелом течении заболевания с
выраженными признаками гнойной интоксика-
ции в большинстве наблюдений возбудителями
инфекции является Е. Coli и грамотрицательный
анаэроб семейства
Bacteroides
, особенно В.
FragiIis. Абсолютной идентичной флоры в желчи
и крови больного удается обнаружить далеко не
всегда, а у больных гнойным холангитом в жел-
чи роста микрофлоры не отмечается [Пострелов
H.A., Гранстрем К.О., Драгомирецкая Е.И. 2001,
Rerknimitr R., Fogel Е.L., Kalaicy С. et al. 2002].
Определяющая роль во взаимодействии
грамотрицательной микрофлоры кишечника и
макроорганизма принадлежит эндотоксину (ли-
пополисахариду грамотрицательной микрофло-
ры кишечника) и иммунной системе. С одной
стороны, эндотоксин является естественным
иммуномодулятором и поддерживает в напря-
женном
состоянии
систему
гуморально-
клеточного иммунитета, а с другой - иммунная
система препятствует избыточному поступле-
нию эндотоксина в системный кровоток, предот-
Современные методы лечения больных с механической желтухой
160 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
вращая его возможные патологические эффекты
[Harris В.Н., Gelfand J.A. 1995, Nomaura Т., Shirai
Y., Natakeyama К. 1999, Лаптев Ю. В., Цкаев
А.Ю., Гивировская Н.В. 2009].
Высокий уровень эндотоксемии наблюдает-
ся у больных механической желтухи как в до,
так и в послеоперационном периоде. У больных
с выраженными нарушениями поступления жел-
чи в кишечник имеет место низкая концентрация
антиэндотоксиновых антител в дооперационном
периоде, которая после операции, по мере вос-
становления оттока желчи и снижения уровня
системной эндотоксемии, постоянно увеличива-
ется [Тео J.G., Cheng A.F. 1995, Петухов В.А.,
Магомедов М.С. с соавт. 2008].
Эндотоксин, обладающий чрезвычайной ак-
тивностью (пирогенное действие, активация
свертывания крови и внутрисосудистого тром-
бообразования, нарушение гемодинамики, уси-
ление гуморального иммунного ответа, рас-
стройство функции почек), поподая в централь-
ный кровоток, вызывает характерную клиниче-
скую картину (желчная гипертензия, холемия и
ахолия, эндотоксикоз, полиорганная недостаточ-
ность) [Fry D.E. 1992, Ерюхин И.А., Шашков
Б.В. 1995, Sugiyama М., Atomi Y. 2002].
Исследований, обобщающих структуру эн-
догенной интоксикации при механической жел-
тухи в доступной литературе обнаружить не
удалось. Значительный практический интерес в
этой области имеют работы Ю.Н. Белокурова
(1993, 2000) и B.B. Рыбачкова (1988, 1996, 2000),
в которых исследователи указывают на ведущее
значение в интоксикации продуктов промежу-
точного метаболизма (альдегидов, ацетона, ме-
тилизоцианида, этанола и др.). Уровень их со-
держания в плазме крови, по мнению авторов,
соответствует тяжести интоксикации и исходу
заболевания в послеоперационном периоде. Од-
нако в этих работах не прослежена зависимость
между структурой эндогенной интоксикации и
степенью тяжести полиорганной недостаточно-
сти. Оценка возможностей различных по
объему
хирургических мероприятий в отношении эндо-
токсикоза в данных исследованиях также отсут-
ствует.
Гемодинамические нарушения при механи-
ческой желтухи и холангитах включают в себя
повышение сердечного выброса, сосудистой
проницаемости и вазодилятацию - снижение
общего периферического сосудистого сопротив-
ления. Последние два фактора требуют, обычно,
большого количества жидкости и большого
ударного объема сердца, чтобы поддержать ар-
териальное давление и диурез. В условиях по-
вышенного периферического потребления кис-
лорода существует местные адаптационные ре-
акции, направленные на снабжение клеток кис-
лородом. После того как возможности капил-
лярной реакции исчерпываются, включается ре-
акция перераспределения крови путем селектив-
ной вазоконстрикции. Таким образом, гемоди-
намические изменения характерные для холан-
гита, имеют много общего с таковыми для сеп-
сиса. Это дает возможность выделить самостоя-
тельную разновидность сепсиса - "билиарный
сепсис", включающего в себя как холестаз, так и
элементы сепсиса [Онищенко H.A., Сускова B.C.
с соавт. 2000, Angus D., Wax R. 2001, Савельев
В.С., Гельфанд Б. Р. 2007].
