168 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК: 615.035.2(03)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ
ЛАКТАЦИИ
Р.М. НУРАЛИЕВА, Р.Р. МУРАДОВА, М.С. АШУРОВА, М.А. МАХМУДОВА,
Н.Х. ЗИГАНШИНА
Самаркандский государственный медицинский институт,
Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
ЛАКТАЦИЯ ВАҚТИДА ДОРИ ВОСИТАЛАРИ КЛИНИК ФАРМАКОЛОГИЯСИНИНГ
ХУСУСИЯТЛАРИ
Р.М. НУРАЛИЕВА, Р.Р. МУРАДОВА, М.С. АШУРОВА, М.А. МАХМУДОВА,
Н.Х. ЗИГАНШИНА
Самарқанд Давлат медицина институти,
Республика шошилинч тез тиббий ёрдам илмий маркази Самарқанд филиали
FEATURES OF CLINICAL PHARMACOLOGY DRUG LACTATION
R.M. NURALIEVA, R.R. MURADOVA, M.S. ASHUROVA, M.A. MAHMUDOVA,
N.H. ZIGANSHINA
Samarkand State Medical Institute,
Samarkand branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid
Число рожениц, страдающих хронически-
ми заболеваниями, растет, что определяет необ-
ходимость их лечения, как во время беременно-
сти, так и в
период вскармливания новорожден-
ных грудью. Данных о влиянии лекарственных
веществ поступающих к ребенку с грудным мо-
локом, мало, так как определить содержание
многих препаратов в биологических жидкостях
достаточно трудно. Появление жидкостной хро-
матографии, электрохимического метода дает
возможность более точного количественного и
качественного анализа, что позволяет уточнить
ранее полученные данные.
Секреция грудного молока контролируется
пролактином, вспомогательную роль играют
эстроген и прогестерон. Последний может по-
давлять дифференциацию тканей грудной желе-
зы и выделение молока. На секрецию пролакти-
на оказывают влияние многие препараты. Она
снижается под действием L-допы, бромокрипти-
на и повышается под влиянием фенотиазина,
амфетамина, метилдопы, теофиллина. Гормон
роста, АКТГ, инсулин, гидрокортизон, тиреоид-
ные гормоны и паратгормон также участвуют в
регуляции секреции молока. Проникновение ле-
карственного вещества в грудное молоко зави-
сит от его способности связываться с белками
плазмы крови и молока, степени ионизации,
кислотности и растворимости в жирах. Транс-
порт веществ через эпителий грудной железы
происходит путем простой диффузии его не-
ионизированной части части. Препараты с моле-
кулярной массой менее 200 могут проходить че-
рез водные поры мембраны. Дополнительным
путем служит активный транспорт некоторых
препаратов липофильными белками. Процесс
диффузии продолжается до установления опре-
деленного равновесия между концентрациями
препарата в молоке и плазме крови. Концентра-
ции многих неионизированных веществ в плазме
крови и молоке одинаковы. Установлена воз-
можность реабсорбции препаратов из женского
молока. Препараты, имеющие выраженное срод-
ство к белкам плазмы крови, обычно плохо про-
никают в грудное молоко, поэтому соотношение
между концентрациями таких веществ в молоке
и плазме меньше 1. Ионы не проходят липидный
барьер между кровью и молоком. В норме вели-
чина pH молока (в среднем 7,0) несколько ниже,
чем плазмы (рН=7,4). Эго проводит к тому, что
ионизация оснований несколько выше в молоке,
а кислот — в плазме крови. С ростом силы осно-
ваний растет проникновение их в молоко, но
снижается его скорость, а с ростом силы кислот
снижается и проницаемость и скорость перехо-
да. Жирорастворимые препараты быстрее про-
никают в молоко, чем водорастворимые, из-за
большей проницаемости липидных мембран для
таких веществ. Поскольку молоко представляет
собой жировую эмульсия (женское молоко, как и
коровье, содержит в среднем 3,5 — 5% жиров),
то препараты концентрируются в липидной
фракции молока и могут достигать там даже
больших концентрации, чем в плазме.
