34
РЕЗУЛьТАТы эНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТы
ЗУФАРОВ М.М.,
1
МАХКАМОВ Н.К.,
1,2
ХАФИЗОВ Т.Н.,
3
РАСУЛеВ Ё.Э.
4,5
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
имени академика В. Вахидова, г. Ташкент, Узбекистан
1
;
ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр» МЗ Республики Башкортостан, г. Уфа
2
;
Клиника имени М. Федоровича, г. Ташкент, Узбекистан
3
;
ГУ Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
терапии и медицинской реабилитации
4
;
Ташкентский педиатрический медицинский институт
5
ХУЛОСА
КЎКРАК АОРТАСИНИ эНДОВАСКУЛЯР ПРОТЕЗЛАШ НАТИЖАЛАРИ
Зуфаров м.M.,
1
махкамов Н.K.,
1,2
Ҳафизов Т.Н.,
3
Расулев Ё.э.
4,5
1
Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиб-
биёт маркази, Тошкент, Ўзбекистон;
2
ГБУЗ Бошқирдистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазир-
лигининг «Республика кардиология маркази», Уфа, Россия федерацияси;
3
м. федорович клини-
каси, Тошкент, Ўзбекистон;
4
Дм Республика ихтисослашган терапия ва тиббий реабилитация ил-
мий-амалий маркази;
5
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Тадқиқотнинг мақсади:
кўкрак аортани эндоваскуляр протезлашдан (TEVAR) кейинги бевосита ва
узоқ муддатли натижаларни ўрганиш.
материаллар ва усуллар.
Кўкрак аортаси эндоваскуляр протезлашни ўтказган 42 беморнинг (ўртача
58,7 ± 4,1 ёш, 32 нафар эркак ва 10 нафар аёл) 2016 йилдан 2022 йилгача клиник маълумотлари
таҳлил қилинди. Ўртача кузатув даври 2,7 ± 0,25 йилни ташкил этди. Кўкрак aoрта аневризмаси 26,2%
ҳолларда аниқланди. Қолган 73,8% ҳолларда TEVAR амалиёти aoрта диссексияси учун қўлланилди
(В тури 57,1% ҳолларда, 9,5% ҳолатларда – «на А, на Б» тури ва 7,1% – А тури). Гибрид амалиёт
12 (28,6%) беморларда, шу жумладан аортанинг протезлаш билан 3 (7,1%), параллел каротид-субкла
-
виан шунтлаш операцияси билан 3 (7,1%) ва умумий каротид артерияни стентлаш билан ва чап суб
-
клавиан артерияни эндопротезлаш 6 (14,2%) ҳолатларда амалга оширилди.
Натижалар.
Барча сабабларга кўра умумий ўлим 14,3% ни ташкил этди. Таҳлиллар аневризмаларга
қараганда aorta дисексияларида TEVARдан кейин ўлимнинг юқорилигини кўрсатди – 16,1% (5 дан 31) га
нисбатан 9,1% (1 дан 11), р = 0,551. 30 кунлик омон қолганларнинг жами улуши 97,6%, 6 ойлик омон
қолиш 88,1%, икки йиллик ва уч йиллик омон қолиш 85,7% ни ташкил этди. Шу билан бирга, «эндо
-
лик» I ва III турлари эркинлиги 92,86% ни ташкил этди. Стент-графт билан боғлиқ янги дистал алоқа
(dSINE) кумулятив эркинлик бир йилда 100% ни, икки йилда 97,3% ни ва уч йиллик кузатув даврларида
94,59% ни ташкил этди. Тадқиқотнинг барча босқичларида стент-графтнинг миграцияси ва проксимал
аневризма кенгайиши кузатилмади. Патологияга қараб, аневризмалар учун TEVARдан кейинги бемор
-
лар гуруҳида омон қолиш даражаси уч йиллик кузатув давригача 90,9% даражасида қолди. Аорта дис
-
ексиялари билан TEVARдан 12 ойдан кейин омон қолиш даражаси 87,1% ни, икки йиллик ва уч йиллик
омон қолиш даражаси эса 83,87% ни ташкил этди.
Хулоса.
Кўкрак аортасининг аневризмалари ва диссексиялари учун эндоваскуляр протезлаш эрта ва
яқин даврда ҳам, операциядан кейинги узоқ муддатли даврда ҳам юқори самарадорликни кўрсатди.
Калит сўзлар:
аневризма ва аорта дисексияси, эндоваскуляр протезлаш, эрта ва узоқ муддатли на
-
тижалар, омон қолиш кўрсаткичлари.
