76 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
УДК: 616-007.43 : 617-089.844
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОД- И НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
О.Р. ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, И.Б. ХАЙИТОВ, Э.М. ДАДАЖОНОВ,
Ж.Ш. БОБОМУРОДОВ, Э.У. САЙЛИЕВ
Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ОПЕРАЦИЯДАН СЎНГГИ ВЕНТРАЛ ЧУРРАЛИ БЕМОРЛАРДА ҚОРИН ОЛД ДЕВОРИ
АПОНЕВРОЗ ОСТИ ВА УСТИ АЛЛОПЛАСТИКАСИНИ ҚИЁСИЙ БАҲОЛАШ
О.Р. ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, И.Б. ҲАЙИТОВ, Э.М. ДАДАЖОНОВ,
Ж.Ш. БОБОМУРОДОВ, Э.Ў. САЙЛИЕВ
Тошкент тиббиёт академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
COMPARATIVE ASSESSMENT OF SUB-LAY AND ON-LAY METHODS OF ALLOPLASTICS
OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL
HERNIAS
O.R. TESHAEV, Kh.A. KHOLOV, I.B.HAYITOV, E.M. DADAJONOV,
J.Sh. BOBOMURODOV, E.U. SAYLIEV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Мақолада операциядан сўнгги вентрал чурраси бўлган 96 беморда қорин олд девори
аллопластикасининг икки усули қиёсланган. Юқорида айтиб ўтилган беморларни ўрганиб чиққандан
кейин биз қуйидаги хулосага келдик: аллоплантантни апоневроз остига ўрнатиш афзалроқ. Бу
маҳаллий асоратлар сонини бирмунча камайтиради, госпитализация вақтини, операциядан сўнгги
эрта ва кечки реабилитация вақтини қисқартиради. Протезни апоневроз усти пластикаси билан
ўрнатиш усули заҳирада бўлиши ва фақат протезни апоневроз ости пластикаси билан ўрнатиш
имкони бўлмаганда қўллаш тавсия этилади.
Калит сўзлар:
чурра, чурра кесиш, аллопластика, полипропилен сетка.
Current article provides comparative assessment of two methods of front abdominal wall alloplasty
(sub-lay and on-lay). Study group consists of 96 patients with postoperative ventral hernias. After surveil-
lance, we have come to a conclusion that it is preferable to place mesh under aponeurotically. It allows sig-
nificantly reduce the number of local complications as well as hospital stay and both early and late follow up
- care. On-lay method of using allotransplantant upper aponeurotic fixation should become a second priority
and should be conducted on the basis of strict prescription in case when sub – lay placement of the prosthesis
is impossible or difficult.
Key words:
hernia, herniotomy, alloplastic, polypropylene prosthesis.
Хирургическое лечение послеоперационных
вентральных грыж остается актуальной пробле-
мой абдоминальной, реконструктивной и косме-
тической хирургии. Разнообразие используемых
традиционных способов грыжесечения, а также,
появление новых методов и применение различ-
ных сетчатых протезов диктуют необходимость
алгоритма выбора оптимальной операции для
конкретного больного. [Тутов А.С., 2006;
A.Jezupovs., M.Mihelsons., 2007; Борисов А.Е.,
2008; Кустов А.Е., Головин Р.А., 2010г.]
В настоящее время существует три основ-
ных варианта расположения протеза при пласти-
ке послеоперационной грыжи передней брюш-
ной стенки. При надапоневротической методике,
или «on-lay» производится сшивание дефекта
апоневроза край в край, а затем поверх шва
укладывается протез (для этого подкожная жи-
ровая клетчатка отсепаровывается на 5-6 см в
каждую сторону) и подшивается к апоневрозу.
Подапоневротическая
(ретромускулярная
и
предбрюшинная) методика, или «sub-lay» за-
ключается в том, что края апоневроза после
фиксации протеза к брюшине или к задней стен-
ке влагалища прямых мыщц живота сшиваются
между собой край в край. Под методикой «in-
lay» понимается пластика дефекта брюшной
стенки протезом (частично или полностью) без
его закрытия тканью апоневроза. Этот вариант
применяется в основном в тех случаях, когда
свести края грыжевых ворот невозможно или
опасно из-за возможности развития сердечно-
легочных осложнений, связанных с уменьшени-
ем объема брюшной полости, особенно у паци-
ентов с сопутствующими сердечно-легочными
заболеваниями. [Chevrel J.P., Rath A.M. 2000.,
Siragusa G., Geraci G., 2000., Долгатов К.Д. 2002;
Тутов А.С., 2006.]. Нами проанализирован срав-
О.Р. Тешаев и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 77
нение двух методик пластики передней брюш-
ной стенки: над - и подапоневротические, по-
скольку в обоих случаях дефект апоневроза
ушивается край в край.