Поступление препарата в организм ребен-
ка можно оценить, если известны доза препара-
та, принятого матерью и его концентрация в
грудном молоке. В среднем новорожденные по-
требляют 165 мл молока на 1 кг массы тела в
сутки, поэтому максимальная расчетная доза
препарата, поступившая за сутки в организм ре-
бенка с молоком матери, равна максимальной
Р.М. Нуралиева, Р.Р. Мурадова, М.С. Ашурова, М.А. Махмудова, Н.Х. Зиганшина
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 169
концентрации этого препарата в грудном моло-
ке, умноженной на 165 мл/кг в сутки. Показано,
что доля препарата, попавшего к ребенку с мо-
локом матери, растет с ростом периода полувы-
ведения Т
1
/
2
и снижается с ростом объема рас-
пределения препарата в организме кормящей
женщины. Следует, однако помнить, что кон-
центрация препарата в молоке матери не являет-
ся решающим фактором в безопасности его
применения в период лактации. Некоторые ле-
карственные средства уже в небольшой концен-
трации оказывают отрицательное действие на
ребенка; к ним относятся например, препараты
вытесняющие билирубин из сзязи с альбумином.
Дети в первые недели жизни, особенно недоно-
шенные и новорожденные с желтухой, подвер-
гаются большей опасности отрицательного вли-
яния препаратов, находящихся в молоке. Повы-
шенный риск относится также к детям с дефици-
том глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, а также со
склонностью к аллергии. Риск уменьшается по
мере созревания функции органов, особенно по-
чек и печени. Выделительная незрелость создает
опасность кумуляции препарата при продолжи-
тельном его применении матерью. Чаще всего
разовая доза препарата, принятая матерью, не
является опасной для ребенка. После примене-
ния лекарственного средства в течении несколь-
ких дней, которое может отрицательно действо-
вать на ребенка, кормление грудью можно вре-
менно прервать. Проблемой является препараты,
принимаемые постоянно из-за болезни матери,
когда невозможно прерывание терапии. Как пра-
вило, следует максимально ограниченить лече-
ния матери во время кормления грудью. Прежде
всего следует рассмотреть необходимость при-
менения лекарственного средства, не забывая
также о некоторых последствиях, вытекающих
из-за прекращения естественного кормления. В
случае необходимости лечения - выбрать препа-
рат, достигающий самых низких концентраций в
молоке и наименее безопасный для ребенка; из-
бегать поли- прагмазии. Даже применение пре-
парата признанного безопасным не снимает обя-
занности соблюдения осторожности и непре-
рывного наблюдения за состоянием ребенка.
Мать, принимающая лекарственное средство,
должна избегать кормления грудью в период
максимальной его концентрации в крови или в
молоке; наиболее показан прием препарата сразу
же после окончания кормления грудью, чтобы
получить возможно самый длительный интервал
между приемом очередной дозы и очередным
кормлением грудью.
На основании данных литературы обсуж-
дается безопасность применения лекарственных
средств женщинами в период лактации.
Антибактериальные средства
. Самыми
безопасными считаются пенициллины, хотя в
последнее время подчеркивается, что они могут
после применения у матери, вызывать у ребенка
нарушения равновесия кишечной флоры, вызы-
вая поносы, а также реакции сверхчувствитель-
ности.
Из группы комбинированных пеницилли-
нов с ингибиторами β-лактамазы допускается
применение препаратов, содержащих амокса-
циллин и клавулановую кислоту, ампициллин и
сульбактам, а также тикарциллин и клавулано-
вую кислоту. Но не следует применять у жен-
щин в период лактации сочетание пиперацилли-
на с тазобактамом. Большинство цефалоспори-
нов может применяться в период лактации, хот
рекомендуется соблюдение осторожности в
применении цефоперазона, цефтриаксона, а так-
же парентерально вводимого цефуроксима.