По мнению А.Ю. Королькова (1999) в пато-
генезе острого и острого рецидивирующего хо-
лангита основную роль играет внезапная заку-
порка желчных путей, приводящая к желчной
гипертензии. При резком повышении давления в
желчных протоках (более 250 мм вод ст.) возни-
кает холангиовенозный и холангиолимфатиче-
ский рефлюкс с массивным выбросом в систем-
ный кровоток бактерий и эндотоксинов, что в
конечном итоге приводит к билиарному септи-
ческому шоку.
В патогенезе хронического холангита при
механической желтухи определенное значение
имеет почти полная и постоянная обтурация
желчных протоков с блокированием каналику-
лярного пути для поступления бактериальной
флоры. При этом нет условий для резких подъ-
емов внутрипротокового давления, а со време-
нем желчная гипертензия частично устраняется
за счет компенсаторной деятельности лимфати-
ческой
системы
печени
[Назыров
Ф.Г.1989,Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. 2000,
Сhowbеу Р. К., Soni V. 2004].
Сегодня разногласия возникают в обсужде-
нии вопроса одного из серьезнейших осложне-
ний гнойного холангита - билиарного сепсиса.
В медицинской литературе часто встречает-
ся понятие билиарного сепсиса. Он возникает
вследствие генерализации острого гнойного вос-
паления в желчных путях с возникновением аб-
сцессов печени. Э.И. Гальперин и Г.Г. Ахаладзе
(1997, 1999) подчеркивают, что основной пато-
генетической особенностью билиарного сепсиса
является его развитие на фоне предшествующей
механической желтухи. Она способствует пор-
тальной эндотоксемии, уменьшению противо-
инфекционных защитных сил печени, ишемии
печени, образованию абсцессов и развитию си-
стемной токсемии.
Г.Г. Ахаладзе установил, что патогенетиче-
ский механизм почечной недостаточности при
холангите заключается в снижении почечного
кровотока с последующим снижением гломеру-
лярной фильтрации (1997, 1999). Эти изменения
С.С. Давлатов, А.С. Бабажанов, Ш.А. Саидов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 161
часто обусловлены гиповолемией. Эксперимен-
тально доказано: механическая желтуха сама по
себе не вызывает нарушения клубочковой филь-
трации [Земляной В.П., Непомнящая C.JI. и со-
авт. 2008].
Таким образом, уровень билирубина сыво-
ротки крови всегда отражает тяжесть поражения
печени и состояние больного. При длительном
холестазе гипербилирубинемия должна сохра-
няться, несмотря на адекватное дренирование
желчного дерева. Причиной этого может быть
образование связанного с альбумином (кова-
лентной связью) билирубина. Этот комплекс
препятствует фильтрации билирубина в почеч-
ных клубочках и объясняет низкую его концен-
трацию в моче при гипербилирубинемии [Pezzol-
la F., Lorusso D. 1999, Семенов Ж.С., Устинов
Ф.С., Петухов В.А. 2008, Дибиров М.Д., Брискин
Б.С., Костюченко М.В. 2009,]. В зависимости от
длительности желтухи, глубины метаболических
изменений в наличия злокачественных заболева-
ний, восстановление гепатоцитов происходит в
различные сроки. Критерием оценки их пораже-
ния может служить функциональный резерв пе-
чени, с которым можно судить по скорости сни-
жения билирубина сыворотки крови, а также по
концентрации билирубина в желчи. Экспери-
ментальные наблюдения показали, что холангит
значительно влияет на функцию печени и в
частности, снижает ее функциональный резерв
[Тоkunaga Y., Nakayama N. et al. 1997, Симонен-
ко В.Б., Беляев Л.Б., Пикуза В.И. 1999, Магоме-
дов М.С., Миронов
A.B и с соавт.,
2008, Парши-
ков
В.В., Измайлов
С.Г.
2009].
В настоящее время неудовлетворительные
результаты хирургического лечения осложнен-
нқх форм механической желтухи обусловлена
сложностью определения лечебной тактики,
включающая два основные фактора: с одной
стороны, прогрессирующая печеночная недоста-
точность и эндотоксикоз требуют незамедли-
тельного оперативного вмешательства с целью
декомпрессии желчных путей, с другой, выра-
женная полиорганная недостаточность значи-
тельно повышает степень операционного риска
при выполнении радикальных вмешательств, что
делает необходимым проведение интенсивной
коррекции функциональных и метаболических
нарушений и целенаправленной антибактери-
альной терапии.
Дифференцированный
подход
лечения
осложненнқх форм механической желтухи В.И.
