Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 161
УДК: 616-039.73.-
616.12-008.331.1.-
616.379-008.64
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Р.М. НУРАЛИЕВА, Р.Р. МУРАДОВА, М.М. АХМЕДОВА, Г.Т. МАДЖИДОВА,
М.Х. ВАЛИЕВА, З. АЛИМДЖАНОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ҚАНДЛИ ДИАБЕТ ФОНИДА КЕЧУВЧИ АРТЕРИАЛ ГИПЕРТОНИЯ ЗАМОНАВИЙ ДАВОСИ
Р.М. НУРАЛИЕВА, Р.Р. МУРАДОВА, М.М. АХМЕДОВА, Г.Т. МАДЖИДОВА,
М.Х. ВАЛИЕВА, З. АЛИМДЖАНОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MODERN THERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION, OCCURRING DIABETES MELLITUS
R.M. NURALIEVA, R.R. MURADOVA, M.M. AKHMEDOVA, G.T. MAJIDOVA,
M.H.
VALIEVA, Z. ALIMDJANOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Артериальная гипертензия развивается у
большинства больных сахарным диабетом 2 типа.
Как правило, ее причинами становятся метаболиче-
ский синдром и диабетическая нефропатия. Отмеча-
ется, что сам факт наличия сахарного диабета повы-
шает риск тяжелых сосудистых осложнений артери-
альной гипертензии. При артериальной гипертонии
на фоне сахарного диабета 2 типа с самого начала
рекомендуется проводить комбинированную антиги-
пертензивную терапию. В настоящее время наиболее
рациональными считаются комбинации, базирующи-
еся на применении ИАПФ и антагонистов рецепторов
ангиотензина II. Эти препараты целесообразно соче-
тать с бета-адреноблокаторами и диуретиками. Хо-
рошие результаты получены также при комбинации
ИАПФ с антагонистами кальция. Отмечается чрезвы-
чайно благоприятный спектр агониста имидазолино-
вых рецепторов моксонидина, включение которого в
состав комбинированной антигипертензивной тера-
пии в ряде случаев может существенно улучшить
результаты лечения. У больных сахарным диабетом 2
типа (СД2) артериальная гипертензия (АГ) формиру-
ется в 80% случаев. При этом распространенность АГ
среди городского населения составляет 40%, а среди
сельского - 30%.
У 80% больных СД2 причинами возникнове-
ния АГ являются метаболический синдром и диабе-
тическая нефропатия. Пусковые факторы развития
АГ при метаболическом синдроме - инсулинорези-
стентность и гиперинсулинемия . В условиях инсули-
норезистентности происходит активация симпатиче-
ской нервной системы и снижается активность
натрий-калиевой АТФазы, что, в конечном счете,
приводит к усилению тока ионов кальция внутрь
гладкомышечных сосудистых клеток и их сокраще-
нию. Как симпатотония, так и сокращение гладко-
мышечных клеток сосудов ведут к повышению арте-
риального давления (АД). Гиперинсулинемия стиму-
лирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосу-
дов, приводя к увеличению толщины сосудистой
стенки, уменьшению просвета артерий и повышению
АД. Помимо этого, гиперинсулинемия ассоциируется
с усилением реабсорбции ионов натрия и воды в ди-
стальных извитых канальцах нефрона с последую-
щим увеличением объема циркулирующей крови, что
также способствует АГ. Главную роль в развитии АГ
у больных с диабетической нефропатией играет уси-
ление синтеза ангиотензина II в тканях за счет акти-
вации тканевых ренин-ангиотензиновых систем, а
также в результате неренинового пути образования
ангиотензина II в почках, сосудистой стенке, миокар-
де и других органах.
Выбор антигипертензивной терапии составляет
отдельную проблему для пациентов с сахарным диа-
бетом 2 типа, так как современные требования к ги-
потензивным препаратам предполагают не только
высокую антигипертензивную эффективность и ме-
таболическую нейтральность, но и способность ока-
зывать органопротективный эффект. В этой связи
наиболее перспективным подходом к назначению
антигипертензивной терапии, в свете концепции дис-
функции эндотелия, как ранней фазы сосудистого
повреждения, является способность препарата оказы-
вать терапевтическое воздействие на эндотелий сосу-
дов.
