Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
28
ЭФФЕКТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПЛАНОВОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Абдуллаев Акбар Хатамович
д-р мед. наук, доц.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Аляви Бахром Анисханович
д-р мед. наук, проф.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Курмаева Диёра Нодир кизи
мл. науч. сотр.
Центр высоких технологий,
Узбекистан, г. Ташкент
Узоков Жамол Камилович
мл. науч. сотр.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Пулатов Нурали Нуриддинович
мл. науч. сотр.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Расулев Ёркин Эркинович
докторант
Ташкентского педиатрического медицинского института,
Узбекистан, г. Ташкент
Введение
На сегодняшний день плановые оперативные
вмешательства по реваскуляризации миокарда при
ишемической болезни сердца (ИБС) выполняются
довольно часто. При этом важное значение имеет
оценка жизнеспособности миокарда. Улучшение ко-
ронарного кровотока не всегда приводит к повыше-
нию качества жизни больных и возвращению их к
трудовой деятельности. В таких случаях значимую
роль должна играть адекватная медикаментозная те-
рапия и комплексная кардиореабилитация(КР).
Цель исследования
- изучить влияние ком-
плексного подхода к лечению и реабилитации на па-
раметры электро- и эхокардиографии (ЭКГ и
ЭХОКГ), показатели липидного обмена, агрегации
тромбоцитов(АТ), полиморфизм генов ApoE и
HMGCR, функциональное состояние печени у боль-
ных ИБС, подвергшихся реваскуляризации с стенти-
рованию коронарных артерий с учетом оценкой
жизнеспособности миокарда.
Материалы и методы.
В исследование вклю-
чили
34 больных КБС стабильной стенокардией
напряжения III-IV функционального класса (ФК),
подвергшихся стентированию КА(СКА) и получав-
ших стандартную терапию (аспирин+клопидогрел,
β-адреноблокаторы, аторвастатин (20-40) мг/сут или
розувастатин (10-20 мг/сут), ингибиторы АПФ). Па-
циенты I–й группы (17) получали - триметазидина
дигидрохлорид, по 35 мг 2 раза в день, а II группы
(17) дополнительно растительный гепатопротектор
по 2 таблетке 3 раза в день, за 5-10 мин до еды, в
течение первого и четвертого месяцев исследова-
ния. Все больные занимались лечебной физической
культурой(ЛФК) по соответствующей программе,
е/д и на аппарате FCXT fluid recumbent cycle) КР (до-
зировка: 1-3 день – уровень 1, частота 30 об/мин,
скорость 8 км/ч; 4-6 день - уровень 3, частота 35
об/мин, скорость 9 км/ч; 7-9 день - уровень 5, ча-
стота 40 об/мин, скорость 10 км/ч.). До СКА и через
3 и 6 месяцев изучали показатели ЭКГ, ЭХОКГ и
стресс-ЭХОКГ с оценкой жизнеспособности мио-
карда и параметры левого желудочка(ЛЖ), доппле-
рогафию, велоэргометрии (ВЭМ), АТ, содержание
липидов(холестерин(ХС), ХС и липопротеидов вы-
сокой и низкой плотности (ХСЛПВП и ХСЛПНП),
триглицериды(ТГ), активность ферментов АЛТ и
АСТ, общий билирубин(ОБ), полиморфизм генов
ApoE и HMGCR (real-time PCR полимеразно-цепной
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
29
реакцией. В эти же сроки всем больным проводили
ультразвуковое исследование печени.
Результаты и обсуждение.
Наиболее уязвимым
периодом после СКА был 1-й месяц и поэтому этот
период является важным для профилактики ослож-
нений. Травма эндотелия приводит к активизации
факторов свертывания. Активация и последующая
АТ играет ключевую роль в развитии ишемических
событий после проведения СКА. Выявлена связь
между структурно-функциональным состоянием
миокарда и магистральных артерий с уровнем ОХС,
ХСЛПНП, ТГ. Полученные положительные резуль-
таты объясняются, прежде всего, стабилизацией
кровотока через КА после СКА, предотвращением
формирования тромбоза за счет гиполипидемиче-
ских и антагрегантных и плейотропных эффектов
статинов и антиагрегантов. К этим эффектам отно-
сят противовоспалительный, антитромботический, а
также и нормализующий функциональное состоя-
ние эндотелия.
Индивидуально дозированные физические тре-
нировки(ФТ) больных в зоне аэробно-анаэробного
перехода повышали их физическую работоспособ-
ность, улучшали показатели центральной гемодина-
мики. При применении длительных контролируе-
мых ФТ умеренной интенсивности на этапе КР боль-
ных КБС с полной реваскуляризацией миокарда по-
сле СКА, ранние признаки нормализации диастоли-
ческой функции определяются уже через 3 месяца.
