<Вестниқврача, 2011, № 1, Самарканд
ГЛОБАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ БАКТЕРИЙ УГРОЖАЕТ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
,
Самаркандский филиал РНЦЭМП (директор - проф. Ахмедов Ю.М.) ь - Кафедра
клинической фармакологии (зав. - проф. Ибадова Д.Н.) СамМИ (ректор - проф.
Шамсиев А.М.)
Бактерии первыми заселили Землю и почти 2
миллиарда лет не знали соседей. Появившиеся позже
растения и животные не потеснили этих аборигенов.
Бактерии, обитающие внутри других организмов,
сумели навязать свои правила игры всему живому на
планете. Человек, мнящий себя царем природы,
оказался
бессильным
перед
крохотными
микроорганизмами и вынужден был терпеть.
Только в 1896 г. из гриба рода
Penicillium
был
выделен первый антибиотик, названный его
открывателем Б. Гозио «микофеноловой» кислотой. В
том же году никому не известный студент Лионской
военно-медицинской академии Э. Дюшен описал в
своей дипломной работе «жизненную конкуренцию»
микроорганизмов и плесеней, особенно зеленых,
хорошо знакомых французам - любителям великолеп-
ных сыров «Рокфор» и «Камамбер». После серии
опытов Э. Дюшен решился ввести небольшое
количество бульона, на котором рос великолепный
изумрудный «пенициллюм», морским свинкам,
зараженным брюшным тифом. Результат был
поразительным: свинки остались живы и выздоровели.
Идея, как всегда, витала в воздухе. Русские врачи в 80-
е гг. позапрошлого века лечили нагноившиеся раны
прикладыванием зеленой плесени. Однако все это
воспринималось как «лабораторный курьез»: кто же из
уважающих себя специалистов будет лечить людей
плесенью?
В 1929 г. А. Флеминг открыл пенициллин, хотя
позже, в 1940 г., он утверждал, что им не стоит
заниматься. Ученый еще не понимал, насколько
своевременным и необходимым оказалось его
открытие. После окончания Второй мировой войны
один из английских высокопоставленных военных
заявил: «Пенициллин спас жизнь 95% всех раненых,
еще несколько лет назад считавшихся безнадежными».
Александра Флеминга приветствовали с большим
энтузиазмом, чем многих боевых генералов.
Вместе с тем окончание Второй мировой не стало
окончанием
войны
с
квадриллионами
микроорганизмов. По сути, создание антибиотиков
стало только ее оглашением.
И даже на такой ранней стадии применения
резистентность бактерий угрожала терапевтической
эффективности препарата. В 1940 г. был описан
основной механизм резистентности у кишечной
палочки
-
инактивация
препарата
впервые
выявленным бактериальным ферментом, названным
пенициллиназой. Затем в 1944 г. Kirby выделил
подобные культуры золотистого стафилококка,
инактивирующие пенициллин. Уже в 1948 г. в
некоторых больницах резистентность отмечалась у
50% штаммов, а в 1957 г. этот показатель вырос до
80%.
Началось
сражение
между
научными
разработками и изменчивостью бактерий.
Научное признание присуждением Нобелевской
премии в 1945 году сэру Александру Флемингу, сэру
Эрнсту Борису Чейни и лорду Гавард Флори за
открытие Пенициллина и механизмов развития
резистентности к нему озаглавила большую проблему
- перспективу взаимоотношений антибактериальных
препаратов и микроорганизмов. Эта закономерность
различна по времени и степени. Но устойчивость
неминуемо
развивается
к
каждому
новому
антибактериальному препарату. К этому закону
присоединяется
и
усугубляет
его
неудачная
профессиональная подготовка врачей, использующих
антибактериальные препараты.
Сегодня, в начале XXI века, инфекционные
заболевания остаются второй по частоте причиной
смерти в мире. Пенициллин и многочисленные его
наследники не смогли спасти человечество, они только
заставили противника принимать ответные действия и
укреплять оборону. Ведь антибиотики - это продукты
других микробных клеток (грибов или споро-
образующих бактерий), и до их появления
«антибактериальное оружие» постоянно применялось
в природе, где миллиарды лет идет борьба за
существование. Выработка резистентности - всего
лишь древнейший способ защиты одних микробов от
других. Чем больше атакуют ан тибиотики, тем
сильнее и неуязвимее становятся бактерии.
