142 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК: 618.3–036.88: 616–084
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЙ В
ЦЕЛЯХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
М.З. КАРОБОЕВА, У.О. ЮЛДАШЕВА, Ф.И. ЗАКИРОВА, С.Э. СОБИРОВА
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г.Самарканд
ХАВФСИЗ ҲОМИЛАДОРЛИКНИ ТАЪМИНЛАШ МАҚСАДИДА ОНАЛАР ЎЛИМИ ВА
АСОРАТЛАРИ ҲОЛАТИНИ ЎРГАНИШ
М.З. КАРОБОЕВА, У.О. ЮЛДАШЕВА, Ф.И. ЗАКИРОВА, С.Э. СОБИРОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MATERNAL MORTALITY AND COMPLICATIONS STUDY AIMED AT SAFE PREGNANCY
ASSURANCE
M.Z. KAROBOYEVA, U.O.YULDASHEVA, F.I. ZAKIROVA, S.E.SOBIROVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
В развивающихся странах одна женщина
из одиннадцати может умереть от осложнений,
связанных с беременностью, тогда как в разви-
тых странах этот показатель составляет одна из
пяти тысяч[9,16,40].
Даже в условиях с ограниченными ресур-
сами большинство этих смертей можно предот-
вратить, но для этого необходимо располагать
необходимой информацией, на основе которой
можно обоснованно принимать меры. Недоста-
точно знать статистику показателей материнской
смертности: необходимо иметь информацию,
которая поможет определить, что можно сделать
для того, чтобы предотвратить необоснованные
смерти.
Всемирная организация здравоохранения
так определяет основные положения анализа
критических состояний в акушерстве [22,35,41]:
Можно избежать многих мате-
ринских смертей даже в бедных ресурсами стра-
нах, но для этого необходимо располагать
надлежащей информацией, на основе которой
следует разрабатывать программы
Недостаточно знать уровень материнской
смертности, необходимо понять, какие именно
основополагающие факторы приводят к смерти
За каждой материнской смертью или случаем
угрожающего жизни осложнения стоит своя ис-
тория, которая может подсказать практические
пути решения проблемы
Основным условием успеха является готов-
ность действовать на основе результатов этих
исследований.
Каждый случай смерти или продолжи-
тельного осложнения является личной трагедией
женщины, ее мужа, детей, ее семьи. Еще более
трагичным представляется то, что большей ча-
сти этих случаев можно было избежать. Напри-
мер, исследования, проводившиеся в Египте,
показали, что ключевым фактором, определяю-
щим исход беременности, является качество ока-
зываемой помощи женщине, и что внесение не-
больших изменений в практику может спасти
многие жизни [1,12,20].
По существу имеется 5 основных возмож-
ностей для анализа критических состояний и ма-
теринской смертности: проводить анализ на
уровне местных сообществ (по месту житель-
ства), на уровне медицинских учреждений, на
районном, региональном и национальном уров-
нях. При выборе объекта изучения необходимо
решить, что будет изучаться – исходы или про-
цессы.
Нам представляется возможным каче-
ственное детальное изучение случаев материн-
ской заболеваемости и смертности в медицин-
ских учреждениях. Однако, как указывается в
документах ВОЗ [3,7,45],анализ в медицинских
учреждениях не является столь систематичным,
как клинический аудит и может дать настолько
большой объем информации, что ее бывает
трудно понять и обобщить. Такое исследование
требует наличия заинтересованных и квалифи-
цированных работников медицинского учрежде-
ния для осуществления процесса и следования
всем рекомендациям. Вместе с тем, это исследо-
вание способствует воссозданию более полной
картины обстоятельств, сопутствовавших смерти
женщины в медицинском учреждении, благода-
ря дополнительной информации относительно
факторов, которых можно было бы избежать в
медицинском учреждении и на уровне первич-
ного звена здравоохранения, по месту прожива-
ния. Анализ тяжелой заболеваемости необходи-
мо проводить по всем случаям, когда «любая
беременная или недавно родившая женщина (в
течение шести недель после окончания беремен-
ности или родов), жизни которой существует
непосредственная угроза, выживает лишь благо-
даря случаю или полученной в больнице помо-
щи» [2,10,18]. Как при изучении случав мате-
ринской смертности, так и при изучении мате-
М.З. Каробоева, У.О. Юлдашева, Ф.И. Закирова, С.Э. Собирова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 143
ринской заболеваемости в медицинском учре-
ждении требуется высококачественная система
медицинской регистрации данных, культура по-
ведения сотрудников, пациента, при которой
угрожающие жизни состояния могут свободно
обсуждаться в коллективе без опасения сотруд-
ников подвергнуться обвинению, а так же готов-
ность администрации действовать согласно сде-
ланным выводам. С этих позиций анализ случаев
заболеваемости, которые встречаются чаще,
позволяет сделать более качественный анализ
факторов, которых можно избежать. Такой ана-
лиз поможет получить дополнительную инфор-
мацию о качестве предоставляемой помощи.