Не следует применять у женщин, кормя-
щих грудью, пероральные цефалоспорины III
поколения, т.е. пивоксил цефетамет, цефтибутен,
цефиксим, из-за отсуствия соответствующих
клинических исследований. Относительно без-
опасности применения у женщин в период лак-
тации антибиотиков из группы карбапенемов
(имипенем, меропенем) и монобактамов (азтрео-
нам) нет единогласия, в оправданных случаях
эти антибиотики, за ислючением - меропенема,
можно применять у женщин кормящих грудью.
Из группы макролидных анткбиотиков могут
применяться эритромицин и его соединения (ре-
комендуется, однако, соблюдение осторожности,
так как в результате активного захватывания мо-
лочной железой, он достигает значительны кон-
центраций в молоке матери), а также рокситро-
мицин. Не следует применять спирамицин, а
также из-за отсутствия соответствующих клини-
ческих исследований - кларигромицин и изитро-
мицин.
Применение у женщин, кормящих грудью,
линкозамидных антибиотиков (клицдамицин,
линкомицин) допустимо только в исключитель-
ных случаях из-за возможности проявления у
ребенка реакции сверхчувствительности и псев-
доаллергического колита. Чаще рекомендуется
применение клиндамицина, чем линкомицина.
Мнение относительно применения аминоглико-
зидных антибиотиков в период лактации разно-
речивы. Часть авторов считает их безопасными,
так как они лишь в минимальной степени всасы-
ваются из пищеварительного тракта ребенка.
Большинство авторов, однако, не рекомендует
их применение у женщин, кормящих грудью.
Допускается применение ванкомицина. Реши-
тельно недопустимо применение тетрациклинов
и левомицетина в период лактации.
Особенности клинической фармакологии лекарственных средств при лактации
170 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
Таблица 1.
Побочные действия ЛС для ребенка при приеме их кормящей матерью
Наименование препарата Побочное действие
Метронидазол Нарушение аппетита, рвота
Теофиллин Возбуждение, тахикардия
Теобромин Тахикардия, частое мочеиспускание
Резерпин Нарушение дыхания, сонливость, ринорея, бронхорея, отказ от груди
Магния сульфат Диарея, расслабление мышц, торможение центра дыхания
Атропин Замедление дыхания, сонливость
Циметидин Увеличение грудных желез, мастопатия новорожденных
Диазепам Замедление дыхания, гипотрофия
Левомицетин Анемия, гипотрофия, дизбактериоз
Триметоприм Анемия, нарушение функции ЖКТ
Аминогликозиды Диарея, ото- и нефротоксическое действие
Тетрациклин Нарушение развития костной и зубной ткани, дизбактериоз
Невиграмон Гепатотоксичность
Сульфаниламиды Билирубиновая энцефалопатия
Бутамид, хлорпропамид Гипогликемия, олиглурия
Глюкокортикостероиды Гипоплазия надпочечников, нарушение обмена веществ
Противоопухолевые препараты
Нарушение кроветворения, функции ЦНС, увеличение инфекционных за-
болеваний
Наркотические анальгетики Угнетение дыхания
Салицилаты Геморрагии, нарушение дыхания, ацидоз
Этанол Замедление дыхания, гипогликемия, нарушение свертываемости крови
Фенобарбитал Сонливость
Из группы производных нитрофуранов
нельзя применять у женщин, кормящих грудью,
до исполнения ребенку 1 месяца жизни из-за
риска проявления гемолитического малокровия,
вызванного незрелостью ферментативных си-
стем эригроцитов - нитрофурантоин и его произ-
водные, фуразолидон а также нифуроксазид.
Производные имидазола (метронидазол,
тинидазол) не следует применять у женщин в
период лактации (как перорально, внутривенно,
так и ректально), допускается только разовый
прием внутрь метронидазола в дозе в 2 г при ле-
чении трихомонадоза, но в таком случае следует
прервать кормление грудью на 12—24 часа.