Они мутируют: либо клеточная стенка бактерий
становится непроницаемой для любых веществ, либо
бактерия вырабатывает ферменты, которые просто
растворяют действующее вещество антибиотика. Ген
устойчивости к антибиотику передается не только из
поколения в поколение, но и в результате оживленного
обмена генетическим материалом в популяции
бактерий одного или даже разных видов. Так,
обитающая в нашем организме киЛечная палочка,
вступая в случайные связи, учится у одной бактерии
резистентности к пенициллину, у другой - к
тетрациклину, у третьей - к сульфаниламидам, а
четвертой сама передает все эти навыки. Бактерии в
этой войне быстро учатся быть непобедимыми, в то
время как человечество тратит в среднем 10 лет и 100
млн. долларов на изобретение нового антибиотика,
который становится всего лишь еще одним
«учебником по резистентности» для бактерий [35, 36].
Генеральный Директор ВОЗ, Д-р Hiroshi Nakajima,
проанализировал эту ситуацию в
отчете ВОЗ за 1996 г: «Мы стоим на краю глобального
кризиса лечения инфекционных заболеваний. Ни одна
страна не может его избежать. Ни одна страна не
может позволить себе игнорировать эту угрозу.
Разрабатывается очень мало новых препаратов,
способных заменить те, которые утратили свою
эффективность. В состязании за господство микробы
одерживают вверх. Разрыв между их способностью
мутировать в устойчивые к антибактериальным
средствам штаммы и возможностью человека им
противодействовать стремительно расширяется».
Резистентность развивается у бактерий при
Рофеев М.Ш.,
Амонова Д.С.,
Ибадова Д.Н.,
Закиева М.В.,
Назарова З.Ш.,
Исаметдинова З.С.,
(Вестник^врача, 2011, Хе 1, Самарканд
воздействии на них антибиотиков, как результат
спонтанной
мутации
или
внехромосомного
(плазмидного) обмена генетической информацией. За
последние 60 лет было описано более 100 различных
генов, каждый из которых отвечал за развитие
резистентности к антибактериальным средствам. В
настоящее время многие штаммы бактерий, как
госпитальные, так и внегоспитальные, обладают
множественными
механизмами
резистентности,
причем некоторые бактерии устойчивы к действию до
10 антибиотиков [38, 57].
В распространении резистентности бактерий
играют роль два фактора - её возникновение и
диссеминация. Резистентность возникает различными
путями, но всегда в связи с воздействием на бактерию
антимикробных средств.
Географические границы не препятствуют
распространению
резистентных
штаммов.
Ра-
циональное
применение
антибиотиков
может
задержать
возникновение
и
распространение
резистентности. Однако, этого можно достичь, только
принимая во внимание профиль резистентности в
данной популяции и используя антибиотики, активные
в отношении резистентных штаммов бактерий [38, 57,
80].
На глобальное распространение резистентных
штаммов бактерий, влияют следующие факторы.
Нерациональное
применение
антибиотиков.
Использование
антибактериальных
средств
в
ветеринарии и разных областях сельского хозяйства
оказывает впоследствии влияние на человека через
потребление
пищи.
Быстрое
распространение
инфекции, например, через контакты с людьми.
Повышенная мобильность населения в отношении
международных поездок позволяет резистентным
штаммам попадать из одной страны в другую за
,несколько дней или даже часов. Миграция населения
(беженцы
и
эмигранты),
спонтанная
и
неконтролируемая
урбанизация,
экономическое
развитие, изменение состава используемой земли, а
также изменения климата и экологии - всё создаёт
новые возможности для распространения инфекции
[38, 55, 57].
Для того чтобы рационально назначать ан-
тибиотики, необходимо знать какова распро-
страненность резистентности к ним бактерий и
предпринять меры для борьбы с ней. Только, когда
проблема
определена,
можно
разработать
эффективные меры для её решения.
