32 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.34.001.17
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С
ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
Н.Х. ЗИГАНШИНА, С.Г. ГАФУРОВА, Х.С. АЗИМОВА, Р.М. НУРАЛИЕВА,
Х.Н. ТУРАЕВ, М.С. АШУРОВА
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
КУЙИШ ТРАВМАЛАРИДА БЕМОРЛАРДА КУЗАТИЛАДИГАН ИЧАК
ЕТИШМОВЧИЛИГИНИ ДАВОЛАШНИ ОПТИМАЛЛАШТИРИШ
Н.Х. ЗИГАНШИНА, С.Г. ГАФУРОВА, Х.С. АЗИМОВА, Р.М. НУРАЛИЕВА,
Х.Н. ТУРАЕВ, М.С. АШУРОВА
Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
OPTIMIZATION OF TREATMENT OF INTESTINAL FAILURE IN PATIENTS WITH BURN
INJURY
N.H. ZIGANSHINA, S.G. GAFUROVA, H.S. AZIMOVA, R.M. NURALIEVA,
H.N. TURAEV, M.S. ASHUROVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ҳар хил даражадаги куйиш шоки билан 14 ёшдан то 65 ёшгача 177 бемор текширилди. Овқат
ҳазм қилиш ва сўрилиш фаолиятининг бузилиш частотаси термик травма оғирлигига боғлиқлиги
аниқланди. Оғир куйган беморларда ичак етишмовчилиги синдромини даволаганда асорат ва летал
ҳолатини камайишига олиб келди.
Калит сўзлар:
полиорган етишмовчилик, ичак етишмовчилиги синдроми, циркулятор гипоксия,
куйиш шоки, энтерорагия.
The study included 177 patients aged 14 to 65 years who entered the state of burn shock of varying de-
grees. The frequency of the development of digestive and absorption disorders depends on the severity of the
thermal injury. Treatment of patients with the syndrome of intestinal insufficiency helps to reduce complica-
tions and mortality in patients with heavy burns.
Key words:
polyorgan insufficiency, intestinal insufficiency syndrome, circulatory hypoxia, burn shock,
enteroragia.
Полиорганная недостаточность (ПОН) - не-
достаточность двух и более функциональных си-
стем, универсальное поражение всех органов и
тканей организма агрессивными медиаторами
критического состояния с временным преоблада-
нием симптомов той или иной органной недоста-
точности - легочной, сердечной, почечной и т.д.
[1,5] Основной особенностью ПОН является
неудержимость развития повреждения органа
жизнеобеспечения или системы до такой глуби-
ны, после достижения которой приходится кон-
статировать неспособность органа функциониро-
вать в интересах поддержания жизненно важных
функций вообще и сохранения своей структуры в
частности [2,7]. Непосредственными факторами,
определяющими выраженность полиорганной
дисфункции, являются различная способность
органов противостоять гипоксии и снижению
кровотока, характер шокового фактора и исход-
ное функциональное состояние самого органа
[2,4].
По данным северо-американских исследо-
вателей ПОН уже в течение 20 лет остается ос-
новной причиной смерти среди пациентов палат
интенсивной терапии и реанимации хирургиче-
ских стационаров и занимает около 75-80 % об-
щей летальности [3,6]. При этом средняя дли-
тельность пребывания больного с ПОН в хирур-
гических палатах интенсивной терапии составля-
ет 21 день, а затраты на лечение порядка 85 000
американских долларов. Общие финансовые вло-
жения у выживших и прошедших реабилитацию
пациентов приближаются к сумме в 300 000 аме-
риканских долларов.
В развитии синдрома ПОН выделяют три
основные фазы:
1. Индукционную фазу, результатом кото-
рой является синтез целого ряда гуморальных
факторов, запускающих реакцию системного вос-
палительного ответа;
2. Каскадную фазу, сопровождающуюся
развитием острого легочного повреждения, акти-
вацией каскадов калликреин-кининовой системы,
системы арахидоновой кислоты, свертывающей
системы крови и других;
3. Фазу вторичной аутоагресии, предельно
выраженной органной дисфункции и стабильного
гиперметаболизма, в которую организм больного
Н.Х. Зиганшина, С.Г. Гафурова, Х.С. Азимова, Р.М. Нуралиева, Х.Н. Тураев, М.С. Ашурова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 33
теряет способность к самостоятельной регуляции
гомеостаза [1,6].
ЖКТ является одной из главных мишеней
постагрессивной реакции организма любого про-
исхождения (ранение, ожоги, операция и т.д.) за
счет воздействия на него целого ряда как первич-
ных, так и вторичных факторов [3].
Указанная выше совокупность факторов
может приводить к развитию острой кишечной
недостаточности (ОКН), которая проявляется со-
четанными нарушениями двигательной, секре-
торной, переваривающей и всасывательной функ-
ций, прежде всего, тонкой кишки и выключением
ее из обменных процессов. В развитии ОКН вы-
деляют три стадии.
