101
24. Green S. That little thumb
can do an awful amount of damage //
Int. J. Orofacial. Myol. – 2005. – №12.
– P. 67-80.
25. Guaba K., Ashima G., Tewari
A., Utreja A. Prevalence of
malocclusion and abnormal oral
habits in North Indian rural children //
J. Ind. Soc. Pedodont. Preventive
Dent. – 1998. – Vol. 16, №1. – P. 26-
30.
Резюме:
Наиболее распространенным
видом
миофункциональных
нарушений
являются
вредные
привычки, которые имеют тесная
взаимосвязь
с
психоневрологическим
статусом
ребенка.
Среди
детей
с
миофункциональными
нарушениями
психоневрологические симптомы
выражены в большей степени, чем
у детей без миофункциональных
нарушений.
Summary:
The most common type of
myofunctional impairment are bad
habits. There is a close link between
bad habits and psycho-neurological
status of the child. Among children
with myofunctional impairment the
neuropsychiatric disorders symptoms
are more significant than in children
without myofunctional impairment.
Хирургическая стоматология
УДК: 616.316–003.7– 07:616-073.756.8
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
У.Р. Мирзакулова, Н.Ф. Усова, Д.К. Гайсина, А.А. Сейткулова
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.
Асфендиярова, Алматы
Диагностика
слюннокаменной
болезни
представляет
определенные
трудности. Несмотря на высокую
информативность
известных
методов исследования, таких как
рентгенография,
ультразвуковая
сонография высокого разрешения,
магнитно-резонансная томография
(МРТ) и другие, в некоторых
случаях
они
не
позволяют
поставить
точный
диагноз
слюннокаменной болезни [3].
В
последние
годы
в
диагностике многих заболеваний
широко
используется
мультиспиральная компьютерная
томография
[1,2].
Необходимо
отметить, что лучевая нагрузка при
выполнении
стандартного
исследования
на
современном
мультиспиральном компьютерном
томографе
минимальна,
сопоставима
с
таковой
рентгенографии, а зачастую даже
меньше,
в
то
же
время
информативность
этого
102
методанамного превышает риск
воздействия лучевой нагрузки на
пациента.
Цель
исследования.
Составление
алгоритма
диагностики
слюннокаменной
болезни
на
основе
анализа
результатов
мультиспиральной
томографии.
Материал и методы
На
модуле
хирургической
стоматологии КазНМУ им. С.Д.
Асфендиярова на базе 5 ГКБ г.
Алматы проведено обследование 22
больных
со
слюннокаменной
болезнью в возрасте от 28 до 37
лет, из них 15 мужчин и 7 женщин.
Использовались общеклинические,
специальные и лучевые методы
диагностики.
Рентгенография
дна полости
рта и рентгенография нижней
челюсти в боковой проекции у всех
больных выполнялась как первый
обязательный этап обследования. У
4-х пациентов в период ремиссии
заболевания
произведена
сиалография
по общепринятой
методике. В качестве контрастного
вещества использовали омнипак –
неионный
рентгеноконтрастный
препарат (компания «Никомед»).
Ультразвуковое
исследование
(УЗИ) слюнных желез
проведено у
8 больных на аппарате «Logiq
Book»
фирмы
«Дженерал
Электрикс»
датчиком
с
проксоновой насадкой и частотой
ультразвуковых колебаний 8 мГц,
для
записи
изображений
использовался принтер «Sony».
На
мультиспиральную
компьютерную
томографию
(МСКТ)
были направлены 12
пациентов, у которых исследования
проведены на мультиспиральном
компьютерном томографе Toshiba
Aquilion 16 в Научном центре
урологии
им.
акад.
Б.У.
Джарбусынова.
Построение
мультиспиральных
3D-
реконструкций
выполнено
на
рабочей станции Toshiba Aquilion
16.
