68 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК: 617.586. . 616.13/16. . 616.71 . 5.089.84
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ДО ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
М.М. УСМОНОВ, О.Р. ТЕШАЕВ, А.М. САЙНАЗАРОВ, Х.А. ХОЛОВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
OPERACIYADAN OLDINGI DAVRDA DIABETIK OYOQ SINDROMINING KONSERVATIV
DAVOSI
M.M. USMONOV, O.R. TESHAEV, A.M. SAYNAZAROV, KH.A. KHOLOV
Тоshkent Тibbiyot Аkademiyasi, O’zbekiston Respublikasi, Тоshkent
CONSERVATIVE THERAPY PREOPERATIVELY IN THE TREATMENT OF DABETIC FOOT
SYNDROME
M.M. USMONOV, O.R. TESHAEV, A.M. SAYNAZAROV, KH.A. KHOLOV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Maqola mualliflari tamonidan, yiringli jarrohlik bo'limiga kelgan bemorlar misolida, preoperative
davrda adekvat davolash natijalarini bayon qilgan. Diabetik oyoq sindromini samarali davolash uchun
tavsiyalar keltirilgan.
Kalit so’zlar:
qandli diabet, diabetik oyoq sindromi, osteoporoz.
The authors describe the results of adequate therapy in the preoperative period on the example of pa-
tients admitted to the department of purulent surgery. Give the recommendations for effective treatment of
diabetic foot syndrome.
Key words:
diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, osteoporosis.
Сахарный диабет – одна из проблем со-
временной медицины, сохраняющая ряд неясно-
стей и вопросов в патогенезе, диагностике, тече-
нии, лечении и профилактике, как самого забо-
левания, так и его осложнений. Быстрый рост
распространенности сахарного диабета, особен-
но 2-го типа, послужил основанием для экспер-
тов ВОЗ говорить о пандемии этого заболевания;
по прогнозам специалистов к 2030 году количе-
ство больных превысит 450,0 миллионов человек
[1], что составит 5,3 % населения, против ны-
нешних 3,5 % [2].
Врачам, установившим диагноз сахарного
диабета, чаще приходится лечить не само забо-
левание, а его осложнения, протекающие остро и
хронически. Ключевым моментом, несомненно,
является лечение хронических осложнений, как
наиболее основных и латентнотекущих, приво-
дящих к снижению качества жизни пациента.
Лидирующее положение среди всех осложнений
сахарного диабета принадлежит синдрому диа-
бетической стопы (СДС), встречающемуся в
возрасте от 20 до 75 лет у 20-80 % больных, при-
чем данное заболевание относится к одной из
главных причин инвалидизации и наибольших
социально-экономических
затрат
медицины
[1,3].
Развитие гнойно-некротического процесса
на фоне диабетической стопы более чем в 50-75
% случаев приводит к нетравматическим ампу-
тациям [7,6]. Показатель летальности среди
больных, перенесших высокую ампутацию по
поводу СДС, в ближайшем послеоперационном
периоде, превышает 20 %, а в течение последу-
ющих 5 лет достигает 68 % [3,7]. Анализ часто-
ты ампутаций нижних конечностей выявил, что
хирургические вмешательства больным с син-
дромом диабетической стопы производятся в 17-
45 раз чаще, чем у населения в целом, причем
отмечено, что частота окклюзионных поражений
периферических артерий у пациентов сданным
заболеванием превышает таковую у лиц без са-
харного диабета лишь в 4 раза [4, 8]. По данным
официальной статистики, в мире каждые 30 се-
кунд выполняется ампутация нижней конечно-
сти при СДС. Такую высокую частоту ампута-
ций при сахарном диабете нельзя считать след-
ствием облитерирующего поражения перифери-
ческих артерий [1, 6, 8]. Изменения микроцир-
куляторного русла на нижних конечностях обла-
дают прогностическим значением в формирова-
нии самого синдрома диабетической стопы и
развиваются у больных любого возраста. Дока-
зано, что микроангиопатия не имеет триггерного
компонента в запуске механизма образования
язвенно-некротического дефекта тканей стопы, а
является базой в формировании некротических
поражений и скорее причиной является недоста-
точность микроциркуляторного кровотока, обу-
словленная развитием макроангиопатии и
нейропатии. В комплексе с этим микроциркуля-
торные изменения отягощают клинику нейро- и
макроангиопатии, создавая условия, способ-
ствующие
формированию
гнойно-
некротического поражения тканей стопы [7, 8].
М.М. Усмонов, О.Р. Тешаев, А.М. Сайназаров, Х.А. Холов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 69
На основе глубокого анализа статистики и
тенденций за последние 20 лет, а также учиты-
вая прогноз экспертов ВОЗ определён
цель ра-
боты
– обосновать с помощью современных ме-
тодов медицинской визуализации эффектив-
ность консервативной терапии у больных с син-
дромом диабетической стопы в пред опеацион-
ном периоде.
