Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 37
УДК: 616-009.12.61/.63-379-008.64.053.5
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ С
ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Л.М. ГАРИФУЛИНА, М.Ж. АШУРОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
СЕМИЗЛИК ВА АРТЕРИАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯСИ БЎЛГАН БОЛАЛАРДА КЛИНИКО-
МЕТАБОЛИК ҲОЛАТНИ КОМПЛЕКС БАҲОЛАШ
Л.М. ГАРИФУЛИНА, М.Ж. АШУРОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
COMPLEX CLINICAL-METABOLIC ASSESSMENT OF THE STATUS OF CHILDREN WITH
OBESITY AND ARTERIAL HYPERTENSION
L.M. GARIFULINA, M.ZH. ASHUROVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Семизлик ва гипертония билан 50 нафар болалар ҳар томонлома текширувдан ўтказилган. Бу
гуруҳ болаларда бўйининг баланд бўлиши, жинсий ривожланиш жадаллашуви, ҳаёт сифат тарзининг
пастлиги ва юрак қон томир тизими томонидан функционал бузилишлар, қон босими ошиши
аниқланган. Биокимёвий тадқиқотлар шуни кўрсатдики абдоминал семириш кузатилган болаларнинг
учдан бир қисмида углевод ва липид алмашинуви бузилиши ва натижада сийдик кислотаси
кўрсаткичининг қонда ортиши кузатилади.
Калит сўзлар:
семириш, абдоминал семириш, артериал гипертензия, метаболик синдром,
инсулинрезистнтлик, болалар.
A total of 50 children with obesity and hypertension were examined comprehensively. It was revealed
that in this category of children there is a high growth, acceleration of the rates of sexual development, a de-
crease in the quality of life and a greater frequency of pathology from the side of the cardiovascular system in
the form of functional disorders and increased blood pressure. Biochemical studies showed that one-third of
children with abdominal obesity had a pathology of carbohydrate and lipid metabolism, which was accompa-
nied by an increase in the level of uric acid in the blood.
Key words
: obesity, abdominal obesity, arterial hypertension, metabolic syndrome, insulin resistance,
children.
Актуальность проблемы:
Растущая рас-
пространенность ожирения у детей и подростков,
высокая частота нарушений углеводного и ли-
пидного обменов, артериальной гипертонии на
фоне ожирения свидетельствуют об актуальности
исследования проблемы метаболического син-
дрома (МС) именно в этой возрастной группе [4].
На сегодняшний день проведены ряд исследова-
ний МС у подростков и единичные исследования
у детей, однако многие патогенетические аспекты
формирования этого симптома комплекса остают-
ся малоизученными. Недавно перенесенные в
детский возраст небесспорные критерии IDF
[4,3,6] не позволяют надежно верифицировать
метаболический синдром, так как в педиатриче-
ской практике отсутствует однозначное опреде-
ление абдоминального ожирения, ведущего ком-
понента МС и доказанного независимого предик-
тора формирования метаболических и сердечно-
сосудистых осложнений у взрослых. Одним из
компонентов МС является артериальная гипер-
тензия (АГ), при этом у детей с данной сочетан-
ной патологией отмечается высокая частота мета-
болических осложнений во взрослом периоде, в
связи с этим дети и подростки представляют оп-
тимальный контингент для изучения дебюта фор-
мирования заболеваний, являющихся осложнени-
ем ожирения и АГ [3,6].
Целью исследования
явилось: выявление
клинико-метаболических особенностей у детей с
ожирением и АГ, с определением компонентов
метаболического синдрома.
Материал и методы:
Было обследовано 55
детей с экзогенно-конституциональным ожирени-
ем и артериальной гипертензией. Критерием от-
бора больных послужило определение ИМТ и
объёма талии у детей и подростков с выявленным
избыточным весом и/или ожирением который
находился выше 97 перцентиля для определенно-
го возраста и пола (ВОЗ 2006). В исследование
вошли 25 девочек (45%) и 30 (55%) мальчиков,
средний возраст которых составил 14,35 ± 0,21
года (от 10 до 18 лет).
Исследование проводили путем общекли-
нического стандартного обследования. Массу те-
ла оценивали при помощи процентильных таблиц
соотношения линейного роста к массе тела или
индекса массы тела (индекс Кетле) для опреде-
ленного возраста и пола (ВОЗ, 1998). Определен
объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношение ко-
торых является показателем абдоминального
ожирения. При значениях ОТ/ОБ>0,85 у девочек
Комплексная клинико-метаболическая оценка состояния детей с ожирением и артериальной …
38 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
и >0,9 у мальчиков расценивалось как абдоми-
нальное ожирение.(IDF, 1997).