Восстановление периодов раннего и позднего диа-
столического наполнения ЛЖ у больных с полной
реваскуляризацией миокарда определяется через 6
месяцев, а у больных с неполной реваскуляризацией
- позже. Длительно контролируемые ФТ умеренной
интенсивности увеличивали толерантность к физи-
ческой нагрузке (ФН) на 32% и средней продолжи-
тельности нагрузки на 38%, по сравнению с тако-
выми больных, не выполнявших ФТ. Интенсивность
и длительность упражнения должна обеспечивать
адекватный аэробный режим (20–30 мин 3–4 раза в
неделю). Рекомендуемая общая продолжительность
занятий 25-60 мин., а ритм их выполнения должен
быть структурирован – разминка 5-10 мин., непо-
средственно нагрузка 20-40 мин., расслабление 5–10
мин. Чем старше пациент, чем менее он тренирован,
тем более длительной должна быть стадия раз-
минки. Достаточными для поддержания здоровья
являются ФН с регулярной частотой не реже 3–4 раз
в неделю. Во избежание сильной усталости, болей в
мышцах или возникновения травм, не рекомендо-
ваны занятия в течение нескольких дней подряд.
Адекватный подбор режима, интенсивности и
типов ФН, а также контроль их проведения может
минимизировать опасность физических упражне-
ний. Показания к дополнительному обследованию:
1) возраст; 2) клинические проявления заболевания;
3) сопутствующие заболевания. В этих случаях уве-
личение ФН желательно проводить под медицин-
ским контролем. Применение на амбулаторном
этапе длительных контролируемых ФТ умеренной
интенсивности в сочетании с оптимальной медика-
ментозной терапией, способствует формированию
кардиопротективного эффекта: стабилизации пока-
зателей функции ЛЖ, улучшению гемодинамики,
уменьшению эктопической активности миокарда к
6-му месяцу наблюдения. КР на амбулаторном этапе
у больных ИБС после СКА повышает клинико-ан-
гиографическую эффективность: уменьшается на 1-
2 ФК тяжести стенокардии и количество диагности-
рованных рестенозов. Важными критериями явля-
ются клинические данные, показатели ЭКГ и другие
возможности мониторинга кардиореспираторной
системы. Недопустимо проведение кардиотрениро-
вок «вслепую», т.е. без использования необходимой
мониторирующей системы, что дает возможность
врачу оценить состояние сердечнососудистой си-
стемы конкретного больного, определить его функ-
циональные возможности и контролировать без-
опасность выполняемых ФН.
Триметазидина дигидрохлорид повышает эф-
фективность образования АТФ, снижает дефицит
кислорода и оказывает цитопротекторный эффект
на клетки миокарда, защищая от отрицательных по-
следствий ишемии, улучшает показатели велоэрго-
метрических тестов, снижает более чем в два раза
частоту стенокардии, а также повышает толерант-
ность к физическим нагрузкам. При этом выражен-
ность положительного эффекта препарата возрас-
тала по мере увеличения продолжительности лече-
ния. КР и медикаментозное лечение пациенты пере-
носили хорошо, без осложнений и побочных эффек-
тов, что подтверждали повторные показатели АЛТ,
АСТ и ОБ.
Определено, что у 37 пациентов встречалась С/С
аллель (норма) – 92,5% и у 3 пациентов С/Т аллель
(гетерозигота) –7,5%. Вариант полиморфизма
rs445925 гена APOE в гетерозиготном состоянии
связан со снижением уровня ХС и ХСЛПНП в
крови. У носителей аллеля e2 терапия статинами в
большей степени была эффективней. Исследование
частоты полиморфизма rs6511720 выявило гетеро-
зиготный вариант G/T (встречаемость 13,2%) и в
2,6% гомозиготный вариант G/G, при нормальной и
самой часто встречающейся аллели G/G в 84,2% слу-
чаев. Повышенный ответ на терапию статинами вы-
зывает полиморфизм rs6511720 (-2.6% на аллель;
P=0.005). Выявлена ассоциация алели С с недоста-
точным снижением ХСЛПНП на фоне терапии ста-
тинами: х2=4,79 р=0,03, ОШ- 2,53; 95%ДИ: 1,09-5,9.
В популяции существует полиморфизм апоЕ, коди-
рующих 3 основные изоформы апоЕ: Е3, Е4 и Е2.
