128 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК: 618.2-055.25.-616.511.4
ПЛАНИРОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ
ГЕРПЕСОМ
Х.Ш. АЮБОВА, С.Э. СОБИРОВА, Д.А. ХАСАНОВА, У.О. ЮЛДАШЕВА, В.Э. КУРБАНИЯЗОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ГЕНИТАЛ ГЕРПЕС БИЛАН ОГРИГАН АЁЛЛАРДА ХОМИЛАДОРЛИКНИ
РЕЖАЛАШТИРИШ ВА ОЛИБ БОРИШ
Х.Ш. АЮБОВА, С.Э. СОБИРОВА, Д.А. ХАСАНОВА, У.О. ЮЛДАШЕВА, В.Э. КУРБАНИЯЗОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
PLANNING AND MANAGEMENT OF PREGNANCY IN WOMEN WITH GENITAL HERPES
H.SH. AUBOVA, S.E. SOBIROVA, D.A. KHASANOVA, U.O. YULDASHEVA,
V.E. KURBANIYAZOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Среди вирусных поражений наиболее рас-
пространена герпес – вирусная инфекция. В свя-
зи с этим ВОЗ определила ее как будущее ин-
фекционной патологии [2, 3, 4]. Герметическая
инфекция вызывается вирусом простого герпеса
(ВПГ) 1-го (орофациальный) и 2- го (гениталь-
ный) типов. По антигенным свойствам вирус
простого герпеса (ВПГ) делится на 1- й и 2-й ти-
пы (ВПГ -1, ВПГ -2). Инфицирование ВПГ- 1
чаще происходит в первые 3 года жизни челове-
ка. Заражение ВПГ -2 связано, как правило, с
сексуальным путем инфицирования. Имеющаяся
инфицированность ВПГ- 1 не предотвращает
инфицирования ВПГ- 2. В целом у 90% взросло-
го населения в крови содержатся и антитела к
этим двум вирусам [3, 7].
Генитальные герпес (ГГ) представляет се-
рьезную проблему для репродуктивного здоро-
вья населения, поскольку обусловливает различ-
ные нарушения репродуктивной сферы [10]
Доброкачественная клиническая картина ГГ да-
вала повод считать эту инфекцию легким забо-
леванием, не требующим обязательного прове-
дения специфической терапии. Среди практиче-
ских врачей до сих пор бытует мнение о том, что
рецидивирующие герпетические высыпания на
половы органах больных не являются показани-
ем для обследования и подготовки к беременно-
сти.
Клинически ГГ представлен несколькими
видами [3,8]:
1). Первичный ГГ с отсутствием в крови IgC к
ВПГ.
2). Вторичный ГГ, когда при наличии антител к
ВПГ одного виде происходит суперинфицирова-
ние другим видом при отсутствии в анамнезе
эпизодов ГГ;.
3). Рецидивирующий ГГ, при котором в анамне-
зе были эпизоды ГГ и в крови выявляются анти-
тела к ВПГ; эта форма инфекции подразделяется
на часто (более 6 обострений в год) и редко ре-
цидивирующий (менее 6 обострений в год) ГГ;
4). Атипичная форма ГГ, которая может прояв-
ляться вульводинией (29%), белями неясной
этиологии (85%), цервицитом (28%).
ВПГ обладает одинаковым тропизмом как
к эпителиальным, так и к нервным клеткам, пе-
реходя в латентное состояние в нервных гангли-
ях и периферических таких. Это в полной мере
касается и эндомтрия, где возникают бессимп-
томные формы хронического эндометрита как
причина привычного невынашевания беремен-
ности [6]. Доказано, что герпес- вирусным могут
быть причиной осложненного течения беремен-
ности с развитием плацентарной недостаточно-
сти, преждевременных родов и тяжелых заболе-
ваний плода и новорожденного [8]. Кроме того,
ВПГ в отличие от других инфекционных агентов
оказывает деструктивное действие на органы и
ткани плода.