Дети
с
экзогенно-конституциональным
ожирением были разделены по наличию абдоми-
нального (висцерального) ожирения и наличию
АГ. В I группе было 17 человек (16,83%) с равно-
мерным типом ожирения, при ОТ 80,11 ± 1,36,
ОТ/ОБ 0,87 ± 0,01 см. Во II группу вошли 38 де-
тей с АО, при этом ОТ составил 99,82 ± 1,3 см;
ОТ/ОБ 0,92 ± 0,009. У 20 из них было нормальное
АД (IIA группа) и у 18 детей подтвержденный
диагноз АГ (IIБ группа). Различия в соотношении
ОТ/ОБ в I и II группах были достоверны (Р<0,05).
При этом значение ИМТ превышало показатели
97 перцентиля и в среднем составило 31,27 ± 0,51
кг/м
2
, при разбросе показателей от 23,5 до 47,2
кг/м
2
. ИМТ в I группе пациентов достигал значе-
ний 28,85±0,52 кг/м
2
; во II группе, он был значи-
тельно выше 35,37±0,63 кг/м
2
(Р<0,01).
Группу сравнения составили 20 детей, не
имеющих ожирения, в возрасте 14,31 ± 0,63 лет, с
ОТ 64 ± 1,51 см, ОТ/ОБ 0,81 ± 0,02 см, при этом
разница в соотношении ОТ/ОБ была достоверной
с I группой (Р<0,01) и II (Р<0,001). Девочек было
9, а мальчиков 11. Все дети были отнесены к I
группе здоровья. Среднее значение ИМТ в группе
сравнения составило 19,44 ± 0,47 кг/м
2
, при раз-
бросе значений от 18,2 до 20,4 кг/м
2
. Разница в
значении ИМТ с группой наблюдения достоверна
(Р<0,001).
Концентрацию глюкозы в сыворотке крови
определяли глюкозооксидазным методом. Холе-
стерин (ХС), холестерин крови высокой плотно-
сти (ЛПВП) определяли с помощью фермента-
тивного метода. ХС липопротеидов низкой плот-
ности (ЛПНП) и очень низкой плотности
(ЛПОНП) определяли по формулам Фридвальда.
МК крови и мочи определяли спектрофотометри-
ческим методом по Morimont et London (1982).
Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ)
определяли методом иммуноферментного анализа
(ИФА) с расчетом индексов ИР HOMA
R
по фор-
мулам
Результаты исследования и обсуждение
.
При анализе клинической характеристики детей с
ожирением, в первую очередь хотелось бы оста-
новиться на сроках манифестации ожирения у
детей сравниваемых групп. Так, впервые призна-
ки избыточной массы тела, а затем быстрое при-
соединение ожирения у детей с равномерным ти-
пом ожирения наблюдалось в возрасте 12-14 лет,
т.е. с наступлением пубертатного периода, сред-
ние сроки манифестации ожирения в данной
группе составили 12,2±0,8 лет. У детей с АО и АО
и АГ наблюдались более ранние сроки манифе-
стации заболевания, так, во 2А группе он соста-
вил 9,5±0,6 лет и во 2Б группе 8,9±0,5 лет, что
было достоверно раньше по сравнению с группой
с равномерным типом ожирения (Р<0,01).
При половом сравнении манифестации и
набольшего числа детей с ожирением было выяв-
лено, что у мальчиков наибольшее количество
детей с ожирением составило в возрасте 15-16 лет
(36,6%), при этом дебют заболевания был в сроки
в среднем 8,3±0,5 года, тогда как у девочек
наибольшее количество детей с ожирением имело
возраст 13-14 лет (36,6%) с дебютом заболевания
в возрасте 7,4±0,3 года.
