154
СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
А.Д. Дадамов, А.А. Жилонов, А.А. Каюмова
Ташкентская медицинская академия, Диагностический центр «Andromed-
Horev»
В связи с высокой частотой
поражения
челюстно-лицевой
области (ЧЛО) злокачественными
новообразованиями,
ранняя
диагностика
опухолей
остается
актуальной
проблемой.
Не
снижается процент больных с
запущенными стадиями болезни, что
приводит к ухудшению прогноза
лечения, снижает качество жизни,
высокой смертности. Известно, что
мягкие
ткани
в
процессе
малигнизации приобретают более
жесткие характеристики – они
становятся более плотными, чем
окружающие здоровые ткани и
ткани с признаками воспаления.
В последние два десятилетия
одну из ведущих позиций в
диагностике новообразований заняла
ультразвуковая диагностика (УЗД)
занимает.
Сравнительно
новым
методом
УЗД
является
соноэластография (СЭГ), которая
позволяет
дать
достаточно
объективно
оценить
степень
плотности заинтересованного очага
и поэтому может применяться в
качестве
ранней
диагностики
доброкачественных, предраковых и
раковых поражений мягких тканей
ЧЛО.
Несмотря
на
известные
достоинства, УЗД имеет некоторые
сложности,
обусловленные
неспецифичностью
получаемых
изображений. При стандартном В-
сканировании
часто
обнаруживаются так называемые
«гипоэхогенные участки», которые
трудно дифференцировать между
опухолевым
поражением
и
проявлением
локального
воспаления
.
При СЭГ эластичность тканей
определяется
и
отображается
определенными цветами на эк
ране
сканера.
Наиболее
плотные
и
твердые
ткани
картируются
оттенками синего, в то время как
легко
сжимаемые,
нормальной
эластичности участки маркируются
оттенками
красного
соответствующей цветовой шкалы.
Помимо
различий
в
цветовой
окраске,
значения
плотности
тестируемых
тканей
программа
выдает и в цифровом выражении.
Согласно
проведенным
исследованиям с использованием
СЭГ, очаги опухолевого роста
распознаются чаще и с большей
достоверностью,
чем
при
В-
сканировании [1-3].
Цель исследования
Определение
возможности
использования
СЭГ
в
ранней
диагностике
новообразований
мягких
тканей
ЧЛО
и
целесообразности
применения
метода наряду с традиционными
155
цитоморфологическими
исследованиями.
Материал и методы
За период с февраля по ноябрь
2012 г. обследованы 12 больных в
возрасте от 40 до 65 лет (средний
возраст
52
года)
с
новообразованиями мягких тканей
ЧЛО,
находившихся
на
амбулаторном лечении. Помимо
стандартного
ультразвукового
исследования и СЭГ больным
проводили комплекс общепринятых
лабораторных
диагностических
процедур
с
последующей
морфологической
верификацией.
Первоначально
всем
больным
выполнялось стандартное УЗИ в В-
режиме, цветовое допплеровское
картирование (ЦДК), импульсно-
волновая допплерография (ИВД).
Соноэластография
осуществлялась на аппарате HI
Vision
Preirus
(Hitachi
Medical
Corporation)
со
встроенной
программой
эластографии
с
помощью датчика с частотой 5-13
мГц (L74M, Hitachi). Выбиралась
область
интереса,
которая
заключалась в окно опроса (region of
interest). Для достоверной трактовки
различий в плотности образования и
окружающих тканей в окно опроса
также включались неизмененные
окружающие ткани. Для получения
стабильной соноэластограммы зону
интереса устанавливали в том месте,
где
смещение
тканей
и
ход
ультразвуковых лучей совпадали по
направлению.
Эластографическое
изображение
получалось
путем
компрессии и декомпрессии с
постоянной
скоростью
в
направлении,
перпендикулярном
исследуемой
зоне.
Оптимизировались
параметры
режима
соноэластографии:
мощность,
интенсивность,
механический индекс. Выбирались
оптимальные параметры давления на
исследуемую часть в пределах
стандартизированной
шкалы,
заложенной в программе сканера.
Эластографическое
изображение
исследуемой области отображалось
в виде наложения цветовой карты на
изображение в В-режиме. Для
удобства
восприятия
мы
использовали одновременно две
секции экрана, разделенные на
стандартный В-режим и СЭГ-
картину.
