38 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
УДК: 617.089:61634
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Э.М. ДАДАЖОНОВ, О.Р.ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, А.А. ХОЛДОРОВ,
Э.Н. ЖАББОРОВ, Н.А. ЖУМАЕВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г.Ташкент
ҚАНДЛИ ДИАБЕТ КАСАЛЛИГИГА ЧАЛИНГАН БЕМОРЛАРДА ЎТКИР ТОШЛИ
ХОЛЕЦИСТИТНИНГ ЎЗИГА ХОС КЕЧИШИ
Э.М. ДАДАЖОНОВ, О.Р.ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, А.А. ХОЛДОРОВ.,
Э.Н. ЖАББОРОВ., Н.А. ЖУМАЕВ
Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
FEATURES OF CLINICAL COURSE OF THE ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS IN
PATIENTS WITH DIABETES
E.M. DADAJONOV, O.R. TESHAEV, Kh.A. KHOLOV, A.A. KHOLDOROV,
E.N. JABBOROV, N.A. JUMAEV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Мақолада 2013 ва 2014 йиллар давомида Республика Шошилинч Тиббий Ёрдам Илмий
Маркази (РШТЁИМ) ва Тошкент шаҳар 1-Клиник шифохонасига госпитализация қилинган қандли
диабет касаллиги билан оғриган 65 беморда ўткир тошли холециститнинг кечиши ўрганилган.
Юқорида айтиб ўтилган беморларни ўрганиб чиққандан сўнг биз қуйидаги хулосага келдик: 1.
Қандли диабет касаллиги билан оғриган беморларда ўткир тошли холецистит кузатилиб оғриқлар 1-2
сутка давомида консерватив даво фонида камаймаса, ушбу ҳолат оператив давога кўрсатма
ҳисобланади. 2. Юқорида кўрсатилган беморларда лапароскопик холецистэктомия кўрсатма
ҳисобланади. 3. Оғриқлар хуружи камайганда бу турдаги беморларда операция кечки муддатларда
ўтказилиши мақсадга мувофиқ.
Калит сўзлар:
қандли диабет, ўткир тошли холецистит, лапароскопия, холецистэктомия.
In this article below has been investigated clinical course of acute cholecystitis in 65 patients with
diabetes who were admitted to the Republic Emergency Medical Scientific Center and 1
st
Tashkent City
Clinical Hospital. After investigation, we have come to the following conclusions: 1. Progressive acute chol-
ecystitis in patients with diabetes in case of fruitless after conservative is indication for surgery. 2. The op-
eration of choice for patients who were mentioned above is laparoscopic cholecystectomy. 3. If patients con-
dition improves it is preferable to delay operation for later period.
Key words:
diabetes, acute calculous cholecystitis, laparoscopy, cholecystectomy.
Острый холецистит остаётся одним из са-
мых распространённых заболеваний в ургентной
хирургической практике, занимающим по часто-
те второе место после острого аппендицита [6, 9,
11]. По статистике, за последние годы у больных
сахарным диабетом проживающих в крупных
городах, в 1,5 раза чаще диагностируется забо-
леваемость желчевыводящих путей, чем у лю-
дей, не болеющих диабетом [2, 3, 7, 10]. Среди
больных с воспалением желчного пузыря сахар-
ный диабет наблюдается в 5-17% случаев [1, 4].
У больных сахарным диабетом острый кальку-
лёзный холецистит носит деструктивный харак-
тер. Имеется значимая корреляция степени вы-
раженности деструктивных изменений в стенке
желчного пузыря с тяжестью сахарного диабета,
а также с возрастом больных.
С целью изучения особенности течения и
тактики лечения острого калькулёзного холеци-
стита у больных на фоне сахарного диабета нами
проведено данное исследование.
Материалы и методы.
С 2013 по 2014 гг. в
хирургическое отделение 1 – ГКБ города Таш-
кента и в Республиканский научный центр экс-
тренной медицинской помощи (РНЦЭМП) гос-
питализированы 65 больных с острым кальку-
лёзным холециститом на фоне сахарного диабета
которые вошли в основную группу. Для сравни-
тельного анализа в контрольную группу вклю-
чены 32 больных с острым калькулёзным холе-
циститом без сахарного диабета, поступившие в
этот же период. В основной группе мужчины
составили -19 (29,3%) больных, а женщины - 46
(70,7%); в контрольной группе мужчины соста-
вили – 8(25%), женщины -24(75%). Возраст
больных в основной группе варьировалась от 24
до 84 лет, преимущественно – пожилой возраст.