Мисник и соавт. определяли в зависимости от
характера процесса и выраженности эндотокси-
коза. Авторы считают, что декомпрессия желч-
ных путей с последующей их санацией имеет
первостепенное значение, так как после деком-
прессии улучшается тканевая гемоперфузия пе-
чени, увеличивается базальный кровоток по во-
ротной вене, функциональный резерв печени,
прекращается усиленное поступление эндоток-
сина в кровяное русло и создаются оптимальные
условия для восстановления нарушенных функ-
ций печени, других органов и систем.
Несмотря на достаточно высокий уровень
хирургической техники, анестезиологической и
реанимационной помощи, традиционные опера-
ции все еще представляют серьезную агрессию
для больных, особенно у больных старших воз-
растных групп с тяжелой сопутствующей пато-
логией.
Широкое внедрение в клиническую практи-
ку новых тактических и технологических схем с
применением щадящих методов декомпрессии и
санации желчевыводящих путей позволило су-
щественно улучшить результаты лечения боль-
ных гнойным холангитом при механической
желтухи [Биктагиров Ю.И., Рахлина Е.С. 2003,
Zheng L.X., Jia H.B., Wu D.Q.2004, Nijjar S.,
Hubscher S.G. 2004, Ившин В.Г., Якунин А.Ю.,
Лукичев О.Д. 2005, Braillon G., Roche M. 2007,
Flynn O.M., McSherry C.K., Gleen F. 2007, Да-
нецко Б.М. 2010].
Преимуществом минимально инвазивных
хирургических технологий является сочетание
высокой диагностической и терапевтической
эффективности с малой травматичностью, а так-
же быстрое получение эффекта «клинической
выгоды» (уменьшение функциональных нару-
шений, улучшение состояния здоровья, сниже-
ние интенсивности болевого синдрома и увели-
чение массы тела).
Показания к применению того или иного
метода декомпрессии необходимо устанавливать
строго индивидуально, в зависимости от клини-
ческой ситуации, характера, уровня и протяжен-
ности препятствия оттоку желчи, с учетом ре-
зультатов прямых рентгеноконтрастных иссле-
дований желчных путей.
Современные минимально инвазивные тех-
нологические методы восстановления желчеот-
тока делятся на эндоскопические ретроградные,
чрескожные-чреспеченочные, операции из мини-
доступа или видеоэндоскопическим способом.
Эндоскопические методы. Наиболее целесо-
образно проведение эндоскопических методов
желчеотведения при холангиолитиазе (особенно
холедохолитиазе) и поражениях терминального
отдела общего желчного протока. ЭРХПГ пред-
шествует всем эндоскопическим методам жел-
чеотведения. Ее высокая диагностическая эф-
фективность выгодно сочетается с возможно-
стью выполнения лечебных процедур (папил-
лосфинктеротомия, литэкстракция и литотрип-
Современные методы лечения больных с механической желтухой
162 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
сия, назобилиарное дренирование, санация
желчных протоков, установка эндопротезов и
др.). По мнению Лечебно-диагностическая эф-
фективность ЭРХПГ во многом зависит от уров-
ня квалификации специалиста и достигает 90%
[Сандаков П.Я. 2005, Гибадулин Н.В., Телецкий
С.В. и соавт. 2008].
В большинстве наблюдений исследование
заканчивают эндоскопической папиллосфинкте-
ротомией либо супрадуоденальной холедохо-
дуоденостомией, что менее выгодно. Папиллос-
финктеротомия является методом выбора для 75-
86% пациентов с гнойным холангитом, резвив-
шимся на фоне холангиолитиаза и механической
желтухи. Эта процедура относительно безопасна
даже у пациентов старших возрастных групп с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ча-
стота осложнений в ведущих клиниках не пре-
вышает 5-7%, а летальность - 0,5%) [Saito M.,
Tsuvuguchi T., Yamaguchi T. 2000, Корольков
А.Ю. 2009].
Назобилиарное дренирование тонким кате-
тером, как правило, является завершающим эта-
пом эндоскопических вмешательств. Широкие
возможности назобилиарного дренирования поз-
волили повысить эффективность эндоскопиче-
ских методов лечения и уменьшить число воз-
можных осложнений. Назобилиарное дрениро-
вание имеет большое значение для проведения
эндопротеза, лечения наружного желчного сви-
ща и холангиогенных абсцессов, аспирации
желчи для биохимического, цитологического и
бактериологического исследований, а также
временного дренирования желчных протоков
при невозможности эндопротезирования.
