124
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
Тешаев
О
.
Р
.,
Хайитов
И
.
Б
.,
Сапаев
Д
.
А
.,
Дадажонов
Э
.
М
.,
Тавашаров
Б
.
Н
.
АБДОМИНОПЛАСТИКА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ
ГРЫЖ
У
БОЛЬНЫХ
С
ОЖИРЕНИЕМ
III-IV
СТЕПЕНИ
Ташкентская
медицинская
академия
Актуальность
:
Герниопластика
послеоперационных
вентральных
грыж
(
ПОВГ
)
с
абдомино
-
пластикой
остается
одной
из
распространенных
оперативных
вмешательств
в
хирургии
у
боль
-
ных
ожирением
с
выраженным
кожно
-
жировым
фартуком
[4,8, 9].
Важной
причиной
,
влияющей
на
процессы
грыжеобразования
,
служит
наличие
у
больных
сопутствующей
патологии
в
виде
нарушения
жирового
обмена
.
В
настоящее
время
абдоминопластика
,
как
самостоятельная
опе
-
рация
достаточно
распространена
в
пластической
хирургии
и
имеет
эстетическое
и
косметиче
-
ское
значение
[5,6].
Широкая
мобилизация
кожно
-
жирового
лоскута
позволяет
оценить
состоя
-
ние
тканей
вокруг
дефекта
апоневроза
,
выявить
добавочные
грыжевые
ворота
и
слабые
участ
-
ки
[1,2,4].
Применение
абдоминопластики
у
больных
с
послеоперационными
вентральными
грыжами
и
ожирением
улучшает
течение
послеоперационного
периода
,
снижает
число
ослож
-
нений
и
дает
лучшие
ближайшие
и
отдаленные
результаты
[3,8].
Удаление
значительного
коли
-
чества
жировой
ткани
в
области
живота
является
профилактикой
рецидива
послеоперационных
грыж
.
По
мере
восстановления
целостности
апоневроза
,
улучшения
силуэта
фигуры
создается
относительный
комфорт
без
устранения
основной
причины
ожирения
[5,10].
Основными
пре
-
имуществами
абдоминопластики
являются
[8]:
•
возможность
удаления
большой
жировой
массы
с
избыточным
отвисшим
кожным
лос
-
кутом
,
растянутым
,
грубым
послеоперационным
рубцом
;
•
возможность
выполнения
абдоминопластики
в
надчревной
области
с
созданием
мы
-
шечно
-
апоневротического
корсета
со
значительным
уменьшением
окружности
талии
на
десят
-
ки
сантиметров
(
при
других
видах
абдоминопластики
возникает
значительный
избыток
кожи
в
надчревной
области
,
который
сохраняется
даже
при
наложении
дополнительных
глубоких
швов
);
Многие
авторы
соглашаются
с
тем
,
что
ожирение
является
доминирующим
фактором
в
раз
-
витии
послеоперационных
грыж
и
лишь
небольшое
количество
хирургов
отмечает
необходи
-
мость
удаления
при
вентральном
грыжесечении
кожно
-
жирового
фартука
[3,4,7,8,9].
В
литера
-
туре
отсутствует
логичное
,
основанное
полных
клинических
исследованиях
объяснение
необ
-
ходимости
и
целесообразности
дополнения
вентрального
грыжесечения
с
абдоминопластикой
.
Материалы
и
методы
:
С
января
2007
года
до
декабря
2010
года
в
хирургических
отделениях
ГКБ
№
1
г
.
Ташкента
прооперировано
215
больных
с
послеоперационными
вентральными
гры
-
жами
передней
брюшной
стенки
;
У
158
больных
сопутствовали
ожирение
различной
степени
.
При
распределении
больных
мы
придерживались
классификаций
Д
.
Е
.
Тоскина
и
Т
.
Т
.
Жембровского
(1990
г
),
подразделявших
грыжи
по
величине
на
четыре
группы
:
малые
,
средние
,
большие
(
обширные
)
и
гигантские
.
Из
них
83
пациентов
в
возрасте
от
27
до
68
лет
страдали
ожирением
III-IV
степени
и
наличием
выраженного
кожно
-
жирового
фартука
.
Из
них
женщин
было
82, 1
пациент
был
мужского
пола
.
Больные
были
разделены
на
две
группы
.
