168 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
УДК: 616-039.73.-
616.31-001.17
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОЖОГОВЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
О.Р. ТЕШАЕВ, А.С. МУРОДОВ, А.Н. УМАРОВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
КУЙИШДАН КЕЙИНГИ ГИПЕРТРОФИК ЧАНДИҚЛАРНИ ЗАМОНАВИЙ ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ
О.Р. ТЕШАЕВ, А.С. МУРОДОВ, А.Н. УМАРОВ
Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
MODERN METHODS OF TREATMENT OF AFTER BURN HYPERTROPHIC CICATRIX
O.R. TESHAEV, A.S. MURODOV, A.N. UMAROV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Ожоги находятся на третьем месте среди травм
мирного времени различной этиологии и являются
одной из самых частых причин инвалидизации по-
страдавших. Подавляющее большинство пациентов
(75%), перенесших тяжелую термическую травму,
нуждаются в консервативной терапии, а каждому
второму ребенку требуются различные хирургиче-
ские реконструктивно-восстановительные вмеша-
тельства [Niessen F.B., 1993; Атясов Р.И., 1996; Дья-
кова СВ., 1999; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А.,
Цветаев Е.В., 2003].
Встречаемость гипертрофических и келоидных
рубцов в общей популяции составляет от 1,5 до 4,5%
(Alster T., 2003). Рубцы особой локализации (главным
образом открытых участков – голова, лицо, шея, зона
декольте, кисти) вызывают у пациента прежде всего
эстетические проблемы, так как не все возможные
средства консервативной реабилитации применимы.
В силу высокой «профильности» переднего отдела
лица не всегда возможно изготовление компрессион-
ного трикотажа. Многие физиотерапевтические про-
цедуры, осуществляемые в области рубцов лица, из-
за выраженной болезненности плохо переносятся
пациентами. Не приемлема компрессионная терапия
и на шее ввиду расположения важных анатомических
структур (сосуды, нервы). Лечение пациентов млад-
шей возрастной группы необходимо методично про-
водить с точки зрения эмоционального комфорта ре-
бенка. [25].
Актуальной проблемой комбустиологии дет-
ского возраста является обоснование эффективной
тактики реабилитации ожоговых реконвалесцентов.
Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани
имеет ключевое значение для решения часто возни-
кающих вопросов по определению длительности про-
ведения консервативной терапии, выбору оптималь-
ных сроков и методов хирургического лечения паци-
ентов с послеожоговыми рубцами кожи.
Однако на сегодняшний день в повседневной
клинической практике не нашли широкого примене-
ния методы по исследованию рубцов, гарантирующие
получение объективных и точных результатов по их
строению. Так, расхождение между клиническими и
гистологическими диагнозами в случае келоидных
рубцов составляет 75-80%, а при гипертрофических
рубцах — 25% [Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмит-
риев Г.Н., 1980]. Данное обстоятельство обусловлено
тем, что, несмотря на достаточно хорошо известные
морфологические признаки различия типов рубцов,
клинический метод диагностики типа рубца является
субъективным, точность которого зависит от профес-
сионального опыта врача, осматривающего пациента.
Неадекватная визуальная оценка типа и степени зре-
лости рубца и, как следствие, проведение необосно-
ванных хирургических вмешательств способствует
активации коллагеногенеза, что приводит к рециди-
вам, достигающих, по данным литературы, 40-50%
[Cosman В., Wolff М., 1972; Berman В., Bieley Н.С.,
1996].
Несовершенство существующих диагностиче-
ских приёмов в оценке типа р бцов диктует поиск
объективного метода исследования больных с по-
следствиями термической травмы. К идеальному ин-
струментальному методу предъявляются следующие
требования: достоверность, неинвазивность в сочета-
нии с быстротой получения результатов и легкостью
выполнения исследования.
В практической медицине известные неинва-
зивные методы такие, как осмотр рубцовой ткани в
ультрафиолетовых лучах, термографическое, термо-
метрическое исследования, метод оптической коге-
рентной томографии, ультразвуковое исследование
рубцов широкого внедрения в практику не нашли из-
за технических сложностей или неоднозначности
трактовки результатов [Сангинов Д.М., 1970; Позд-
някова В.В., 2001; Воздвиженский СИ., 2003; Петрова
Г.А., 2006].