Первичное инфицирование или активация
латентной герметической инфекции во время
беременности повышает потенциальную опас-
ность трансплацентарную опасность транспла-
центарной трансмиссии. Решающим условием
для этого является делительная и выраженная
вирусемия, возникающая на фоне снижения им-
мунореактивности организма [8]. Возможность
трансплацентарной передачи инфекции значи-
тельного возрастает при состояниях, увеличива-
ющих проницаемость плаценты. Вместе с тем
вирусы могут проникать в организм плода через
неповрежденную плаценту или вызываеть в ней
патологические изменения [10].
Риск внутриутробной инфекции (ВУИ) за-
висит от формы ГГ и срока гестации, когда про-
изошла вертикальная передача ВПГ. При реци-
дивирующих формах риск ВУИ составляет 5-
8%, а при арипичных проявлениях герпетичской
инфекции – 60%. Острый первичный ГГ приво-
дит к самопроизвольному выкидышу, прежде-
Х.Ш. Аюбова, С.Э. Собирова, Д.А. Хасанова, У.О. Юлдашева, В.Э. Курбаниязова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 129
временным родам, инфицированию плода в 40-
50% случаев [5].
Инфицирование плода до 32 нед беремен-
ности вызывает самопроизвольный выкидыш,
преждевременные роды или формирование
врожденных пороков развития (ВПР), а риск
трансмиссии составляет 30-40%. При формиро-
вании ВУИ после 32 нед рождается больной ре-
бёнок, причем диссеминированные формы забо-
левания наблюдаются у 5% новорожденных с
высокой летальностью и инвалидизацией.
Диагностика типичных, клинически выра-
женных форм ГГ не предоставляет больших
сложностей. Для подтверждения диагноза необ-
ходимо соскоб из места локализации высыпаний
в момент обострения инфекции. Отрицательный
анализ соскоба из цервикального канала не име-
ет диагностического значения, поскольку нали-
чие ГГ не всегда сопровождается его обязатель-
ной локализацией в шейке матки.
Золотым стандартом в диагностике асимп-
томной или атипичной герпетической инфекции
является выделение ВПГ на культуре ткани
(чувствительность 80- 100%, специфичность
100% ). В повседневной практике осуществление
этого метода значительно затруднено вследствие
дороговизны и длительного промежутка време-
ни, в течение которого его проводят. Наиболее
приемлем, чувствителен и специфичен метод
полимеразно- цепной реакции. Для диагностики
формы бессимптомной ВПГ инфекции необхо-
димо параллельное использование серологиче-
ского метода иммуноферментного анализа.
При изучении иммунного статуса боль-
ных ГГ
установлено, что при клинически выра-
женном ГГ состояние Т – звена иммунитета
представляется практически физиологичным.
Среди параметров клеточного иммунитета ста-
тистически значимые различия выявлены только
в процентом содержании CD 4
+
(Т- хелперы),
хотя иммунорегуяторный индекс соответствовал
1,8, что сопоставимо с его величиной у здоровых
женщин репродуктивного возраста. Вместе с тем
при ГГ обнаруживают выраженные нарушения
гуморального иммунитета: содержание В- лим-
фоцитов повышено в 1,5 раза, IgM- в2,8 раза
IgА- в2,4раза. Количества IgG уменьшено в 1,3
раза. Данная особенность рецидивирующих
форм ГГ подтверждается ранее полученными
результатами исследований В.В. Дубенского
(1999).
На современном этапе существуют два ва-
рианта проведения противогерпетической хи-
миотерапии: эпизодический и превентивный [9,
5]. Эпизодическая терапия подразумевает перо-
ральный прием препарата в момент обострения
инфекции. Прием в непрерывном режиме в те-
чение делительного времени называется превен-
тивной терапией. Последняя показания при тя-
желых рецидивах, в целях профилактики инфек-
ции у половых параметров, при отрицательном
влиянии инфекции на качество жизни больного.