I стадия (кишечный стаз) – острые наруше-
ния моторики без скопления в кишке газов и жид-
кости, при этом микроциркуляция, всасывание и
структура эпителиоцитов сохранены;
II стадия (кишечный парез) – нарушения
моторики сопровождаются скоплением в кишке
газов и жидкости, а также мальабсорбцией, ве-
нозным стазом и изменениями эпителиоцитов;
III стадия (динамическая кишечная непро-
ходимость и энтерорагия) – выраженные наруше-
ния артериальной и венозной микроциркуляции,
прогрессирующая гипоксия и глубокая дистрофия
энтероцитов, растяжение кишечных петель, от-
сутствие перистальтики, нарастающий дефицит
воды, электролитов и лабильных белков.
Именно в этой связи следует отметить, что
основными методами профилактики ОКН явля-
ются:
– оптимальная и постоянная декомпрессия
желудка и тонкой кишки;
– кишечный лаваж и активная энтеросорб-
ция;
– применение регуляторных (амтизол, ци-
тохром – С) и субстратных (сукцинат, фумарат,
глутамин, янтарная кислота) антиоксидантов;
– раннее назначение энтерального питания
[5].
Цель исследования
. Выявить частоту раз-
вития СКН у больных с тяжелой термической
травмой и оптимизировать профилактику и тера-
пию СКН.
Материалы и методы
. Исследование но-
сило рандомизированный, проспективный, срав-
нительный, контролируемый дизайн, включало
177 больных в возрасте от 14 до 65 лет, посту-
пивших в состоянии ожогового шока (ОШ) с
площадью поражения от 8 до 95% общей площа-
ди поверхности тела (ОППТ). Пациенты были
разделены на 3 группы, соответственно степени
ОШ. Группу исследования (n=68) и группу срав-
нения (n=37) составили пострадавшие с ОШ 2 и 3
степени, сопоставимые по возрасту, площади по-
ражения и индексу тяжести поражения.
Результаты и их обсуждение
. В группе по-
страдавших с ОШ 1 степени (n=72) со средней
площадью поражения 14,9 + 0,36% ОППТ клини-
ческие признаки СКН отмечены в 8 случаях
(11,1%) в виде тошноты и рвоты.
Среди пациентов второй группы с ОШ 2
степени (n=65) и средней площадью поражения
34,46 + 0,91% ОППТ течение СКН зафиксировано
в 36 случаях (55,4%), из них желудочно-
кишечного кровотечение (ЖКК) случилось у 2
пациентов (3,1%).
В группе больных с ОШ 3 степени (n=40) и
ожогами ОППТ 46,59+2,18% течение СКН детек-
тировано в 100% случаев и из них ЖКК произо-
шло у 18 пострадавших (20%).
Анализ проявлений кишечной дисфункции
у больных с тяжелой термической травмой позво-
лил выделить 4 ведущих симптома: многократ-
ную рвоту 18 случаев (45%), развитие стрессовых
язв Курлинга 20 (19%), парез желудочно-
кишечного тракта с появлением «застойного» от-
деляемого из желудка 10 (25%) и многократный
жидкий стул 3 (7,5).
С утяжелением поражения, как правило,
возрастает и частота неблагополучия со стороны
кишечника. Так, поражение до 20% поверхности
тела сопровождается кишечной дисфункцией в
37,5% случаев, а ожоги, превышающие 40% по-
верхности тела, ведут к дисфункции желудочно-
кишечного тракта уже в 58,6% случаев.
Продолжительность шока более 20 часов и,
соответственно, утяжеление реперфузионного
повреждения тканей оказывают прямое повре-
ждающее действие на желудочно-кишечный
тракт. При длительности шока менее 20 часов не
выявлено симптомов дисфункции желудочно-
кишечного тракта, в то время как при шоке дли-
тельностью более 60 часов патологические симп-
томы выявлены у 49,3% больных.
Отмечена закономерность: с увеличением
длительности шока растет и тяжесть нарушений
со стороны желудочно-кишечного тракта. Менее
длительный шок, как правило, сопровождается
многократной рвотой, в то время как продолжи-
тельный шок формирует стрессовые язвы Кур-
линга с кровотечениями из них и парез кишечни-
ка с отсутствием возможности энтерального пи-
тания.
Пострадавшим группы исследования с пер-
вых часов поступления в комплекс интенсивной
терапии включались препараты коррекции агре-
гатного состояния крови по индивидуальной схе-
ме, стимуляторы моторики кишечника, блокаторы
Н
2-
рецепторов, ингибиторы Н
+
- К
+
-АТФ-азы
(блокаторы протонной помпы), пребиотики, про-
биотики и симбиотики, ангиопротекторы. При
желудочно-кишечных кровотечениях проводили
комбинированное лечение, включающее эндоско-
Оптимизация лечения кишечной недостаточности у больных с ожоговой травмой
34 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины
пический метод и медикаментозную терапию.