Заживление ожоговых ран у большинства
больных при современном активном лечении завер-
шается формированием удовлетворительного кожно-
го покрова [15-16] или мягкими, невыступающими
рубцами с относительно ровной поверхностью [3, 11]
как в результате самостоятельной эпителизации, так и
после ранних кожных пластических операций [2, 3].
У 10—15% обожженных наблюдается избыточный
рост соединительной ткани в зоне поражения с фор-
мированием гипертрофических и келоидных рубцов,
которые приобретают неровную поверхность, вызы-
вают контрактуры суставов и нарушение функции.
Реабилитация ожоговых реконвалесцентов с
обширными и обезображивающими рубцовыми де-
фектами мягких тканей головы и лица обозначает
нелимитированный во времени процесс работы с
больным. Часто в этом периоде применяются высоко-
технологичные приемы оперативного лечения, но
всегда не менее значимым компонентом являются
методы и средства консервативного восстановления
утраченных в результате ожоговой травмы функций
кожи как органа.
Одним из самых классических методов лече-
ния послеожеговых рубцов является сочетание ноше-
ния компрессионного белья и различных методов
консервативной реабилитации, в основном проводи-
мых в условиях клинического санатория обеспечива-
О.Р. Тешаев, А.С. Муродов, А.Н. Умаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 169
ет высокий уровень терапевтического эффекта у
больных с обширными и грубыми рубцами. Умень-
шение массы рубцовой ткани, ускоренное разреше-
ние процессов воспалении и дозревания рубцов поз-
воляет в более короткие сроки подготовить пациента
к последующему хирургическому этапу реабилита-
ции больных.
С. Смирный
в одном из своих работ [25]
вы-
явил: Наиболее подходящим средством лечения руб-
цов лица с точки зрения психологической безопасно-
сти/безвредности, а также доказанной клинической
эффективности для посложоговых рубцов является
местное использование силиконового геля. На про-
тяжении последних 30-ти лет силикон очень широко
используется в мировой практике для лечения гипер-
трофических и келоидных рубцов.
Механизм воздействия силиконового геля на
рубец заключается в задержке молекул воды в ткани
рубца, что ведет к его размягчению и уменьшению
толщины и плотности, а изменения энергии поверх-
ностного натяжения способствуют параллельному
выстраиванию волокон формирующегося рубца, что
ведет к увеличению его гибкости, выравниванию и
уменьшению в размерах. Происходит улучшение цве-
та и структуры кожи, повышение эластичности тка-
ней. Длительные исследования продемонстрировали,
что изменения в состоянии рубца являются постоян-
ными и сохраняются со временем.
Силиконовый гель становятся ведущей линией
в комплексе методов лечения гипертрофических и
келоидных рубцов из-за эффективности, относитель-
ной дешевизны лечения и легкости использования.
Нет необходимости в стационарном лечении, посто-
янном врачебном наблюдении, гель хорошо перено-
сится, не имеет побочных эффектов, раздражение
кожи встречается очень редко.
Силикон-гель, гелевые
пластины и пластыри
разработаны с учетом по-
следних научных исследований и успешно применя-
ются специалистами для предупреждения развития и
лечения уже сформировавшихся келоидных и гипер-
трофических рубцов. Они доступны и удобны также
и для самостоятельного использования пациентами.
Процесс производства силиконовых полимеров
был запатентован в 1958 году. Основу силикона со-
ставляет кремний. Кремний стоит на втором месте
после кислорода как наиболее часто встречающийся
элемент на земле – поверхность земли на 28% состо-
ит из кремния.
Из положительных свойств силикона следует
отметить: высокую сопротивляемость деформирую-
щей силе, минимальную деградацию с течением вре-
мени и сопротивляемость окислению и гидролизу.
Силикон, используемый в медицине, является хими-
чески инертным и биологически совместимым.
Стратадерм разработан с применением новых
силиконовых технологий высокоочищенного силико-
на без диоксида кремния SiO2, что обеспечивает бо-
лее быстрое высыхание.
С середины 2010 года Стратадерм гель стал
доступен и на фармацевтическом рынке Украины. В
ожоговом отделении городской больницы №3 г. Ник-
лолаева данный препарат широко используется в
схемах консервативной реабилитации детей с после-
ожоговыми рубцами, особенно в области лица.