Результаты исследований
Результаты
показали,
что
рентгенография дна полости рта,
нижней челюсти в боковой и
прямой проекциях, контрастная
сиалография,
ультразвуковая
сонография позволили определить
рентгеноконтрастные
слюнные
камни,
однако
затруднения
вызывало обнаружение небольших
и
нерентгеноконтрастных
конкрементов, а также слюнных
камней,
расположенных
в
дистальной
части
главного
выводного
протока,
переднем
отделе
поднижнечелюстной
слюнной железы и в околоушной
слюнной железе.
На
МСКТ
направлялись
пациенты, у которых клинически
выявлялась
слюннокаменная
болезнь,
однако
рентгенологические
и
эхографические исследования не
показали наличия слюнного камня
в протоке или паренхиме железы, а
также для уточнения локализации
выявленного слюнного камня.
Из 12 обследованных нами
пациентов у 11 диагностирована
слюннокаменная
болезнь
поднижнечелюстной
слюнной
103
железы и ее протока, у 1 –
слюннокаменная
болезнь
околоушной
слюнной
железы
(табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных со слюннокаменной болезнью в зависимости от
локализации слюнного камня
Пол
Локализация конкремента
Всего
околоушная
слюнная
железа
поднижнечелюстная
слюнаяй железа
проток
паренхима проток
паренхима
Мужчины
1
3
4
8
Женщины
1
3
4
Итого
-
1
4
7
12
У
больных
со
слюннокаменной болезнью МСКТ
при
использовании
мультипланарных
и
3D-
реконструкций позволила выявить
не только количество, точное
местоположение, но и форму,
плотность, объем конкремента,
точно оценить степень расширения
протоков
слюнной
железы.
Полученная информация облегчила
выбор хирургического доступа и
более активного использования
органосохраняющих
операций.
Ниже мы приводим клинические
примеры.
Пациент Т.Р., 28 лет, 12 января
2012 г. обратился с жалобами на
боли и увеличение размеров
поднижнечелюстной
слюнной
железы слева, которые усиливались
во время приема пищи. Из
анамнеза: 6 декабря 2011 г.
участковым врачом был направлен
к
онкологу,
который
провел
пункцию
поднижнечелюстной
слюнной
железы.
Данные
цитологического
исследования
пунктата от 23 декабря 2011 г.:
материал
малоинформативен,
встречаются
эритроциты,
единичные лимфоциты.
В
медицинской
компании
«Сункар» 11 января 2012 г. было
проведено
ультразвуковое
исследование слюнных желез: в
левой поднижнечелюстной области
лоцируется
неоднородное
гипоэхогенное
образование
размером 3,5х2,2 см с четкими
контурами. Отмечается расширение
протоков слюнной железы. Слева
визуализируется
шейный
лимфоузел размером 1,1х0,8 см,
правая
поднижнечелюстная
область без особенностей.
Заключение:
признаки
сиаладенита
слева.
Признаки
левостороннего
шейного
лимфаденита.
Рекомендуется
консультация
хирурга,
стоматолога. После проведенной
ультразвуковой
сонографии
пациент
направлен
врачом-
онкологом в 5 ГКБ г. Алматы.
При
объективном
исследовании выявлено увеличение
поднижнечелюстной
слюнной
железы слева в размерах, при
пальпации
она
плотная,
104
болезненная.
Рот
открывает
свободно.
Слизистая
оболочка
вокруг устья вартонова протока
слегка гиперемирована, из нее с
трудом
выделяется
слюна
с
примесью гноя. При бимануальной
пальпации определяется инородное
тело (конкремент) на уровне
дистального
отдела
протока
поднижнечелюстной
слюнной
железы слева (на уровне 3.7, 3.8
зубов).
С
целью
уточнения
расположения слюнного камня (в
протоке или переднем отделе
железы) больной направлен на
мультиспиральную компьютерную
томографию в Научный центр
урологии им. академика Б.У.