Чрескожно чреспеченочная холангиостомия
впервые была описана К. С. Weichel в 1964 году
и с тех пор рассматривается как способ деком-
прессии желчных путей перед хирургическим
вмешательством. Следует только помнить, что
сама эта процедура может являться источником
таких осложнений, как сепсис и эндотоксиче-
ский шок. С внедрением теста на эндотоксин
было выявлено, что после ЧЧХС у больных
наблюдается эндотоксемия, которая была связа-
на с увеличением внутрипротокового давления и
билиовенозным рефлюксом при контрастирова-
нии протоков [Saito M., Tsuvuguchi T., Yamagu-
chi T. 2000, Борисов А.Е. 2003, Zheng L.X., Jia
H.B., Wu D.Q. 2003, Ившин В.Г., Якунин А.Ю.,
Лукичев О.Д. 2005, Корольков А.Ю. 2009].
Этот метод имеет преимущество перед дру-
гими способами и заключается в том, что пере-
мещение пункционной иглы можно наблюдать в
реальном времени и по отношению к сосудам и
протокам печени. Этот метод исключает необхо-
димость предварительного чрескожного контра-
стирования протоков с увеличением внутрипро-
токового давления и риском развития билиове-
нозного рефлюкса с эндотоксемией.
С помощью ЧЧХС возможно как наружное
отведение желчи, так и наружновнутреннее дре-
нирование при проведении дренажа ниже пре-
пятствия или транспапиллярно. При внутрипе-
ченочном стенозе и литиазе, вызывающем били-
арный сепсис, методом выбора является ЧЧХС.
Через холангиостому возможно проведение бал-
лонной дилатации стриктур, ультразвуковой
илазерной литотрипсии, фиброхоледохоскопии с
внутрипротоковыми манипуляциями [Лотов
А.Н., Машинский А.А., Ветшев П.С. 2004, Ив-
шин В.Г., Лукечов О.Д. 2007, Tommaso A.M.,
Santos D.S., Hessel G. 2008].
Нередко пациентам после срочной деком-
прессии билиарного тракта с применением ма-
лоинвазивной технологии выполняется ради-
кальная операция: холецистэктомия, холедохо-
дуоденостомия, или же холецистодуоденосто-
мия, или холецистоеюностомия, в более редких
случаях - холецистогастростомия. В отдельных
случаях наружное дренирование билиарного
тракта с применением малоинвазивной техноло-
гии и без нее явились окончательным методом
лечения. В основном это пациентыс онкологиче-
скими и тяжелыми сопутствующими заболева-
ниями.
Часто больные поступают в клинику в тяже-
лом состоянии после ряда повторных операций,
обусловленном синдромом механической жел-
тухи, явления холангита, вторичным билиарным
циррозом печени, портальной гипертензией. При
обследовании у таких больных выявляются вы-
сокие рубцовые стриктуры желчных протоков,
вследствие травматического их повреждения при
неоднократных повторных операциях, и стрик-
туры билиодигестивного анастомоза [Гальперин
Э.И., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Прокофьев
O.A. 2001, Rerknimitr R., Fogel E.L., Kalaicy C.
2002, Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д.
2005, Панченков Д.H., Мамалыгина Л.A. 2007,
Шаповальянц С.Г. 2007, Назыров Ф.Г., Акбаров
М.М., Курбаниязов З.Б. и соавт. 2012].
В тех случаях, когда у больных наступало
рубцовое сужение билиодигестивного анастомо-
за, выполняется реканализация анастомоза с по-
следующим транспеченочным дренированием.
При рубцовом сужении протоков операция за-
вершается созданием билиодигестивного ана-
стомоза с транспеченочным дренированием.
Хирургу при высокой окклюзии желчных
путей приходится решать вопрос, когда произве-
сти одностороннее и двустороннее дренирова-
ние. Есть мнение, что в тех случаях, когда две-
надцатиперстная кишка или петля тонкой кишки
С.С. Давлатов, А.С. Бабажанов, Ш.А. Саидов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 163
анастомозируется с культей общего желчного
протока, достаточно одностороннего транспече-
ночного дренирования. Двустороннее транспе-
ченочное дренирование показано при рубцовом
сужении или повреждении на уровне бифурка-
ции печеночных протоков и проксимальнее ее.
Проксимальные и дистальные концы транспече-
ночных дренажей выводятся наружу. При вы-
полнении анастомоза между желчными путями и
12-персной кишкой дистальные концы транспе-
ченочных дренажей выводятся через микрога-
стростому. Если в формировании билиодиге-
стивного анастомоза принимает участие петля
тонкой кишки, то дистальный конец транспече-
ночного дренажа выводится через микроэнтеро-
стому. Транспеченочные дренажи необходимо
систематически промывать не реже одного раза
в неделю [Биктагиров Ю.И., Рахлина Е.С. 2003,
Лотов А.Н., Машинский А.А., Ветшев П.С. 2004,
Caroli-Bosc Fr.-X., Demarquay J.-F., Peten E.P.