SUMMARY
RESULTS OF THORACIC ENDOVASCULAR AORTIC REPAIR
Zufarov M.M.,
1
Makhkamov N.K.,
1,2
Khafizov T.N.,
3
Rasulev Y.E.
4,5
1
Republican specialized scientific and practical medical center for surgery named after academician
V. Vakhidov, Tashkent, Uzbekistan;
2
GBUZ «Republican cardiology center» of the ministry of health of
the Republic of bashkortostan, Ufa, Russian federation;
3
Clinic named after M. Fedorovich, Tashkent,
Uzbekistan;
4
Republican specialized scientific and practical medical Center for therapy and medical
rehabilitation;
5
Tashkent pediatric medical institute
Objective:
to study the immediate and long-term results after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR).
Material and methods.
The clinical data of 42 patients (mean age 58,7 ± 4,1 years, 32 men, ten women)
who underwent thoracic endovascular aortic repair from 2016 to 2022 were analyzed. The mean follow-up
period was 2,7 ± 0,25 years. The thoracic aortic aneurysm was diagnosed in 26,2% (11 out of 42) cases. In the
remaining 73,8% (31 of 42) cases, TEVAR was performed in patients with aortic dissection (type B – 57,1% (24
of 42), in 9,5% (4 of 42) cases – type «neither A nor B», and 7,1% (3 out of 42) have type A). Hybrid surgeries
were performed in 12 (28,6%) patients, including 3 (7,1%) major surgeries with prosthetics of the ascending
35
and aortic arch, 3 (7,1%) cases with parallel carotid-subclavian bypass, and 6 (14,2%) patients with stenting of
the common carotid artery and endoprosthesis replacement of the left subclavian artery.
Results.
Overall mortality from all causes was 14,3% (6 out of 42). The analysis showed higher mortality after
TEVAR in aortic dissections than in aneurysms – 16,1% (5 of 31) vs 9,1% (1 of 11), p = 0,551. The cumulative
survival rate at 30 days was 97,6%, 6-month survival was 88.1%, and 2- and 3-year survival was 85,7%. At
the same time, the freedom from leakage (endoleak) of types I and III was 92,86%. Cumulative freedom from
stent-graft-induced new distal communication (dSINE) was 100% at one year, 97,3% at two years, and 94,59%
at three years of follow-up. Migrations of the stent graft and proximal expansion of the aneurysm were not
noted at all stages of the study. Depending on the pathology, the survival rate in the group of patients after
TEVAR for aneurysms remained at the level of 90,9% up to a three-year follow-up period. After TEVAR, for
aortic dissections, survival at 12 months was 87,1%, and 2- and 3-year survival rates were 83,87%.
Conclusion.
Thoracic endovascular aortic repair showed high efficiency both in the early and late
postoperative period.
Keywords:
aortic aneurysm and dissection, thoracic endovascular aortic repair, early and long-term
outcomes, survival data.
РЕЗЮмЕ
РЕЗУЛьТАТы эНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТы
Зуфаров м.м.,
1
махкамов Н.К.,
1,2
Хафизов Т.Н.,
3
Расулев Ё.э.
4,5
1
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
имени академика В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан;
2
ГБУЗ «Республиканский кардиологический
центр» мЗ Республики Башкортостан, г. Уфа, Российская федерация;
3
Клиника имени м. федо-
ровича, Ташкент, Узбекистан;
4
ГУ Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр терапии и медицинской реабилитации;
5
Ташкентский педиатрический меди-
цинский институт
Цель исследования:
изучить непосредственные и отдаленные результаты после эндоваскулярного
протезирования грудного отдела аорты (TEVAR).
материал и методы.
Проанализированы клинические данные 42 больных (средний возраст 58,7 + 4,1
лет, 32 мужчины, 10 женщин), которым было выполнено эндоваскулярное протезирование грудного от
-
дела аорты с 2016–2022 гг. Средний период наблюдения составил 2,7 ± 0,25 года. Аневризма грудной
аорты диагностирована в 26,2% (11 из 42) случаев. В остальных 73,8% (31 из 42) случаев TEVAR вы
-
полнено у пациентов с расслоением аорты (тип В – 57,1% (24 из 42), в 9,5% (4 из 42) случаев – тип
«ни А ни В», а у 7,1% (3 из 42) – тип А). Гибридные операции были применены у 12 (28,6%) больных, в
том числе 3 (7,1%) больших операций с протезированием восходящей и дуги аорты, 3 (7,1%) случая с
параллельным сонно-подключичным шунтированием и 6 (14,2%) случаев со стентированием общей
сонной артерии и эндопротезированием левой подключичной артерии.