Эластичность
тканей
отображалась
определенными
цветами. Более плотная структура
тканей
отображалась
оттенками
синего цвета, в то время как легко
сжимаемые
эластичные
участки
маркировались оттенками зелено-
красной цветовой шкалы (рис. 1).
Результаты
эластографии
оценивались
по
степени
сжимаемости
тканей,
наличию
стабильных при сканировании в
режиме реального времени участков
высокой или низкой плотности. Все
результаты записывались в виде
клипов
или
статических
изображений на жесткий диск
аппарата для последующей оценки.
При статистической обработке
результатов исследования изучались
чувствительность, специфичность,
прогностичность
полученного
результата, точность метода.
156
Рис. 1. Возможные цветовые варианты СЭГ-картины.
Результаты исследований
Проведенные нами на больных с
доброкачественными
и
злокачественными
новообразованиями
ЧЛО
СЭГ-
исследования
показали,
что
нарастание
коэффициента
деформации
(КД)
в
новообразованиях и регионарных
лимфоузлах (ЛУ) следует считать
одним из достоверных показателей
злокачественного роста. Базируясь
на клинических наблюдениях и
сопоставляя результаты СЭГ с
цитоморфологическими
заключениями, оказалось, что для
нормальных тканей показатель КД
не превышал 2,0, а ткани при этом
окрашивались
красно-зеленым
паттерном.
Для
«переходных»
тканей,
проходящих
этап
малигнизации
(предраковые
состояния), характерен сине-зеленый
паттерн при КД от 2 до 8,0. При
показателе КД больше 8,0, ткани
имели преимущественно синюю
окраску,
что
соответствовало
злокачественному
росту,
достоверность которого нарастала
по мере увеличения показателя КД.
На
рис.
2
представлен
предлложенный
алгоритм
УЗД,
включающий
поэтапное
обследование больного от общей
лечебной
сети
до
специализированного уточняющего
исследования
(онкоцентры,
онкодиспансеры), каким следует
считать СЭГ. Используемый в
работе режим ЦДК и ЭДК позволил
благодаря допплеровскому эффекту
определить
характер
и
направленность
сосудистого
кровотока по изменяющейся окраске
от
красного
к
синему.
Сравнительные
исследования
показали, что УЗ-диагностика может
использоваться не только в В-
режиме
для
выявления
метастатических ЛУ, но и с
помощью ЦДК и ИВД (дуплексной и
триплексной
технологий),
позволяющих наблюдать картину
расположения кровеносных сосудов,
для оценки их количественного
соотношения
с
исследуемой
опухолью с целью успешного
проведения
дифференциальной
157
диагностики новообразований [4-6].
Усиление
сосудистого
рисунка
(неоангиогенез) и увеличение КД в
первичной опухоли и регионарных
ЛУ
свидетельствуют
о
злокачественном характере роста,
что подтверждалось в каждом
случае
цитоморфологическим
заключением.
Рис. 2. Алгоритм поэтапной ультразвуковой диагностики новообразований
мягких тканей ЧЛО.
Ультразвуковое исследование опухолей ЧЛО
В - режим
Об
щ
ая
ле
че
бна
я
се
ть
Доброкачественная
опухоль
Ц Д К Э Д К
Ангиоархитектоника, микроциркуляция
в опухоли, регионарных ЛУ
(Vs, Vd, PI, RI)
Об
ла
ст
ные
и
город
ск
ие
диа
гнос
тич
ес
кие
це
нт
ры
С Э Г
Уточняющая диагностика
I тип
Зеленый паттерн
Доброкачественная
опухоль
КД < 2,0
II тип
Сине-зеленый паттерн
Переходный тип
КД = 2,0 - 8,0
III тип
Синий паттерн
Злокачественная
опухоль
КД > 8,0
С
пе
циа
лизиро
ва
нные
он
коце
нт
ры
и
дис
па
нс
еры
Злокачественная
опухоль
158
Рис. 3. Образование в левой подчелюстной слюнной железе с
регионарными ЛУ (В-режим).
Рис. 4. Образование в подчелюстной слюнной железе. При ЦДК
определяется периферическая васкуляризация за пределами капсулы
образования. Внутри сосуды не дифференцируются.