При определении значения ИМТ было вы-
явлено, что оно превышало значение 97 перцен-
тиля и в среднем составило 31,27 ± 0,51 кг/м
2
, при
разбросе показателей от 23,5 до 47,2 кг/м
2
. ИМТ
в I группе пациентов достигал значений
28,85±0,52 кг/м
2
; во II группе, он был значительно
выше 35,37±0,63 кг/м
2
(Р<0,01). Отмечено досто-
верное нарастание ОТ с увеличением степени
ожирения. В I группе пациентов отмечена слабая
положительная корреляция ИМТ и ОТ ( r = 0,456),
тогда как увеличение ИМТ не сопровождалось
увеличением коэффициента ОТ/ОБ (r=341). Те же
закономерности определялись во II группе: ОТ
достоверно возрастал с нарастанием ИМТ ( r =
0,640 в 2А и r = 0,708; Р<0,01 и Р<0,01), в отно-
шении коэффициента ОТ/ОБ такой связи не отме-
чено (r = 0,124 и r = 0,199). Таким образом, у де-
тей характер распределения жира, более точно
оценивается с помощью ОТ нежели соотношения
ОТ/ОБ, что согласуется с мнением ряда авторов
[5].
При оценке артериального давления в срав-
ниваемых группах выявлено, что в группе с рав-
номерным типом ожирения превышение уровня
САД и ДАД выше пограничных единиц соответ-
ственно перцентильной таблице АД соответ-
ственно полу и возрасту рекомендованное ВНОК
наблюдалось у 4 (23,5%) детей. При этом повы-
шение АД наблюдалось только на первом приеме,
в связи с этим мы расценили данное состояние
как гипертония белого халата. У больных детей с
АО гипертония «белого халата» отмечалась в бо-
лее высоком процентном соотношении – в 11
(28,9%), при этом у 18 детей (47,3%) была диа-
гностирована АГ 1 степени, из которой была
сформирована группа с АО и АГ. Следует отметь,
что в данной группе детей отмечались значение
САД и ДАД выше 97 перцентиля для соответ-
ствующего возраста и пола.
У детей основных групп выявлена досто-
верная положительная корреляция значения ИМТ
с уровнями САД (r = +0,602), ДАД (r = +0,589) в
группе в группе с равномерным типом ожирения,
во 2А группе САД (r = +0,618), ДАД (r = +0,602) и
во 2Б группе САД (r = +0,701), ДАД (r = +0,658).
При оценке физического развития высоко-
рослость была выявлена у 17 (47,0%) детей с рав-
Л.М. Гарифулина, М.Ж. Ашурова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 39
номерным типом ожирения и у 19 (50%) детей с
АО, при том распределение высокорослости по
группам показало наличие его у 12 (60%) детей
2А группы и у 7 (38,8%) детей с АО и АГ.
Изменения кожного покрова в виде стрий
от бледно-розового до бордового цвета, располо-
женные в типичных местах - на передней брюш-
ной стенке, плечах, бедрах выявлены у 29,4% де-
тей с равномерным типом ожирения, черный
акантоз у 11,7% детей данной группы. У детей с
АО также наблюдались стрии и черный акантоз,
при этом частота их был почти одинаковой в обо-
их группах наблюдения (35% и 15% во 2А группе;
33,3% и 16,6% во 2Б группе).
Оценка полового развития у подростков по
классификации J.Tanner (1969г.) показала, что
большинство обследованных больных мальчиков
и девочек в обеих группах имели IV и V стадию
полового развития. Пациентов с I стадией полово-
го развития в группах наблюдения почти не выяв-
лено. В
соответствии
с
опросником
по
оценке
качества
жизни
детей
с
ожирением
нами
было
выявлено,
что
наиболее
частой
жалобой
у
детей
с
ожирением
была
периодически
возникающая
головная
боль,
которая
появлялась
на
фоне
эмо-
ционального
напряжения,
преимущественно
в
дневные
и
вечерние
часы
(70,5%;
80%
и
88,8%
соответственно
в
1,
2А
и
2Б
группах).
При
этом
среди
детей
контрольной
группы
на
нерегуляр-
ные
головные
боли
жаловались
всего
20%
детей.
У
одной
трети
детей
с
ожирением
отмечались
эпизоды
покалывания
в
области
сердца,
возни-
кающие,
как
в
покое,
так
и
при
нагрузке
(29,4%;
35%
и
44,4%
соответственно
в
1,
2А
и
2Б
груп-
пах).
В
группе
контроля
на
болевые
ощущения
в
области
сердца,
связанные
с
эмоциональным
или
физическим
напряжением
указывали
10,0%
де-
тей. При
проведении
ЭКГ
у
детей
основной
группы
с
ожирение
в
21,8%
(15детей)
случаев
регистрировались
функциональные
нарушения
в
виде
синусовой
тахи-
или
брадикардии,
у
7,2%
(4
детей)
выявлен
предсердный
ритм,
который
при
переходе
пациента
в
вертикальное
положение
сменялся
на
ускоренный
синусовый.