Результаты.
Общая летальность от всех причин составила 14,3% (6 из 42). Анализ показал бо
-
лее высокую летальность после TEVAR при расслоениях аорты, чем при аневризмах – 16,1% (5 из
31) против 9,1% (1 из 11), р = 0,551. Кумулятивная доля выживших в 30-дневный срок составила 97,6%,
6-месячная выживаемость – 88,1%, двухгодичная и трехгодичная выживаемость – 85,7%. При этом,
свобода от подтеканий (endoleak) I и III типов составила 92,86%. Кумулятивная свобода от стент-
графт-индуцированного нового дистального сообщения (dSINE) составила 100% в годичный, 97,3% – в
двухгодичный и 94,59% – в трехгодичные сроки наблюдения. Миграций стент-графта и проксималь
-
ного расширения аневризмы не отмечено на всех этапах исследования. В зависимости от патологии
показатель выживаемости в группе больных после TEVAR по поводу аневризм сохранялся на уровне
90,9% до трехгодичного срока наблюдения. После TEVAR при расслоениях аорты выживаемость че
-
рез 12 месяцев составляла 87,1%, а двухгодичная и трехгодичная выживаемость – 83,87%.
Заключение.
Эндоваскулярное протезирование при аневризмах и расслоениях грудного отдела аор
-
ты показало высокую эффективность как в раннем и ближайшем, так и в отдаленном послеопераци
-
онном периоде.
Ключевые слова:
аневризма и расслоение аорты, эндоваскулярное протезирование, ранние и отда
-
ленные результаты, выживаемость.
В
ведение.
Аневризма и расслоение аор
-
ты является наиболее распространенным
опасным для жизни заболеванием аорты, и забо
-
леваемость регистрируется примерно в 3 случаях
на 100 тыс. человек в год, с более высокими пока
-
зателями у мужчин [1, 2]. Согласно Международ
-
ному регистру острого расслоения аорты (IRAD),
около одной трети всех острых расслоений аорты
осложняются синдромом мальперфузии или гемо
-
динамической нестабильностью, и при неоказании
своевременной помощи осложненное расслоение
приведет к необратимому повреждению органа-
мишени или смерти [1, 3]. В свою очередь, реци
-
див симптомов, аневризматическая дилатация (55
мм) или ежегодное увеличение аорты на 4 мм ука
-
зывают на осложненное хроническое расслоение
аорты [3]. В подобных ситуациях эндоваскуляр
-
ное протезирование является методом выбора,
36
эффективной, и порой единственно возможной
мерой для спасения жизни пациентов [4]. Кроме
того, сообщается, что ремоделирование аорты,
происходящее после TEVAR, является важным
прогностическим фактором достижения хороших
результатов лечения данной когорты больных [5].
В настоящее время TEVAR стала доминирую
-
щим минимально инвазивным методом лечения
аневризм и расслоений аорты в экономически раз
-
витых странах [6, 7]. Однако исследований резуль
-
татов применения TEVAR с оценкой ранней и сред
-
несрочной клинической эффективности при анев
-
ризмах и расслоениях аорты требует дальнейших
исследований.
материал и методы.
Основу работы состави
-
ли результаты эндопротезирования грудного от
-
дела аорты у 42 больных в возрасте от 27 до 80
лет (средний возраст 58,7 + 4,1 лет, 32 мужчины,
10 женщин), получавших стационарное лечение в
трех медицинских центрах: Республиканский спе
-
циализированный научно-практический медицин
-
ский центр хирургии имени академика В.Вахидова
(Ташкент, Узбекистан), ГБУЗ «Республиканский
кардиологический центр» МЗ Республики Башкор
-
тостан (г. Уфа, Российская Федерация) и Клиника
имени М. Федоровича (Ташкент, Узбекистан).
Аневризма грудной аорты без признаков рас
-
слоения диагностирована в 26,2% (11 из 42)
случаев. В остальных 73,8% (31 из 42) случаев
TEVAR выполнено у пациентов с расслоением
аорты. Распределение согласно модифицирован
-
ной классификации Стэнфорда показало, что тип
В расслоения выявлен у большинства – 57,1% (24
из 42), в 9,5% (4 из 42) случаев отмечался тип «ни
А ни В», а у 7,1% (3 из 42) – тип А (рис. 1).
Рис. 1
.
