120 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
УДК: 616.381-072.1: 617-089: 616-071-08
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
О.Р. ТЕШАЕВ, Э.М. ДАДАЖОНОВ, Х.А. ХОЛОВ, З.О. АБДУЛЛАЕВ,
А.Б. БОБОЖОНОВ, Н.А. ЖУМАЕВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ШОШИЛИНЧ ЖАРРОХЛИКДА ЛАПАРОСКОПИК ЁНДАШУВ
Н О.Р. ТЕШАЕВ, Э.М. ДАДАЖОНОВ, Х.А. ХОЛОВ, З.О. АБДУЛЛАЕВ,
А.Б. БОБОЖОНОВ, Н.А. ЖУМАЕВ
Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN URGENT SURGERY
O.R. TESHAEV, E.M. DADAJONOV, Kh.A. KHOLOV, Z.O. ABDULLAYEV,
A.B. BOBOJONOV, N.A. JUMAEV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Мақолада қорин бўшлиғи аъзоларининг шошилинч касалликлари бўйича 660 нафар беморда
ўтказилган лапароскопик операциялар тажрибаси келтирилган. Шулардан 84 нафарида – ўткир ап-
пендицитда, 484 нафари - ўткир холецистит ва унинг асоратларида, 34 нафари –панкреонекроз, 35
нафари – перфоратив гастродуоденал яраларда ва 23 нафари ўткир ичак тутилишида. 30 (4,5%) нафар
беморда анъанавий очиқ усулга ўтиш зарурат туғилди. Интраоперацион асоратлар 7 (1,0%) нафар бе-
морда, операциядан кейинги асоратлар 15 (2,2%) нафар беморда кузатилди. Вафот этганлар 5 (0,7%)
кишини ташкил этди. Даволашдан олинган маълумотлар қорин бўшлиғи аъзоларининг шошилинч
касалликларида лапароскопик операциялардан кенг фойдаланиш имконини беради.
Калит сўзлар:
шошилинч жаррохлик, лапароскопик операциялар.
The experience of 660 laparoscopic operations for various urgent diseases of abdominal cavity organs
is presented in the article. 84 of them were performed for acute appendicitis, 484 – for acute cholecystitis and
its complications, 34 – for necrotizing pancreatitis, 35 – for perforated gastroduodenal ulcers, and 23 – for
acute bowel obstruction. The need for conversion to open surgery took place in 30 (4.5%) patients, in-
traoperative complications – in 7 (1.0%) patients, postoperative complications – in 15 (2.2%) patients. 5
(0,7%) patients died. Obtained results allow recommending wide use of laparoscopic surgeries for acute dis-
eases of abdominal cavity.
Key words:
urgent surgery, laparoscopic operations.
Актуальность исследования.
Острая абдо-
минальная патология остаётся актуальным по
сей день. По данным Анапасенко В.Г. (2,4), за-
болеваемость связанная с неотложной патологи-
ей органов брюшной полости составляет 38.6-
41.4 на 10000 населения и имеет тенденцию к
росту. Частота осложнений и летальность после
экстренных абдоминальных операций остаются
тоже на высоком уровне (1, 3).
По данным множество авторов, лапароско-
пический доступ обеспечивает точную диагно-
стику, возможность полноценной ревизии
брюшной полости, а также минимальную трав-
матичность операции (5). Однако по организа-
ционным и техническим причинам данный ме-
тод пока мало распространен в экстренной хи-
рургии (6).
Тем не менее, показания и противопоказа-
ния, тактические и технические аспекты приме-
нения экстренных лапароскопических операций
разработаны недостаточно (7). Поэтому ком-
плексный всесторонний анализ применения ла-
пароскопических диагностики и операций в не-
отложной абдоминальной хирургии и их усо-
вершенствование являются актуальной задачей
современной клинической хирургии.
Материал и методы исследования:
С 2013
по 2014 гг. в 1 – ГКБ города Ташкента и в
РНЦЭМП выполнены 660 лапароскопических
вмешательств в экстренном и срочномпорядке.