2006, Корольков А.Ю. 2009].
Одной из важнейших проблем в лечении
осложненных форм механической желтухи явля-
ется выбор адекватной антибиотикотерапии. По-
сле декомпрессии антибактериальная терапия
играет вспомогательную роль. Однако полной
стерильности желчи (при взятии посева из Т-
дренажа) достичь не удается. К тому же уста-
новлено, что без антибиотикотерапии титр мик-
робных тел в желчи после декомпрессии не
уменьшается. Учитывая тот факт, что при
наружном дренировании бактериальная флора
меняется, определение количества микроорга-
низмов в желчи считается трудоемким и непрак-
тичным делом.
После эндоскопической ретроградной хо-
лангиопанкреатикографии холангит возникает в
0,8%, после чрескожно чреспеченочной холан-
гиографии - в 1%
случаев, а бактериемия - в
2,5%. Добавление в контрастное вещество анти-
биотиков эффекта не дает, поэтому рекоменду-
ется профилактическое внутривенное введение
антибиотиков перед эндоскопическим и эндоби-
лиарными вмешательствами [Гальперин Э.И.,
Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Прокофьев O.A.
2001, Сажин В.П., Савельев В.М. 2003, Tommaso
A.M., Santos D.S., Hessel G. 2008].
Факторами, влияющими на экскрецию анти-
биотиков в желчь, являются молекулярная масса
препарата, его полярность, метаболизм в печени.
Роль каждого из этих факторов не уточнена и
абсолютных правил нет. Между тем установле-
но, что антибиотики с молекулярной массой ни-
же 500-600 в желчь поступают с трудом и в ос-
новном выделяются с мочой. Так, рифамид (мо-
лекулярная масса 8110) и эритромицин (молеку-
лярная масса 734) хорошо выделяются в желчь, а
циклосерин (молекулярная масса 102) не выде-
ляется, хотя оксигенация меняет полярность рас-
творимых в жирах антибиотиков, а образование
их глюкуронида увеличивает молекулярный вес
[Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. 2001].
Каким бы ни был механизм транспорта ан-
тибактериальных препаратов через гепатоцит,
только 1 % от введенной дозы попадает в суточ-
ный объем желчи, и максимальная концентрация
составляет 1 мг/мл. Считается, что концентрация
антибиотиков в желчи снижается при нарушении
функции печени, а при полной обтурации прото-
ков они вообще не попадают в желчь.
Существует мнение, что концентрация ан-
тибиотика в желчи не так важна, так как основ-
ное лечение должно быть направлено против
манифестации септических проявлений и поэто-
му важнее концентрация антибиотика в крови. К
тому же нет никакой корреляции между концен-
трацией антибиотиков в желчи и их эффектив-
ностью. Поэтому такой антибиотик, как гента-
мицин, обладающий средней концентрационной
способностью в желчи, имеет большую эффек-
тивность, чем антибиотики со значительно
большей
концентрационной
способностью
[Yusoff I.F., Barkun J.S. 2003].
Тетрациклины, несмотря на высокую кон-
центрацию в желчи, имеют в 100 раз более низ-
кую антимикробную активность в ней, чем в
крови.
Пенициллины. При нормальной функции
печени ампициллин в высокой концентрации
накапливается в желчи и влияет на большинство
желчных патогенов. При оральном применении
концентрация выше, чем при парентеральном.
Уреидопенициллины, мезлоциллин, азло-
циллин и пиперациллин имеют наибольшую
концентрацию и при нормальной функции пече-
ни 20 % дозы попадает в желчь.
Аминогликозиды. Концентрация гентами-
цина и амикацина в желчи составляет половину
их концентрации в сыворотке. Они влияют по-
чти на все микробы в желчи, кроме палочки си-
незеленого гноя.
Цефалоспорины. Несмотря на большой ар-
сенал этого ряда, ни один не влияет на фекаль-
ного стрептококка. При парентеральном введе-
нии цефазолин, цефуроксим, активны против
остальных желчных патогенов и даже палочки
сине-зеленого гноя [Ахаладзе Г.Г. 1994, Dandona
Р., Nix D.1994].
Большинство авторов рекомендуют при
остром обтурационном холангите при механиче-
ской желтухи начинать терапию еще до получе-
ния данных исследования чувствительности к
антибиотикам с применением уреидопеницил-
лина (мезлоциллина О и цефалоспоринов (цефо-
Современные методы лечения больных с механической желтухой
164 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
таксима). Необходимо добавление препаратов
метронидазола.
Так как в основе главных осложнений меха-
нической желтухи лежит эндотоксемия, есте-
ственно возникает вопрос специфической тера-
пии.