Распределение больных по типу аневризм и наличию расслоения грудного отдела аорты
Анализ частоты догоспитальных осложнений
показал, что пациенты чаще всего поступали с
левосторонним гидротораксом (19,0%; 8 из 42) и
интрамуральной гематомой (19,0%; 8 из 42). Спец
-
ифический для аневризм аорты синдром маль
-
перфузии с ишемией нижних конечностей был
диагностирован всего в 12,0% (5 из 42) случаев. С
такой же частотой отмечался выраженный боле
-
вой синдром (табл. 1).
Таблица 1
Догоспитальные осложнения аневризм грудного отдела аорты
Вид догоспитального осложнения
Группа TEVAR (
n
= 42)
n
%
Левосторонний гидроторакс
8
19,0%
Интрамуральная гематома
8
19,0%
Гидроперикард
6
14,3%
Синдром мальперфузии/ ишемия нижних конечностей
5
12,0%
Болевой синдром
5
12,0%
Левосторонний осумкованный гемоторакс
4
9,5%
Разрыв аневризмы
4
9,5%
37
Гемомедиастинум
2
4,8%
Частичный коллапс нижней доли левого легкого
1
2,4%
Cдавление n.vagus
1
2,4%
Тромбированная мешковидная аневризма
1
2,4%
Субадвентицальная гематома
1
2,4%
Дистальный стент-индуцированный надрыв (dSINE)
1
2,4%
Сдавление пищевода
1
2,4%
Также были отмечены по одному случаю такие
осложнения, как частичный коллапс нижней доли
левого легкого, сдавление n.vagus, тромбирова
-
ние мешковидной аневризмы, субадвентицальная
гематома, затруднение при глотании, связанное
со сдавлением пищевода парааортальной ге
-
матомой и случай развития дистального стент-
индуцированного надрыва (dSINE) после преды
-
дущего TEVAR.
Разрывы аневризмы встречались у 4 (9,5%)
больных, которым выполнены экстренные TEVAR.
У этих же больных отмечался левосторонний
осумкованный гемоторакс.
Кроме ГБ и АГ, встречающихся почти у всех
больных с аневризмами аорты, для больных с
аневризмой грудной аорты были характерны так
-
же и развитие ХСН (21,4%; 9 из 42), анемичных
состояний (21,4%; 9 из 42), ИБС (14,2%; 6 из 42).
Также 4 (9,5%) больных перенесли ОНМК, еще у
4 (9,5%) больных выявлена ХПН.
До TEVAR у 3 пациентов с расслоением анев
-
ризмы грудной аорты по типу А были выполнены
протезирования восходящего отдела аорты – 2
открытые операции и 1 гибридная операция с ис
-
пользованием техники «замороженный хобот сло
-
на». Также двое больных с ИБС в анамнезе пере
-
несли аортокоронарное шунтирование.
Таким образом, из представленных выше дан
-
ных можно заключить, что тактика TEVAR зависе
-
ла от наличия или отсутствия расслоения, типа и
стадии расслоения, а также от ассоциированных
специфических сердечно-сосудистых осложнений.
TEVAR в классическом виде (TEVAR) выполнялся
у 9 (21,4%) больных, в 21 (50%) случаях применена
методика SF-TEVAR с модифицированным врачом
фенестрацией в стент-графте (табл. 2).
Таблица 2
Виды эндоваскулярного протезирования у больных
с аневризмами грудного отдела аорты
Вид процедуры
Группа TEVAR (
n
= 42)
n
%
Чисто эндоваскулярные вмешательства
30
71,4%
SF-TEVAR
21
50%
TEVAR
9
21,4%
Гибридные операции
12
28,6%
TEVAR после протезирования восходящего отдела аорты
3
7,1%
TEVAR с сонно-подключичным шунтированием
3
7,1%
TEVAR со стентированием левой ОСА и эндопротезированием ЛПА
6
14,2%
Гибридные операции были применены у 12 (28,6%)
больных, в том числе 3 (7,1%) больших операций с
протезированием восходящей и дуги аорты и 3 (7,1%)
случая с параллельным сонно-подключичным шун
-
тированием и 6 (14,2%) случаев со стентированием
общей сонной артерии и эндопротезированием ле
-
вой подключичной артерии (табл. 2).
Проксимальная зона посадки располагались в
7,1% (3 из 42) случаев в Z-0 (все случаи с рассло
-
ением типа А по Стэнфорду), в 21,4% (3 с истин
-
ными аневризмами и 6 с расслоением) случаев
в зоне Z-1. Подавляющее большинство (54,9%; 23
из 42) проксимальных зон посадок приходилось
на Z-2, в том числе у 5 (12,0%) пациентов с анев
-
ризмами без расслоения и 18 (42,9%) с расслоени
-
ем грудного отдела аорты. У остальных 7 (16,6%)
больных зоной посадки были Z-3–4 (рис. 2).