В рамках работы по изучению и контролированию
бактериальной резистентности ВОЗ организовала
информационную систему WHONET, призванную
поддержать изучение резистентности во всех странах
мира. В конце 1995 г в данной системе было
задействовано 177 лабораторий в 31 стране или
регионе. Глобальный мониторинг предоставляет
информацию о развитии резистентности и её профиле,
тогда как локальные данные позволяют медицинским
центрам анализировать информацию о характере
резистентности в данном регионе.
В 1992 г. с целью изучения чувствительности вне
госпитальных
патогенных
микроорганизмов,
вовлеченных в развитие инфекций респираторного
тракта, был инициирован Alexander Project. В 1992-
2001 гг. в проекте приняли участие исследовательские
центры из 26 стран мира.
К 1998 г. в рамках проекта было изучено 300 тыс.
микроорганизмов из 24 стран на 4 континентах. Таким
образом, Alexander Project охватил практически весь
мир. Каждый центр направлял культуры бактерий в
центральную
лабораторию,
где
они
идентифицировались, а затем тестировались на
чувствительность к 16 основным антибактериальным
препаратам
(Пенициллин,
Ампициллин,
Амоксициллин,
Амоксициллин/клавуланат,
Эритромицин,
Азитромицин,
Кларитромицин,
Цефуроксим, Цефаклор, Цефиксим, Цефтриаксон,
Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Доксициклин, Хло-
рамфеникол, Ко-тримоксазол).
Центральная
лаборатория
обеспечивала
надежные сравнительные данные, а длительный
характер исследования позволял использовать для
определения тенденций изменения чувствительности
к антибиотикам с течением времени в различных
странах. Только с 1998 по 2000 гг. было изучено 8882
изолятов St.pneumoniae, 8523 - H.influenzae и 874 -
Moraxella catarrhalis, взятых у пациентов, страдающих
внегоспитальными
инфекциями
респираторного
тракта, в исследовательских центрах 26 стран мира.
Исследование по изучению пяти пероральных
бета-лактамных антибиотиков при воздействии на 400
штаммов
St.pneumoniae,
устойчивых к пенициллину
или другим препаратам (DRSP), которые были
выделены
в
девяти
Европейских
странах,
продемонстрировало, что DRSP стали международной
проблемой с частотой выявления более 30% в
Некоторых странах.
Alexander Project выявил наличие пеницил- лин-
резистентных штаммов
S.pneumoniae
в отдельных
регионах (Франция, Испания) до 51,4% случаев,
устойчивость
S.pneumoniae к
Эритромицину и Ко-
тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%.
Проблема устойчивости
S.pneumoniae
к ан-
тибиотикам в России пока не столь актуальна, как на
Западе: по данным многоцентрового исследования
ПеГАС-1, умеренно резистентные к пенициллину
штаммы пневмококков были выявлены в 9%, однако
следует помнить, что резистентность штаммов
значительно варьирует в каждом регионе. Факторами
риска для развития устойчивости пневмококков к
антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет
и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний,
предшествующая антибио- тикотерапия, пребывание в
домах ухода [15, 20].
В 1997 году была начата программа MYSTIC,
целью которой явилось проведение глобального
микробиологического
мониторинга
антибиотикорезистентности при тяжелых инфекциях с
учетом наиболее распространенных препаратов и
оценка их эффективности в течение времени. По
данным на февраль 2002 г. участниками программы
являлись 115 центров из 33 стран мира: Мониторинг
проводится в специализированных отделениях боль-
ниц, так как они характеризуются высоким уровнем
антибиотикорезистентности и ее ростом, поскольку
там
лечатся
тяжелобольные
и
интенсивно
применяются антибиотики. Данные мониторинга
могут использоваться как руководство для разработки
стандартов политики применения антибиотиков для
лечения или профилактики на всех уровнях - местном,
национальном и международном.
(Вестнш^врача, 2011, № 1, Самарканд
На 12 Европейском конгрессе по клинической
микробиологии и инфекционным забо- олеваниям
(ECCMID) результаты пятилетнего мониторинга были
представлены из четырех стран: Польши, Германии,
Италии и Чешской республики. Карблпенемы, такие
как Меропе- нсм, были последовательно наиболее
активами антимикробными препаратами среди лсех
протестированных по отношению к наиболее часто
встречающимся в ОРИТ микроорганизмам. Явного
увеличения резистентности в течение 5 лет не
наблюдалось. Напротив, в течение данного периода
отмечалось неуклонное снижение чувствительности
нескольких видов микроорганизмов к фторхинолонам.