Основные принципы терапии АГ у больных
СД2 имеют некоторые отличия от таковой у пациен-
тов без СД. Необходимо подчеркнуть, что сам факт
наличия СД увеличивает вероятность возникновения
угрожающих жизни осложнений АГ до уровня высо-
кого или очень высокого риска. Это означает, что в
течение ближайших 10 лет у более чем 20% таких
больных на фоне АГ разовьется инсульт или острый
инфаркт миокарда. По этой причине наличие при
СД2 АГ 1 степени тяжести является показанием к
немедленному назначению медикаментозного лече-
ния, даже при отсутствии дополнительных факторов
риска и сопутствующих заболеваний. Более того, в
случае обнаружения СД антигипертензивную меди-
каментозную терапию необходимо начинать даже у
пациентов с так называемым высоким нормальным
АД (130/85 мм рт. ст.).
У больных с АГ, протекающей без СД, реко-
мендуется стремиться к снижению АД до уровня ни-
же 140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ и СД реко-
мендуемый целевой уровень АД зависит от выражен-
ности протеинурии. Если ее нет или потеря белка с
мочой не превышает 1 г в сутки, целесообразно сни-
жать АД ниже 130/85 мм рт. ст. Если с мочой теряет-
ся более 1 г белка, следует поддерживать АД на
уровне ниже 125/75 мм рт. ст.
Современная терапия артериальной гипертонии, протекающей на фоне сахарного диабета
162 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
Фармакотерапию необходимо сочетать с неме-
дикаментозным лечением АГ, включающим сниже-
ние избыточной массы тела, рациональное питание,
ограничение потребления поваренной соли и алкого-
ля, борьбу с курением, малоподвижным образом
жизни и стрессом. Это позволяет повысить чувстви-
тельность больных к действию антигипертензивных
препаратов, уменьшает выраженность побочных эф-
фектов медикаментов, благоприятно влияет на регу-
ляцию углеводного обмена и улучшает качество жиз-
ни. Комплексное лечение АГ у больных СД эффек-
тивно лишь в том случае, если наряду с антигипер-
тензивной терапией проводится терапия, направлен-
ная на достижение компенсации СД.
При АГ на фоне СД2 с самого начала рекомен-
дуется проводить комбинированную гипотензивную
терапию. Рационально подобранная комбинация пре-
паратов с различными механизмами действия спо-
собна обеспечить потенцирование гипотензивного
действия и взаимную нейтрализацию побочных эф-
фектов используемых медикаментов. Еще одной осо-
бенностью фармакотерапии АГ при СД2 является то,
что в этом случае ее не рекомендуется начинать с
комбинации диуретика и бета-адреноблокатора, тогда
как у пациентов без СД такой способ коррекции АГ
может считаться вполне оправданным и часто ис-
пользуется. Следует, однако, отметить, что исследо-
вания последних лет заставляют пересмотреть суще-
ствующие представления о нецелесообразности соче-
танного
применения
диуретиков
и
бета-
адреноблокаторов при СД, о чем более подробно бу-
дет сказано ниже.
Вне зависимости от наличия СД, медикамен-
тозное лечение АГ должно быть длительным (чаще
всего пожизненным). Неприемлемо курсовое назна-
чение антигипертензивных препаратов. Применяемые
лекарственные средства должны соответствовать
следующим современным требованиям клинической
фармакологии:
период полувыведения антигипертензивного пре-
парата и его активного метаболита должен составлять
не менее 12 часов;
адекватный контроль уровня АД должен дости-
гаться при назначении препарата не чаще 2 раз в сут-
ки;
остаточный эффект препарата (через 24 часа после
однократного приема разовой дозы) должен состав-
лять не менее 50% от максимального эффекта.
При наличии соответствующих показаний ан-
тигипертензивная терапия должна дополняться
назначением гиполипидемических средств и препара-
тов, содержащих аспирин.
В качестве препаратов первого ряда, предна-
значенных для лечения АГ, рекомендуют использо-
вать диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты
кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангио-
тензина II и альфа-адреноблокаторы. В качестве
вспомогательных средств рекомендованы препараты
центрального действия, в частности, агонисты имида-
золиновых рецепторов.