Отмечались
нарушения
проводимости
в
виде
неполных
бло-
кад
ножек
пучка
Гиса
(10,9%
-
6
детей).
При
этом
в
группе
контроля
тахи-
и
брадиаритмии
отмечались
у
5%
(1
ребенка),
а
неполные
блока-
ды
ножек
пучка
Гиса
диагностирована
также
у
1
ребенка. Отчетливо
прослеживается
тенденция
неуклонного
роста
и
распространения
ожирения
и
метаболического
синдрома
(МС).
Распростра-
ненность
МС
среди
детей
и
подростков
при
применении
различных
критериев
диагностики
колеблется
в
пределах
от
0,4
до
25%
[4].
В
связи
с
этим
одной
из
задач
нашей
работы
было
выяв-
лено
компонентов
МС
у
детей
с
ожирением.
Так, по данным анализа показателей угле-
водного обмена выявлено, что средние уровни
гликемии (глюкоза натощак и постпрандиально) и
ИРИ в основных группах не отклонялись от уста-
новленной нормы, однако превышение по индек-
су HOMA-R (p<0,05) свидетельствовало о нали-
чии инсулинорезистентности (ИР). При этом кон-
центрации тощаковой гликемии, постпрандиаль-
ной гликемии и ИРИ (p<0,05) были достоверно
выше аналогичных значений группы контроля и
нарастали по мере прогрессирования ожирения
(табл. 1).
При анализе частоты встречаемости нару-
шений показателей углеводного обмена была вы-
явлено, что повышение глюкозы натощак было
выявлено у 17,6%, 20% и 27,7% детей в 1, 2А и 2Б
группе соответственно, при этом у 5,8%, 15%,
22,2% детей (в 1, 2А и 2Б группе соответственно)
наблюдалось повышение постпрандиальной гли-
кемии, повышение ИРИ наблюдалось в 23,5%,
25% и 27,7% случаев (в 1, 2А и2Б группе соответ-
ственно). В группе контроля нарушений углевод-
ного обмена выявлено не было, однако, 2 ребёнка
(10%) имели незначительное повышение индекса
HOMA-R за счёт близких к пограничным, но не
превышающих норму, концентрациям тощаковой
гликемии и ИРИ.
Ожирение в области живота (абдоминаль-
ный, центральный или яблоковидный тип) явля-
ется ведущим признаком МС [1,2]. Именно этот
тип ожирения обычно связан с высоким уровнем
триглицеридов (ТГ). Аналогичные изменения бы-
ли отмечены в нашей выборке больных. В резуль-
тате оценки липидного профиля выяснилось, что
нарушения липидного обмена встречались у од-
ной трети больных среди детей основной группы
с ожирением.
Таблица 1.
Показатели углеводного обмена у детей сравниваемых групп
1
Контрольная груп-
па
Основная группа
1 группа
2А группа
2Б группа
2
Постпрондеальная гликемия;
ммоль/л
натощак
3,25±0,41
4,02±0,68
4,92±0,52
5,08±0,41
Через 2
часа
6,07±0,52
6,62±0,61
7,02±0,55
7,94±0,51
3
Уровень инсулина в крови, мкМЕ/мл
7,89±0,80
9,36±0,80
10,91±0,80
10,97±0,98
4
Индекс НОМА-R
2,57±0,83
2,89±0,83
3,68±0,78
4,39±2,11*
Примечание: * p<0,05 по отношению к контролю.
Комплексная клинико-метаболическая оценка состояния детей с ожирением и артериальной …
40 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
В среднем уровень ТГ составил 1,56±0,25,
1,92±0,16 и 2,3±0,23 ммоль/л (в 1, 2А и 2Б группе
соответственно). Для дислипидемии при МС ха-
рактерно увеличение общего ХС, ХСЛПНП и
снижение ХСЛПВП. Именно этому типу дисли-
пидемии в последнее время придают большое
значение в связи с повышенным риском сердеч-
но–сосудистых осложнений. В 2–4 раза повыша-
ется риск развития ИБС и в 6–10 раз – острого
инфаркта миокарда по сравнению с общей попу-
ляцией во взрослом возрасте [1,2]. Дислипидемия
сопровождается увеличением концентрации ате-
рогенных липопротеидов с большой молекуляр-
ной массой, что приводит к повышению вязкости
плазмы, повышению ОПСС и поддерживает вы-
сокий уровень АД.