При изучении данных контрольной группе отме-
Э.М. Дадажонов, О.Р.Тешаев, Х.А. Холов, А.А. Холдоров, Э.Н. Жабборов, Н.А. Жумаев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 39
чено, что возраст больных варьируется от 36 до
55, и превалирует – средний возраст.
Всем больным основной группы проводи-
лось стандартное обследование: клинические и
биохимические анализы крови, коагулограмма,
ЭКГ, R-графия грудной клетки, осмотр терапев-
та и эндокринолога, УЗИ органов брюшной по-
лости, ЭГДФС, сахар в крови и в моче. Основ-
ные жалобы у больных были: не ярко выражен-
ный болевой синдром с характерным иррадици-
ей болей, тошнота, рвота, сухость во рту, сла-
бость. При сборе анамнеза выявлено, что боль-
ные обратились в стационар в основном на 3-4
сутки от начала приступа. Как выяснилось в хо-
де обследования, ЖКБ в анамнезе у этой группы
больных продолжительностью от 2-х месяцев до
20 лет; cахарный диабет в анамнезе от 7 месяцев
до 20 лет, а у 4 (6,2%) больных сахарный диабет
выявлен впервые. Также выявлены следующие
сопутствующие патологии: ИБС, инфаркт мио-
карда, ПИКС, ОНМК, гипертоническая болезнь,
ожирение II-IIIст, панкреатит, бронхиальная
астма и т.д.
Всем больным контрольной группы тоже
проводилось вышеуказанные обследования. Ос-
новными жалобами больных были: ярко выра-
женный болевой синдром с характерным ирра-
дицией болей, беспокойность за счёт болей, рез-
ко положительные симптомы Ортнера, Мерфи,
Мюсси и т.д., тошнота, рвота, сухость во рту,
слабость. Все больные обратились в стационар в
раннем периоде приступа, в основном на первые
сутки после начала приступов. ЖКБ в анамнезе
данной категории больных продолжительностью
от 1 месяцев до 5 лет, а некоторые больные
узнали о наличие камней в желчном пузыре
впервые во время приступа болезни и госпита-
лизации в стационар. У больных контрольной
группы выявлены следующие сопутствующие
заболевания: гипертоническая болезнь, ожире-
ние II-III ст., ИБС, инфаркт миокарда, ЯБЖ и
ДПК, хронический гастрит, хронический пиело-
нефрит и тд. Тактика лечения определялась ис-
ходя из УЗИ данных органов гепатобилиарной
системы и изменений желчного пузыря. Также
учитывалось наличие сопутствующей патологии.
Таблица 1.
Характеристика больных с калькулёзным холециститом на фоне сахарного диабета
Таблица 2.
Частота сопутствующих заболеваний в исследуемых группах пациентов
Система органов
Заболевания
Основная группа
(n=65)
Контрольная группа
(n=32)
абс
%
абс
%
Сердечно-сосудистая
система
ИБС
11
16,9
2
0,06
ГБ
46
70,7
5
15,6
Система органов дыхания
ХНЗЛ
8
12,3
1
0,03
Бронхиальная астма
1
1,5
-
-
Система органов
пищеварения
ЯБЖ и ДПК
3
4,6
2
0,06
Хронический гастрит
8
12,3
2
0,06
ГЭРБ
7
10,7
1
0,03
панкреатит
1
1,5
1
0,03
Эндокринная система
Сахарный диабет
65
100
-
-
Ожирения
28
43,1
8
25
Мочеполовая система
Мочекаменная болезнь
2
3,1
-
-
Хронический
пиелонефрит
4
6,2
1
0,03
Аденома простаты
1
1,5
-
-
Нервная система
Цереброваскулярная
болезнь
2
3,1
-
-
ОНМК
2
3,1
-
-
Показатель
Основная группа (n=65)
Контрольная группа (n=32)
абс
%
абс
%
Мужчины
19
29,3
8
25
Женщины
46
70,7
24
75
ЖКБ в анамнезе
59
90,4
23
72,8
Сахарный диабет 1 тип
2
3,1
-
-
Сахарный диабет 2 тип
63
96,9
-
-
Особенности течения острого калькулёзного холецистита у больных с сахарным диабетом
40 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
Всем больным в первые сутки назначено ан-
тибактериальная, инфузионно-спазмолитическая
терапия. А также, произведено коррекция сахара
крови больных основной группы.