Сульфаниламиды и их сочетания с други-
ми химиотерапевтическими средствами не
должны применяться в период лактации из-за
риска проявления гипербилирубинемии и ядер-
ной желтухи. Так как наибольшая опасность
угрожает новорожденным детям грудного воз-
раста, некоторые авторы допускают кратковре-
менное применение этих препаратов у матери,
после того как ребенку исполнится 3 месяца. Эго
касается сульфакарбамида, сульфафуразола, ко-
тримоксазола. Не следует в период лактации
применять сочетания сульфадоксина с пириме-
тамином, салазосульфапиридина и месалазина.
Решительно не следует применять у женщин
кормящих грудью, налидиксовую кислоту и хи-
миопрепараты из группы фторхинолонов, т.е.
пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин,
норфлоксацин.
Противовирусные средства. Допускается
применение ацикловира, но как при всех лекар-
ственных средствах показана осторожность, из-
за малоизученного влияния на организм ребенка.
Остальные препараты из этой группы (ганцик-
ловир, зидовудин) не должны применяться у
женщин и период лактации.
Противогрибковые средства. Допускается
применение
нистатина,
флуконазола,
амфотерицина В и гризеофульвина, а также
местно
применяемых
противогрибковых
препаратов.
Запрещается
применение
кетоконазола,
флуцитозина,
итраконазола,
тербинафина.
Противопаразитарные средства. Решитель-
но не следует применять у женщин в период
лактации празиквател, пириметамин и его
сочетания с другими химиотерапевтическими
средствами, мебендазол и тинидазол. Не
рекомендуется также применять левамизол,
никлозамид, пирантел - из-за отсутствия данных
относительно безопасности для ребенка. В
случае
необходимости
применения
противопаразитарного
лечения
показано
прерывание кормления грудью.
Проивотуберкулезные средства. В случае
необходимости применения у женщины в пери-
од лактации стрептомицина, рифампицина и
этамбутола следует прекратить кормление гру-
дыо. Допускается применение изониазида, одна-
ко показано наблюдение за ребенком из-за воз-
можности проявления нежелательных эффектов.
Р.М. Нуралиева, Р.Р. Мурадова, М.С. Ашурова, М.А. Махмудова, Н.Х. Зиганшина
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 171
Препараты, воздействующие на централь-
ную нервную систему (ЦНС). Болеутоляющие,
жаропонижающие, противовоспалительные и
спазмолитические средства. Общим принципом
является неприменение лекарственных средств
выше перечисленных групп у женщин в период
лактации. В случае необходимости, допускается
применение разовой дозы парацетамола, не
превышающей 1 г или прерывание кормления
грудью. В период лактации не следует
применять производные ацетилсалициловой
кислоты (т.е. все препараты, содержащие
ацетилсалициловую
кислоту),
производные
пиразолона, наркотические анальгетики. Этот
запрет
охватывает
такжее
нестероидные
противовоспалительные
средства,
т.е.
диклофенак,
ибупрофен,
индометацин,
пироксикам, напроксен. Не рекомендуются
также
женщинам
препараты
из
группы
спазмолитиков,
особенно
содержащие
алкалоиды белладонны (атропин, скополамин).
Противосудорожные средства. Все препа-
раты, применяемые в лечении эпилепсии прони-
кают в молоко матери, но достигают в нем невы-
соких концентраций (за исключением фенобар-
битала). Новорожденные и дети грудного воз-
раста получают с молоком матери препарат в
концентрации значительно меньшей, чем плод.
Противосудорожным
препаратом,
наиболее
показанным в период лактации является
карбамазепин, или, в меньшей степени,
вальпроатовая кислота и ее соли.