По поводу острого холецистита оперированы –
484 больных, острымаппендицитом – 84, перфо-
ративной гастродуоденальной язвой – 35 ,
острой спаечной кишечной непроходимостью –
23, панкреонекрозом – 34. Конверсии выполне-
ны в 30 (4,4%) случаях. Причинами конверсии
явились интраоперационные осложнения, труд-
ности технического или диагностического ха-
рактера.
Результаты и обсуждение:
Значительная
доля хирургических вмешательств была выпол-
нена по поводу острого деструктивного холеци-
стита – 484 (%). Длительность заболевания варь-
ировалась от 12 часов до 4 суток. Острый ката-
ральный холецистит выявлен у 82 (20%), флег-
монозный у 345 (69%) и гангренозный у 57
(11%) больных соответственно. Разрешающая
способность метода ограничивалась выраженно-
О.Р. Тешаев и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 121
стью воспалительно – инфильтративных изме-
нений в области гепатодуоденальной связки.
При этом не всегда имелась зависимость ин-
фильтративных изменений тканей от длительно-
сти заболевания. Конверсии выполнены в 32
(6,6%) случаях. Причинами перехода к открыто-
му способу оперирования явились инфильтра-
тивные изменения в области гепатодуоденаль-
ной связки – у 4 (12,5%), выраженный спаечный
процесс в правом под печеночном пространстве
– у 5 (15,6%) , кровотечение из пузырной арте-
рии – у 6 (18,8%), травма общего желчного пу-
зыря - у 3 (9,4%), плотный инфильтрат в зоне
желчного пузыря- у 3 (9,4%), c-r желчного пузы-
ря –у 1 (3,1%), кровотечение из ложа желчного
пузыря-у 4 (12,5%), гангрена стенки желчного
пузыря –у 5 (15,6%) больных соответсвенно.
Желчеистечение после холецистэктомии в
брюшную полость отмечено у 4 (12,5%) пациен-
тов; в связи с чем при развитии желчного
пери-
тонита выполнена лапароскопическая диатермо-
коагуляция ложи желчного пузыря, а
также про-
изведена лапароскопическая санация брюшной
полости.
Резидуальный холедохолитиаз во всех слу-
чаях устранили путём эндоскопической папил-
лотомии с литоэкстракцией. Внутрибрюшное
кровотечение в послеоперационном периоде
возникло у 3 больной: произведена релапарото-
мия, при этом источником кровотечения оказа-
лась культя пузырной артерии. Летальный исход
наблюдался у 2 (0,4%) больных. Причиной смер-
ти больных, оперированных по поводу острого
холециститаявился повторный инфаркт миокар-
да больных страдающих постинфарктнымкар-
диосклерозом.
Лапароскопическая аппендэктомия выпол-
нена у 84 (12,7%) больных послеверификации
диагноза при диагностической лапароскопии.
Показанием к выполнению операции была
неосложненная форма острого аппендицита.
Безусловным преимуществом перед традицион-
ной операцией лапароскопический метод имеет
у больных с атипичным расположением черве-
образного отростка. Острый катаральный аппен-
дицит выявлен у 7 (8,3%) пациентов, острый
флегмонозный – у 65 (77,3%), гангренозный – у
12 (14,3%). Перитонит отмечен у 17 (20,3%)
больных: местный – у 11 (64,7%), диффузный – у
4 (23,5%), разлитой – у 2 (11,8%). В период
освоения методики в 3 (5,56%) случаях выпол-
нена конверсия. На этапе диагностики при нали-
чии деструктивных формаппендицита, как пра-
вило, не отмечено затруднений при возможности
визуализации червеобразного отростка. Наибо-
лее сложной и ответственной задачей являлась
диагностика катарального аппендицита ввиду
отсутствия четких визуальных признаков пато-
логии. Как правило, проявлениями катарального
воспаления считается усиление сосудистого ри-
сунка, характеризующийся редкой сетью ярко –
алых мелких сосудов отчетливо видимых при
осмотре с близкого расстояния. Однако подоб-
ная сосудистая реакция может быть обусловлена
функциональным состоянием органа, а не его
воспалением.