В настоящее время ИАПФ сохраняют лидиру-
ющие позиции в качестве средств лечения АГ при
СД, однако столь же эффективным и целесообразным
считается использование у этой категории больных
антагонистов рецепторов ангиотензина II (например,
лозартана - Козаар). При отсутствии противопоказа-
ний ИАПФ или антагонисты ангиотензиновых рецеп-
торов должны назначаться всем пациентам у которых
АГ развивается на фоне СД. Эти препараты более
эффективно, чем все остальные антигипертензивные
средства, уменьшают выраженность микроальбуми-
нурии и протеинурии (на 40%). Только они доказали
свою способность в 5-6 раз замедлять темпы сниже-
ния скорости клубочковой фильтрации и предотвра-
щать развитие хронической почечной недостаточно-
сти у пациентов с диабетической нефропатией. Кроме
того, ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина
II эффективно предотвращают развитие инсульта и
острого инфаркта миокарда при АГ, превосходят дру-
гие препараты по способности снижать выраженность
гипертрофии миокарда, являются средством выбора
для лечения сопутствующей недостаточности крово-
обращения.ИАПФ уменьшают выраженность атеро-
склеротического поражения коронарных артерий,
снижают смертность при остром инфаркте миокарда
среди больных с низкой фракцией выброса левого
желудочка, оказывают антиканцерогенное действие.
ИАПФ допустимо использовать у пациентов с уме-
ренно выраженной хронической почечной недоста-
точностью, если уровень креатинина в плазме крови
составляет менее 300 мкмоль/л. При уровне креати-
нина ниже 200 мкмоль/л применяют средние терапев-
тические дозы ИАПФ. Если содержание креатинина в
плазме колеблется в пределах от 200 до 300 мкмоль/л,
суточная доза ИАПФ должна быть снижена в 2-4 ра-
за, и использование этих препаратов должно осу-
ществляться под тщательным динамическим контро-
лем за уровнем креатинина в плазме крови. Наиболее
частым побочным эффектом ИАПФ является сухой
кашель, из-за которого 5-10% больных вынуждены
отказаться от их применения. В отличие от ИАПФ,
антагонисты ангитензиновых рецепторов не прово-
цируют появление кашля.
Применение антагонистов кальция у больных с
сочетанием СД2 и АГ также считается вполне оправ-
данным, хотя по нефропротекторному действию эти
препараты уступают ИАПФ или антагонистам рецеп-
торов ангиотензина II . У больных СД2 с АГ антаго-
нисты кальция несколько уступают ИАПФ, с точки
зрения предотвращения инсульта и острого инфаркта
миокарда. В то же время несомненными достоин-
ствами антагонистов кальция являются способность
предупреждать приступы вариантной (вазоспастиче-
ской) стенокардии. Кроме того, верапамил и дилтиа-
зем уменьшают выраженность наджелудочковых
аритмий, а дилтиазем повышает также выживаемость
больных с острым инфарктом миокарда без зубца Q и
снижения фракции выброса левого желудочка. При
ситуации, когда у больного СД2, помимо АГ, имеется
сопутствующая недостаточность кровообращения,
выбор среди антагонистов кальция следует останав-
ливать на амлодипине и фелодипине, безопасность
применения которых при недостаточности кровооб-
ращения (в составе комбинированной антигипертен-
зивной терапии) считается доказанной.
Р.М. Нуралиева и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 163
Современные высокоселективные пролонгиро-
ванные бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопро-
лол, небиволол, атенолол и др.), диуретик индапамид
и малые дозы гидрохлоротиазида не влияют на пока-
затели липидного и углеводного обмена и примене-
ние данных препаратов при СД может считаться
вполне безопасным. Установлено, что у больных с
СД и АГ современные кардиоселективные бета-
адреноблокаторы снижают риск инсульта, острого
инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти не
менее эффективно, чем ИАПФ. В совокупности все
эти данные позволяют говорить о целесообразности
применения
кардиоселективных
бета-
адреноблокаторов и диуретиков для лечения АГ при
СД2. Специалисты из Международного общества по
изучению АГ даже рассматривают наличие СД2 у
пациента с АГ в качестве дополнительного показания
к назначению бета-адреноблокаторов.
Бета-адреноблокаторы обладают рядом досто-
инств, они уменьшают количество и продолжитель-
ность эпизодов немой ишемии миокарда. Среди анти-
гипертензивных
средств
липофильные
бета-
адреноблокаторы (метопролол, небиволол, бетаксо-
лол, бисопролол) предотвращают развитие фибрил-
ляции желудочков. Только бета-адреноблокаторы и
ИАПФ предотвращают развитие повторного инфарк-
та миокарда при АГ. Наряду с антагонистами каль-
ция, бета-адреноблокаторы урежают приступы стено-
кардии; подобно верапамилу и дилтиазему, они ока-
зывают благоприятный эффект при наджелудочковых
аритмиях. ИАПФ, бета-адреноблокаторы и диуретики
являются препаратами выбора для лечения сопут-
ствующей недостаточности кровообращения. Бета-
адреноблокаторы - атенолол, метопролол и небиволо
уменьшают протеинурию независимо от степени
снижения АД.