Одни из первых достоверных данных о
существовании проблем антибиотикорезистентности
нозокомиальных возбудителей в ОРИТ появились в
1990-х гг. в ходе междуна-. родного исследования по
распространенности
и
резистентности
нозокомиальных возбудителей (NPRS). Было собрано
и изучено 1005 штаммов грамотрицательных
бактерий. По данным второго этапа исследования
(1997-99 гг., 28 ОРИТ, 2786 штаммов) было отмечено
нарастание
и
распространение
резистентности
грамотрицательных нозокомиальных возбудителей к
АБ различных классов [40].
Данные
Национальной
системы
контроля
нозокомиальных
инфекций
(NNIS)
позволяют
определить наиболее частых возбудителей инфекций в
многопрофильных стационарах США. Эта система
была организована в 1970 году. С 1986 года в эту
системы были включены инфекции, возникающие в
ОРИТ. С 2000 года большинство составили инфекции,
связанные с применением различных медицинских
устройств: в 83% случаев НП возникала на фоне ИВЛ;
при катетеризации мочевого пузыря у 7% пациентов
возникали уроинфекции; в 87% случаев первичные
ангиогенные инфекции наблюдались .у пациентов с
катетерами в центральных венах<
При сравнении данных 1975 и 2003 года о
распределении возбудителей относительно локусов
инфекции отмечается тенденция к возрастанию
количества госпитальных инфекций, вызванных
флорой
с
наличием
резистентности
к
АБ
(S.aureus,>Р.aeruginosa)
[40, 41].
Данные NNIS указывают на изменение спектра
бактериальных
инфекций
у
пациентов
с
нозокомиальной пневмонией: грамотрица- тельные
аэробы (65,9%) с 2003 года уступили лидерство
S.aureus
[48].
При
первичных
ангиогенных
инфекциях
коагулазонегативные
стафилококки
(42,9%) остаются наиболее частым возбудителем,, а
частота выделения
S.aureus
(14,3%) сравнялась с
таковой энтерококков (14,5%) [41, 48]. У больных
уроинфекциями наиболее частыми возбудителями
были
Escherichia coli
(26%), однако повысилась роль
Р.aeruginosa
(16,3%) по сравнению с 1989- 1998
годами (10,6%).
Значимость грамотрицательной флоры при
раневых инфекциях достоверно снизилась в последние
20 лет. Грамположительные возбудители в настоящее
время чаще становятся причиной ангиогенных
инфекций и инфекций кожи и мягких тканей,
грамотрицательные аэробы остаются важнейшими
возбудителями пневмонии и уроинфекций [10, 39, 41].
По данным исследований «СТЭНТ», «РЕ- ЗОРТ»,
«РЕВАНШ», НИ в российских ОРИТ наиболее часто
вызывают
представители
семейства
Enterobacteriaceae
(34,5%),
Р. aeruginosa
(27,3%),
S.aureus
(18,8%) и
Acinetobacter spp.
(10,4%) [30, 32,
33, 34]. Энтерококки были выделены у 5,7%
пациентов, другие возбудители - в 3,4% случаев. В
целом, полученные результаты согласуются с данны-
ми зарубежных авторов, однако обращает внимание
относительно
большая
значимость
грамотрицательных возбудителей в ОРИТ российских
стационаров, где они вызывают около 75% НИ. По
результатам зарубежных исследований на долю
грамотрицательных бактерий приходится около 60%
всех НИ, грамположи- тельных - 30-35% и грибов - 5-
10% [21, 40, 41, 45].
Значительную
проблему
представляет
ус-
тойчивость
к
антибактериальным
препаратам
синегнойной палочки. По данным исследования в
Москве, устойчивость
Р.aeruginosa к
Цефтазидиму
составляла 55%, к Цефепиму - 47%, к Гентамицину-
более 60%, к Ципрофлоксацину - 45%, наименьшей
устойчивостью
Р.aeruginosa
обладала по отношению
к Ими- пенему - 12% [21, 46].