Джарбусынова. При проведении
МСКТ
получены
следующие
данные
(рис.
1,
2):
левая
поднижнечелюстная
слюнная
железа
размером
3,7х1,7
см,
структура
однородная,
определяется камень в протоке
размером
до
1,0х0,8
см,
плотностью
до
900
HU.
Наблюдается расширение протока
поднижнечелюстной
слюнной
железы.
Рис. 1, 2. Мультиспиральные
томограммы поднижнечелюстной
слюнной железы слева пациента
Т.Р., 28 лет.
После
интерпретации
полученных
результатов
был
поставлен
диагноз:
слюннокаменная болезнь (камень
главного выводного протока на
уровне 3.7 зуба), обострение
хронического
калькулезного
сиаладенита поднижнечелюстной
слюнной железы слева. 26 января
2012 г. была проведена операция по
удалению конкремента из главного
выводного
протока
поднижнечелюстной
слюнной
железы под местной анестезией
внутриротовым доступом, удален
конкремент размером 1,0х0,8 см.
Таким образом, результаты МСКТ
105
позволили уточнить расположение
слюнного
конкремента,
что
обеспечило
эффективность
оперативного лечения больного.
Пациент
Ш.И.,
32
года,
страдает
слюннокаменной
болезнью в течение 5 лет, 2 года
назад
из
протока
поднижнечелюстной
слюнной
железы был удален конкремент
размерами 1,0х1,2 см. Обратился с
жалобами на увеличение железы во
время приема пищи, боли в железе.
При объективном исследовании
выявлено
увеличение
поднижнечелюстной
слюнной
железы слева в размерах, при
пальпации
она
плотная,
болезненная.
Рот
открывает
свободно.
Слизистая
оболочка
вокруг устья вартонова протока
слегка
гиперемирована.
При
бимануальной
пальпации
инородное тело (конкремент) по
ходу протока не определяется. На
рентгенограмме дна полости рта от
10 ноября 2011 г. камень не
определяется.
Результаты мультиспиральной
компьютерной
томографии
показали (рис. 3,4), что в верхнем
отделе левой поднижнечелюстной
слюнной железы имеется слюнной
камень размерами 1,0х1,2 см.
Рис. 3, 4. Мультиспиральная
томограмма
поднижнечелюстной
слюнной железы справа.
После
интерпретации
результатов
проведенных
исследований
был
поставлен
диагноз: слюннокаменная болезнь
(камень
паренхимы
поднижнечелюстной
слюнной
железы
справа),
хронический
калькулезный
сиаладенит
поднижнечелюстной
слюнной
железы
справа,
обострение.
Назначено
комплексное
(антибактериальное, физио- и др.)
лечение.
После
стихания
воспалительного
процесса
в
плановом порядке была проведена
операция по удалению слюнного
106
камня внутриротовым доступом
под общим обезболиванием. Таким
образом, данные мультиспиральной
томографии
выявили
слюнной
камень в паренхиме железы, его
локализацию и размеры.
Пациент К.Т., 37 лет, 5 ноября
2011 г. обратился с жалобами на
периодическое припухание левой
околоушной
слюнной
железы
(ОУСЖ) во время приема пищи.
Около года назад был удален
камень из устья протока. При
объективном исследовании было
выявлено: асимметрия лица за счет
припухлости мягких тканей в
позадичелюстной области слева,
пальпация этой области ОУСЖ
болезненна. Слизистая оболочка
вокруг устья стенонова протока
слегка
гиперемирована.
При
пальпации
(обычной
и
бимануальной) инородное тело
(конкремент) в области протока и
железы
не
определяется.
На
рентгенограмме в прямой проекции
от
5
ноября
2011
г.
и
ультразвуковой эхограмме ОУСЖ
слюнной камень не определяется.
На
мультиспиральной
компьютерной томограмме от 12
ноября 2011 г.: в проекции левой
ОУСЖ определяется камень в
дистальной части железы размером
0,7х0,4 см плотностью до 500 HU
(рис. 5, 6).