У больных СД2 с АГ очень перспективным
может быть использование агониста имидазолиновых
рецепторов моксонидина. Моксонидин уменьшает
выраженность протеинурии и замедляет темпы сни-
жения скорости клубочковой фильтрации при диабе-
тической нефропатии, уменьшает инсулинорези-
стентность у больных СД2. В связи с этим моксони-
дин может войти в перечень препаратов первого ряда,
применяемых для лечения АГ у больных СД2.
Поскольку у больных с сочетанием СД и АГ
предпочтительно применять комбинированную анти-
гипертензивную терапию, необходимо дать сравни-
тельную характеристику такого рода комбинаций.
Наилучшим органопротекторным эффектом при СД2
в сочетании с АГ обладает комбинация ИАПФ (или
антагониста рецепторов ангиотензина II) с бета-
адреноблокатором, которая позволяет наиболее эф-
фективно предотвратить поражения почек, сердца и
головного мозга. Эта комбинация не всегда позволяет
добиться желаемого гипотензивного эффекта. Поэто-
му в ряде случаев для достижения целевого уровня
АД к этой комбинации целесообразно добавить ди-
уретик. Комбинированное лечение с использованием
ИАПФ и антагониста кальция (иногда с добавлением
диуретика) обычно также позволяет добиться адек-
ватного снижения АД у больных СД2 и оказывает
отчетливый органопротекторный эффект. Эффектив-
но. При наличии противопоказаний к ИАПФ и анта-
гонистам рецепторов ангиотензина II комбинирован-
ную гипотензивную терапию можно проводить с ис-
пользованием
антагониста
кальция
и
бета-
адреноблокатора.
Для повышения эффективности любой схемы
комбинированной гипотензивной терапии у больных
СД2 в ее состав можно дополнительно включать мок-
сонидин в качестве 3 или 4 компонента.
Таким образом, принципы лечение АГ у боль-
ных СД2 остаются общими для всех пациентов и
имеют некоторые отличия от тактики лечения боль-
ных с АГ, развивающейся на фоне нормальных пока-
зателей углеводного обмена.
Литература:
1.
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингиби-
торы ангиотензин-превращающего фермента в лече-
нии сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и
эндотелиальная дисфункция). - М.,2001. - 86 С.
2.
Савельева Л.В. Особенности тактики лечения
больных ожирением и артериальной гипертонией /
Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диа-
бет 2 типа. Под ред. И.И. Дедова. - М.,2000. - С. 19-
23.
3.
Александров А. А. Сахарный диабет: болезнь
"взрывающихся" бляшек// Consilium medicum. 2001.
т. 3., №10. - С.464-468
4.
Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Инсулиннезависи-
мый сахарный диабет и артериальная гипертензия.
Патогенез. Проблемы управления. М. 2000:3-5
5.
Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Казей Н.С. Метабо-
лический синдром (учебное руководство). 1999: 23-29
6.
Аметов А.С., Черникова Н.А., Демидова Т.Ю. Ан-
тиишемическая гипотензивная активность ретардной
формы дилтиазема у пациентов с артериальной ги-
пертензией на фоне сахарного диабета.// Практикую-
щий врач 2000. - т.2,№18. - С. 26-29
7.
Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская
В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабе-
те.//Сахарный диабет 1999. - Т. 1, №2
8.
Балаханова Е.В., Погорелова О.А., Алиджанова
Х.Г., Соболева Г.Н., Атьков О.Ю. Неинвазивное
определение функции эндотелия у больных гиперто-
нической болезнью в сочетании с гиперхолестерине-
мией.// Тер. архив. 1998, - №4. -с. 15 - 19
9.
Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Дмитриева Н.
А. Проблема выбора лекарственного препарата при
лечении артериальной гипертонии// Кардиоваскуляр-
ная терапия и профилактика. 2004. № 3.
10.
Комитет экспертов ВНОК. Профилактика, диагно-
стика и лечение артериальной гипертензии. Россий-
ские рекомендации (второй пересмотр)// приложение
к ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».
2004.
11.
Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. MOSES
Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke,
Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary
Prevention: principal results of a prospective randomized
controlled study (MOSES)//Stroke. 2005; 36 (6): 1218–
1226.