Вместе с тем превентивная терапия требует
больших материальных затрат и подходит дале-
ко не всем пациентам.
Несмотря на то что зарубежные исследо-
ватели рекомендуют применять ацикловир меся-
цами и даже годами, наш клинический опыт и
опыт отечественной медицины подтверждают
целесообразность эпизодической терапии проти-
вовирусными химиопрепаратами. Кроме того
при делительном применении ацикловир инду-
цирует угнетение иммунной системы.
Ацикловир неспособен элиминировать
ВПГ из организма, поэтому при генитальный
герпес (ГГ) необходимо проведение комплекс-
ной терапии.
В ходе прегравидарной подготовки жен-
щин с клинически выраженным ГГ мы считаем
целесообразным решение следующих задач:
Ускорение сроков разрешения клинических
проявлений ГГ (заживление поражений);
Ослабление выраженности симптомов забо-
левания;
Увеличение продолжительности ремиссии и
сокращение количества рецидивов:
Выравнивание нарушенных показателей гу-
морального иммунитета перед планируемой бе-
ременностью;
Профилактика вертикальной передачи ВПГ в
ходе последующей беременности.
Прегравидарная подготовка у пациенток с
клинически выраженным ГГ представляет собой
трехэтапное комплексное лечение химиопрепа-
ратами в сочетании с оригинальной иммунокор-
ригирующей терапией и плазмаферезом.
Этапы проведения прегравидарной подго-
товки соответствуют трем фазам развития реци-
дива ГГ [4], а первых два этапа лечения- реко-
мендациям Л.А. Марченко (2012).
На I этапе, в момент обострения инфек-
ции, используют ацикловир по 200 мг 5 раз в
день per os. Наружно на очаг поражения наснят
мазь ацикловир 5-6 раз в сутки. На II этапе, в
момент стихания обострения, назначают ацик-
ловир по 400 мг 2 раза в день в течение 2 нед.
Учитывая последующие репродуктивные цели,
ацикловир применяют эпизодически, в момент
обострения инфекции, в два этапа, но однократ-
но.
Лабораторную эффективность того или
иного иммунокорригирующего препарата опре-
деляли методом пробного лечения, что согласу-
ется, с данными Д.К. Новикова (2013). В соот-
Планирование и ведение беременности у женщин с генитальным герпесом
130 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
ветствии с направленностью иммунных наруше-
ний при ГГ осуществляли подбор иммунокор-
ректоров. Иммунологические оценивали через
14 дней после проведения иммунокорригирую-
щей терапии. При ГГ максимальная эффектив-
ность обнаружена при использовании имунофа-
на. У 80% женщин диагностировано выравнива-
ние всех нарушенных показателей иммунной
системы. Иммуноглобулин оказывал макси-
мальное действие только у 25% больных, а при
применении лейкинферона и тималина требуе-
мого эффекта не наблюдалось.
В связи с этим на III этапе прегравидарной
подготовки назначают имунофан 0,005% по 1 мл
внутримышечно через 10 день 10 раз. Учитывая
репродуктивные цели, вакцинотерапию перед
планированием беременности не проводят.
На IV этапе через 1 мес, целесообразно 3
сеансов лечебного плазмафереза. Поскольку при
вторичных иммуно- диагностических состояни-
ях достигнутый иммунокорригирующий эффект
чаще всего нестоек, беременность планируется в
течение 1 мес. после проведения лечебного
плазмафереза.
Контроль иммунологических показателей
в динамике комплексной прегравидарной подго-
товки показывает выравнивание относительного
количества CD
+
, нормализацию уровня IgM, IgA,
IgG. Вместе с тем содержания CD 4
+
остается
таким же. Если до лечения было диагностирова-
но нарушение 5 из 9 исследованных показателей
иммунного статуса у больных ГГ, то после его
окончания – только 1 (CD 4
+
). Восстановление
нарушенных параметров гуморального иммуни-
тета в динамике лечения имунофаном совпадает
с данными В.И. Покровского и соавт. (2012).