Рас пространенность пол и резистентной флоры
существенно различается в зависимости от патологии
пациентов, типа больниц и отделений [40].
Полирезистентные возбудители наиболее часто
выделяются от тяжелых пациентов, пациентов с
хроническими заболеваниями, например с наличием
факторов риска
(Вестник^врача, 2011, Хе 1, Самарканд
пневмонии, связанной с оказанием медицинской
помощи и пациентов с поздней НП. Поздняя НП
(возникшая после 5 суток интубации трахеи) у
пациентов, получавших до этого АБ, вызывалась
обычно полирезистентной флорой:
Р.aeruginosa,
Acinetobacter
baumannii,
Stenotrophomonas
maltophilia,
MRSA [40,48]. Эти данные еще раз
указывают
на
необходимость
рационального
применения АБ у пациентов, которым проводится
ИВЛ, и учета предшествующей АБТ как основного
фактора риска НП, вызванных полирезистентной фло-
рой. Этим же определяется необходимость выбора в
режиме эмпирической терапии НП (до получения
результатов микробиологического исследования)
препаратов широкого спектра действия, способных
преодолевать
основные
известные
механизмы
резистентности
нозокомиальной
флоры
для
повышения адекватности эмпирического режима АБТ
[21,41].
Качественный
спектр
полирезистентных
возбудителей
инфекций
может
значительно
различаться не только в разных стационарах, и тем
более регионах, но в разных ОРИТ одной больницы.
Выявлены
существенные
различия
в
чувствительности возбудителей в хирургическом,
травматологическом и общем ОРИТ [18,40,52,53.54].
Эти
данные
подтверждают
необходимость
согласования общих рекомендаций по антимикробной
терапии и локальных данных о чувствительности (в
стране, городе, больнице и ОРИТ). Это помогает
учитывать особенности грамотрицательной флоры,
например частоту выделения продуцентов Р- лактамаз
расширенного спектра среди
K.pneumoniae
или
E.coli',
резистентных
к
фтор-
хинолонам
Р.aeruginosa,
резистентных к кар- бапенемам
A.baumannii.
При высокой вероятности инфекций,
вызванных этими возбудителями, необходимо вносить
коррективы в режимы эмпирической терапии
[37,46,84,].
В дополнение к местным или регионарным
особенностям флоры имеется много особенностей
пациентов,
которые
повышают
вероятность
выделения резистентной флоры. Поэтому выбор
эмпирической терапии должен быть основан на
данных мониторинга локальной флоры с учетом
особенностей пациентов. При наличии факторов риска
инфекций, вызванных госпитальными штаммами
S.aureus, Р.aeruginosa, Acinetobacter
spp.. из-за
высокой вероятности резистентности Существенно
возрастает летальность [10, 41]. Инфекции, вызванные
резистентной
флорой,
обычйо
возникают
у
госпитализированных пациентов с длительным
лечением в стационаре, длительной катетеризацией
сосудов, применением антибиотиков, при наличии
пролежней, раневой хирургической инфекции,
зондовом питании и проведении гемодиализа
[15,22,48].
Рост резистентности к АБ является важнейшей
проблемой на пути эффективного клинического
применения АБ. Сложность сохранения равновесия
между необходимостью проведения адекватной АБТ и
ограничением роста резистентности флоры диктуют
необходимость поиска новых подходов к стратегии
применения АБ. Несмотря на то, что новые АБ
расширяют возможности лечения, их создание может
не успевать за ростом резистентности флоры. Если в
отношении
актуальных
грампо-
ложительных
возбудителей в настоящее время имеются препараты,
способные решать все проблемы резистентности, в
отношении актуальных грамотрицательных бактерий
таких препаратов нет. Это еще раз подчеркивает
важность стратегического мышления при применении
АБ в клинических условиях, способного привести к
соблюдению баланса между эффективностью их
применения и ограничением роста резистентности
возбудителей [18, 52, 53, 54].