Анализ результатов включал:
– оценку госпитальных результатов, характера
и частоты послеоперационных осложнений после
всех TEVAR;
– структуру ближайшей послеоперационной
летальности и ее причины;
– анализ кумулятивной выживаемости паци
-
ентов и свободы от стент-графт ассоциированных
осложнений.
38
Рис. 2
.
Распределение больных в зависимости от зоны посадки проксимальной части стент-графта
К специфическим критериям эффективно
-
сти применения TEVAR и EVAR были отнесены:
технический успех, длительность процедуры,
осложнения на месте доступа, подтекания в го
-
спитальный период, инфекция стент-графта, не
-
обходимость реоперации, постимплантационный
синдром, ТИА/ишемический инсульт, инфаркт ми
-
окарда, ишемия спинного мозга, преходящая па
-
раплегия и ретроградное расслоение.
Технический успех эндопротезирования был
определен при имплантировании всех компонен
-
тов стент-графта и извлечении доставляющего
устройства без необходимости перехода в откры
-
тую полостную хирургию.
Клиническая эффективность эндопротезиро
-
вания была определена при стабилизации или
регрессе диаметра аневризматического мешка по
данным контрольной КТ.
Всем пациентам до TEVAR была проведена
КТ-панаортография, ангиография интра- и экстра
-
краниальных артерий с оценкой анатомического
строения позвоночных артерий и Велизиева кру
-
га, отхождения сосудов дуги аорты. Были уточне
-
ны уровни и количества фенестраций расслоения
аорты, диаметр аорты на разных уровнях, протя
-
женность поражения. Далее по результатам КТ-
исследования производили предварительный рас
-
чёт размера стент-графта для имплантации. Кроме
того, в протокол КТ исследования также входило
определение диаметра, степени кальциноза и из
-
витости бедренной артерии (место доступа для
проведения доставляющего устройства).
При статистической обработке данных полу
-
ченное значение точного критерия Фишера Р бо
-
лее 0,05 свидетельствовало об отсутствии значи
-
мых различий, значение P менее 0,05 – об их на
-
личии. Оценка функции выживаемости пациентов
проводилась по методу Каплана-Мейера.
Результаты.
Средняя продолжительность про
-
цедуры TEVAR составила 130 ± 3,7 мин, кровопо
-
теря – 284,4 ± 9,4 мл, среднее израсходованное
количество контрастного вещества составило
197,5 ± 4,5 мл. Средняя длина покрытого сегмента
аорты составила 191,4 ± 2,9 мм (табл. 3).
Технический успех всех операций составил 97,6%.
При расслоении аневризмы аорты – 96,8% (30 из 31),
при аневризме без расслоения – 100% (11 из 11).
Причиной технического неуспеха послужило
развитие подтекания (endoleak 3 тип) в раннем по
-
слеоперационном периоде у пациента М, 50 лет,
с подострым расслоением грудного отдела аорты
типа ни А ни В. Пациенту было выполнено TEVAR
(SF-TEVAR on a table) в зоне Z-1, стентирование
левой общей сонной артерии и эндопротезиро
-
вание левой подключичной артерии. Осложнение
было выявлено при контрольной КТ-графии через
5 суток после процедуры. Подтекание было раз
-
решено путем эндоваскулярной эмболизации.
ОНМК выявлено у одного больного Х., 86 лет,
перенесшего в анамнезе аортокоронарное шунти
-
рование. Больной поступил с аневризмой грудно
-
го отдела аорты без расслоения. Было выполне
-
но TEVAR с проксимальной зоной посадки стент-
графта в зоне Z-2 В раннем послеоперационном
периоде выявлено нарушение кровообращения в
бассейне левой средней мозговой артерии. Слу
-
чай не считается технической ошибкой в связи с
развитием ОНМК на фоне гемодинамической не
-
стабильности больного в раннем периоде с тен
-
денцией к гипотонии. Однако у больного отмечен
летальный исход на фоне прогрессирования син
-
дрома полиорганной недостаточности.
