31
Хирургическая стоматология
УДК 616.314-089.28:612.753
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСТЕОРЕГЕНРАЦИИ ПОСЛЕ НКР С
ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫМ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Шукпаров А.Б.
1
, Шомуродов К.Э.
2
, Мирхусанова Р.С.
2
1
Южно-Казахстанская медицинская академия,
2
Ташкентский государственный
стоматологический институт
Актуальность.
Клинические исследования
подтверждают, что резорбция кости в области
беззубого участка челюсти продолжается до тех
пор, пока не достигнет тела челюсти, и связана
с отсутствием внутренней нагрузки. Беззубая
часть альвеолярного гребня, не испытывающая
жевательную нагрузку, является функционально
неактивной костью. В слизистой оболочке в зоне
атрофии также происходят изменения [1, 2, 4, 5,
6, 8]. Наблюдается и дефицит мягких тканей, что
создаёт определённые неудобства при проведении
направленной костной регенерации (НКР).
Сложной задачей становится ушивание раны без
натяжения [3].
При НКР применяются костнопластические
материалы, которые в отдалённых результатах
демонстрируют различную степень прироста
костной ткани. Важным аспектом является
изучение процесса регенерации костной ткани,
морфологическая
оценка
новообразованной
кости и тканей реципиентного ложа. Всё это
обуславливает
необходимость
детальной
морфометрии
и
микроскопии
биоптатов
костной ткани в отдалённые сроки после НКР с
применением костнопластических материалов
различного происхождения [9, 10].
Материалы и методы.
В период 2021-2022
гг. в клинике Южно-Казахстанской медицинской
академии (Шымкент, Казахстан) получили лечение
60 больных с частичной вторичной адентией
и атрофией альвеолярного гребня. Возраст
пациентов был от 20 до 75 лет, средний возраст
составил 45,16±0,68 года.
В зависимости от тактики и остеопластических
материалов, применяемых при НКР («открытым»
хирургическим доступом), методом случайной
выборки пациенты были разделены на 3 группы:
1
– 20 пациентов – при НКР применён ксеноматериал
Bone-D XB (MedPark, Южная Корея);
2
– 18
пациентов – аутотрансплантат из ретромолярной
области нижней челюсти;
3
– 22 пациента – смесь
костной стружки из ретромолярной области и
ксеноматериал Bone-D XB (MedPark, Южная
Корея) в соотношении 1:1. Данная группа была
разделена на 2 подгруппы в зависимости от метода
формирования слизисто-надкостничного лоскута
(СНЛ):
3а
– 12 пациентов – традиционным
методом: проведение трапециевидного разреза
в зоне реконструкции;
3б
– 10 пациентов –
проведено предварительное расширение мягких
тканей реципиентной зоны путём внедрения в
поднадкостничный «мешочек» экспандера мягких
тканей гидрогелевого типа (TissueMax, Osstem,
Южная Корея).
Всего проведено 73 НКР: в 1 группе – 24, во 2й
– 21, в 3а – 15 и в 3б – 13 операций. В 52 случаях
НКР у пациентов 1, 2 и 3а групп после укладывания
лоскута проводили рассечение надкостницы у
основания СНЛ в шахматном порядке с целью
ушивания раны без натяжения. Всего установлено
158 дентальных имплантатов TS III SA® (Osstem,
Корея). Кость для гистологического исследования
была собрана во время процедуры дентальной
имплантации с помощью трепанационного бора
диаметром 1,8 мм через 6 месяцев после НКР. Был
исследован и аутотрансплантат из ретромолярной
области, для последующей сравнительной
характеристики состава и строения костной ткани.
Подготовленный
гистологический
материал
изучали с помощью универсального микроскопа
«LEICA» Digital Microscopes 4000 B-MLED (Leica
Microsystems CMS GmbH, Германия) (Рис. 2.8.1.),
где получали фотографии в специализированной
встроенной программой Leica DFC 7000T.
Для статистической обработки был использован
пакет программ для медико-биологических
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
32
исследований. Данные вводились в программу
Microsoft
Office
Excel 2010, а также статистический
программный пакет Stat Soft Statistica v6.0.
Результаты исследования.
В биоптатах костной
ткани пациентов
1й группы
визуализирована
перестройка костной ткани, организация и
оссификация трансплантата с признаками
активного
ремоделирования.
Определялась
более низкая плотность клеточных элементов в
сравнении с интактной костью. Были обнаружены
участки
новообразованной
трабекулярной
кости, подвергающиеся компактизации (Рис.
1). Поляризационная микроскопия выявила
анизотропию коллагенновых волокон костной
ткани, что свидетельствует о сохранности
коллагена.