Патогенетически обосновано применение
энтеросорбции, при которой сорбент связывает
накопившийся в кишечнике эндотоксин и огра-
ничивает его проникновение в портальный кро-
воток [Gabitov V.Kh., Niiazova F.P. 2002, Багнен-
ко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. 2007,
Sakhno L.A., Yurchenko O.V., 2013].
Целенаправленная детоксикация показана
больным со средней и тяжелой гнойной инток-
сикацией. Причем эффективность детоксикации
зависит от полноты декомпрессии желчных пу-
тей. Детоксикация, проведенная до операции,
дает непродолжительный эффект [Saito M., Tsu-
vuguchi T., Yamaguchi T. 2000, Борисов А.Е.
2003, Данецко Б.М. 2010].
Исходя из положения, что в основе главных
осложнений при механической желтухе (почеч-
ная недостаточность, нарушения коагуляции,
желудочно-кишечные кровотечения, нарушения
заживления раны) лежит эндотоксемия, возник-
ло мнение, что введенные до операции вовнутрь
желчные кислоты связывают в просвете кишеч-
ника эндотоксин. Желчные кислоты предупре-
ждают развитие почечной недостаточности, за-
держивают рост грамотрицательной флоры. Ди-
гидроксижелчные кислоты, диоксихолат и хено-
диоксихолат, обладают наибольшим антиэндо-
токсическим действием.
Важную роль занимают аспекты интенсив-
ной терапии: нутритивная поддержка, иммуно-
заместительная терапия, коррекция нарушений
гемокоагуляции и профилактика тромбоза глу-
боких вен и тромбоэмболических осложнений,
профилактика стресс - язв и возникновения же-
лудочно-кишечных кровотечений у больных
сепсисом [Coppola A., Riccioni M.E. 2006, Баг-
ненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю.
2007, Иоффе И.В., Потеряхин В.П. 2009].
Инфузионная терапия принадлежит к перво-
начальным мероприятиям поддержки гемодина-
мики и прежде всего, сердечного выброса. Ос-
новными задачами инфузионной терапии у
больных холемическим эндотоксикозом являют-
ся: восстановление адекватной тканевой перфу-
зии, нормализация клеточного метаболизма,
коррекция расстройств гемостаза, снижение
концентрации медиаторов септического каскада
и токсических метаболитов. При билиарном сеп-
сисе с полиорганной недостаточностью и септи-
ческом шоке необходимо стремиться к быстрому
достижению (первые 6 часов после поступления)
целевых значений следующих параметров: ЦВД
8 - 12 мм рт ст., АД ср более 65 мм рт ст., диурез
0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация
крови в верхней полой вене или правом пред-
сердии не менее 70%. Использование данного
алгоритма повышает выживаемость при септи-
ческом шоке и тяжелом сепсисе. Для инфузион-
ной терапии, в рамках целенаправленной интен-
сивной терапии сепсиса и септического шока,
практически с одинаковым результатом приме-
няют кристаллоидные и коллоидные инфузион-
ные растворы. Низкое перфузионное давление
требует немедленного включения препаратов
повышающих сосудистый тонус и инотропную
функцию сердца. Допамин и норадреналин яв-
ляются препаратами первоочередного выбора
коррекции гипотензии у больных с септическим
шоком [Ахаладзе Г.Г. 2003, Chowbey P.K., Soni
V., Sharma A. 2004, Корольков А.Ю. 2009, Hui
C.K., Lai K.C. 2007].
Развитие синдрома полиорганной недоста-
точности при сепсисе, как правило, сопровожда-
ется проявлением гиперметаболизма. В этой си-
туации покрытие энергетических потребностей
происходит за счет деструкции собственных
клеточных структур, что усугубляет имеющуюся
органную дисфункцию и усиливает эндотокси-
коз. Поэтому проведение искусственной пита-
тельной поддержки является крайне важным
компонентом лечения и входит в комплекс обя-
зательных лечебных мероприятий. Включение
энтерального питания в комплекс интенсивной
терапии предупреждает транслокацию микро-
флоры из кишечника, развитие дисбактериоза,
повышает функциональную активность энтеро-
цита и защитные свойства слизистой оболочки,
снижая степень эндотоксикоза и риск возникно-
вения вторичных инфекционых осложнений
[Корольков А.Ю. 2007, Hui C.K., Lai K.C. 2007,
Иоффе И.В., Потеряхин В.П. 2009].
Важным аспектом комплексной интенсив-
ной терапии тяжелого сепсиса является постоян-
ный контроль уровня гликемии и инсулинотера-
пия. Необходимо стремиться к поддержанию
уровня гликемии в пределах 4,5 - 6,1 ммоль/л.