Результаты.
21 (42%) больным основной
группы произведено лапароскопическая холе-
цистэктомия, в 3 случаях осуществлён переход
на правосторонний межмышечный доступ. У 29
(58%) больных операция выполнена верхнесре-
динным лапаротомным или правосторонним ко-
сым межмышечным доступом. Этому способ-
ствовало абсцедирования и деструкции стенки
желчного пузыря, которое было выявлено по
данным ультразвукового обследования, выра-
женный инфильтративно-воспалительный про-
цесс у ворот печени – 4 (8%) больные, неконтро-
лируемая кровотечения из пузырной артерии – 1
(2%) больной.
У больных, которых выявлено утолщение
стенок до 4 мм по УЗИ данным морфологически
выявили катаральное изменение в желчном пу-
зыре. У больных, которых выявлено утолщение
стенок от 5мм до 8 мм по УЗИ данным морфоло-
гически выявили флегмонозное изменение в
желчном пузыре. Если стенка желчного пузыря 9
мм и более и имеются признаки удвоение стенки
по УЗИ данным, морфологически установлено
гангренозное изменение. Мы сочли неуместным
выбор оперативного доступа исходя из размеров
желчного пузыря так как в большинстве случаях
выявили несоответствие по морфологическим
изменениям. Морфологически установлено, что
у 9 (18%) прооперированных больных измене-
ния в желчным пузыре носят катаральный ха-
рактер, у 16-х (32%) - флегмонозный, а у 21-ти
(42%) наблюдался гангренозный процесс. В по-
слеоперационном периоде у 8-х (16 %) больных
отмечалось нагноение послеоперационной лапа-
ротомной раны. Летальный исход – 1 (1,5%).
Камни в общем желчном протоке обнаруже-
ны у 7 (10,7%) больных. Всем больным произве-
дено РПХГ с эндоскопической папиллосфинкте-
ротомией. 5 больным произведено холецистэк-
томия как второй этап лечения. 2 больным не
проводилось операция, учитывая тяжёлой сопут-
ствующей патологии. Этим больным рекомендо-
вана операция на более позднем сроке после
тщательной подготовки и разрешение сопут-
ствующего заболевания.
Синдром Мириззи выявлено у 1 больной.
Больной произведено холецистэктомия верхне-
срединным доступом с последующем дрениро-
ванием холедоха по Пиковскому.
18 (60%) больным контрольной группы про-
изведено лапароскопическая холецистэктомия, в
2 (6,7) случаях осуществлён переход на право-
сторонний межмышечный доступ: из-за выра-
женного инфильтративно-воспалительного про-
цесса у ворот печени – 1 больной, кровотечения
из пузырной артерии – 1 больной.
При деструктивных изменениях в стенки
желчного пузыря, операция произведена откры-
тым доступом. Морфологически, у 19 (63.3%)
прооперированных изменения в желчным пузы-
ре носят катаральный характер, у 7-х (23.3%) -
флегмонозный, а у 3 (9.4%) больных наблюдался
гангренозный процесс. Послеоперационный пе-
риод гладкий.
Таблица 3.
Морфологические изменения в жечном пузыре
Таблица 4.
Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений
Показатель
Основная группа (n=65)
Контрольная группа (n=32)
абс
%
абс
%
Катаральное
9
18
19
63,3
Флегмонозное
16
32
7
23,3
Гангренозное
21
42
3
9,4
Эмпиема желчного пузыре
3
6
1
3,1
Парапузырний абсцесс
1
2
-
-
Не оперированы
15
23
2
6,2
Показатель
Основная группа (n=65)
Контрольная группа (n=32)
абс
%
абс
%
Холедохолитиаз
7
10,7
2
6,2
Кровотечения
1
2
1
3,1
Нагноение раны
8
16
-
-
Летальность
1
1,5
-
-
Э.М. Дадажонов, О.Р.Тешаев, Х.А. Холов, А.А. Холдоров, Э.Н. Жабборов, Н.А. Жумаев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 41
Обсуждение.