39
Таблица 3
Непосредственные и госпитальные результаты TEVAR
Показатель
Группа TEVAR (
n
= 42)
n
%
Технический успех
41
97,6%
Длительность процедуры, мин (M ± m)
130,4 ± 3,7
Кровопотеря, мл (M ± m)
284,4 ± 9,4
Кол-во контрастного вещества, мл (M ± m)
197,5 ± 4,5
Средняя длина покрытого сегмента аорты составила, мм (M ± m)
191,4 ± 2,9
Длительность госпитализации, сутки (M ± m)
14,1 ± 1,4
Ишемия спинного мозга, преходящая параплегия
0
0,0%
Инфаркт миокарда
0
0,0%
Острое нарушение мозгового кровообращения
1
2,4%
Острая почечная недостаточность без диализа
1
2,4%
Дыхательная недостаточность
1
2,4%
Подтекания (endoleak)
1
2,4%
Инфекция стент-графта
0
0,0%
Стеноз стент-графта
0
0,0%
Миграция стент-графта
0
0,0%
Реоперация
0
0,0%
Стилл-синдром
0
0,0%
Постимплантационный синдром
16
38,1%
Ретроградное расслоение восходящего отдела аорты (RDTA)
0
0,0%
Пролонгированная ИВЛ
8
19,0%
Комбинированные осложнения,
n
(%)
5
12,0%
В одном случае с исходными плевральными
осложнениями в виде гидроторакса после проце
-
дуры TEVAR отмечена дыхательная недостаточ
-
ность с продленной ИВЛ в отделении реанима
-
ции. Всего пролонгированная вентиляция легких
понадобилась у 8 (19,0%) больных. Все случаи с
благоприятным течением и отключением от ИВЛ.
Необходимо отметить, что не было отмечено
случаев с инфекциями стент-графта, стеноза или
же миграции стент-графта. Также не было необхо
-
димости в повторной операции ни в одном ослож
-
ненном случае.
В литературе описывается специфическое
раннее осложнение – ретроградное расслоение
дуги и восходящего отдела аорты, отмечающееся
в 3–6% случаев при имплантациях стент-графтов
в нисходящий отдел грудной аорты. Среди наших
больных подобного осложнения не отмечено, что
скорее всего объясняется с небольшой выборкой
больных.
В литературе также описывается так называ
-
емый стил-синдром при перекрытой левой ПКА,
отмечающийся в 2–3% случаев, который также не
был отмечен среди наших больных.
В одном случае мы наблюдали острую почеч
-
ную недостаточность (ОПН), которая разрешилась
без потребности в экстракорпоральной детокси
-
кации в виде гемодиализа. Данное осложнение
развилось у больного хроническим расслоением
аорты и наличием хронической болезни почек в
анамнезе. Причиной развития ОПН в раннем пе
-
риоде после TEVAR явилось использование кон
-
трастного препарата.
Также при анализе госпитальных результатов
TEVAR обращали внимание на так называемый
постимплантационный синдром, наблюдавшийся
у 16 (38,1%) больных, и проявлялся в виде транзи
-
торного повышения температуры тела в течение
4–7 суток после TEVAR и не требовал продолжи
-
тельного приема нестероидных противовоспали
-
тельных препаратов.
При аневризмах аорты без расслоения отме
-
чался всего 1 (9,1%) случай с комбинированием
осложнений, а при расслоении аневризмы аорты
– 4 (12,9%). Всего в группе TEVAR – 5 (12,0%) боль
-
ных с несколькими осложнениями.
Развитие дистального стент-индуцированного
надрыва (dSINE) было выявлено у 2 больных. В
одном случаи dSINE был связан с первым эта
-
пом хирургического лечения тип А расслоения
аорты – после высокотехнологичной операции
по методике Borst «замороженный хобот сло
-
на» (frozen elephant trunk – FET) – протезирова
-
ние восходящего отдела, дуги аорты гибридным
стент-графтом E-Vita Open. Осложнение dSINE c
хроническим мешковидным расслоением с охва
-
40
том подвздошных артерий было диагностировано
спустя 4 года после данной операции. Нами вы
-
полнено TEVAR с посадкой проксимальной части
стент-графта размером 32 × 24 × 200 мм в зоне Z-3.
Получен хороший ранний и отдаленный послеопе
-
рационный результат.
В ближайшем и отдаленном периоде нами
была
изучена
встречаемость
подтеканий
(endoleak) после TEVAR в зависимости от зон им
-
плантации и состояния аневризмы грудного отде
-
ла аорты на основании контрольных КТ-графий,
проведенных через 1, 6 и 12 месяцев после вы
-
писки пациентов. Не было случаев эндоликов при
TEVAR по поводу аневризм без расслоения. Все
4 эндолика встречались после TEVAR при рассло
-
ениях аорты. В данной структуре в трех случаях
был выявлен endoleak III типа (1 в зоне Z-0 и 2 в
зоне Z-1) и в 1 случае endoleak IV типа в зоне Z-2.