Контрольную
группу
составили
34
больных
с
ожи
-
рением
III-IV
ст
,
им
было
выполнено
грыжесечение
с
пластикой
аутотканями
и
протезирую
-
щими
материалами
.
Основную
группу
составили
49
больных
,
которым
было
выполнено
ком
-
плексное
оперативное
лечение
,
включающее
грыжесечение
с
абдоминопластикой
.
Всем
больным
проводилась
антропометрия
,
включающая
измерение
роста
,
массы
тела
,
вы
-
числение
индекса
массы
тела
(
ИМТ
).
Стандартный
критерий
для
определения
ожирения
–
(
ИМТ
).
ИМТ
определяется
по
формуле
:
вес
разделить
на
квадрат
роста
:
20-26 –
здоровый
;
26-28 –
повышенное
питание
;
28-31 –
ожирение
I
степени
;
31-36 –
ожирение
II
степени
;
36-41 –
ожирение
III
степени
;
более
41 –
ожирение
IV
степени
.
А
также
проводилась
общеклинические
,
биохимические
исследование
.
Измерение
внутри
-
брюшного
давления
до
и
после
операции
.
Среди
83 (52.5%)
пациентов
с
ожирением
III-IV
у
70(84%)
имелась
расширяющаяся
вниз
форма
живота
,
у
8 (9,6%) –
овоидная
форма
и
у
5
(6.0%) –
расширяющаяся
вверх
форма
живота
.
Полученные
данные
позволяли
выбрать
опти
-
125
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
мальный
оперативный
доступ
при
герниопластике
и
абдоминопластике
при
послеоперацион
-
ных
вентральных
грыжах
.
Электрокардиография
и
ультразвуковое
исследование
органов
брюшной
полости
выполнялись
всем
158
пациентам
.
Ультразвуковое
исследование
сердечно
-
сосудистой
системы
проводили
по
показаниям
,
страдающим
ишемической
болезнью
сердца
.
Оценивались
основные
показатели
(
ударный
объем
,
сердечный
выброс
).
При
определении
скрытой
сердечно
-
сосудистой
недостаточности
использовали
тест
шестиминутной
ходьбы
(
ТШХ
).
Одним
из
важных
моментов
,
определяющих
исход
оперативного
вмешательства
,
сле
-
дует
считать
качество
предоперационной
подготовки
.
Как
известно
после
иссечения
грыжевого
мешка
и
пластики
грыжевых
ворот
значительно
повышается
внутрибрюшное
давление
,
что
приводит
к
ограничению
экскурсии
диафрагмы
и
к
нарушению
функции
внешнего
дыхания
и
гемодинамики
.
В
основном
предоперационная
подготовка
заключалось
в
подготовке
кишечни
-
ка
и
тренировке
сердца
и
легких
к
работе
в
условиях
повышенного
внутрибрюшного
давления
.
Также
проводилась
подготовка
кожи
операционного
поля
–
лечение
опрелостей
,
расчесов
,
гнойников
,
нередко
образующихся
под
кожной
складкой
в
надлобковой
области
.
Предопераци
-
онная
подготовка
к
операции
осуществлялась
с
участием
кардиолога
и
пульмонолога
.
Изучали
следующие
показатели
внешнего
дыхания
по
общепринятым
методикам
:
пробу
Штанге
,
часто
-
ту
дыхания
(
ЧД
),
дыхательный
объем
(
ДО
),
минутный
объем
дыхания
(
МОД
),
жизненную
ем
-
кость
легких
(
ЖЕЛ
),
максимальную
вентиляцию
легких
(
МВЛ
).
Всем
больным
проводилось
рентгенологическое
исследование
органов
грудной
клетки
,
по
показаниям
–
ирригоскопия
,
рентгенконтрастное
исследование
желудка
и
ДПК
.
Критерии
исключения
из
исследования
:
возраст
старше
70
лет
;
тяжелая
соматическая
патология
в
стадии
декомпенсации
;
онкологиче
-
ские
заболевания
;
отказ
больного
от
динамического
наблюдения
и
обследования
.
Оперативное
лечение
больных
контрольной
группы
заключалось
пластика
грыжевого
де
-
фекта
аутотканями
и
протезирующими
материалами
по
показаниям
.
При
протезирующих
пла
-
стиках
трансплантат
фиксирован
по
методике
onlay, inlay
и
sublay.