Чувствительность к статиновой терапии оказалась
выше у носителей апоЕ2. У этих больных отмечено
более выраженное снижение уровня ХСЛПНП, а
также большее повышение уровня ХСЛПНП. Выяв-
лена тенденция к более выраженной ответной реак-
ции (снижение ХС и ХСЛПНП) на препараты у но-
сителей аллеля ε2, чем у гомозигот ε3 и носителей
аллеля ε4. Носительство аллелей Т и С не вносит са-
мостоятельного вклада в результативность лечения
аторвастатином. Обнаруженные мутации ассоции-
рованы с ИБС и атеросклерозом, связаны с гиперхо-
лестеринемией. Данные мутации уменьшают число
рецепторов ЛПНП внутри соматических клеток и
нарушают способность рецепторов удалять из крови
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
30
ХС. Анализ взаимосвязи полиморфизма G36T гена
P2Y12 с АДФ-индуцированной АТ показал, что у
носителей Т36 аллеля отмечается тенденция к повы-
шению АТ по сравнению с носителями G36 аллеля.
С18Т полиморфизм не связан с изменением актив-
ности тромбоцитов. Полностью стабилизация пока-
зателя АТ с 5 мкмоль/л АДФ у пациентов со ста-
бильной ИБС происходит, на наш взгляд, позже, по-
этому этот период является важным для профилак-
тики осложнений.
Под влиянием лечения значительно улучшились
показатели ЭХОКГ: фракция выброса ЛЖ (55,5 и
61,5 %); масса миокарда ЛЖ (210 и 181,5 г); толщина
межжелудочковой перегородки (1,1 и 1,05 см); тол-
щина задней стенки ЛЖ (1,0 и 1.05 г); конечный си-
столический размер ЛЖ (3,3 и 3,15 см); конечный
диастолический размер ЛЖ (5,3 и 4,9 см); конечный
диастолический объём (124 и 119 мл); конечный си-
столический объём (57,5 и 49,5 мл); ударный объем
(82,5 и 77,5 мл).
От изученности предоперационной клиниче-
ской ситуации пациента и определения жизнеспо-
собности миокарда зависит успех оперативного вме-
шательства. Поиск наиболее неблагоприятной сово-
купности метаболических ФР, связанной с рестено-
зом, у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ>27)
поможет оптимизировать вторичную профилактику и
снизить риск осложнений после СКА. Проводимая
двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) (аспи-
рин+клопидогрел) вместе со статинами оказывает
противовоспалительный, антитромботический и
нормализующий функциональное состояние эндо-
телия эффект. Статины улучшили липидный про-
филь (нормализация ХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ТГ).
При сочетанных поражениях КА (2-3) чаще вы-
являли более низкий уровень ХСЛПВП. Гиполипи-
демическая и антигрегантная терапия позволили
уменьшить содержание ОХС до 5,5 ммоль/л у 72,5%,
ХСЛПНП до 3,0 ммоль/л и ниже у 62,5% пациентов.
Целевые уровни ОХС и ХСЛПНП к концу наблюде-
ния достигнуты у 48% пациентов. При этом значи-
тельно улучшились показатели АТ. У некоторых па-
циентов была тенденция к нарушениям функций пе-
чени, что подтверждали показатели АЛТ, АСТ и ОБ.
У 54% обследованных выявлена атерогенная дисли-
пидемия. У больных II-й группы, принимавших ге-
патопротектор, не отмечено побочных явлений от
статинов, что коррелировало с показателями АЛТ,
АСТ, ОБ и данными УЗИ печени. Показатели АЛТ,
АСТ и ОБ были в пределах нормальных величин. В
состав растительного гепатопротектора входят экс-
тракты девясила высокого, ревеня тангутского, аира
болотного, бессмертника, гореца змеинного, цико-
рия, солодки голой, кукурузных рыльцев, тысяче-
листника обыкновенного. Такой удачный состав
обеспечивает биологическую и фармакологическую
активность этого препарата, который оказывает про-
тивовоспалительное, дезинтоксикационное, спазмо-
литическое и желчегонное действие. На наш взгляд,
он может влиять и на некоторые патогенетические
звенья развития и прогрессирования атеросклероза
и КБС.
КР определяется так: «КР – скоординированное
многогранное вмешательство, направленное на оп-
тимизацию физического, психологического и соци-
ального функционирования пациентов с ССЗ, допол-
нительно к стабилизации, замедлению прогрессиро-
вания и даже – обратному развитию атеросклероти-
ческого процесса, и вследствие этого, снижающее
заболеваемость и смертность». Когда не в полной
мере осуществляется индивидуальный подход к КР
с учетом особенностей состояния пациента, у значи-
тельной части больных затягиваются сроки КР, что
приводит к неоправданным финансовым затратам.