Материалы и методы исследования.
Для
выполнения поставленной цели, наряду с об-
щеклиническими и общепризнанными инстру-
ментальными методами исследования (рентгено-
графия, УЗИ в режиме «серой шкалы»), была
проведена энергетическая допплерография сосу-
дов нижних конечностей дистальной части у 32
больных СД с критической ишемией. С учетом
полученных данных, совместно с врачом-
эндокринологом, определялась тактика лечения
данной категории больных: консервативное, ли-
бо хирургическое лечение. Консервативное ле-
чение включало: коррекцию СД, детоксикацию,
использование препаратов улучшающих реоло-
гическое свойства крови, антибактериальную
терапию (в случае возникновения влажной ган-
грены), коррекцию всех видов обмена и сопут-
ствующей патологии. Местное лечение включа-
ло: осмотические препараты в виде компрессов,
преследуя цель – снятие отёка и улучшение мик-
роциркуляции, мазевые средства на водораство-
римой основе.
Параллельно проводили оценку состояния
кровотока и его динамику с использованием
комбинированной ультразвуковой допплерогра-
фии.
Результаты исследования и их обсужде-
ние.
Основную суть работы мы хотим привести
на примере сравнения лечения двух пациентов с
сахарным диабетом, осложнившегося синдро-
мом диабетическом стопы.
Пациент А., 1962 г.р. и/б № 20646 обра-
тился в хирургическое отделение «ГКБ №1» с
жалобами на боли в правой нижней конечности
ноющего характера, чувство онемения, зябкости,
периодические покалывания. При осмотре выяв-
лено истончение кожного покрова на тыле пра-
вой стопы и лодыжковой части нижней трети
правой голени, пигментные пятна; пульсация на
тыле стопы ослаблена, пульсация подколенной и
наружной подвздошной артериях сохранена,
удовлетворительных качеств. У основания IV
пальца определяется свищевое образование, со
скудным серозным отделяемым. При осмотре
правой нижней конечности определяется отсут-
ствие части I плюсневой кости левой стопы и I
пальца левой стопы. Была выполнена рентгено-
графия обеих стоп в двух проекциях, выявлено:
на левой - деструктивные изменения не опреде-
ляются, остеопороз, сужение межфаланговых и
плюснефаланговых суставных щелей, утолще-
ние стенок артерий; на правой – сросшиеся па-
тологические переломы II-III-IV плюсневых ко-
стей, остеопороз, культя I плюсневой кости.
С учетом полученных данных, после кон-
сультации врача-эндокринолога оставлен инди-
видуальный лечебный алгоритм. Вынесено ре-
шение о консервативном лечении, включающем:
коррекцию СД, детоксикацию– выполнение
форсированного диуреза, использование препа-
ратов, улучшающих реологическое свойства
крови, коррекцию всех видов обмена. Местно:
осмотические препараты на левую стопу в виде
компрессов, цель – снятие отёка и улучшение
микроциркуляции, закрытие свищевого хода.
Для оценки проводимого лечения выпол-
няли ультразвуковую допплерографию, где оце-
нивали состояния кровотока и его динамику. Че-
рез 7 дней проводимого лечения пациент отме-
чает улучшение общего состояния, болевая
симптоматика купирована, локально: свищ за-
крылся мягкие ткани на стопе без признаков
воспаления.
Несмотря на наличие сросшихся патоло-
гических переломов II-III-IV плюсневых костей,
клиники и жалоб у пациента не отмечалось, мы
считаем, что основанием для отсутствия выше-
сказанного является развитие на фоне патологи-
ческих переломов при образовании костной мо-
золи коллатерального кровотока, что привело к
регрессу синдрома диабетической стопы.
Пациент И., 1951 г.р., и/б 3191, поступил в
хирургическое отделение ГКБ №1 17.06.14 с ди-
агнозом: Сахарный диабет 1 тип, инсулинзави-
симый, тяжелой степени течения, субкомпеса-
ция, диабетическая ангиопатия сосудов нижних
конечностей, влажная гангрена I пальца левой
стопы.
На рентгенограмме больного Ш. 1962 г.р.
и/б 6286 (рис. 1) определяются: диабетическая
остеоартропатия фаланг I пальца правой стопы,
патологический перелом I, V плюсневых костей.
Проконсультирован
врачом-
эндокринологом. Заключение: консервативное
лечение, включающее: коррекцию СД, детокси-
кацию – выполнение форсированного диуреза,
использование препаратов, улучшающих реоло-
гические свойства крови, коррекцию всех видов
обмена; местно: осмотические препараты в виде
компрессов (снятие отека и улучшение микро-
циркуляции). Контролем проводимого лечения
(оценка состояния кровотока) послужила ультра-
звуковая допплерография.
После коррекции показателей СД (сахар
крови 6,15 ммоль/л) выполнено хирургическое
Консервативная терапия в до операционном периоде при лечении синдрома диабетической…
70 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
оперативное лечение: ампутация на уровне I
плюсневой кости правой стопы.