Остальные средства, дейсгвующие на
ЦНС. В период лактации не рекомендуется при-
менение анксиолитических (в том числе произ-
водных
бензодиазепина),
нейролептических
средств и атидепрессивных средств (это отно-
сится, особенно к солям лития). Допустимо
только разовое применение барбитуратов.
Антигастаминные н противоастматические
средства.
Кормящим
женщинам
не
рекомендуется
применение
следующих
антигистаминных
средств:
клемастин,
лоратадин, астемизол, цетиризин, диметиден.
Безопасным в период лактации считается
кетотифен и ингаляционные противоастмати-
ческие средства (препараты динатриевого
кромогликана и натриевый недокромил).
Муколитические средства. Из этой группы
препаратов не допускается к применению в
период
лактации
средства,
содержащие
ацетилцистеин
и
карбоцистеин.
Следует
избегать применения бромгексидина, в том
время как применение амброксола в период
лактации допустимо.
Средства, действующие на сердечно-
сосудистую систему. Лактирующим женщинам
не следует применять антагонисты кальция,
средства расширяющие периферические сосуды
(ницерголин, пентоксифилин), мочегонные сред-
ства и большинство β-адренолитиковв (исклю-
чением является пропранолол и метопролол,
применение которых допускается при соблюде-
нии осторожности). Не следует также применять
у женщин в период лактации препараты из
группы ингибиторов конвертазы акгиотензина.
Допустимо применение (с сохранением осто-
рожности) сердечных гликозидов, средств, рас-
ширяющих коронарные сосуды (за исключением
молсидомина), препаратв стимулирующих адре-
нергические рецепторы (за исключением эфед-
рина и этилэфрина), а также из группы антиа-
ритмических средств - хинидина. Нет также про-
тивопоказаний к применению в период лактации
большинства препаратов, снижающих артери-
альное давление, исключением являются произ-
водные резерпина и гидралазин.
Ограничения, касающиеся применения
средств из выше указанной группы, особенно
относительно новейших препаратов, вытекают
прежде всего из отсутствия информаций о без-
опасности их применения у женщин в период
лактации.
Средства, применяемые при лечении яз-
венной болезни. Нет противопоказаний к
применению у женщин в период лактации
препаратов, нейтрализующих соляную кислоту
(соединения Mg, Al, Ca) и суфральфата.
He рекомендуется, однако, применять ци-
метидин, фамотидин, и омепразол. В случае, ко-
гда это необходимо, допускается применение
ранитидина.
Антидиабетические средства. Нет проти-
вопоказаний к применению препаратов инсули-
на и пероральных антидиабетических средств из
группы производных бигуанидов (фенформина и
метформина). Не рекомендуется применение
средств из группы производных сульфонилмо-
чевины
и ингибиторов а-гликозидазы (акаброз).
Препараты, применяемые при заболе-
ваниях щитовидной железы. Препараты йода, а
также гормоны щитовидной железы (левотирок-
син, и лиотиронин) можно применять у женщин
в период лактации. Применяемые при лечении
гипертиреоза производные тимидазола (тиама-
зол) и тиорацила (метилтиоурацил) не должны
применяться во время кормления грудью; в слу-
чае необходимости допускается применение
протилтиоурацила (при условии мониторирова-
ния функции щитовидной железы ребенка).
Особенности клинической фармакологии лекарственных средств при лактации
172 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
Таблица 2.