Рис. 5, 6. Мультиспиральные
томограммы околоушной слюнной
железы слева пациента К.Т., 37 лет.
На основании результатов
исследования
был
поставлен
диагноз: слюннокаменная болезнь
(камень
ОУСЖ),
хронический
калькулезный
сиаладенит
околоушной
слюнной
железы
слева,
обострение.
После
проведенного
комплексного
лечения обострение калькулезного
сиаладенита
было
купировано,
больной
находится
на
диспансерном учете у челюстно-
лицевого хирурга.
Учитывая
диагностические
премущества
МСКТ,
нами
разработан алгоритм диагностики
слюннокаменной болезни (рис. 7),
который существенно облегчает
процесс постановки диагноза и
107
определяет
последовательность
этапов обследования больного с
этой
сложной
патологией.
Клиническими
методами
исследования,
позволяющими
определить локализацию камня,
являются
зондирование
и
бимануальная пальпация. Обычно
таким образом можно обнаружить
крупные конкременты, а также
слюнные камни, локализованные в
переднем
отделе
протока.
Рентгенологические методы часто
не выявляют камни маленьких
размеров и камни, находящиеся в
дистальных отделах протоков и в
паренхиме
железы.
Мультиспиральная компьютерная
томография – высокоточный метод
исследования,
позволяющий
определить количество слюнных
камней, их локализацию, плотность
и размеры. Продолжительность
исследований,
как
правило,
составляет 3-5 минут, что является
несомненным
преимуществом
МСКТ. Специальной подготовки к
исследованию не требуется.
Таким образом, использование МСКТ позволяет с высокой точностью
Д
Д
а
а
н
н
н
н
ы
ы
е
е
о
о
б
б
ъ
ъ
е
е
к
к
-
-
т
т
и
и
в
в
н
н
о
о
г
г
о
о
и
и
с
с
с
с
л
л
е
е
д
д
о
о
-
-
в
в
а
а
н
н
и
и
я
я
(
(
б
б
и
и
м
м
а
а
н
н
у
у
-
-
а
а
л
л
ь
ь
н
н
а
а
я
я
п
п
а
а
л
л
ь
ь
п
п
а
а
ц
ц
и
и
я
я
,
,
з
з
о
о
н
н
д
д
и
и
р
р
о
о
в
в
а
а
н
н
и
и
е
е
)
)
Д
Д
а
а
н
н
н
н
ы
ы
е
е
а
а
н
н
а
а
м
м
н
н
е
е
з
з
а
а
С
С
К
К
Б
Б
Н
Н
е
е
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
я
я
е
е
т
т
с
с
я
я
Ж
Ж
а
а
л
л
о
о
б
б
ы
ы
п
п
а
а
ц
ц
и
и
е
е
н
н
т
т
а
а
С
С
К
К
Б
Б
Р
Р
е
е
н
н
т
т
г
г
е
е
н
н
о
о
г
г
р
р
а
а
ф
ф
и
и
я
я
К
К
о
о
н
н
к
к
р
р
е
е
м
м
е
е
н
н
т
т
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
я
я
е
е
т
т
с
с
я
я
У
У
л
л
ь
ь
т
т
р
р
а
а
з
з
в
в
у
у
к
к
о
о
в
в
а
а
я
я
с
с
о
о
н
н
о
о
г
г
р
р
а
а
ф
ф
и
и
я
я
С
С
К
К
Б
Б
М
М
у
у
л
л
ь
ь
т
т
и
и
с
с
п
п
и
и
р
р
а
а
л
л
ь
ь
н
н
а
а
я
я
к
к
о
о
м
м
п
п
ь
ь
ю
ю
т
т
е
е
р
р
н
н
а
а
я
я
т
т
о
о
м
м
о
о
г
г
р
р
а
а
ф
ф
и
и
я
я
Н
Н
е
е
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
я
я
е
е
т
т
с
с
я
я
Н
Н
е
е
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
я
я
е
е
т
т
с
с
я
я
Н
Н
а
а
л