Поэтому в диагностическом отношении при
выявлении катарального воспаления более
надежным критерием мы считали сочетание ги-
перемии с отеком червеобразного отростка. По
поводу неосложненного острого аппендицита
оперированы 22 (26,2%) больных. Следует отме-
тить, что локализация червеобразного отростка в
малом тазу, подпеченочном пространстве и ре-
троцекально не затрудняла выполнения лапаро-
скопической операции. В послеоперационном
периоде нагноение раны брюшной стенки воз-
никло у 2 (2,3%) больны. При деструктивным
аппендиците осложнившимся перитонитом –
операция усложнялась. Экссудат тщательно ас-
пирировали. Место его скопления промывали
физиологическим раствором и фурациллином.
Таблица 1.
Причины конверсий при остром калькулезном холецистите
Причина конверсии
Количество
наблюдений
% от общего
числа ЛХЭК
Инфильтрат в области гепатодуоденальной связки
4
12,5%
Плотный инфильтрат в зоне желчного пузыря
5
15,6%
C-r желчного пузыря
1
3,1%
Гангрена стенки ЖП
5
15,6%
Кровотечение из пузырной артерии
6
18,8%
Кровотечение из ложа ЖП.
4
12,5%
Повреждение холедоха при разделении инфильтрата
3
9,4%
Желчеистечение после холецистэктомии
4
12,5%
Всего
32
Лапароскопические вмешательства в ургентной хирургии
122 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
При адекватной эвакуации экссудата и от-
сутствии фибринозных наложений на брюшине
воспалительный процесс в послеоперационном
периоде удается достаточно надежно подавить
целенаправленной антибактериальной терапией.
Поэтому, если отсутствует перфорация червеоб-
разного отростка и на брюшине нет фиксиро-
ванных фибринозных наложений, мы не считаем
наличие перитонита противопоказанием к лапа-
роскопической аппендэктомии. У 17 больных с
перитонитом различной распространенности
выполнили лапароскопическую аппендэктомию,
без осложнений. Перфорация червеобразного
отростка приводила к резкому увеличению бак-
териальной контаминации в брюшной полости.
Инфекционный процесс отличается агрессивным
характером, склонностью осложнений в области
ран. В таких случаях добиться адекватной сана-
ции брюшной полости лапароскопическим ме-
тодом сложно. Мы считаем, что наличие перфо-
рации червеобразного отростка является проти-
вопоказанием к лапароскопической операции.
По поводу перфоративных гастродуоденальных
язв оперированы 35 (5,3%) больных: язвы двена-
дцатиперстной кишки выявлен у 29(82,9%) , язва
желудка – у 6 (17,1%) пациентов. Лапароскопи-
ческим доступом завершены 30 операций. Пери-
од от момента перфорации до начала операции
колебался от 3 до 12 ч. Во всех наблюдениях от-
мечался перитонит различной распространенно-
сти. Из 35 больных у 2(5,7%) мы отказались от
выполнения лапароскопической операции из-за
выраженности перитонита. Локализация и раз-
мер перфоративного отверстия, а также степень
контаминации брюшной полости могут суще-
ственно влиять на выполнение операции. Так,
при расположении перфоративного отверстия
вблизи малой кривизны, луковицы двенадцати-
перстной кишки или желудка ушивание перфо-
ративной язвы представляет существенные
трудности из-за опасности прорезывания бли-
жайшего к малой кривизне шва. Если язва рас-
положена непосредственно по малой кривизне,
обеспечить ее надежное ушивание без мобили-
зации малой кривизны невозможно; кроме того,
не удастся оценить истинный размер перфора-
тивного отверстия и собственно язвенного де-
фекта. Из-за больших размеров перфоративного
отверстия или его локализации на малой кри-
визне у 3(8,5%) больных мы отказались выпол-
нения операции лапароскопически. Ушивание
перфоративных отверстий производили с завя-
зываниям экстракорпоральных узлов. Во всех
наблюдениях накладывали один ряд узловых. По
нашему опыту, размеры перфоративного отвер-
стия, в отличие от локализации язвы, неограни-
чивают возможности метода. В послеопераци-
онном периоде у 2(5,7%) больных возникла
несостоятельность швов. Произведена лапаро-
томия, повторное ушивание перфоративного от-
верстия. В одном случае возникновение ослож-
нения было обусловлено переоценкой возмож-
ностей лапароскопического метода. Больным с
перфоративными язвами желудка в послеопера-
ционном периоде в обязательном порядке, неза-
висимо от возраста, выполняли эзофагога-
стродуоденоскопию с биопсией для исключения
рака желудка. Наибольшие трудности представ-
ляет лапароскопическое лечение больных с
острой спаечной непроходимостью кишечника.