Лекарственная терапия у лактирующих женшин
Противопоказаны (описа-
ны серьезные побочные
реакции; ПД вероятны)
Относительно противопоказаны
(описаны небольшие побочные
эффекты, нет достаточной ин-
формации)
Могут применяться (не экскретируются
в молоко матери или не всасываются)
Соли золота, индометацин
Салицилаты в больших дозах, ами-
нохинолины
Ибупрофен, напроксен, мефе- намовая
кислота, парацетамол, салицилаты*
Хлорамфеникол, тетрацик-
лины
Аминогликозиды, бисептол, этам-
бутол, метронидазол в больших
дозах, изониазид, декарис, сульфа-
ниламиды, налидиксовая кислота
Противогрибковые антибиотики, цефало-
спорины, макроли- ды, метронидозол*,
пеннициллин, линкомицин, рифампицин,
фурадонин
Большинство антикаогулян-
тов непрямого действия
Антиаритмические средства (ново-
каинамид, хинидин), клофелин,
диуретики
Соли лития
Антидепрессанты (в том числе ин-
гибиторы МАО). Большие дозы
барбитуратов, бензодиазепинов,
галоперидола
Бензодиазепины*, галопери- дол*, фено-
тиазины*, барбитураты
Йодиды, эстрогены в боль
ших дозах
Кортикостероиды в больших дозах,
оральные гипогликемизирующие
препараты
Кортикостероиды*, эстрогены, тиоура-
цил,тироксин, инсулин, прогестерон
Противоопухолевые препа-
раты, атропин, эрготамин,
витамины
А
и
D в
больших
дозах.
Антигистаминные, оральные брон-
холитики, теофиллин, эргометрин,
Н
2
-гистаминоблокаторы,
сульфасалазин.
Антациды, противорвотные, бисакодил,
сенаде, каолины, ингаляционные бронхо-
литики, отхаркивающие(включая йо-
досодержащие), кодеин, интал, препараты
железа, витамины А* и D*, В и
С
Примечание: (*) – в малых дозах
Антитромботические и антигеморрагиче-
ские средства
.
Допускается применение в период
лактации гепарина и его производных, фитоме-
надиона (сохраняя осторожность), а также ами-
нокапроновой кислоты.
Противопоказаны следующие группы пре-
паратов.
Алкалоиды спорыньи (эрготамин и его
производное - бромкриптин), гормональные
средства, цитостатики (особенно метотрексат,
циклофосфамид), циклоспорин, кодеин, кокаин,
высокие дозы витамина А и D.
Общие правила при фармакотерапии кормящих
матерей.
1.
Питательное, иммунологическое и эмоцио-
нальное влияние вскармливания грудью являет-
ся достаточно важным фактором. Для отказа от
кормления грудью надо быть уверенным в том,
что данное JIC действительно вредно да ребенка.
2.
Кормящие матери не должны принимать ни
каких препаратов, кроме тех, которые им на-
значены врачом.
3.
Ухудшение состояния здоровья матери может
оказывать более неблагоприятное влияние на
ребенка, чем фармакотерапия матери.
4.
По мере возможности необходимо стремиться
к замене ЛС, хорошо проникающих в молоко
матери, схожими препаратами, не проникаю-
щими в молоко (или) не оказывающими
вредное
действие на ребенка.
5.
В ходе длительного лечения в период бере-
менности плод подвергается более интенсив-
ному воздействию ЛС, чем при кормлении гру-
дью, вследствие того, что большинство препара-
тов легче проникает через плацентарный барьер,
чем через барьер кровь/молоко.
6.
Влияние препарата, поступающего с молоком
матери в организм ребенка, при длительном и
коротком назначении может различаться.
7.
Прием кормящей матерью ЛС непосредствен-
но во время кормления или сразу после него
приведет к снижению его концентрации в мо-
локе ко времени очередного кормления грудью.
В случае приема препарата один раз в сутки его
следует принимать вечером. А ночное кормле-
ние заменить питанием из бутылочки сцежен-
ным вечером молоком.
Литература:
1.Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология.
Национальное руководство. Моква, 2009.
2.Крыжановский С., Клиническая фармакология
М.: 2003
3.Шабалов Н.П. Клиническая фармакология но-
ворожденных. Ленинград. 1984
4.Михайлов И.Б. Настольная книга врача по
клинической фармокологии СПб, 2001
5.Кукес В.Г. Клиническая фармакология М.:
2008
6.Мавлянов И.Р., Махкамова Р.К., Кац П.С. Кли-
ническая фармакология. Ташкент. 2012