159
Рис. 5. На СЭГ регионарного ЛУ КД (Stain Ratio) = 50,00, и
свидетельствует о злокачественном характере росте.
Исследование
лимфатических
узлов при новообразованиях области
головы и шеи остается актуальной
задачей.
Это
обусловлено
множеством
заболеваний,
способствующих
вовлечению
регионарных ЛУ области головы и
шеи в патологический процесс, что
затрудняет
дифференциальную
диагностику. Основным методом
постановки
заключительного
диагноза остается биопсия ЛУ, но
показания к ее своевременному
проведению не определены, и
проводится она порой с большим
опозданием, уже при развившейся
клинической
картине
болезни.
Внедряемые методы УЗД благодаря
техническому
совершенству,
приведшему к повышению их
разрешающей
способности,
позволяют
визуализировать
недоступные ранее исследованию
структуры. Однако эхография в В-
режиме
не
дает
однозначных
признаков
характера
роста
новообразования.
Как показывают проводимые
нами исследования, использование
СЭГ, а также режимов ЦДК и ИВД в
диагностике опухолей, значительно
повышают
диагностическую
эффективность метода. Эхография
не может пока сравниться с
цитоморфологическим заключением,
однако
уже
сегодня
делаются
попытки приблизить эхоанатомию
первичных
новообразований
и
регионарных
ЛУ
к
их
морфологической
структуре.
Широкое внедрение и постоянное
совершенствование
лучевой
диагностики позволит обоснованно
сузить группу риска больных с
подозрением на злокачественную
патологию, ограничит проведение
160
неоправданных
инвазивных
исследований.
Литература
1. Зубарев А.В. Эластография –
инновационный метод поиска рака
различных
локализаций
//
Поликлиника. – 2009. – №4. – С. 32-
37.
2. Fink M., Tanter M. A
Multiwave Imaging Approach for
Elastography. Curr. Med. Imag. Rev. –
2011. – Vol. 7, №4. – P. 340-349.
3.
Nazarian
L.
Can
sonoelastography
enable
reliable
differentiation between benign and
metastatic lymph nodes? // Radiology.
– 2007. – Vol. 243, №1. – P. 1-2.
4. Ophir J., Srinivasan S., Righetti
R. Elastography - a decade of progress
(2000-2010) // Curr. Med. Imag. Rev. –
2011. – Vol. 7, №4. – P. 292-312.
5. Parker K.J. The Evolution of
Vibration Sonoelastography // Curr.
Med. Imag. Rev. – 2011. – Vol. 7, №4.
– P. 283-291.
6. Sarvazyan A., Hall T.J., Urban
M.W., Fatemi M. An Overview of
Elastography – an Emerging Branch of
Medical Imaging // Curr. Med. Imag.
Rev. – 2011. – Vol. 7, №4. – P. 255-
282.
Резюме:
Методика
соноэластографии
использована
при
обследовании
больных
с
мягкотканными
новообразованиями
челюстно-
лицевой области. Показана высокая
информативность
метода
при
дифференциальной
диагностике
доброкачественных, предраковых и
злокачественных
опухолей
благодаря различному окрашиванию
ткани в зависимости от степени ее
малигнизации
и
коэффициента
деформации.
Summary:
Methodic of sonoelastography in
the time of examination in patients with
soft tissular new formations of jaw-
facial area is used in this work. Also,
we can see high information of the
method in time of differentiated
detecting of benign, pre-cancer and
malignant tumors, because of different
staining of tissue depending on degree
of its malignancy and deformation
coefficient.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ПЕРИОДОНТИТОВ МНОГОКОРНЕВЫХ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ш.Ш. Кудратов, З.А. Жилонова, Б.Х. Ярмухамедов
Ташкентская медицинская академия
Хроническая
очаговая
инфекция в околозубных тканях и ее
влияние на организм — важная и до
конца не решенная проблема как
терапевтической
так
и
хирургической
стоматологии
[2,5,12,24].
Это
объясняется
некачественным
пломбированием
корневых каналов зубов при лечении
пульпита,
периодонтита,
что
отрицательно влияет на исходы
терапии
осложненного
кариеса
[6,7,13,24].
Несмотря
на
успехи
современной эндодонтии, удельный
вес хронических периодонтитов в