Мы провели 23 больным лапароскопию в диа-
гностических целях. Отбор пациентов произво-
дили по следующим критериям: 1) Длительность
заболевания не более 12 часов; 2) Отсутствие
резкого вздутия живота; 3) Инциденты кишеч-
ной непроходимости с положительным эффек-
том от консервативной терапии в анамнезе; 4)
Отсутствие чётких указаний на паралитический
генез непроходимости; 5) Дифференциальная
диагностика механической и динамической ки-
шечной непроходимости; 6) Отсутствие множе-
ственных рубцов на передней брюшной стенке, в
том числе после ранее перенесенных операций.
Из общего числа пациентов основную груп-
пу составили больные с подозрением на спаеч-
ную кишечную непроходимость – 19 (2,9%) че-
ловек. Спаечная кишечная непроходимость была
констатирована в 14 (73,7%) случаях. Уточнен
уровень непроходимости: тонкокишечная у 8
(42,1%) пациентов; толстокишечная у 3 (15,8%).
Таблица 2.
Результаты лапароскопического лечения больных с острыми заболеваниями брюшной полости
Заболевания
Ч-ло
больных
Выполненные операции
Переход к от
крытой опе-
рации
Осложнения
Летальный
исход
Лапар-
кие
Лапаро-ски асси-
стированные
Интраопер.
После
операц.
Острый аппендицит
84
81
-
3
-
1
-
Острый холецистит
484
466
-
32
11
9
2
Панкреонекроз
34
18
16
-
-
3
2
Перфоративные га-
стродуоденальные язвы
35
30
-
Острая непроходимость
кишечника
23
18
2
2
1
2
1
Итого
660
613
18
23
7
15
5
О.Р. Тешаев и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 123
У трех пациентов (15,8%) на фоне спаечного
процесса непроходимость была вызвана опухо-
лью толстой кишки, в двух случаях поперечно
ободочной и в одном – сигмовидной кишки. У 2
больных произошло вскрытие просвета тонкой
кишки, при этом потребовался переход к откры-
той операции. Лапароскопически ассистирован-
ные операции выполняли при необходимости
резекции кишки, наличии единичных кишечных
конгломератов у 2(10,5%) больных. Инфильтрат
брюшной полости в послеоперационном периоде
возник у 2(10,5%) больных. Летальность наблю-
далась в 2(10,5%) случаях.
Лапароскопические операции выполнены у
34 пациентов с панкреонекрозом. При асептиче-
ском панкреонекрозе с явлениями ферментатив-
ного перитонита мы выполняли лапароскопиче-
скую санацию и дренирование брюшной поло-
сти у 18(2,7%) пациентов. Осложнений, связан-
ных с манипуляцией, не было. При инфициро-
ванном панкреонекрозе операцию начинали ла-
пароскопической ревизией и санацией забрю-
шинного пространства (ретроперитонеоскопию).