При гипертрофических рубцах лица (после
ожогов ІІІА степени), которые сопровождаются зу-
дом, болезненностью, отеком и гиперемией, исполь-
зование геля Стратадерм на протяжении 2-6 месяцев
продемонстрировало убедительный положительный
эффект.
Индустрия красоты развивается семимильны-
ми шагами, предлагая людям действенные техники
борьбы с огрехами кожи. Не прошла она и мимо та-
кой проблемы, как рубцы, что радует всех постра-
давших от ожогов. Какие косметологические проце-
дуры можно попробовать задействовать в борьбе со
шрамами.
Лазерная шлифовка Процедура проводится с
помощью лазерного аппарата. Врач-косметолог, ис-
пользуя специальную насадку, поэтапно снимет не-
сколько верхних слоев рубцовой ткани, на месте ко-
торых появится новая, здоровая кожа. Пациенты лег-
ко переносят данную процедуру, перед сеансом место
обработки подвергается анестезии. После шлифовки
может наблюдаться незначительное покраснение,
легкая отечность и болезненность тканей. Однако
через 10 дней все неприятные симптомы отступят.
Для избавления от рубца потребуется несколько се-
ансов. После курса процедур врач-косметолог, как
правило, назначает прием препаратов, препятствую-
щих появлению микробов, чтобы избежать инфици-
рования рубца. Также вам могут порекомендовать
принимать лекарства, улучшающие кровообращение
– это способствует обновлению кожи.
Микродермабразия . По воздействию на ткани
данная процедура напоминает лазерную шлифовку,
но у микродермабразии более щадящий характер воз-
действия. В данном случае с рубцом «борется» поро-
шок окиси алюминия. Химический пилинг. Для про-
цедуры используют химические кислоты (гликоле-
вую, ретиноевую, фенол и др.). Под воздействием
выбранных веществ верхние слои рубцовой ткани
отслаиваются и отпадают.
Криотерапия Данный метод избавления от
шрамов после ожогов безболезненный. Для криоте-
рапии задействуют охлажденный жидкий азот, кото-
рый, попадая на рубцовую ткань, фактически выжи-
гает ее. Технология превосходно себя зарекомендова-
ла в борьбе с молодыми шрамами после ожогов. Для
усиления эффекта лечения некоторые из перечислен-
ных методик удаления рубцов рекомендуется комби-
нировать. Как видите, избавление от шрамов после
ожогов – достижимая цель.
Головин С.Н., 1991; Обрубов С.А., 1992; Буто-
рина А.В., 1994; Федорова В.Н перспективным счи-
тают акустический метод, реализуемый с помощью
низкочастотного прибора «АСА». Точность звуково-
го метода экспериментально обоснована на акустиче-
ских моделях и клинически доказана при применении
в офтальмологии, сосудистой, гнойной хирургии, в
гинекологии и дерматологии [26].
В комбустиологии исследования касались ис-
ключительно применения акустического метода для
оценки эффективности криотерапии у детей с патоло-
гическими зрелыми послеожоговыми рубцами [Ша-
Современные методы лечения после ожоговых гипертрофических рубцов
170 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
франов В.В., Плигни В.Н., 1997]. Этод метод повысил
эффективности консервативного и хирургического
лечения детей с последствиями термической травмы
на основе идентификации типа и зрелости рубцовой
ткани, а также прогнозирования эволюции рубцового
процесса методом звукового сканирования.
Одним из распространенных способов лечения
гипертрофических и келоидных рубцов является
рентгенотерапия. Увлечение им сменялось разочаро-
ванием и к настоящему времени определено место
короткодистанционной рентгенотерапии в системе
комплексного воздействия на патологические рубцы.