Рис. 1. Рентгенограмма больного Ш., 1962 г.р. и/б 6286
Рис. 2. Рентгенограмма больного Ш., 1962 г.р. и/б7191
24.06.24 больной выписан под наблюдение
хирурга в поликлинике с не полностью зажив-
шей раной.
Повторно больная поступает 13.07.14 и/б
7453 с наличием функционирующего свища в
области культи I плюсневой кости правой стопы.
На рентгенограмме больной Ш. 1951 г.р. и/б
7453 диабетическая остеоартропатия фаланг II
пальца правой стопы, срастающийся патологи-
ческий перелом II плюсневой кости, остеомие-
лит культи I плюсневой кости правой стопы
(рис. 2). При поступлении выполнена комбини-
рованная ультразвуковая допплерография. На
основании полученных данных и с учетом рент-
генографии определен объем хирургического
пособия. Выполнены экзартикуляция культи I
плюсневой кости и резекция II плюсневой кости
единым блоком в пределах жизнеспособных
мягких тканей, она определялась наличием диа-
педезного кровотечения, пластика послеопера-
ционной раны местными тканями. На рентгено-
грамме (рис. 3) больного И. 1951 г.р. и/б7453
экзартикуляция I плюсневой кости, культя II
плюсневой кости после повторно выполненного
оперативного вмешательства. Послеоперацион-
ное течение гладкое. Рана зажила первичным
натяжением. Больной ходит без палочки. Конеч-
ность и стопа опорные (рис. 4). Ортопедической
обувью не пользуется. Рекомендовано наблюде-
ние у эндокринолога.
М.М. Усмонов, О.Р. Тешаев, А.М. Сайназаров, Х.А. Холов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 71
Рис. 3. Рентгенограмма больного Ш., 1962 г.р.
и/б7191
Рис. 4. Стопа больной Ш. 1962 г.р. спустя 3 неде-
ли после повторной операции
Вывод.
У обоих больных на рентгено-
граммах прослеживается отчетливая симптома-
тика патологического перелома, что свидетель-
ствует об остеопорозе костной ткани, которая
обладает пусковым моментом для развития кол-
латерального кровоснабжения, приводящего к
регрессу гнойно-некротического процесса. Сле-
довательно, до выполнения хирургического по-
собия, желательно проведение консервативной
терапии и стимуляции остео репарации с ис-
пользованием туннелизации костей стопы, что
приведет к улучшению трофики тканей в очаге
гнойно-воспалительного поражения.
Литература:
1.
«Статистика заболеваемости диабетом в мире
становится все печальней. http://zenslim.ru
/content/.
2.
«Население
стран
мира
(прогноз)».
https://ru.wikipedia.org/ wiki/ Население_стран_
мира_(прогноз).
3.
Синдром диабетической стопы / И.В. Гурье-
ва, И.В. Кузина, А.В. Воронин, Е.Ю. Комеляги-
на, Е.Ю. Мамонтова. - М.: Проспект, 2000. - 40 с.
4.
Оболенский В.Н. Комплексное лечение боль-
ных с синдромом диабетической стопы // Фар-
матека. - 2003. - №8. - С. 49-53.
5.
Покровский А.В. Ишемическая диабетиче-
ская стопа / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В.
Чупин [под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова,
Г.Р. Галстяна, А.Ю. Токмаковой]. - М., 1998. -
176 с.
6.
Салтыков Б.Б. Диабетическая микроангиопа-
тия / Б.Б. Салтыков, В.С. Пауков. - М., 2002. -
254 с.
7.
Светухин А.М. Комплексное хирургическое
лечение больных с синдромом диабетической
стопы / А.М. Светухин, М.В. Прокудина // Хи-
рургия. - 1998. - №10. - С. 64-66.
8.
Bommayya I. The importance of infra-inguinal
angioplasty in savage of diabetic foot // Materials of
the 3th EASD Diabetic Foot Study Group Meeting.
- Hungary, 2002. - р. A25.
9.
Wagner F.W. A classification and treatment pro-
gram for diabetic, neuropatic and dysvascular foot
problems// In The American Academy of Ortopae-
dic Surgeons instructional course lectures. - St. Lou-
is - Mosby.: Year Book, 1979. - P. 143-165.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ДО
ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
СТОПЫ
М.М. УСМОНОВ, О.Р. ТЕШАЕВ,
А.М. САЙНАЗАРОВ, Х.А. ХОЛОВ
Ташкентская Медицинская Академия,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
Авторами статьи описаны результаты про-
ведения адекватной терапии в дооперационный
периоде на примере больных, поступивших в
отделение гнойной хирургии. Приведены реко-
мендации по эффективному лечению синдрома
диабетической стопы
.
Ключевые слова:
сахарный диабет син-
дром диабетическая стопа, остеопороз.