Эта манипуляция выполнялась у 16 (88,9%) па-
циентов. Осложнения в послеоперационном пе-
риоде развились у 3 (16,7%), летальный исход
наблюдалось у 2 (11,1%) больных (из-за
разлитого
перитонита
и
полиорганной
недостаточности).
Заключение.
Таким образом, лапароскопи-
ческие операции при острых заболеваниях орга-
нов брюшной полости позволяют верифициро-
вать диагноз, уменьшить число неоправданных
вмешательств, особенно при диагностике остро-
го аппендицита у женщин репродуктивного воз-
раста. При этом повышается точность диагно-
стики хирургической патологии, что позволяет
выбрать оптимальный доступ и способ ее кор-
рекции. В послеоперационном периоде у паци-
ентов менее выражен болевой синдром, появля-
ется возможность активизации их в первые часы
после операции.
Выводы:
Минимальная травма тканей
брюшной стенки, особенно у больных с перито-
нитом, способствует значительному уменьше-
нию числа раневых гнойных осложнений. Лапа-
роскопическим операциям следует отдавать
предпочтение особенно у больных сахарным
диабетом и ожирением, пациентам с повышен-
ным риском развития раневых осложнений.
Противопоказанием к выполнению операций
лапароскопическим методом является распро-
страненный перитонит с высокой степенью бак-
териальной контаминации, фиксированными на
брюшине фибринозными наложениями и пара-
литической непроходимостью кишечника.
Литература:
1. Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Зюбина Е.Н.,
Бурчуладзе Н.Ш .Эволюция подходов к хирур-
гическому лечению осложненного холецистита.
Хирургия 2005; 1.
2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эн-
довидеохирургические технологии в лечении
желчнокаменной болезни и ее осложненных
форм. Избранные лекции по эндовидеохирургии.
Под ред. В.Д. Федорова 2004; 348.
3. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др.
Лапароскопия в неотложной абдоминальной хи-
рургии. Хирургия 2007; 7.
4. Ермолов А.С., Карасев Н.А., Турко А.П. Экс-
тренная хирургическая помощь в Москве при
острых заболеваниях органов брюшной полости.
Хирургия 2009; 8.
5. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в
неотложной хирургии. М 1997.
6. Луцевич О.Э. Малоинвазивные технологии в
лечении осложненных форм желчно-каменной
болезни. III хирургический конгресс
«
Миниин-
вазивная хирургия
»
. Тез докл 2008.
7. Шуркалин Б.К., Андрейцев И.Л., Ржебаев К.Э.
и др. Лечебная лапароскопия в неотложной хи-
рургии. III Конгресс московских хирургов:
«
Не-
отложная и специализированная хирургическая
помощь
»
. Тез. докл. 2009.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УРГЕНТНОЙ
ХИРУРГИИ
О.Р. ТЕШАЕВ, Э.М. ДАДАЖОНОВ,
Х.А. ХОЛОВ, З.О. АБДУЛЛАЕВ,
А.Б. БОБОЖОНОВ, Н.А. ЖУМАЕВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республи-
ка Узбекистан, г. Ташкент
В статье представлен опыт 660 лапароско-
пических операций выполненных по поводу раз-
личных ургентных заболеваний органов брюш-
ной полости. Из них 84 при остром аппендиците,
484 - при остром холецистите и его осложнени-
ях, 34 - при панкреонекрозе, 35 - при перфора-
тивных гастродуоденальных язвах и 23 - при
острой непроходимости кишечника. Необходи-
мость перехода к традиционным открытым опе-
рациям возникла у 30 (4,5%) больных, интраопе-
рационные осложнения - у 7 (1,0%), послеопера-
ционные осложнения - у 15 (2,2%). Летальность
составило 5 (0,7%). Полученные результаты ле-
чения позволяют рекомендовать широкое ис-
пользование лапароскопичеких вмешательств
при острых заболеваниях органов брюшной по-
лости.
Ключевые слова:
экстренная хирургия, ла-
пароскопические операции.