При правильном подходе к использованию ре-
зультатов аудита можно резко снизить повторе-
ние угрожающих жизни состояний и состояний,
завершающихся смертью.
Клинический аудит – это процесс улучше-
ния качества, направленный на улучшение ока-
зания помощи и исходы для пациентов путем
систематического анализа оказываемой помощи
на соответствие четким критериям, и внедрения
изменений. Осуществляется отбор и системати-
ческая оценка каких-либо аспектов и исходов на
соответствие четко определенным критериям.
Там, где это показано, проводятся изменения, а
далее используется система мониторинга для
подтверждения улучшений в оказании медицин-
ской помощи [4,15,32].
Клинический аудит является прекрасным
инструментом обучения и при правильном про-
ведении не подразумевает наказания. Он обеспе-
чивает персоналу помощь в выявлении реальных
средств совершенствования деятельности и в
получении информации, пригодной к безотлага-
тельному применению и соответствующей мест-
ным условиям. Процесс аудита может помочь
высветить имеющиеся просчеты в системе
оформления медицинской документации. Вместе
с этим проведение клинического аудита имеет
ряд недостатков [6,17,24]: анализ проводится
только в медицинском учреждении, без участия
сообщества; аудит одномоментно направлен на
изучение только одного конкретного случая и
дает общей картины всех сложных случаев; не-
которые медработники не знакомы с концепцией
доказательной медицины и аудита, что может
вызвать у них опасения и требует проведение
соответствующего обучения; для проведения
аудита требуются соответствующие специально
разработанные инструменты.
Современные достижения медицинской
науки достаточны, чтобы в развитом обществе
были исключены случаи смерти женщин от
причин класса «Осложнения беременности,
родов, послеродового периода». По мнению
ведущих специалистов [5,14,38] - материнская
смертность - яркая иллюстрация материального
положения женщин в обществе, а также
отражение
качества,
доступности
и
своевременности
оказания
акушерско-
гинекологической помощи.
Неоспорим тот факт, что материнская
заболеваемость
и
смертность
является
важнейшим
мониторинговым
показателем
состояния репродуктивного здоровья женщин
[8,13,25].
В структуре материнской смертности -
удельный вес медицинских причин, по мнению
ряда экспертов; составляет от 10 до 15 %. 85-90
% приходится на дефекты в организации
родовспоможения, экологию, питание, вопросы
законодательства
[брачный
возраст],
образование. На первом месте среди причин
материнской, смертности в странах с высоким
уровнем
жизни
и
высокотехнологичным
здравоохранением стоят трудно предсказуемые
осложнения родового акта (ТЭЛА и эмболия
околоплодными водами) и экстрагенитальная
патология [7,21,42].
Общепризнано, что чем выше уровень
жизни общества, тем меньше в структуре
материнской смертности доля таких причин, как
кровотечение, эклампсия и сепсис, которые
выходят на I место в развивающихся странах
[11,34,43]. В абсолютном большинстве развитых
стран на долю кровотечений и сепсиса
приходится всего 5-10 % в структуре причин
материнской смертности [23,30,37].
Структура материнской смертности в
Узбекистане, отличается от таковой в развитых
странах Европы и Америки, где I место
занимают
тромбозы
и
эмболии.
Более
совершенная
система
родовспоможения,
являющаяся отражением высокого уровня
жизни, широкое применение современных
медицинских
технологий
позволяют
ограничивать случаи материнской смертности
такими трудно предотвратимыми осложнениями
как
тромбоэмболия
или
тяжелая
экстрагенитальная патология [19,27,46].
Экспертный анализ случаев материнской
смертности
от
акушерских
кровотечений
показывает, что основными дефектами в
оказании
медицинской
помощи
являются
недооценка тяжести состояния беременной;
неправильный выбор метода родоразрешения;
нарушение
протокола
ведения
родов
и
неквалифицированное
ведение
послеоперационного
периода;
недооценка
величины истинной кровопотери. В случаях
проведения экстирпации матки по поводу
гипотонического кровотечения, возникающего в
Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения...