Основные моменты КР: раннее начало, индивидуа-
лизированный подход, этапность, преемственность,
регулярность, контролируемость, активное осознан-
ное участие пациента. Важнейшие компоненты ком-
плексных программ КР и вторичной профилактики:
оптимальная медикаментозная терапия, физическая
реабилитация(ЛФК), немедикаментозная коррекция
ФР ИБС (здоровое питание, отказ от курения, адек-
ватная физическая активность(ФА), информирова-
ние и обучение больных и их родственников, дина-
мическое наблюдения (мониторирование эффектив-
ности и безопасности). Ключевым компонентом ре-
абилитационно-профилактического вмешательства
является физическая реабилитация - ступенчатое и
контролируемое изменение физических нагрузок па-
циента, адаптированных к его индивидуальным воз-
можностям. В программы КР должны входить не
только физические упражнения, но и другие лечеб-
ные физические факторы, влияющие и модулирую-
щие ФР развития ИБС.
Врач оценивает уровень ФА и выясняет отноше-
ние к занятиям. Каждый человек должен четко знать
и контролировать при физических нагрузках зону
безопасного пульса, что составляет 60-75% макси-
мальной ЧСС (ЧСС макс. = 220 – возраст(г.). Клини-
ческий успех реваскуляризация миокарда во многом
зависит от тактики правильного ведения пациента,
вовлечения его в комплексные программы КР и вто-
ричной профилактики. Современные программы КР
основаны на мультидисциплинарном подходе и
включают пять основных компонентов: медикамен-
тозный, физический, психологический, образова-
тельный и социальный.
Выводы.
КР - важный метод профилактики и
лечения ИБС, фактор укрепления здоровья и повы-
шения качества жизни. Комплексная КР больных
КБС, подвергшихся стентированию, с включением
метаболического цитопротектора повышает эффек-
тивность и безопасность лечения и реабилитации
этой категории пациентов. Адекватный подбор пре-
паратов с учетом индивидуальных особенностей
больных, оценка жизнеспособности миокарда, поли-
морфизма генов, отвечающих за резистентность к
статинам и антиагрегантам, а также использование
гепатопротекторов, способствует лучшей переноси-
мости лечения и КР повышает их эффективность и
позволяет предотвратить развитие побочных эффек-
тов и различных нарушений со стороны печени у па-
циентов ИБС
после реваскуляризации миокарда.
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
31
Следовательно, своевременное использование
современных средств контроля агрегации тромбо-
цитов, липидного обмена при использовании базис-
ных препаратов, к которым относятся аспирин, кло-
пидогрел, статины, индивидуализированный подход
с учетом фармакогенетических исследований к ле-
чению больных ИБС, подвергшихся стентированию,
повышает безопасность и эффективность лечения.
Список литературы:
1.
Бубнова М.Г., Шляхто Е.В., Аронов Д.М. и др. Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19:
особенности комплексной кардиологической и респираторной реабилитации. Консенсус экспертов РосОКР,
РКО, РРО, СРР, РОСНДП. Российский кардиологический журнал. 2021;26(5):44-87.
2.
Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Сприкут А.А., Станкевич Д.И., Поддубская Е.А., Персиянова-Дуброва А.Л.
Преабилитация как важный этап перед кардиохирургическими вмешательствами. Кардиоваскулярная тера-
пия и профилактика. 2021;20(6):29-98.
3.
Бузиашвили Ю.И., Кокшенёва И.В., Асымбекова Э.У., Голубев Е.П., Турахонов Т.К.. Структурно-функцио-
нальная характеристика миокарда по данным тканевого допплеровского исследования у больных с ишеми-
ческой митральной регургитацией: фокус на жизнеспособность миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Ба-
кулева РАМН. 2019; 20 (11-12): 996-1009.
4.
Васильев Д.К., Руденко Б.А., Шаноян А.С., Шукуров Ф.Б., Фещенко Д.А. Предикторы безуспешной эндовас-
кулярной реканализации хронических окклюзий коронарного русла. Кардиоваскулярная терапия и профи-
лактика. 2021;20(3):49-56.
5.
Кожанова Т.В., Неудахин Е.В., Жилина С.С., Мещерякова Т.И., Абрамов А.А., Лукаш Е.Н., Притыко А.Г.
Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза// Архивъ внутренней медицины. 2018. №8(6).
С.407-417.
6.
Лупанов В.П. Антиишемический метаболический модулятор триметазидин в лечении ишемической болезни
сердца// Российский кардиологический журнал. 2017. № 2. (142).С.119-124.
7.
Томилова Д.И., Карпов Ю.А., Лопухова В.В. Долгосрочная приверженность терапии статинами после пла-
нового коронарного стентирования при стабильной стенокардии// Кардиология. 2018. №58(5). С.65-71.
8.
Физическая терапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца: клинические рекомендации /
Научн. об-во. физ. реаб. мед.– СПб., 2015. – 55 с.
9.
Явелов И.С. Профилактика сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ишемической болез-
нью сердца: реваскуляризация миокарда или медикаментозная терапия? Кардиоваскулярная терапия и про-
филактика. 2021;20(3):2888.