Ранее считалось, что наиболее предпочти-
тельным является способ надапоневротической
фиксации полипропиленового протеза. Эта ме-
тодика проста, однако ей присущ ряд недостат-
ков, которые могут привести к увеличению ко-
личества раневых осложнений. Мы считаем, что
с точки зрения частоты развития послеопераци-
онных осложнений абсолютно безопасен и более
физиологичен способ «sub-lay». При данной ме-
тодике отсутствует необходимость мобилизации
краев апоневроза, которая в свою очередь может
приводить к микроциркуляторным нарушениям
в тканях и формированию достаточно большой
остаточной полости. В настоящее время в миро-
вой практике "золотым стандартом" считается
рандомизированное контролируемое исследова-
ние с двойным или тройным "слепым" контро-
лем. Оно относится к так называемому I классу
исследований, результаты которого не вызывают
сомнений. Мы провели оценку результатов не
только ретроспективного, но и двойного слепого
рандомизированного исследования, воспользо-
вавшись методом конвертов, при котором участ-
ники рандомизированно распределялись по
группам. Все больные до операции были преду-
преждены о том, что метод аллопластики будет
выбран во время операции. Пациенты имели
право сами выбирать метод лечения, либо отка-
заться от участия в исследовании. В наших ис-
следованиях таких случаев не возникало. У всех
больных в предоперационном периоде применя-
ли компрессию передней брюшной стенки при
помощи
эластического
бандажа,
что
способствовали
не
только
уменьшению
остаточной полости, но и созданию условий
компенсаторного
механизма
снижения
внутрибрюшного давление. Все пластики вы-
полнялись сетчатыми полипропиленовыми про-
тезами
фирмы
«Эсфил»,
«Линтекс»
и
«Polymesh». В качестве шовного материала ис-
пользовался полипропилен. В послеоперацион-
ном периоде пациенты получали антибактери-
альную терапию VI поколения и противо-
воспалительную терапию, а также применялись
эластичные бандажи.
Материал и методы.
Работа основана на
анализе результатов хирургического лечения 105
больных с послеоперационными вентральными
грыжами, госпитализированных в хирургические
отделения городской клинической больницы №
1, которая является на базе ТМА (кафедра хи-
рургических болезней для ВОП) за период с
2010 г по 2013 годы. Из 96 больных 8 (8.3%)
случаев проведены операции в экстренном по-
рядке, а 88 (91.7%) больным операции проведе-
ны в плановом порядке. У всех была выполнена
грыжесечение с протезной аллопластикой. Пе-
риод грыженосительства составлял от 1 года до
20 лет.
Из них 65 (67.7%) женщин и 31 (32.3%) муж-
чин, средний возраст составило 56,5±1,7 лет. В
зависимости от размещения эндопротеза боль-
ные разделены на 2 группы: надапоневротиче-
ские - 67 случаев и подапоневротические – 29
наблюдений (табл.1).
В 1-ю группу вошли 48 женщин и 19 муж-
чин, средний возраст которых составило
57,2±1,5 лет, во 2-ю-17 женщин и 12 мужчин,
средний возраст у которых- 55,7±1,9. Для кли-
нической характеристики грыж использовали
классификацию Shevrel-Rath (1999). Наши ис-
следования показали, что размеры грыжевого
дефекта составляли от 5 до 35 см. У всех 96
больных при этом
МW-1 обнаружены у 5 (5.2%)
больных, МW-2-у 42 (43.7%) больных, МW-3- у
31 (32.2%), грыжи МW-4- у 18 (18.7%). (табл. 2).
Таблица 1.
Метод аллопла-
стики
Мужчины
Женщины
n=31
32,3%
n=65
67,7%
On-Lay
19
19,7%
48
50,0%
Sub-Lay
12
12,6%
17
17,7%
Таблица 2.