Выраженные нарушения гормонального
звена иммунитета до терапии выявляют у 93,3%
больных, после ее окончания - у 12,1%. В ре-
зультате комплексного лечения длительность
манифестации рецидив сокращается с 7,6 до 3
дней, а меж рецидивный период удлиняется с 28,
7 до 56, 2 дня. Кроме того, выявлено улучшение
клинической симптоматики рецидива ГГ, что
связано с нормализацией иммунной системы и
отсутствием продолжительного повреждения
тканей.
Таким образом, применение имунофана в
комплексной четырехэтапной прегравидарной
подготовки при клинически выраженном ГГ яв-
ляется эффективным в плане восстановления
параметров гуморального иммунитета перед
планируемой беременностью, сокращения дли-
тельности манифестации рецидива и удаления
межрецидивного промежутка.
При анализе течения запланированной бе-
ременности у женщин с ГГ выявлено, что благо-
даря прегравидарной подготовке повышается
частота неосложненного течения гестационного
процесса в 2 раз, что согласуется с данными Л.В.
Тютюнник (2014). Наблюдаются достоверное
снижение частоты развития нарушений функци-
онирования фетоплацентарного комплекса (с
80,6 до 21,5%). Частота развития внутриутроб-
ной гипоксии плода и нарушений комплексе
уменьшается более чем в 4 раза, многоводная и
маловодная – в 3 раза. У беременных после под-
готовки к гестационному процессу не выявлено
аномалий толщины плаценты, сочетаний за-
держки внутриутробного развития с гипоксией
плода, маркеров внутриутробная инфекция
(ВУИ), ВПР. Невынашивание беременности от-
мечено у 2 % реабилитированных и 20, 9 % бе-
ременных без проведения прегравидарной под-
готовки.
Представленные данные о течение бере-
менности у женщин с ГГ не вызывают сомнений
в необходимости проведения прегравидарной
подготовки на этапе планирования беременности
с целью профилактик осложненного течения и
неблагоприятного исхода гестационного процес-
са на фоне хронической герметической инфек-
ции.
Литература:
1.
Кулаков В. И., Сухих Г. Т., Назаренко Т. А.
Бесплодный брак. Современные подходы к диа-
гностике и лечению: руководство для врачей. –
ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2.
Марченко О.А., Шуршалина А.В. // гинеколо-
гия- 2000.- Т.2, №3- с. 76-79.
3.
Никонов А. П. и др. Инфекции в акушерстве
и гинекологии //Практическое руководство по
диагностике и антимикробной химиотера-
пии/Гинекология. – 2006. – Т. 8. – №. 2. – С. 4-8.
4.
Серов В. Н. и др. Рациональная терапия вла-
галищной инфекции //Гинекология. – 2005. – Т.
2. – №. 7.
5.
Серов В.Н. Влагалищная инфекция: рацио-
нальные методы лечения. – 2004.
6.
Тютюнник В. Л., Гуртовой Б. Л. Профилакти-
ка и лечение эндометрита после родов и кесаре-
ва сечения //Рус. мед. журнал. – 2002. – №. 18. –
С. 803-805.
7.
Ушницкая В., Кан Е. Биохимический монито-
ринг у беременных с многоводием инфекцион-
ного генеза на фоне терапии //Проблемы репро-
дукции. – 2004. – С. 2.
8.
Filén F. et al. Duplex real-time polymerase chain
reaction assay for detection and quantification of
herpes simplex virus type 1 and herpes simplex vi-
rus type 2 in genital and cutaneous lesions
//Sexually transmitted diseases. – 2004. – Т. 31. –
№. 6. – С. 331-336.