Так, повышение уровня общего холестери-
на выше нормы или его пограничные значения
наблюдалось в 35,2%, 35% и 44,4% случаев (в 1,
2А и 2Б группе соответственно), при этом уро-
вень общего холестерина был достоверно повы-
шен в группах с абдоминальным ожирением по
сравнению с контролем 4,56±0,58; 5,01±0,33 и
5,76±0,52 ммоль/л (в 1, 2А и 2Б группе соответ-
ственно)
Исследования ЛПВП показали снижение
его уровня у больных с ожирением в 17,6% 25% и
22,2% случаев (в 1, 2А и 2Б группе соответствен-
но), его средние показатели составили в среднем
1,22±0,12; 1,13±0,09 и 1,03±0,07 ммоль/л. При ис-
следовании же фракций холестерина ЛПНП было
выявлено, что уровень составил 3,04±0,23;
3,66±0,18 и 4,14±0,39 ммоль/л, при этом повыше-
ние данного показателя наблюдалось у 29,4%,
35% и 44,4% случаев (в 1, 2А и 2Б группе соот-
ветственно). В последние годы одним из важных
компонентов в патогенез МС, в том числе у детей
является повышение уровня мочевой кислоты
крови (МК)[4,6]. Так анализ концентрации МК
детей основной группы показал, что она не пре-
вышала нормы, но была достоверно выше, чем в
группе контроля, и имела прямую пропорцио-
нальную связь со степенью ожирения (r=0,592,
p<0,001) и уровнем АД (r=0,446;и r=0,369;
p<0,001).
У детей с равномерным ожирением отмеча-
лось повышение МК до 0,324 ± 0,011ммоль/л; по
сравнению с контрольной группой 0,180±0,013
ммоль/л (Р<0,01). Однако у 3 детей (17,64%) с
равномерным типом ожирения выявлены ГУ
(0,366 ± 0,01 ммоль/л). ГУ в группе детей с АО
достигла ¼ случаев и составила 0,415 ± 0,021
ммоль/л (в среднем 0,369±0,012 ммоль/л). У детей
с АГи АО уровень мочевой кислоты также ока-
зался высоким (0,398± 0,130) и в
55,5% случаев
это было состояние ГУ (0,413 ± 0,03 ммоль/л).
Выводы
: Таким образом у одной четверти
детей с АО и одной трети детей с АО и АГ
наблюдалась патология углеводного обмена, а
также у одной трети детей всех наблюдаемых
групп определялось изменение параметров ли-
пидного обмена, это сопровождалось повышение
уровнем МК крови, которая имела прямую корре-
ляцию с ИМТ и уровнем АД. При этом у детей с
АО и АГ наблюдалось высокорослость, ускорение
темпов полового развития, снижение качества
жизни, и большая частота патологии со стороны
сердечно-сосудистой системы функциональных
нарушений и повышения АД.
Литература:
1.
Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подрост-
ков: клинико – метаболические особенности, ле-
чение, прогноз и профилактика осложнений.
Международный эндокринологический журнал.
2009. № 4 (22).
2.
Дедов И.И. и соавт. Ожирение в подростковом
возрасте. Результаты российского эпидемиологи-
ческого исследования. Терапевтический архив.
2007. Т. 79. № 10. С. 28-32.
3.
Ожирение: этиология, патогенез, клинические
аспекты / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельничен-
ко. М.: МИА, 2006.
4.
Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М.
Некоторые аспекты метаболического синдрома у
детей и подростков // Педиатрия. – 2010. - №4. –
С. 111-115.
5.
Строев Ю.И. и др. Ожирение у подростков.
СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2003. 216 с.
6.
Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В. Взаимосвязи
повышенной массы тела, метаболических нару-
шений и повышения артериального давления у
детей подросткового возраста. Педиатрия. 2010.
Т. 89. № 5. С. 36-39.
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ И
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Л.М. ГАРИФУЛИНА, М.Ж. АШУРОВА
Были комплексно обследованы 50 детей с
ожирением и АГ. Выявлено, что у данной катего-
рии детей наблюдается высокорослость, ускоре-
ние темпов полового развития, снижение качества
жизни и большая частота патологии со стороны
сердечно-сосудистой системы в виде функцио-
нальных нарушений и повышения АД. Биохими-
ческие исследования показали, что у одной трети
детей абдоминальным ожирением наблюдалась
патология углеводного и липидного обмена, что
сопровождалось повышением уровня мочевой
кислоты крови.
Ключевые слова:
ожирение, абдоминальное
ожирение, артериальная гипертензия, метабо-
лический синдром, инсулинорезистентность, де-
ти.