Распределение больных в зависимости от размеров грыжевого выпячивания и способа пластики
Способ
Фиксации про-
теза
Грыжа
Всего
МW-1
n=5
МW-2
n=42
МW-3
n=31
МW-4
n=18
n=96
Методика
«On-Lay»
3 (3.1%)
29 (30.2%)
22 (23 %)
7 (7.3%)
67 (69.7)
Методика
«Sub-Lay»
2 (2.1%)
13 (13.5%)
9 (9.3%)
11 (11.4%)
29 (30.3%)
Сравнительная оценка под- и надапоневротической аллопластики передней брюшной ...
78 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
Таблица 3.
Сопутствующие
заболевания
Мужчины
Женщины
«On-Lay»
«Sub-Lay»
«On-Lay»
«Sub-Lay»
Гипертоническая
болезнь
8
3
9
5
Сахарный диа-
бет
-
1
2
-
Ожирением раз-
личной степени
6
2
9
4
Всего
n=14
n=6
n=20
n=9
Таблица 4.
В ходе предоперационного обследования у
49 больных были выявлены сопутствующие за-
болевания. В 25 (51.0%) случаях это была гипер-
тоническая болезнь, нередко сочетающаяся с
хронической ишемической болезнью сердца. С
сахарный диабет была обнаружена в 3 (6.1%)
случаях, и 21 (42.9%) пациентов страдали ожи-
рением различной степени (табл. 3).
В предоперационном периоде у всех паци-
ентов исследовали функцию внешнего дыхания.
Существенного различия между группами не
наблюдалось.
Таким образом, обе группы пациентов были
практически одинаковы по возрасту и полу, раз-
мерам грыж, характеру сопутствующих терапев-
тических заболевании, что доказывает их сопо-
ставимость, а следовательно, результаты прове-
денного рандомизированного исследования до-
стоверны и не должны вызывать сомнений.
Результаты и обсуждение.
Результаты ле-
чения оценивались по количеству общих и мест-
ных осложнений в ближайшем послеоперацион-
ном и результатам исследования в отдалённом
послеоперационном периоде. Хорошим резуль-
татом считалось отсутствие рецидива грыжи и
жалоб, связанных с выполненной герниопласти-
кой, удовлетворительным - отсутствие рецидива
грыжи, но сохранение жалоб, связанных с проте-
зирующей операцией, не удовлетворительным-
рецидив грыж.
Местные осложнения имели место у 11
больных.
В первой группе у 3 (3.1%) больных наблю-
далась длительная экссудация из раны, в 2
(2.1%)-случаев сформировалась серома, у 2
(2.1%)-гематома послеоперационной раны и у 2
(2.1%) больных мы отметили нагноение после-
операционной раны. Во второй группе у 1
(1.04%) больного сформировалась серома, у 1
(1.04%) случаи гематома послеоперационной
раны
(табл. 4).
Таким образом, после надапоневротических
пластик осложнений было значительно больше,
чем после пластик с подапоневротическим раз-
мещением протеза.
Нами было изучено результаты послеопера-
ционного периода в сроки от 5 месяцев до 3-х
лет у 96 больных. Хорошие результаты получе-
ны у 84 (87.5%), удовлетворительные у 11
(11.4%) больных и рецидив грыжи выявлен у 1
(1,9%) пациента после надапоневротической
пластики. Нами отдаленные результаты не изу-
чены.
На основании полученных результатов мы
пришли к выводу, что сетчатый протез предпо-
чтительно располагать подапоневротически. Это
позволяет значительно снизить количество
местных осложнений, сократить сроки госпита-
лизации и реабилитации больных как в ближай-
шем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде. Пластика с надапоневротической фик-
сацией протеза должна стать резервной и вы-
полняться только по строгим показаниям при
невозможности подапоневротического располо-
Вид осложнения
Аллопластики
с методом
«On-Lay»
Аллопластики
с методом
«Sub-Lay»
Всего
Длительная экссудация
3 (3.1%)
-
3
Серома
2 (2.1%)
1 (1.04%)
3
Гематома в ране
2 (2.1%)
1 (1.04%)
3
Нагноение
2 (2.1%)
0 (0%)
2
Итого
9 (9.4%)
2 (2.08%)
11
О.Р. Тешаев и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 79
жения протеза. Сопутствующие заболевания и
избыточная масса тело не должны являться аб-
солютными противопоказаниями к операции,
необходима лишь тщательная подготовка таких
больных.