При
необходимости
,
с
це
-
лью
увеличения
объема
брюшной
полости
,
для
предупреждения
развития
синдрома
малого
жи
-
вота
и
дыхательной
недостаточности
,
пластика
передней
брюшной
стенки
выполнялась
комби
-
нированным
способом
-
с
добавлением
мобилизации
влагалищ
прямых
мышц
живота
.
Этап
грыжесечения
у
больных
основной
и
контрольной
групп
не
отличалась
.
Особенностью
оперативного
лечения
больных
основной
группы
являлось
включение
комбинированной
абдо
-
минопластики
.
Этап
протезирующей
герниопластики
с
комбинированной
абдоминопластикой
заключалось
следующем
:
После
обработки
операционного
поля
на
кожу
передней
брюшной
стенки
наносился
рису
-
нок
типа
"
якоря
" (
разрез
по
Fleisch),
окаймляя
грыжевое
выпячивание
,
старый
послеопераци
-
онный
рубец
и
кожно
-
жировую
складку
(
рис
.1).
После
разреза
кожи
и
подкожного
жирового
слоя
до
апоневроза
избыточная
складка
по
ри
-
сунку
удалялась
и
выделялся
грыжевой
мешок
.
Края
кожно
-
жировых
лоскутов
широко
отсепа
-
ровывались
кнаружи
и
кверху
.
Протезирование
грыжевого
дефекта
соответственно
по
показа
-
ниям
(
рис
.2).
После
завершения
герниопластику
с
абдоминопластикой
у
больных
над
апоневро
-
зом
оставляли
дренажную
перфорированную
трубку
,
свободные
концы
которой
выводились
ниже
горизонтального
разреза
и
фиксировались
к
коже
и
дренировали
по
Редону
.
Края
кожной
раны
совмещали
путём
умеренной
тракции
книзу
и
к
средней
линии
.
Горизон
-
тальный
участок
разреза
кожи
прошивался
одиночными
швами
,
разрез
по
средней
линии
–
внутрикожными
швами
.
В
месте
соединения
трёх
кожных
лоскутов
,
треугольный
участок
кожи
над
лоном
прошивался
снизу
внутрикожно
,
свободные
концы
лигатур
выводились
снизу
на
ко
-
жу
боковых
участков
и
лигировались
без
натяжения
.
Этот
приём
позволял
избегать
некроза
треугольного
лоскута
.
Назначалось
раннее
вставание
,
дыхательная
гимнастика
,
антикоагулян
-
ты
,
физиотерапия
.
Дренажную
трубку
удаляли
в
сроки
от
2
до
8
суток
под
наблюдением
УЗИ
в
динамике
.
Результаты
и
обсуждения
.
В
целом
,
среди
обследованных
(n=215)
распространенность
ожи
-
рения
различной
степени
(
ИМТ
от
28
до
60,9)
составила
73,4% (n=158).
При
этом
III-IV
степень
ожирения
(
ИМТ
от
36
до
60,9)
имели
38,6% (n=83).
Было
выявлено
нарастание
частоты
ожире
-
ния
с
возрастом
.
Доля
ожирения
составила
36,6%
у
женщин
моложе
45
лет
, 59,7%
у
женщин
в
возрасте
от
45
до
55
лет
и
84,4%
у
женщин
старше
55
лет
.
Для
оценки
эффективности
результатов
лечения
больных
в
обсуждаемых
группах
в
качестве
основных
критериев
использовались
показатель
частоты
рецидива
грыжевого
выпячивания
,
характер
и
тяжесть
возникших
осложнений
.
В
динамике
исследованы
отдельные
антропомет
-
рические
показатели
:
масса
тела
(
МТ
,
кг
),
индекс
массы
тела
(
ИМТ
,
кг
/
м
2).
Также
исследовали
динамику
внутрибрюшного
давления
(
ВБД
,
мм
.
рт
.
ст
.),
лабораторные
данные
,
течение
сопутст
-
вующей
патологии
и
уровень
качества
жизни
.
126
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
Рис
.1.
Рисунок
типа
"
якоря
" (
разрез
по
Fleisch).
Рис
.2.
Пластика
грыжевого
дефекта
поли
-
пропиленовым
сетчатым
имплантатом
Из
83
лечившихся
больных
один
слу
-
чай
(3.4%)
закончилась
летальным
исходом
в
контрольной
группе
.