144 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
послеоперационном периоде, внутри- брюшное
кровотечение диагностируется в целом ряде
случаев с запозданием, что крайне затягивает
выполнение релапаротомии [28,31,39].
Ведущая роль в генезе геморрагических и
тромбоэмболических осложнений беременности
и родов принадлежит расстройствам системы
гемостаза,
которые
являются
частыми
спутниками любой акушерской патологии
[26,33,44]. Прокоагулянтные, антикоагулянтные,
фибрино- литические и антифибринолитические
свойства элементов плодного яйца определяют
сдвиги в системе гемостаза, которые при
наличии соответствующих условий могут
привести
к
развитию
коагулопатий
и
тромбоэмболических осложнений. [29,36,44].
В
структуре
причин
материнской
смертности
в
Узбекистане
эклампсия
составляет32,4% (за 2014г.). На сегодняшний
день эклампсия остается одной из наиболее
сложных
проблем
акушерства.
Непредсказуемость
течения,
отсутствие
достаточно четких представлений о механизме
развития выдвигает эклампсию на одно из
первых мест среди факторов риска материнской
и перинатальной заболеваемости и летальности.
Современные представления об эклампсии, как
об
«эндотелиальной
дисфункции»
и
хроническом гиповолемическом шоке открывает
новые
перспективы
для
обоснованной
патогенетической терапии этого грозного
осложнения беременности.
Экспертной оценкой выявляются многие
врачебные ошибки как на догоспитальном этапе
наблюдения, так и в стационаре. Анализ вопроса
о предотвратимости материнской смертности от
отдельных причин показывает, что таковая
существует в большинстве случаев.
Наиболее
низкий
уровень
предотвратимости
материнской
смертности
выявляется
среди
летальных
исходов
беременности в связи с манифестацией
экстрагенитальной патологии [11,20,43]. В
большинстве случаев здесь имеет место
недоучет противопоказаний к беременности и
родам, а также позднее обращение женщин за
квалифицированной медицинской помощью и
отсутствием в связи с этим эффекта от
проводимой
терапии
[3].Таким
образом,
проблема репродуктивных потерь и, в первую
очередь,
материнской
смертности,
на
протяжении всей истории акушерской науки
была первостепенной. Яркой иллюстрацией
состояния репродуктивного здоровья женщин,
уровня их материального положения в обществе,
социально-экономического
благополучия,
отражающего доступность, своевременность и
качество
оказываемой
акушерско-
гинекологической
помощи
по-прежнему
остается
важнейший
мониторинговый
показатель – материнская смертность. Уровень и
структура материнской смертности, затраты на
оказание медицинской помощи пациенткам с
тяжкими осложнениями беременности и родов
формируют нерешенные вопросы охраны
репродуктивного здоровья матерей.
В Республике Узбекистан этому вопросу
уделяется огромное значение, тем не менее, в
структуре материнской смертности смерть от
предотвратимых
причин
–
кровотечение,
эклампсия - продолжает занимать основное ме-
сто. Внедрение в практику родовспомогательных
учреждений Клинического аудита критических
состояний, рекомендованного ВОЗ и принятого
МЗ РУз, тщательный анализ медицинской доку-
ментации позволит определить недостатки при
оказании неотложной помощи в критической
ситуации и указать пути снижения материнской
заболеваемости и смертности.
Литература:
1.
Баркаган, З.С. Органосберегающая техноло-
гия в терапии массивных маточных кровотече-
ний / З.С.Баркаган, Л.И.Морозова, А.Н.Мамаев//
Акуш. и гин. - 2007. - №1. - С. 11-13
2.
Братищев, И.В. Выездной консультативный
центр и его роль в снижении материнской
смертности / И.В. Братищев, К.П. Кавери-
на//Мать и дитя : мат. VIII Рос. форума. - М.,
2006. - С. 640-641
3.
Буштырева, И.О. Управляемые факторы в
снижении материнской смертности в Ростовской
области / И.О. Буштырева, Е.Ю. Лебеденко,
М.П. Курочка // Мать и дитя : мат. VIII Рос. фо-
рума. М., 2006. - С. 611
4.