Всем больным оперированным по поводу
вентральной грыжи, необходимо проведение ан-
тибактериальной терапии, а также ношение эла-
стического бандажа в послеоперационном пери-
оде для компрессии и создания физиологическо-
го «покоя» раны.
Исходя из выше изложенного следует прид-
ти к выводу, что использование индивидуально-
го и дифференцированного подхода к хирурги-
ческому лечению послеоперационных вентраль-
ных грыж и профилактика послеоперационных
осложнений является залогом успеха любой ме-
тодики грыжесечения и позволяет получить хо-
рошие результаты лечения, сократить сроки
пребывание в клинике и реабилитации таких
больных.
Литература:
1. Борисов А.Е., Малкова С.К., Тоидзе В.В.,
Применение полипропиленовой сетки при
больших и гигантских грыжах передней брюш-
ной стенки. Вестн хир 2008; 6: 76-78.
2. Тутов А.С., Особенности раннего и отдален-
ного послеоперационного периода при хирурги-
ческом лечении послеоперационных вентраль-
ных грыж. Вестн герниол. М 2006; 2: 189-192.
3. Гузеев А.И., Пластика при грыжах брюшной
стенки с использованием синтетических матери-
алов. Хирургия. 2006; 12: 38-40.
4. Махнев А.В., Еремин А.А., Зуев В.Ю. и др.
Использование синтетических сетчатых алло-
трансплантатов в хирургии больших и гигант-
ских грыж живота. Современные технологии в
общей хирургии. Материалы конференции. М
2001; 99.
5. Кирпичев А.Г., Сурков Н.А., Использование
сетки из пролена при пластике грыж передней
брюшной стенки. М. 2001.
6. Кузин Н.М., Долгатов К.Д. Современные ме-
тоды лечение больших и гигантских грыжах пе-
редней брюшной стенки. Вестн хир 2002; 5: 107-
110.
7. Тимошин А.Д. с соавт.; Концепция хирурги-
ческого лечения послеоперационных грыж пе-
редней брюшной стенки. Анналы хирургии 2005.
– Т. 164, №3. – С. 85–87. 8.
8. Евсеев М.А., Кустов А.Е., Головин Р.А., Лаза-
ричева Н.М. «Выбор лечебной тактики у паци-
ентов старших возрастных групп с послеопера-
ционными вентральными грыжами». «Москов-
ский хирургический журнал»,2010г., №4, С. 3-7.
9. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of inci-
sional hernias of the abdominal wall Hernia.- 2000.-
Vol.4, 1.- P.1-7.
10. A.Jezupovs, M.Mihelsons. The analysis of in-
fection after polypropylene mesh repair of ab-
dominal wall hernia. World journal of surgery.
2007. - Vol.31, №2. - P.446.
11. Siragusa G., Geraci G., Guzzino M., Modica G.,
Bazan P. Ventral hernia surgery. Minerva Chir.
2000. Mar; 55(3):p. 189-194.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОД- И
НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ
АЛЛОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
О.Р. ТЕШАЕВ, Х.А. ХОЛОВ, И.Б. ХАЙИТОВ,
Э.М. ДАДАЖОНОВ,
Ж.Ш. БОБОМУРОДОВ, Э.У. САЙЛИЕВ
Ташкентская медицинская академия, Республика
Узбекистан, г. Ташкент
В статье проведено сравнение двух методик
аллопластики передней брюшной стенки (над- и
подапоневротическая) у 96 больных с послеопе-
рационными вентральными грыжами. Проанали-
зировав вышеизложенные, мы пришли к выводу,
что сетчатый протез предпочтительно распола-
гать подапоневротически. Это позволяет значи-
тельно снизить количество местных осложне-
ний, сократить сроки пребывание в клинике и
реабилитации больных, как в ближайшем, так и
в отдалённом послеоперационном периоде. Пла-
стика с надапоневротической фиксацией протеза
должна стать резервной и выполняться только
по строгим показаниям при невозможности по-
дапоневротического применения протеза.
Ключевые слова:
грыжа, грыжесечение,
аллопластика, полипропиленовая сетка.