Рентгенотерапия основана на механизме действия
ионизирующего излучения на соединительную ткань:
набухание и разрушение коллагеновых волокон и
фибробластов, продуцирующих коллаген, в которых
появляются дистрофические изменения (вакуолиза-
ция, распад клеток), а также уменьшение числа моло-
дых фибробластов [Гаджиев Р. Т. и др., 1969]. Уста-
новлено, что «молодая» рубцовая ткань более чув-
ствительна к ионизирующему излучению, чем «ста-
рая», причем посттравматические и послеоперацион-
ные рубцы лучше поддаются лечению, чем послеожо-
говые [Рудерман А. И., 1968; Венгеров А. Н. и др.,
1974]. Нередки случаи, когда послеожоговые рубцы,
особенно «старые», бывают резистентными к рентге-
новским лучам. Следует отметить, что рентгенотера-
пия рубцов более эффективна в профилактических,
чем в лечебных целях. По данным М. Д. Епанова
(1970), лечившего рентгеновскими лучами келоиды
различной этиологии, 34 рубца из 92 стали мягкими и
атрофичными, у 30 больных наступило частичное
сглаживание рубцов, у 21— эффект был незначи-
тельным, у 7 — результат неизвестен. В. Ф. Больша-
кова (1970) отметила рассасывание келоидных руб-
цов у 18 из 25 больных. Лучший эффект был достиг-
нут при послеоперационных рубцах, а лечение после-
ожоговых рубцов не дало обратного их развития. С
учетом приведенных фактов устанавливают показа-
ния к применению короткодистанционной рентгено-
терапии. Келоидные рубцы, особенно «старые», и
послеожоговые, где это возможно, следует сначала
иссечь, а затем контролировать рентгенотерапией
рост послеоперационного рубца [Рудерман А. И.,
1968; Arnold Н., Grauer F., 1959; Craig R., Pearson D.,
1965]. По данным Л. А. Крикун (1959), такая тактика
позволила снизить образование послеоперационных
рубцов с 8,2 до 1,4%. Рентгенотерапия показана в том
случае, если пластическая операция выполнена на
лице или шее, в области грудины, где применена пла-
стика местными тканями. Послеоперационный рубец
облучают сразу после снятия швов с профилактиче-
ской целью. При свободной кожной пластике лучи
направляют на линию соединения трансплантата с
краями раны. Если рубцы удалить невозможно или
нецелесообразно, то рентгенотерапия показана в со-
четании с другими консервативными методами лече-
ния [Большакова В. Ф., 1974], а также в тех случаях,
где другие способы либо неэффективны, либо их не-
возможно применить. В такой ситуации ее целесооб-
разно сочетать с криотерапией, причем с помощью
низкой температуры достигают уплощения рубца, а
полученный результат закрепляют рентгеновскими
лучами. Показана также рентгенотерапия рубцов по-
сле дермабразии как с лечебной, так и с профилакти-
ческой целью.
Аутолипографтинг, или трансплантация клеток
собственной жировой ткани обеспечивает объемное
заполнение пространства между кожей и скользящи-
ми структурами, восстановление утраченного под-
кожно-жирового слоя под рубцом, что приводит к
увеличению эластичности, подвижности и соответ-
ственно восстановлению функции. Описание проце-
дуры. После подготовки донорского места, осуществ-
ляется забор адипоцитов при помощи шприцов 10 мл.
Создавая вакуум в шприце, производится атравмати-
ческое изъятие адипозной ткани через проколы с
применением канюль. Полученный материал, путем
центрифугирования, избавляется от примесей и, через
порт, перемещается в шприцы для введения в ткани.
После выбора зоны, аутоадипозная ткань вводится
через проколы при помощи канюль. При достижении
удовлетворительного результата, повторной процеду-
ры не требуется. При необходимости, количество
повторных процедур может составлять от 1 до 3-х.
Ферменкол относится к наиболее востребован-
ным регенерирующим гелям. Он быстро (насколько
это возможно) и безболезненно удаляет появившиеся
рубцы, не вызывая раздражение на здоровой коже.
Такое свойство возможно благодаря выдержке фер-
ментов из гепатопанкреаса особого вида крабов, ко-
торая давно зарекомендовала себя во многих отрас-
лях медицины, как надежное и стойкое средство.
Ковалевский А.А.2, Федотов В.К.1, Пилипенко
П.Г.2, Долгих В.Т
.
в своей работе «Лечение больных
с послеожоговыми гипертрофическими и келоидны-
ми рубцами» предложили в качестве средства достав-
ки верапамила в толщу рубца был выбран фонофорез.