Волков, А.Е. Оценка Гемодинамики малого
таза после лигирования магистральных сосудов
при акушерских кровотечениях / А.Е.Волков,
Н.А. Красникова, А.Н. Рымашевский // Мать и
дитя : мат.IX Рос. форума. - М., 2007. - С.341
5.
Гусева, Е.В. Особенности структуры мате-
ринской смертности в регионах с различной
плотностью
населения
/
Е.В.
Гусева,
О.С.Филиппов // Материалы IV съезда акуше-
ров-гинекологов России. -М., 2008. - С. 65-66.
6.
Есиава, Н.Г. Факторы риска и прогнозирова-
ния смертности женщинво время беременности,
родов и послеродовом периоде в регионе с
устойчиво высокими показателями материнской
смертности: автореф. дис. ... канд. мед. наук /
Н.Г. Есиава - М., 2005.
7.
Королева, Л.П. Причины материнской смерт-
ности в РФ в 2006 году /Л.П. Королева, 3.3. То-
М.З. Каробоева, У.О. Юлдашева, Ф.И. Закирова, С.Э. Собирова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 145
кова // Мать и дитя : мат. VIII Рос. форума. -М.,
2006.-С. 623.
8.
Лещанкина, С.Н. Медицинские и социально-
демографические аспекты материнской смертно-
сти в приморском крае : автореф. дис.... канд.
мед. наук / С.Н. Лещанкина - М., 2006.
9.
Макаренко, Ю.М. Акушерские кровотечения
и патоморфология аденогипофиза в связи с объ-
емом кровопотери по данным материнской
смертности в Ростовской области: автореф. дис.
...канд. мед. наук / Ю.М. Макаренко - М., 2005
10.
Малкова, О.Г. Структура критических состо-
яний пациенток стяжелой акушерской патологи-
ей в Свердловской области / О.Г.Малкова, А.Л.
Левит, О.И. Мазуров // Мать и дитя : материалы
VIIIРос. форума- М., 2006. - С. 628
11.
Малкова О.Г. Анализ основных ошибок в
проведении интенсивнойтерапии у пациенток с
тяжелой
акушерской
патологией
в
ОРИТОКБ№1: ретроспективный анализ за 5 лет /
О.Г Малкова, А.Л.Левит // Интенсив.терап. в
акуш. - 2006. - №5 - С. 29-34
12.
Матвеенко, М.Е. Материнские потери при
многоплодных родах /М.Е. Матвеенко // Пробл.
репрод. - 2001. - №4. - С. 48-50
13.
Материнская смертность в Российской Феде-
рации в 2007: инф.письмо .-М., 2008
14.
Махмудова, Т.А. Анализ материнской смерт-
ности / Т.А. Махмудова, Л.Г. Черкесова, Л.М.
Асхабова // Мать и дитя : материалы VIII
Рос.форума. - М., 2006. - С. 647-648
15.
15Отчет ГУОМИД за 12 мес. 2012 года
16.
Приказ МЗ РУз № 283
17.
Репина, М.А. Преэклампсия и материнская
смертность / М.А.Репина. - М.: СПбМАПО,
2005. – 207 с.
18.
Серов, В.Н. Критические состояния в аку-
шерстве / В.Н. Серов, С.А.Маркин. -М.: Медиз-
дат, 2003. - 702 с
19.
Технология анализа причин материнской
смертности : метод.реком.- М., 2006. - 21 с.
20.
Токова, 3.3. Предотвратимые случаи мате-
ринской смертности / 3.3.
21.
Токова, О.Г. Фролова // Материалы IV Съезда
акушеров-гинекологовРоссии. - М., 2008. - С.
255
22.
Узденова, З.Х. Материнская смертность в Ка-
рачаево-Черкессии /Зденова З.Х., Р.Д. Лепшоков
// Мать и дитя : материалы VIIIРос.форума. - М.,
2006. - С. 657-658
23.
Филимончикова, И.Д. Материнская смерт-
ность [причины, качествопомощи, меры профи-
лактики]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /И.Д.
Филимончиова. - М., 2004. - 37 с
24.
Фролова, О.Г. Материнская смертность после
оперативного родоразрешения / О.Г. Фролова,
Г.М. Бурдули, Н.А. Дурасова // Мать и дитя :
материалы VIII Рос. форума. - М., 2006. - С. 344-
345
25.
Хамошина, М.Б. Способ математического
прогнозирования рискаматеринской смертности
от кровотечений / М.Б. Хамошина, Ф.Ф. Анто-
ненко // Мать и дитя : материалы VIII Рос. фо-
рума. - М., 2006.- С . 643-644.