При уровне гликемии более 6,1ммоль/л должна
проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5 -1
Ед/час) для поддержания нормогликемии (4,4 -
6,1 ммоль/л).
Нарушение функции почек при синдроме
полиорганной недостаточности вызывает быст-
рую декомпенсацию органной недостаточности
вследствие нарастания эндотоксемии, обуслов-
ленной развитием синдрома системной воспали-
тельной реакции, массивного цитолиза, патоло-
гического протеинолиза, приводящих к разви-
тию выраженных водно-секторальных наруше-
С.С. Давлатов, А.С. Бабажанов, Ш.А. Саидов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 165
ний с генерализационным повреждением эндо-
телия, нарушениями гемокоагуляции и фибри-
нолиза, увеличением проницаемости капилляр-
ного русла, и, в итоге к быстрой декомпенсации
органной недостаточности [Гальперин Э.И.,
Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Прокофьев O.A.
2001, Корольков А.Ю. 2009].
В последние годы для активного выведения
токсических веществ из кровеносного русла и
тканевых депо все большее распространение по-
лучили экстракорпоральные методы детоксика-
ции организма. Предложены внутрипортальное
введение лекарственных препаратов, обменное
переливание крови, плазмаферез, гемодиализ и
перитонеальный диализ, лимфологические мето-
ды. Эффективность каждого из них обсуждается
до настоящего времени, так как нередко количе-
ство осложнений при их использовании превос-
ходит приносимую пользу. В частности, не
нашли широкого применения в практике артери-
ализация портальной крови, перекрестное кро-
вообращение, обменное переливание крови и
некоторые другие, что связано как с техниче-
скими сложностями проведения методик, так и с
опасностью развития грозных осложнений. Ос-
новная масса токсических веществ, накаплива-
ющихся в крови при печеночных дисфункциях,
связана с белками плазмы крови, в частности с
альбуминами, однако ряд веществ (аммиак, кре-
атинин) с белками не связаны и являются водо-
растворимыми [Слухай Г. Ю., Шойхет Я. Н.
1999, Saito M., Tsuvuguchi T., Yamaguchi T. 2000,
Борисов А.Е. 2003, Иоффе И.В., Потеряхин В.П.
2009, Shiao C.C., Wu V.C., Li W.Y. et al 2011,
Cynthia C.L., Han Kh.T. 2012]. Исходя из этого,
метод очищения крови при печеночной недоста-
точности должен соответствовать следующим
требованиям:
- обеспечить выведение белковосвязанных и
водорастворимых токсинов,
- поддерживать в норме показатели кислот-
но-основного и электролитного баланса,
- сохранять эффективность процедуры при
длительном ее проведении,
- вызывать минимальное количество побоч-
ных эффектов и осложнений.
Плазмаферез
-
наиболее эффективный и па-
тогенетически обоснованный метод, при кото-
ром удаляется накопившийся в плазме эндоток-
син, цитокины, активные пептиды, циркулиру-
ющие иммунокомплексы и продукты их метабо-
лизма.
Одни из первых процедур плазмафереза в
России у больных с обтурационной желтухой и
печеночной недостаточностью были проведены
еще в 1977 г. Ю.М. Лопухиным с сообщением о
положительном результате, который заключался
в эффективном выведении билирубина из крови
больного, с улучшением общего состояния па-
циентов [12]. Ю.М. Дедерер рекомендует в каче-
стве предоперационной подготовки у больных с
обтурационной желтухой проводить 3-4 проце-
дуры плазмафереза, что позволяет эффективно
удалять из организма токсические вещества и
проводить в дальнейшем оперативное вмеша-
тельство в более благоприятных условиях. А.И.
Агуреевым и соавт. (1989) был применен плаз-
маферез у 42 больных обтурационной желтухой.
Было отмечено снижение уровня билирубина
крови на 15-30%, при этом эффективность плаз-
мафереза уменьшалась при концентрации били-
рубина ниже 100 мкмоль/л и постепенно повы-
шалась с возрастанием билирубинемии. После
проведенных процедур пациенты чувствовали
себя лучше, лабораторные данные свидетель-
ствовали о снижении концентрации средних мо-
лекул с 0,31 до 0,24 у.е. [13]. Э.Г. Абдулаев и
соавт. [14], применив плазмаферез у больных с
обтурационной желтухой, отметили снижение
концентрации средних молекул на 40%, билиру-
бина - на 60%, уменьшение активности тран-
саминаз и щелочной фосфатазы на 35-40%. Ав-
торы рекомендуют проведение плазмафереза в
дооперационном и послеоперационном периодах
в качестве эффективного способа борьбы с хо-
лемической интоксикацией, острой печеночной
недостаточностью и остаточным эндотоксико-
зом, что значительно уменьшает риск острой
печеночной недостаточности и позволяет рас-
ширить объем оперативных вмешательств [15].