Острый холецистит у больных
на фоне сахарного диабета остаётся актуальным
сочетанием и требует большое внимание врачей
[3]. И ещё остаётся немало нерешенных задач. В
частности, когда оперировать больных? Какой
метод или доступ наиболее безопасен?
В нашей случае, больные основной группы
то есть, больные с острым калькулёзным холе-
циститом на фоне сахарного диабета обратились
в стационар в наиболее поздних сроках от нача-
ло приступов. Этому способствовало много фак-
торов. Мы перечислим их ниже. Как выше ска-
зано, по нашим данным возрастной категория
больных охватывал в основном – пожилых. Их
процент в общей структуре больных составил –
46,1% (30 больных). Учитывая тот факт, что
большинство геронтологических больных сома-
тически отягощены, огромное значение имеют:
правильная предоперационная подготовка, малая
травматичность операции; своевременный выбор
способа хирургического лечения и адекватное
анестезиологическое пособие [7,8].
Из-за нарушений в виде полинейропатии,
микро- и макроангиопатии отмечена ранняя де-
струкция желчного пузыря за счёт наличие фо-
новой патологии. В клинике заболевания основ-
ной группы отмечено неярко выраженность бо-
левых симптомов из-за высокого порока чув-
ствительности.
По мнению С.Е. Кулешова (2011), быстрое
развитие гнойно-некротических процессов у
больных с сахарным диабетом связано с нару-
шением
иммунобиологических
процессов,
функциональной недостаточностью нейтрофи-
лов, закономерно возникающей при гиперглике-
мии. Постепенно нарастают нарушения микро-
циркуляции, развивается ацидоз, еще более усу-
губляющий парез капиллярного русла - замыка-
ется порочный круг, развивается синдром вза-
имного отягощения: декомпенсация сахарного
диабета, одновременное нарастание деструктив-
ных процессов в стенке желчного пузыря.
Мы наблюдали всех больных в первые три
сутки после госпитализации в стационар. У 15
(23%) больных в динамике наблюдалось купиро-
вания приступа после проведенной инфузионно -
спазмолитической и антибактериальной терапии,
а также коррекция сахара в крови. Субъективно
улучшилось состояния больных: уменьшилось
болевой синдром, исчезло диспептические явле-
ния, появилось аппетит. Объективно: отмечалось
уменьшение или исчезновения болей при паль-
пации, а также уменьшилось локальное мышеч-
ное напряжение, исчезло ранее пальпируемый
желчный пузырь. При инструментальном иссле-
довании: толщина стенок и размеры желчного
пузыря уменьшились в объёме, вклинившийся
камень становится свободным. В лабораторных
анализах отмечалось снижение показателей лей-
коцитов до нормальных цифр. Всем этим 15
больным рекомендована продолжение консерва-
тивной терапии,
и находится под наблюдением
амбулаторного хирурга и эндокринолога, с по-
следующим оперативное лечение в более позд-
ние сроки (в «холодном» периоде). Из 15 боль-
ных в течение года обратились к нам 8 больных.
Всем больным произведено лапароскопическая
холецистэктомия. Осложнений не наблюдалось.
А у остальных 40 (77%) больных основной
группы после проведенной консервативной те-
рапии приступы болей не купировались. У этих
больных отмечено усиление болей и диспепти-
ческих проявлений, усиление локальной мышеч-
ной напряжении, симптомы Ортнера, Мерфи
резко положительные; на УЗИ – увеличение
размеров желчного пузыря в объёме и толщина
стенки ( в некоторых случаях с удвоением),
вклинившийся камень в области шейки желчно-
го пузыря. Лабораторно отмечено нарастание
показателей лейкоцитоза со сдвигом влево,
ускорение СОЭ. Данной категории больных
произведено оперативное лечение как описыва-
лось выше.
Полученные данные показывают, что опера-
тивное лечение у больных калькулёзным холе-
циститом на фоне сахарного диабета в более
поздние сроки после купирования приступов
дают меньше осложнений и благоприятен для
ранний реабилитации больных.
В настоящее время основным способом ле-
чения острого холецистита продолжает оста-
ваться хирургический. Консервативная терапия
чаще показана как предоперационная подготов-
ка.