При этом методе препарат поступает в ткани через
кожу как за счет диффузии, значительно усиливаю-
щейся под воздействием ультразвука, так и вслед-
ствие собственно фореза, т.е. за счет активного
транспорта препарата ультразвуком.
Использовался отечественный аппарат УЗТ-
1.ОЗУ с частотой волны 880 кГц и интенсивностью
ультразвука 0,2—0,4 Вт/см2, направленного непо-
средственно на очаг поражения по лабильной мето-
дике. Излучатель имел площадь 4 или 1 см2 в зави-
симости от площади послеожогового рубца. В каче-
стве контактной среды использовалась мазь верапа-
мила. Время воздействия на более раннее структур-
ное созревание послеожоговых рубцов у пациентов,
получавших фонофорез с мазью, содержавшей вера-
памил, в известной степени зависело от блокатора
медленных кальциевых каналов. Как известно, анта-
гонисты кальция, действуя на кальциевые каналы L-
типа гладкомышечных клеток сосудов микроцирку-
ляторного русла (в частности, артериол), предотвра-
щают их вазоконстрикцию, индуцированную норад-
реналином и эндотелином [9, 19], оказывают сосудо-
расширяющее действие за счет уменьшения деграда-
ции оксида азота и повышения его биодоступности
[18], предотвращают массированное поступление
кальция в эндотелиоциты [1]. Избыточное поступле-
ние кальция в эндотелиоцит активирует фосфолипа-
О.Р. Тешаев, А.С. Муродов, А.Н. Умаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 171
зы, усиливает интенсивность процессов липоперок-
сидации, что вызывает дестабилизацию.
Среди них особое место занимает метод фото-
динамической терапии используемый для лечения
послеожоговых и различных ран и некоторых форм
рака, а в последующие годы - ран различного генеза
(Толстых П.И., 2008). Суть этого метода заключается
в использовании фотосенсибилизаторов, веществ,
способных генерировать синглентный кислород,
чрезвычайно сильный окислитель (Странадко Е.Ф.,
2009). Некоторые фотосенсибилизаторы, например,
ди-N-метилглюкаминовая соль хлорина еб (коммер-
ческое название: «Фотодитазин»), обладают способ-
ностью накапливаться в злокачественной ткани. Об-
лучение ткани, в которой аккумулирован фотосенси-
билизатор, светом с определённой длинной волны
приводит к запуску каскада окислительных процес-
сов. Окислительные процессы в итоге приводят к
непосредственному «разрушению» злокачественной
ткани. В тоже время, несмотря на высокую эффек-
тивность и патогенетическую обоснованность фото-
динамической терапии некоторых злокачественных
заболеваний кожи и других локализаций, а также ран
различного генеза, в том числе и хронических язв
(Странадко Е.Ф., 2001; 2008 и др.; Толстых П.И. и
соавт., 2002, 2008), она (фотодинамическая терапия)
имеет целый ряд недостатков, связанных в первую
очередь с высокими дозами лекарства, которые при-
водят к ряду побочных эффектов и высокой себесто-
имости лечения (патент РФ №2314806, 2008). В рабо-
тах (Solovieva А.В. et al., 2008; Souhodolskaya T.N. et
al., 2008) обнаружено, что некоторые низкотоксичные
амфифильные полимеры значительно увеличивают
способность ряда порфириновых фотосенсибилизато-
ров, в том числе фотодитазина, катализировать про-
цессы окисления с участием синглентного кислорода
(патент РФ №2314806, 2008). Такой подход, возмож-
но, может являться решением обозначенной пробле-
мы, так как позволяет снижать лекарственную дозу на
порядок, сохраняя лечебный эффект на прежнем
уровне (Solovieva А.В. et al., 2008).
Литература:
1.
Алеева Г.Н., Журавлева В.М.
Особенности фарма-
котерапии антагонистами кальция // Рус. мед. журн.
2005. № 7. С. 414—416.
2.
Белоусов А.Е.
Рубцы как глобальная проблема
пластической хирургии // Анналы пластич., реконстр.
и эстетич. хирургии. 2004. № 4. С. 41—42.
3.
Бурмистров В.М., Парис Е.И.
Исходы ожогов
//Ожоги. Л., 1981. С. 229—233.
4.
Воздвижденский
С.И.,
Ямалтутдинова
А.А.