Об
активности
остеогенеза
свидетельствовало количество остеобластов
(24,7±6,3%), о процессах созревания костной
ткани – количество остеоцитов (71,0±5,4%), о
ремоделировании костной ткани говорило наличие
остеокластов (4,3±0,2%).
Рис. 1. Световая микроскопия костных биоптатов 1й (а) и 2й (б) групп (гем-эозин, х100)
У пациентов
2й группы
вновь образованная
костная
ткань
претерпевала
перестройку
структурных
элементов.
Визуализировался
процесс биоинтеграции остеопластического
материала и обнаружены слабо выраженные
признаки биодеградации. Плотность клеточных
элементов была несколько ниже, чем у исследуемых
1й группы (Рис. 1). Отмечалась высокая степень
васкуляризации, что также говорит об активном
процессе репаративной регенерации в данной
области. Данные морфометрии, показали, что
среднее количество остеоцитов в поле зрения
– 62,4±3,2%. Было обнаружено значительное
количество
остеобластов
(30,2±4,8%)
и
остеокластов (6,4±0,9%), что говорило об
активном процессе костеобразования. Было
характерно наличие значительного количества
межбалочного
пространства,
кровеносных
сосудов и клеточных элементов, что указывало
на активный регенераторный процесс. В целом,
репаративный процесс протекал интенсивно
и имел тенденцию к вторичной перестройке и
созреванию костной ткани, которая была сходна по
своему строению с интактной костью, отмечались
признаки остеоинтеграции остеопластического
материала и его оссификация.
В биоптатах пациентов
3а группы
наблюдались
признаки ремоделирования аутотрансплантата,
плотная интеграция частиц ксеногенного
костного материала с новообразованной костной
тканью разной степени зрелости. Отмечалось
формирование кровеносных сосудов, врастание
рыхлой соединительной ткани с многочисленными
сосудами в костномозговые пространства (Рис.
2). Новообразование плотной и рыхлой костной
ткани на поверхности ксенотрансплантата и
формирование остеоида произошло вследствие
активности остеобластов. Отмечалась картина
резорбции аутотрансплантата без признаков
воспаления, визуализировалось губчатое вещество.
Признаков воспаления соединительной ткани не
наблюдалось. Участки срастания трансплантата
с нативной костью были без видимых четких
границ.
а
б
33
а
б
Рис. 2. Световая микроскопия костных биоптатов 3а (а) и 3б (б) групп
(гем-эозин, х200)
Данные морфометрии, показали, что средняя
доля остеоцитов в поле зрения составила
59,2±4,6%. Было обнаружено значительное
количество
остеобластов
(34,0±4,2%)
и
остеокластов (6,8±1,2%), что свидетельствовало
об активном процессе ремоделирования и
формирования костной ткани.
У пациентов
3б группы
были обнаружены
признаки
активного
процесса
костной
регенерации, деструкции аутотрансплантата и
интеграции ксеногенного костного материала.
Визуализировалась компактизированная губчатая
костная ткань с крупными костномозговыми
полостями, фиброзная соединительная ткань
с фрагментами разрушенной кости на её
границе (Рис. 2). Со стороны реципиентного
ложа продолжалось формирование регенерата
новообразованной костной ткани по периферии
трансплантата. При поляризационной микроскопии
наблюдалась нормальная архитектоника костной
ткани, о сохранности коллагеновых волокон
свидетельствовало двойное лучепреломление.
Отмечалось значительное количество трабекул
новообразованной костной ткани. В целом,
репаративный процесс протекал интенсивно
и имел тенденцию к вторичной перестройке
и созреванию костной ткани, которая была
сходна по своему строению с интактной костью,
отмечалась высокая степень васкуляризации.
Данные морфометрии, показали, что средняя доля
остеоцитов в поле зрения составила 52,5±2,7%.
Было обнаружено значительное количество
остеобластов (40,7±3,2%) и остеокластов
(6,8±0,2%), что являлось признаком активного
процесса ремоделирования и регенерации костной
ткани.
Наибольшее
количество
остеобластов
отмечалось в биоптатах 3б и 3а групп, в
которых была применена смесь аутогенного и
ксеногенного костнопластического материала
в равном соотношении. Это подтверждает
процесс созревания костной ткани после НКР.
Наименьшее количество остеобластов было
обнаружено в биоптатах пациентов 1й группы.
В свою очередь, соотношение остеогенных
клеток свидетельствовало о степени активности
и интенсивности процесса остеорегенерации и
перестройки структур костной ткани.
Выводы.