В итоге, анализ показал, что частота встречае
-
мости подтеканий выше после TEVAR по поводу
расслоений (12,9% против 0,0% после TEVAR при
аневризмах) и при зоне Z-0 посадки проксималь
-
ной части стент-графта (33,3%; 1 из 3), чем при Z-1
(22.2%; 2 из 9), Z-2 (4,3%; 1 из 23) и Z-3–4 (0,0%).
Общая летальность после всех TEVAR в тече
-
ние 30 дней составила 2,4% (1 из 42), госпиталь
-
ная – 0,0%, отдаленная летальность – 11,9% (5 из
42).
Общая летальность от всех причин после всех
TEVAR за исследуемый период составила 14,3%
(6 из 42). Анализ показал более высокую леталь
-
ность после TEVAR при расслоениях аорты, чем
при аневризмах – 16,1% (5 из 31) против 9,1% (1 из
11), р = 0,551 (рис. 3).
Рис. 3
.
Показатели летальности после TEVAR
Таблица 4
Летальные исходы в ближайшем и отдаленном периоде и их причины после TEVAR
Причина смерти
Всего,
n
= 42
С расслоением,
n
= 31
Без расслоения,
n
= 11
ОНМК, СПОН
1
0
1
ТЭЛА
0
0
0
ОИМ
1
1
0
Интракраниальная аневризма с разрывом
1
1
0
Онкозаболевание
1
1
0
COVID-19
2
2
0
Всего
6/42 (14,3%)
5/31 (16,1%)
1/11 (9,1%)
Основными причинами летальных исходов по
-
служили в 1 случае ОНМК и прогрессирование
СПОН, в 1 случае острый инфаркт миокарда, в 1
случае отмечен разрыв интракраниальной анев
-
ризмы. У 2 пациентов причиной смерти послужи
-
ло инфицирование COVID-19 и ассоциированная
с ней тяжелая пневмония. Также у 1 пациента вы
-
явлено онкозаболевание, рак пищевода, которая
также стала причиной смерти больного. Анализ
случаев смерти после TEVAR не показал какие-
либо стент-графт ассоциированные причины ле
-
тальности (табл. 4).
Построение актуарной кривой выживаемо
-
сти по Каплан-Мейеру (рис. 4) после всех TEVAR
показал, что кумулятивная доля выживших в
30-дневный срок составила 97,6%, 6-месячная вы
-
живаемость – 88,1%, двухгодичная и трехгодичная
выживаемость – 85,7%.
41
месяцы
Рис. 4
.
Общая кумулятивная выживаемость у больных после TEVAR (
n
= 42)
При этом, свобода от подтеканий (endoleak) I
и III типов, как наиболее значимых и требуемых
хирургической коррекции, составила в 92,86%
в течение первого года и данный показатель со
-
хранился в более отдаленные сроки до 36 меся
-
цев после TEVAR. В итоге всего мы наблюдали 3
случая подтеканий, все III типа, развившихся как
результат формирования структурного дефекта
стенки графта (рис. 5).
Кумулятивная свобода от стент-графт-индуцирован-
ного нового дистального сообщения (dSINE) соста
-
вила 100% в годичный срок наблюдения, 97,3% – в
двухгодичный срок и 94,59% – в трехгодичные сроки
наблюдения больных (рис. 5). В итоге за период ис
-
следования было 2 случая с dSINE. Кумулятивная
свобода от миграции стент-графта и проксимального
расширения аневризмы составила 100% на всех эта
-
пах исследования после всех TEVAR (
n
= 42).
месяцы
Рис. 5
.
Кумулятивная доля свободы от стент-гарфт ассоциированных осложнений после TEVAR (
n
= 42)
Рис. 6
.
Кумулятивная выживаемость в зависимости от патологии грудного отдела аорты
42
Построение актуарной кривой кумулятивной
выживаемости по Каплан-Мейеру (рис. 6) после
TEVAR в зависимости от патологии грудного отде
-
ла аорты показало, что доля выживших в 30-днев
-
ный срок составила 90,9% для аневризм и 100%
для расслоений аорты без статистической разни
-
цы (р = 0,262), 6-месячная выживаемость состави
-
ла 90,9% для аневризм и 93,55% – для расслое
-
ний. В дальнейшем показатель выживаемости в
группе больных после TEVAR по поводу аневризм
сохранялся на уровне 90,9% до трехгодичного
срока наблюдения. После TEVAR при расслоени
-
ях аорты выживаемость через 12 месяцев состав
-
ляла 87,1%, а двухгодичная и трехгодичная выжи
-
ваемость – 83,87%.
Заключение.