Причина
смерти
острая
сердечно
-
сосудистая
недостаточность
.
Послеоперационном
периоде
у
больных
контрольной
группы
наблюдалось
11
ослож
-
нений
(32,3%),(
инфильтрат
у
3,
гематома
у
2,
серома
у
3,
лимфорея
у
2
и
нагноение
раны
у
1).
Бронхолегочные
осложнения
наблюдались
у
8,
явления
сердечной
недостаточности
у
7
больных
,
последние
проявлялись
низкими
по
-
казателями
артериального
давления
,
учащени
-
ем
пульса
,
одышкой
.
Последние
осложнения
устраняли
совместно
с
пульмонологом
и
кар
-
диореаниматологом
.
В
основной
группе
осложнения
были
у
4
пациентов
(8,1%). (
нагноение
послеоперационной
раны
у
1
больного
,
инфильтрат
в
области
послеоперационной
раны
у
2,
некроз
края
кожного
лоскута
у
1).
Бронхолегочные
осложнения
наблюдались
у
2,
сердечная
недостаточность
у
1
больного
в
возрасте
66
лет
,
страдающего
постинфарктным
кардиосклерозом
.
Таким
образом
,
наибольшее
количество
осложнений
наблюдалось
у
больных
в
контрольной
группе
.
Наименьшее
количество
сердечно
-
легочные
и
местные
осложнений
после
операции
отмечено
в
основной
группе
больных
.
При
динамическом
наблюдении
больных
контрольной
группы
показатели
массы
тела
,
и
со
-
ответственно
показатели
ИМТ
,
существенных
изменений
не
претерпели
.
У
больных
контроль
-
ной
группы
при
динамическом
наблюдении
,
показатели
,
характеризующие
степень
абдоми
-
нального
ожирения
существенных
изменений
не
понесли
.
У
пациентов
основной
группы
пока
-
затели
абдоминального
ожирения
соответственно
ИМТ
понесли
глобальные
изменения
.
Это
положительно
сказалось
на
дальнейших
жизненных
перспективах
,
поскольку
именно
абдоминальный
тип
распределения
жировой
ткани
,
в
наибольшей
степени
ассоциирующийся
с
высоким
риском
сердечно
-
сосудистых
заболеваний
и
сахарного
диабета
2
типа
,
претерпевает
существенные
изменения
.
При
исследовании
уровня
гликемии
у
пациентов
контрольной
группы
существенных
изме
-
нений
не
было
выявлено
.
Через
1
год
после
операции
сахарный
диабет
II
типа
был
выявлен
еще
у
3
пациентов
и
общее
количество
таких
больных
составило
12 (14.4%).
У
больных
основной
группы
при
исследовании
уровня
гликемии
отмечалось
достоверное
снижение
показателей
по
-
сле
проведенного
лечения
.
Превышения
уровня
глюкозы
крови
6,1
ммоль
/
л
у
пациентов
основ
-
ной
группы
выявлено
не
было
.
В
обеих
группах
исходно
у
63
человек
(75,8%)
имелась
артериальная
гипертензия
различной
степени
.
При
динамическом
наблюдении
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
у
больных
контрольной
группы
отмечено
сохранение
высоких
цифр
АД
,
с
тенденцией
к
переходу
в
более
тяжелые
степени
артериальной
гипертензии
.
У
больных
основной
группы
отмечено
снижение
высоких
цифр
АД
,
с
тенденцией
к
переходу
в
более
легкие
степени
артериальной
гипертензии
.
Рис
.3 15
сутки
после
операции
127
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
У
больных
обеих
групп
на
этапах
лечения
,
в
динамике
измеряли
уровень
внутрибрюшного
давления
.
Исходя
из
полученных
данных
,
были
выявлены
закономерные
изменения
показате
-
лей
внутрибрюшного
давления
в
сторону
их
повышения
на
этапах
операции
,
связанные
с
по
-
гружением
грыжевого
содержимого
и
герниопластикой
.
Выполнение
комбинированной
мето
-
дики
с
мобилизацией
прямых
мышц
по
Ramirez,
примененной
17
пациентам
контрольной
груп
-
пы
и
15
пациентам
основной
группы
,
которой
достигается
увеличение
объема
брюшной
полос
-
ти
,
позволило
избежать
повышения
внутрибрюшного
давления
.