Комплексное лечение послеожоговых рубцов и
контрактур у детей // Консервативное лечение руб-
цов. М., 2000. С. 23—26.
5.
Гланц С.
Медико-биологическая статистика:Пер. с
англ. М.: Практика, 1998.
6.
Гришкевич В.М., Мороз В.Ю.
Хирургическое ле-
чение последствий ожогов нижних конечностей.М.:
Медицина, 1996.
7.
Колядо В.Б., Плугин С.В., Дмитриенко И.М.
Ме-
дицинская статистика. Барнаул, 1998.
8.
Петри А., Сэбин К.
Наглядная статистика в меди-
цине: Пер. с англ. М.: ГОЭТАР, 2003.
9.
Подзолков В.И., Булатов В.А.
Значение антагони-
стов кальция в клинической медицине // Рус.мед.
журн. 2005. № 10. С. 644—647.
10.
Романов Б.К.
Кальциевая регуляция активности
лизосомальных ферментов миокарда // Биомед.химия.
2005. № 6. С. 634—642.
11.
Cарыгин П.В.
Принципы профилактики и консер-
вативного лечения последствий ожоговой
Тенчурина
Т.Г.
Аргинин в процессе репаративной регенерации
при пластических операцияхи ожоговых травмах //
Эксперим. и клинич. дер-
12.
матокосметология. 2006. № 1. С. 6—10.
13.
Федотов В.К., Федотов К.В.
Устройство для
формирования раневых каналов. А.с. № 1743589.
14.
Чернецов А.А.
Устройство для определенияиндек-
са капил лярной асимметрии // Воен.-мед.журн. 1988.
№ 9. С. 61—62.
15.
Шаповалов С.Г.
Современные раневые покрытия в
комбустиологии // Фарминдекс практик. 2006№ 8. С.
38—46.
16.
Adriano J., Chriman C.J., Bielarsky M. et al.
Arginine
increases drowth hormone gene expression in rat pituitary
and CH3cell // Neuroendocrionology. 2004. V. 79 (1). P.
26—33.
17.
Flekestein A., Frey M., Jhon J. et al.
Antihypertensive
and arterial anticalcinotic effects of calcium antagonists //
Am. J. Cardiol.1986. V. 57. P. 1D—10D.
18.
Ghiadoni I., Mafgagana A., Versari D. et al.
Different
effect of antihypertensive drugs on conduit endothelial
function // Hypertension.2003. V. 41. P. 1281—1286.
19.
Hayashi K., Ozawa Y., Epstein M.
Renal hemodynam-
ice. ects of calcium antagonists. In: Epstein M. editor.
Calcium antagonistsin clinical medicine. 3 rd edition.
Philadelphia: Hanley & Beltus, 2002.P. 559—578.
20.
Hempel A., Lindshau C., Maasch C. et al.
Calcium
antagonists ameliorate ischemia-induced endothelial cell
permaeability by inhibiting protein kinase C // Circula-
tion. 1999. V. 99. P. 2523—2529.
21.
Loscher T.F.
Endothelial dysfunction as therapeutic
target // Eur.Heart J. Supplements. 2000. P. D20—D25.
22.
Rafflenbeul W.
Anti-atherosclerotic properties of ni-
fedipine. Benefit of early intervention to prevent cardio-
vascular complications //Cardiology. 1997. V. 88
(suppl.). P. 52—55.
23.
Vasa M., Fichtlscherer S., Aicher A. et al.
Number
and migratory activity of circulating endothelial progeni-
tor cells inversely correlate with risk factor for coronary
artery disease // Cir. Res. 2001. V. 89. P.E1—7.
24.
Verhaar M.C., Honing M.L., van Dam T. et
al.
Nifedipine improves endothelial function in hypercho-
lesterolemia, independently of an effect on blood pressure
or plasma lipids // Cardiovasc.Res. 1999. V. 42. P. 752—
760.
25.
С. Смирный
Опыт использования геля стратадерм
в схемах консервативной реабилитации ожоговых
реконвалесцентов детского возраста.
26.
Головин С.Н., 1991; Обрубов С.А., 1992; Буторина
А.В., 1994; Федорова В.Н., 1996 «Акустический ме-
тод лечение послеожоговых рубцов»