Сахарный диабет в настоящее время не счи-
тается противопоказанием к хирургическому
лечению. Основным способом хирургического
лечения является лапароскопическая холе-
цистэктомия. В случаях выявления деструктив-
ных изменений в стенки пузыря возможен ми-
нилапаротомный доступ.
Таким образом, течение острого калькулёз-
ного холецистита у больных с сахарным диабе-
том характеризуется наличием неярко выражен-
ного болевого синдрома, высокого анестезиоло-
гического риска и раннего развития деструктив-
ных изменений в стенке желчного пузыря.
Выводы:
1. Прогрессирующийся острый
калькулёзный холецистит у больных сахарным
диабетом на фоне консервативного лечения в
течении 1-2 суток является показанием к опера-
тивную лечению. 2. Операцией выбора при
остром калькулёзном холецистите на фоне са-
харного диабета является лапароскопическая
Особенности течения острого калькулёзного холецистита у больных с сахарным диабетом
42 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
холецистэктомия. 3. При купировании острого
процесса клинически и по данным лабораторно-
инструментального
исследования
операцию
необходимо выполнить в холодном периоде.
Литература:
1. Кулешов Е.В., Кулешов СЕ. Сахарный диабет
и хирургические заболевания. Изд. 2-е, перера-
ботанное и дополненное. М.:Воскресенье, 2006.-
216 с.
2. Кулешов Е.В. Острые гнойно-воспалительные
заболевания органов брюшной полости и сахар-
ный диабет. // Клиническая медицина.-2002,-
№7.-С.23-27.
3. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С. и др.
Лапароскопическая и традиционная холецистэк-
томия: сравнение непосредственных результа-
тов. Хирургия 2007; 2: 25-27
4. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Желчнока-
менная болезнь и его осложнение: Метод. реко-
мендации // Ташкент.-2014.-90 с.
5. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и син-
дром нарушенного пищеварения. М.: ВЕДИ,
2009. – 128с.
6. Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желч-
ных путей. - Медицина. 2007.— с.240.
7. Русанов В.П. Малоинвазивные технологии в
хирургии калькулезного холецистита и его
осложнений. Автореф. дисс. . докт. мед. наук.
М.2005.
8. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х.,
Шебзухов А.Э. Малоинвазивные хирургические
вмешательства в лечении желчнокаменной бо-
лезни у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы всероссийской конференции хирур-
гов М. 2011; 90-91.
9. Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Шамин А.И.
Осложнения холецистэктомии из минидоступа
при хроническом калькулезном холецистите.
Материалы конференции «Современные техно-
логии в абдоминальной хирургии». М.: РНЦХ
РАМН 2009; 58-59.
10. Савельев B.C., Васильев В.Е., Куликов В.М.,
Мишакина Н.Ю. Выбор способа холецистэкто-
мии при остром холецистите. Вестник РГМУ.
2006; 4; 44-6.
11. Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R. et al.
Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysti-
tis: indication, technique, risk and outcome.
Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 373—380.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У
БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Э.М. ДАДАЖОНОВ, О.Р. ТЕШАЕВ,
Х.А. ХОЛОВ, А.А. ХОЛДОРОВ,
Э.Н. ЖАББОРОВ, Н.А. ЖУМАЕВ
Ташкентская Медицинская Академия,
Республика Узбекистан, г.Ташкент
С 2013 по 2014 гг. в хирургическое отде-
ление 1 – ГКБ города Ташкента и в РНЦЭМП
госпитализированы 65 больных с острым каль-
кулёзным холециститом на фоне сахарного диа-
бета которые вошли в основную группу. В ходе
исследования выявлены следующие выводы: 1.
Прогрессирующийся острый калькулёзный хо-
лецистит у больных сахарным диабетом на фоне
консервативного лечения в течении 1-2 суток
является показанием к оперативную лечению. 2.
Операцией выбора при остром калькулёзном хо-
лецистите на фоне сахарного диабета является
лапароскопическая холецистэктомия. 3. При ку-
пировании острого процесса клинически и по
данным лабораторно-инструментального иссле-
дования операцию необходимо выполнить в хо-
лодном периоде.
Ключевые слова:
сахарный диабет,
острый
калькулезный
холецистит,
лапароскопия,
холецистэктомия.