Анализ
результатов
исследования
,
которое
оценивало
показатели
качества
жизни
у
больных
обеих
групп
,
с
помощью
опросника
SF-36,
не
установил
существенных
различий
между
со
-
стоянием
до
операции
в
основной
и
контрольной
группах
.
В
основной
группе
больных
,
после
операции
,
через
3
месяцев
отмечено
улучшение
качества
жизни
по
всем
компонентам
исследо
-
вания
.
Выводы
:
•
Абдоминопластика
является
не
только
косметической
операцией
у
больных
,
страдающих
ожирением
с
избыточными
жировыми
отложениями
на
брюшной
стенке
,
но
и
при
наличии
по
-
слеоперационных
вентральных
грыж
–
техническим
хирургическим
приемом
,
позволяющим
улучшить
результаты
герниопластики
.
•
Лечение
больных
с
ожирением
должно
быть
комплексным
и
индивидуальным
,
как
в
оценке
исходного
состояния
больного
,
так
и
в
выборе
метода
лечения
,
поскольку
в
задачи
та
-
ких
операций
входит
не
только
снижение
массы
тела
,
но
и
нормализация
метаболических
про
-
цессов
.
•
Герниопластика
с
абдоминопластикой
у
больных
с
послеоперационными
вентральными
грыжами
передней
брюшной
стенки
,
страдающих
ожирением
III-IV
степени
,
выполняемая
по
-
сле
тщательной
предоперационной
подготовки
,
как
правило
,
улучшает
качество
жизни
пациен
-
тов
и
дает
удовлетворительный
косметический
эффект
.
•
Сочетание
герниологической
операции
с
абдоминопластикой
корригирующая
форму
тела
и
устраняющая
эстетические
неудобства
,
вносит
большой
вклад
в
психологическую
и
социаль
-
ную
реабилитацию
больных
ожирением
и
является
хорошим
стимулом
для
выработки
мотива
-
ции
к
снижению
массы
тела
.
Использованная
литература
1.
Актуальные
проблемы
современной
герниологии
.
Саенко
В
.
Ф
.,
Белянский
Л
.
С
.;
Клин
.
хирургия
2003; 11: 3-5.
2.
Аллопластические
и
аутопластнческие
методы
лечения
послеоперационных
грыж
больших
размеров
.
/
Тимошин
А
.
Д
.
и
соавт
.;
Вестник
герниологии
2004: 120-126.
3.
Абдоминопластика
при
операциях
по
поводу
вентральных
грыж
.
Тимербулатов
В
.
М
.,
Попов
О
.
С
.,
Попова
О
.
В
.
и
соавт
.;
Хирургия
2006; 4: 24-27.
4.
Кожемяцкий
В
.
М
.,
Чанцева
В
.
И
.,
Кожемяцкая
Ж
.
В
.
Использование
косметической
абдоминопластики
при
оперативном
лечении
обширных
вентральных
грыж
. //
Анналы
пластической
,
реконструктивной
и
эстетической
хирургии
,
№
4, 2002. - 60.
5.
Леонов
А
.
Абдоминопластика
в
эстетической
хирургии
//
Анналы
пластической
,
реконструктивной
и
эстетической
хирургии
.
№
4. 2002. - 72.
6.
Сидоренков
Д
.
А
.
Пластическая
эстетическая
хирургия
в
лечении
ожирения
. //
Анналы
пластической
,
реконструктивной
и
эстетической
хирургии
.
№
4, 2002. - 107.
7.
Федоров
Ю
.
Ю
.
Современная
концепция
абдоминопластики
. //
Анналы
пластической
,
реконструктив
-
ной
и
эстетической
хирургии
.
№
4, 2002. - 114.
8.
Олейничук
,
А
.
С
.
Особенности
хирургического
лечения
вентральных
грыж
у
больных
с
избыточной
массой
тела
и
ожирением
.
Автореф
канд
.
дисс
. 2010
г
.
Москва
.
9.
Douglas RJ, de la Torrell, Gardner PM, Grant JH, Fix RJ, Vasconez LO. Abdominoplasty repair for
abdominal wall hernias. Ann Plast Surg, 2003;1:85-86
10.
Shiffman MA, Mirrafati S (Eds) Aesthetic surgery of abdominal wall, 2005.