И.М. Повжитков и соавт. (1989) представляют
данные о снижении билирубина в плазме крови
при плазмаферезе в среднем на 49,2%. А.И. Ло-
баков и соавт. (1989) отмечают снижение кон-
центрации прямого билирубина под воздействи-
ем плазмафереза на 21,4±2,1%. Kimata H и соавт.
применив плазмаферез в эксперементе у собак с
механической желтухой отметили, что плазма-
ферез может привести к сокращению срока жел-
тушности и может улучшить функции печени
после лечения обструктивного поражения в
желчных путей. При печеночной недостаточно-
сти после плазмафереза многие авторы отмеча-
ют улучшение общего состояния, уменьшение
симптомов интоксикации, исчезновение явлений
токсической энцефалопатии и кожного зуда [13,
17, 18].
Ввиду того, что с помощью плазмафереза
возможно удаление микробных тел, токсинов,
продуктов их деградации, патогенных иммун-
ных комплексов, К.В. Лапкин и соавт. считают
целесообразным использовать метод при лече-
нии больных с механической желтухой, которая
сопровождается острым воспалительным про-
Современные методы лечения больных с механической желтухой
166 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
цессом в желчном пузыре либо желчных прото-
ках, когда интоксикация обусловлена не только
билирубинемией, но и гнойной инфекцией [16].
Таким образом, резюмируя вышеизложен-
ное, конкретными задачами механической жел-
тухи и эндогенной интоксикации при данной
патологии: неотложная миниинвазивная деком-
прессия желчных протоков, которая устраняет
источник инфекции, адекватная антибактери-
альная терапия, гемодинамическая и респира-
торная поддержка, иммунокоррекция, нутритив-
ная поддержка и способы экстракорпоральной
детоксикации.
Литература:
1.
Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков
А.Ю. Современные подходы к этиологии, пато-
генезу и лечению холангита и билиарного сепси-
са // Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2007
С. 27-32.
2.
Гейниц А.В., Тогонидзе Н.А., Атаян М.С. Ле-
чение острого холангита. // Анналы хирургиче-
ской гепатологии, 2003, Том 8, № 1, С 107-111.
3.
Давлатов С.С. Экстракорпоральные методы
гемокоррекции в хирургической практике: Ме-
тод. рекомендации // Ташкент.-2014.-62 с.
4.
Давлатов С.С. Новый метод детоксикации
организма в лечении больных гнойным холанги-
том. // «Медиаль» 2013. № 3. С. 62-65.
5.
Иоффе И.В., Потеряхин В.П. Плазмаферез в
комплексном лечении механических желтух,
обусловленных холедохолитиазом // Украинский
журнал экстремальной медицины имени Г.О.
Можаева, Том 10, №1, 2009, С 122-125.
6.
Касымов Ш.З., Пахомов Г.Л., Кириченко И.П.
и соавт. // Клиническая хирургия. - 1987. - №9. -
С. 45-46.
7.
Корольков А.Ю. Хирургическое лечение
гнойного холангита и билиарного сепсиса при
стриктурах терминального отдела желчного про-
тока // Инфекция в хирургии – 2009. Т. 7. №1. С.
13-15.
8.
Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Желчнока-
менная болезнь и его осложнение: Метод. реко-
мендации // Ташкент.-2014.-90 с.
9.
Сюсюкин А.Е., Костюченко А.Л., Бельских
А.Н. и соавт. Современная эфферентная терапия
в клинической токсикологии. // Эфферентная
терапия- 2004. №3.-С.69-71.
10.
Шаповальянц С.Г. и др. Эндоскопические
методы в лечении рубцовых послеоперационных
стриктур желчевыводящих протоков. // Анналы
хирургической гепатологии -2007. - № 2. - С 70-
77.
11.
Davlatov S.S., Kushmuradov N.Yo., Kurbani-
yazov Z.B. Complex treatment of purulent cholangi-
tis // British Journal of Science, Education and Cul-
ture. - 2014. - С. 214.
12.
Kantola T., Koivusalo A.M., Hockerstedt K.,
Isoniemi H. The effect of molecular adsorbent recir-
culating system treatment on survival, native liver
recovery, and need for liver transplantation in acute
liver failure patients. Transpl Int. 2008; P. 21:857-
866.
13.
Patzer J.F., 2nd Thermodynamic considerations
in solid adsorption of bound solutes for patient sup-
port in liver failure. Artif Organs. 2008; P. 499-508.