Эндоваскулярное протезирование
при аневризмах и расслоениях грудного отдела аор
-
ты показало высокую эффективность как в раннем
и ближайшем, так и в отдаленном послеоперацион
-
ном периоде. Технический успех достигал 100% при
расслоениях и 96,8% при истинных аневризмах без
расслоения, с частотой осложненных случаев 12%
на госпитальном этапе лечения и 30-дневной ле
-
тальностью в 2,4%. Показатель выживаемости со
-
ставил 97,6% (95% ДИ 0,84–0,997) в ранние сроки
со снижением до 85,7% (95% ДИ 0,71-0,93) к трем го
-
дам наблюдения. При этом кумулятивная доля сво
-
боды от подтеканий (endoleak) I и III типов состави
-
ла 92,86% (95% ДИ 0,795–0,98), от dSINE – 94,59%
(95% ДИ 0,80–0,986), от миграций стент-графта и
расширения аневризмы – 100%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tsai T.T., Trimarchi S., Nienaber C.A. Acute aortic
dissection: perspectives from the international registry
of acute aortic dissection (IRAD). Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2009;37:149–159. doi:10.1016/j.ejvs.
2008.11.032.
2. Scott A.J., Bicknell C.D. Contemporary manage-
ment of acute type B dissection. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2016; 51:452–459.
3. Fattori R., Cao P., De Rango P., et al. Interdisciplinary
expert consensus document on management of type B
aortic dissection. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1661–78.
4. Appoo J.J., Bozinovski J., Chu M.W., et al. Ca-
nadian Cardiovascular Society/Canadian Society of
Cardiac Surgeons/Canadian Society for Vascular
Surgery Joint Position Statement on Open and
Endovascular Surgery for Thoracic Aortic Disease.
Can J Cardiol 2016; 32:703–13.
5. Watanabe Y., Shimamura K., Yoshida T., et al.
Aortic remodeling as a prognostic factor for late
aortic events after thoracic endovascular aortic
repair in type B aortic dissection with patent false
lumen. J Endovasc Ther 2014; 21:517–25.
6. Zeng Q., Guo X., Huang L., et al. Single-center
experience with simultaneous thoracic endovascular
aortic repair and abdominal endo vascular aneurysm
repair. Vascular 2016; 25:157–162.
7. Hajibandeh S., Antoniou S.A., Child E., et al.
Percutaneous access for endovascular aortic
aneurysm repair: a systematic review and meta-
analysis. Vascular 2016; 24:638–48.
УДК: 616.12-008.46-07
эНДОТЕЛИАЛьНАЯ ДИСфУНКЦИЯ У БОЛьНыХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТьЮ ПРИ РАЗЛИЧНыХ ПРОЯВЛЕНИЯХ мЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОмА
АТАХОДЖАеВА Г.А., АРИПОВА Д.Ш., ТУРСУНБАеВ А.К.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан
XULOSA
METABOLIK SINDROMNING TURLI KO‘RINISHLARI BILAN SURUNKALI YURAK YETISHMOVCHILIGI
BASORDAGI ENDOTELIAL DISFUNKSIYASI
Atakhodjayeva G.A., Aripova D.Sh., Tursunbayev A.K.
Toshkent pediatriya tibbiyot instituti, O‘zbekiston
Surunkali yurak yetishmovchiligi bilan og‘rigan bemorlarda endotelial funksiyaning holati metabolik sindrom
komponentlarining mavjudligiga qarab tahlil qilindi. Biz surunkali yurak yetishmovchiligi FC II–III bo‘lgan 106
nafar bemorni tekshirdik. Endotelial funksiya holatini o‘rganish D.S. usuli bo‘yicha reaktiv giperemiya bilan test
yordamida amalga oshirildi. Celemajer (1992). Siemens ultratovush tizimi (Koreya)ning 7 MGts chastotali chiziqli
o‘tkazgich yordamida o‘ng brakiyal arteriya diametrining o‘zgarishi baholandi. Ma’lum bo‘lishicha, surunkali yurak
yetishmovchiligi endotelial disfunksiya bilan kechadi, bu esa metabolik sindrom bilan og‘rigan bemorlarda ko‘proq
namoyon bo‘ladi. Surunkali yurak yetishmovchiligi bilan og‘rigan bemorlarda EFni eng yomonlashtiradigan omil
qandli diabetning boshqa metabolik sindrom komponentlari, ayniqsa DLP bilan birikmasidir.
Kalit so‘zlar:
surunkali yurak yetishmovchiligi, metabolik sindrom, endotelial disfunksiya, reaktiv giperemiya.