26.
Шарапова, О.В. Анализ причин материнской
смертности в субъектах Российской Федерации /
О.В.Шарапова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева // //
Мать и дитя : материалы VIII Рос. форума. - М.,
2006.-С. 642
27.
Al-Zirqi, I. Prevalence and risk factors of severe
obstetric haemorrhage /Al-Zirqi //BJOG.- 2008.-
Vol.115, №10.- P.1265-1272
28.
Barnett, S. A prospective key informant surveil-
lance system to measure maternal mortality - find-
ings from indigenous populations in Jharkhand and
Orissa, India / S.Barnett // BMC Pregnancy Child-
birth. - 2008.- Vol. 28, № 8.- P.6.
29.
Bernis, L. Maternal morbidity and mortality in
two different populationsof Senegal: a prospective
study / L. Bernis // Br. J. Obstet. Gynaecol. —
2000.- Vol. 107, № 1. - P. 68-74
30.
Betran, A.P. Effectiveness of different databases
in identifying studiesfor systematic reviews: experi-
ence from the WHO systematic review of maternal
morbidity and mortality / A.P. Betran // BMC Med
Res Methodol. - 2005.- Vol.28, № 5. -P.l - 6.
31.
Betran, A.P. National estimates for maternal
mortality: an analysis basedon the WHO systematic
review of maternal mortality and morbidity /A.P.
Betran // BMC Public Health.- 2005.- Vol.12.- P.5 -
131.
32.
Biaggi, A. Maternal mortality in Italy, 1980-
1996 / A.Biaggi // Eur. J.Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol.- 2004.- Vol.114, №2.- P.144 - 149.
33.
Borghi, J. Mobilizing financial resources for ma-
ternal health / J.Borghi.Lancet- 2006.- Vol.386.- P.
1457- 1465.
34.
Callister, L.C. Global maternal mortality: con-
tributing factors andstrategies for change / L.C. Cal-
lister // MCN. Am. J. Matern. Child.Nurs. - 2005.-
Vol.3.- P.84-92
35.
Chhabra, S. Trends in maternal mortality due to
haemorrhage: twodecades of Indian rural Observa-
tions / S. Chhabra // J. Obstet. Gynaecol.2004.- Vol.
24, №1.- P.40-43.
36.
Cooper, G.M. Anaesthesia chapter from Saving
mothers' lives; reviewingmaternal deaths to make
pregnancy safer / G.M. Cooper // Br. J. Anaesth.-
2008.- Vol.100, №1.- P. 17-22.
37.
Cruz, J.R. Reduction of maternal mortality: the
need for voluntary blooddonors / J.R. Cruz // Int. J.
Gynaecol. Obstet. - 2007.- Vol.98, №3.- P.291-293
38.
Gil-Gonzalez, D. Knowledge gaps in scientific
literature on maternal mortality: a systematic Re-
Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения...
146 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
view / D. Gil-Gonzalez // Bull. World. Health. Or-
gan.- 2006.- Vol.84, №11.- P.903 – 909
39.
Gulmezoglu, A.M. WHO systematic review of
maternal mortality and morbidity: methodological
issues and challenges / A.M. Gulmezoglu. // BMC
Med. Res. Methodol.- 2004.- Vol.5.- P.4 – 16
40.
Lewis, G. Why Mothers Die: The Sixth Report
of the United Kingdom Confidential Enquires into
Maternal Deaths / G.Lewis.- London: CEMACH,
2007.-124p
41.
Making a difference in countries: Strategic Ap-
proach to Improving Maternal and Newborn Surviv-
al and Health, WHO Department of Making Preg-
nancy safer, 2006
42.
Romero-Gutierrez G. Risk factors of maternal
death in Mexico / G.Romero-Gutierrez // Birth.-
2007.- Vol.34,№l.- P.21-25
43.
Schutte, J.M. Substandard care in maternal mor-
tality due to hypertensivedisease in pregnancy in the
Netherlands / J.M. Schutte // BJOG. -2008.-Vol.
115,№6.-P.732-736
44.
WHO, report of WHO meeting.
Multi-Country
review meetingon maternal mortality
an morbidity
audit “Beyond the Numbers”, Uzbekistan, 2010
45.
World Health Organization,Targets and
Strate-
gies for Ending Preventable Maternal Mortality,
2014.