л
и
и
ч
ч
и
и
е
е
к
к
о
о
н
н
к
к
р
р
е
е
м
м
е
е
н
н
т
т
а
а
(
(количество,
точное местоположение, форма,
плотность, объем)
С
С
К
К
Б
Б
К
К
о
о
н
н
к
к
р
р
е
е
м
м
е
е
н
н
т
т
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
я
я
е
е
т
т
с
с
я
я
С
С
К
К
Б
Б
М
М
С
С
К
К
Т
Т
М
М
С
С
К
К
Т
Т
Н
Н
е
е
о
о
б
б
х
х
о
о
д
д
и
и
м
м
о
о
у
у
т
т
о
о
ч
ч
н
н
и
и
т
т
ь
ь
л
л
о
о
к
к
а
а
л
л
и
и
з
з
а
а
ц
ц
и
и
ю
ю
К
К
о
о
н
н
к
к
р
р
е
е
м
м
е
е
н
н
т
т
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
я
я
е
е
т
т
с
с
я
я
Н
Н
е
е
о
о
б
б
х
х
о
о
д
д
и
и
м
м
о
о
о
о
п
п
р
р
е
е
д
д
е
е
л
л
и
и
т
т
ь
ь
л
л
о
о
к
к
а
а
л
л
и
и
з
з
а
а
ц
ц
и
и
ю
ю
108
Рис. 7. Алгоритм диагностики слюннокаменной болезни.
оценить
особенности
и
состояние протоковой системы
слюнных
желез,
обнаружить
изменения объема железы, дает
возможность
одномоментно
получить
дополнительную
информацию
по
топической
диагностике конкремента, что в
значительной
мере
повышает
эффективность
лечения
и
реабилитации
пациента.
Уже
сейчас
МСКТ
становится
универсальным
методом
диагностики, сочетающим высокую
чувствительность
МРТ,
динамичность УЗИ и доступность
рентгеновского исследования.
Литература
1. Афанасьев В.В., Васильев
А.Ю., Лежнев Д.А., Обиня Н.П.
Значение
мультиспиральной
компьютерной сиалотомографии в
клинике
хирургической
стоматологии
//
Лучевая
диагностика: Материалы науч.-
практ. конф. // Сибирский мед.
журн. 2010. – Т 25, №3. – С. 72.
2. Афанасьев В.В., Лежнев
Д.А.,
Обиня
Н.П.
Мультиспиральная компьютерная
томография
в
диагностике
различных заболеваний слюнных
желез
//
Диагностическая
и
интервенционная радиол. – 2011. –
Т 5, №2. – С. 40.
3. Ромачева И.Ф., Юдин А.А.,
Афанасьев В.В., Морозов А.Н.
Заболевания
и
повреждения
слюнных желез. – М., Медицина,
1987. – 239 с.
РЕЗЮМЕ
Показаны
преимущества
мультиспиральной компьютерной
томографии
в
диагностике
слюннокаменной
болезни.
Разработан алгоритм диагностики
слюннокаменной болезни с учетом
диагностических
премуществ
МСКТ,
который
существенно
облегчает
процесс
постановки
диагноза
и
определяет
последовательность
этапов
обследования больного с этой
сложной патологией.
Summary
On the grounds of comprehensive
examination of patients in the
diagnosis of salivolithiasis there
shown the advantages of multispiral
computed tomography. Considering
diagnostic advantages of multispiral
computed
tomography,
there
developed a diagnostic algorithm of
salivolithiasis,
which
greatly
facilitates the process of making a
diagnosis
and
determines
the
sequence of steps involved in the
study of patients suffering from
above-mentioned
complex
abnormality.