Эндоскопическая терапия используется для про-
гнозирования повторного кровотечения. Пациен-
там с продолжающимся кровотечением выпол-
нялся эндоскопический гемостаз путем промыва-
ния желудка охлажденной водой, введением в
желудок охлажденного 5% раствора Е-
аминокапроновой кислоты с адреналином, 0,2%
раствора тромбина, 0,25% раствора нитрата сере-
бра, алмагеля А. Эндоскопический гемостаз поз-
волял отказаться от экстренного оперативного
вмешательства или отсрочить его до выведения
пострадавшего из тяжелого состояния в случае
кровотечения из хронической язвы. Антикоагу-
лянтную терапию до манифестации кровотечения
проводили всем пациентам. Профилактику язвен-
ных осложнений со стороны ЖКТ проводили с
первых суток нахождения в стационаре. После
стабилизации гемодинамического и кислородного
статуса начиналось проведение нутритивной под-
держки, сочетающей энтеральное и парентераль-
ное питание и включающей пошаговое (суточное)
увеличение объема доли энтерального питания на
20-25% рассчитанного фактического расхода
энергии.
Результатом выбранной терапии в группе
исследования стали раннее купирование проявле-
ний СКН (24-48 часов), полноценное усвоение
нутритивной поддержки, снижение числа ослож-
нений СКН, в том числе отсутствие ЖКК. В тоже
время, в группе сравнения клиника СКН была от-
мечена в 100% случаев, сохранялась в течение
острого периода ожоговой болезни (до 72 часов и
более) и сопровождалась развитием ЖКК (6,7%).
Таким образом, тяжесть термической трав-
мы определяет частоту развития нарушений пи-
щеварения и всасывания. И, в свою очередь,
наличие кишечной дисфункции может свидетель-
ствовать о тяжелом течении ожоговой болезни.
Развитие дальнейших мер профилактики, улуч-
шение методов ранней диагностики, разработка
эффективных методов лечения больных с син-
дромом кишечной недостаточности способствует
снижению осложнений и летальности у тяжело-
обожженных.
Литература:
1.
Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Шлык И.В.,
Левин Г.Я., Ушакова Г.А., Тюрников Ю.И., Бог-
данов С.Б., Бобровников Э.А. Диагностика и ле-
чение ожогового шока: Клинические рекоменда-
ции. 2014г.
2.
Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex
Management Of Hepatargia //The International
Journal of Artificial Organs. – 2013. – Т. 36. – №. 8.
– С. 548.
3.
Парамонов Б.А. Ожоги. Практическое руко-
водство. 2009 г.
4.
Поплавская О.Г. Изменения в системе гемо-
стаза у пациентов с ожоговой травмой / О.Г. По-
плавская, В.Е. Шипаков // Сборник статей по ма-
териалам III межрегиональной конф. «Актуаль-
ные проблемы анестезиологии и реаниматоло-
гии». - Томск, 2008. - С. 74-75.
5.
Поплавская О.Г. Прогнозирование развития
полиорганной дисфункции у ожоговых больных /
О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков, Д.В. Алексеев //
Материалы XI Всероссийского Съезда анестезио-
логов и реаниматологов. -СПб., 2008. - С. 207-208.
6.
Поплавская О.Г. / Профилактика развития
синдрома полиорганной недостаточности у боль-
ных с тяжелой ожоговой травмой II. О.Г. Поплав-
ская, B.Е. Шипаков // Современные аспекты ане-
стезиологии и интенсивной терапии: матер. VI
научно-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С.
127-128.
7.
Шипаков В.Е. Оценка тяжести ожогового
шока по характеру расстройств в системе гемо-
стаза / В.Е. Шипаков, О.Г. Поплавская, И.И.
Тютрин, Е.Г. Рипп // Сибирский консилиум. -
2007. -№ 2. - С. 77-78.
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С
ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
Н.Х. ЗИГАНШИНА, С.Г. ГАФУРОВА,
Х.С. АЗИМОВА, Р.М. НУРАЛИЕВА,
Х.Н. ТУРАЕВ, М.С. АШУРОВА
Самаркандский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Исследование включало 177 больных в воз-
расте от 14 до 65 лет, поступивших в состоянии
ожогового шока разной степени. Частота развития
нарушений пищеварения и всасывания зависила
от тяжести термической травмы. Лечение боль-
ных с синдромом кишечной недостаточности спо-
собствовало снижению осложнений и летально-
сти у тяжелообожженных.
Ключевые слова:
полиорганная недоста-
точность, синдром кишечной недостаточности,
циркуляторная гипоксия, ожоговый шок, энтеро-
рагия.