Таким образом, через 6 месяцев
после проведения НКР с использованием ранее
упомянутых остеопластических материалов в
области аугментации была образована зрелая
костная ткань, что являлось основанием для
принятия решения установки дентальных
имплантатов. Несмотря на то, что наиболее близкая
к интактной кости по своему морфологическому
строению структура костной ткани была выявлена
у исследуемых 1й группы, учитывая активные
процессы ремоделирования кости в реципиентой
области, не исключено дальнейшее уменьшение
исходного объёма реконструкции на более
поздних сроках наблюдения, что подтверждается
отделёнными результатами ряда клинических
исследований.
В биоптатах 3а и 3б групп (равная смесь
ауто- и ксеногенного костного материала)
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
34
также был отмечен активный процесс
ремоделирования костной ткани. В отдельных
образцах (в основном у пациентов старше 60
лет) были обнаружены изолированные участки
ксеногенного остеопластического материала,
что связано с физиологическим замедлением
скорости перестройки структур костной ткани.
В целом, в 3б группе репаративный процесс
протекал наиболее интенсивно и имел тенденцию
к вторичной перестройке и созреванию костной
ткани, которая была сходна по своему строению
с интактной костью, отмечалась высокая степень
васкуляризации.
Литература
1. Бениашвили Р.М. Десневая и костная
пластика в дентальной имплантологии / Р. М.
Бениашвили [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
– 240 с.: ил.
2. Ширынбек И., Б. Пулатова, А. Шукпаров, и
К. Шомуродов. К вопросу об изучении факторов
стабильности костного аугментата. Медицина и
инновации, т. 1, вып. 3, январь 2022 г., сс. 151-6,
doi:10.34920/min.2021-3.021.
3. Шомуродов К. Э., Мирхусанова Р. С.
Совершенствование хирургического лечения
переломов нижней стенки орбиты. – 2020.
4. Шукпаров А.Б., Шомуродов К.Э.,
Мирхусанова Р.С. Принципы направленной костной
регенерации: критические предоперационные
факторы и критерии успеха. – Интегративная
стоматология и челюстно-лицевая хирургия. –
2022; 1(1):10-13
5. Эйзенбраун О.В. Применение туннельной
техники костной пластики у пациентов с атрофией
костной ткани челюстей: дисс. ... канд.мед.наук. –
Москва, 2018. – 257 с.: ил.
6. Khasanov I. I., Rizaev J. A., Shomurodov K.
E. Specific features of dental implantation in patients
with maxillar sinusitis //EPRA International Journal
of Socio-Economic and Environmental Outlook. –
2020. – Т. 7. – №. 5. – С. 9-17.
7. Shukparov Asylbek Bayadilovich, Shomurodov
Kakhramon Erkinovich, & Mirkhusanova Rano
Sergey kizi (2022). THE ROLE OF PRELIMINARY
EXPANSION OF SOFT TISSUES BEFORE GBR.
World Bulletin of Public Health, 13, 206-209.
8. Shukparov A. B., Shomurodov K. E., kizi
Mirkhusanova R. S. MICROCIRCULATION OF THE
MUCOSA OF THE ALVEOLAR RIDGE DURING
THE PRELIMINARY SOFT TISSUES EXPANSION
AND
GUIDED
BONE
REGENERATION
(CLINICAL TRIAL) //EUROPEAN JOURNAL OF
MODERN MEDICINE AND PRACTICE. – 2022. –
Т. 2. – №. 9. – С. 64-72.
9. Urban IA, Monje A. Guided Bone Regeneration
in Alveolar Bone Reconstruction. Oral Maxillofac Surg
Clin North Am. 2019;31(2):331-338. doi:10.1016/j.
coms.2019.01.003.
АННОТАЦИЯ.
Дефицит мягких тканей
при атрофии альвеолярного гребня создаёт
сложности для выполнения направленной костной
регенерации (НКР), успех которой в определенной
степени зависит от закрытия раны без натяжения.
В исследовании была изучена влияние метода
предварительного расширения мягких тканей на
последующие процессы ремоделирования костной
ткани путём гистологического исследования
биоптатов
после
НКР
с
применением
остеопластических
материалов
различного
происхождения.
Ключевые
слова:
экспандер
мягких
тканей, остеопластика, атрофия костной ткани,
аугментация, направленная костная регенерация
(НКР), эхоостеометрия, слизисто-надкостничный
лоскут (СНЛ), морфометрия.
SUMMARY.
Soft tissue deficiency in atrophy of
the alveolar ridge creates difficulties for performing
guided bone regeneration (GBR), the success of
which to a certain extent depends on the closure of the
wound without tension. The study examined the effect
of the method of preliminary expansion of soft tissues
on the subsequent processes of bone remodeling by
histological examination of biopsies after NCR with
the use of osteoplastic materials of various origins.
Keywords:
soft tissue expander, osteoplasty, bone
atrophy, augmentation, directed bone regeneration
(GBR), echoosteometry, muco-periosteal flap (MPF),
morphometry.