Поскольку антибиотики были впервые ис-
пользованы для борьбы с инфекциями более 50 лет
назад, проблема резистентности бактерий давно
угрожала их эффективности, но никогда настолько
сильно, как сегодня. К сегодняшнему дню ученые
разработали много эффективных антибиотиков.
Однако
существуют
механизмы
развития
резистентности бактерий ко всем классам имеющихся
в настоящий. :ю мент антибактериальных средств.
Резнетзнг ность бактерий к некоторым классам
антибиотиков достигла сегодня критического уровня -
сделала очевидным необходимость в принятии новых
мер
для
обеспечения
наличия
эффективных
лекарственных средств в будущем [22].
Исследования на основе изучения бактериального
генома уже позволили идентифицировать протеины
клеточной
стенки,
факторы
вирулентности,
регуляторы реакции и протеазы как потенциальные
мишени для будущих лекарств.
За 50 лет с момента открытия пенициллина были
разработаны только 10 классов антибиотиков.
Исследование генома бактерий может значительно
ускорить этот процесс. Если представить себе генный
состав бактерии, то окажется, что бактерия состоит
приблизительно из 2000 генов. Из них около 200 генов,
вероятно, отвечают за жизнедеятельность, рост и
вирулентность бактерии, и поэтому представляют
собой мишени для новых лекарственных средств.
Даже, если только 5% этих мишеней окажутся
клинически значимыми, это позволит создать 10
новых классов антибиотиков, т.е. удвоить количество
существующих в настоящий момент классов, что
предоставит врачам новые возможности в борьбе с
патогенными микроорганизмами сегодня и в будущем
[49].
(Вестнш^врача, 2011, № 1, Самарканд
2.
Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В., Николаева А.М. Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-сегтгическими
инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга / Методические рекомендации. - Пермь, 2008. -
28 с.
3.
Касимов Х.М., Хаджибаев А.М., Шукуров Б.И.. Борисова Е.М. Оценка затратно-эффективного механизма медикаментозного лечения в
клинике на основе обеспеченности больного лекарственными средствами. //
4.
Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций.: Автореферат. дис...докт.
мед. наук - Смоленск.: 2004. -46 с.
5.
Козлов Р.С., Стецюк О.У., Андреева И.В. Современные тенденции антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных
инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше? // КМАХ. - 2007. - № 4. - С.
6.
Луговкина Т.К., Бадаев Ф.И., Лисовская Т.В. Системный подход к организации практики рациональной антибиотикотерапии в
многопрофильном стационаре. // Инфекции и антимикробная терапия. - 2007. - № 1. - С. 23-28.
7.
Рябкова Е.Л. Оптимизация терапии нозокомиальных инфекций вызванных Klebsiella pneumoniae в стационарах России.:
Автореферат. дис...кацд. мед. наук - Смоленск.: 2006. - 23 с.
8.
Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ.: Под ред. Р.Венцеля, Т.Бревера Ж.П.Бутцлера Смоленск,
МАКМАХ, 2003. 272 с.
9.
Сидоренко С.В.. Резван С.П., Грудинина С.А. Результаты многоцентрового исследования чувствительности стафилококков к
антибиотикам в Москве и Санкт-Петербурге. // Антибиотики и химиотерапия. - 1998. - № 7. - С. 15-25.
10.
Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибио-
тикорезистентность среди их возбудителей.
И
Антибиотики и химиотерапия. - 2005. - № 2-3. - С. 33-41.
11.
Сидоренко С.В. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди грамположигельных микроорганизмов и
перспективы ее преодоления.
И
Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - № 2. - С. 7-13.
12.
Страчунский Л.С., Дехнич А.В., Эдельштейн И.А. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов
Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования.
И
Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. - 2002.-№ 4.-
С. 325-336.
13.
Страчунский Л.С., Решедько Г.К. Рекомендации по оптимизации антимикробной химиотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных
грамотрицательными возбудителями в ОИТР. / Пособие для врачей. - Смоленск, Боргес. -2002. -22с.
14.
Страчунский Л.С., БельковаЮ.А., Дехнич А.И. Внебольничные MRSA - новая проблема антибиотикорезистентности.
И
КМАХ. - 2005. -
№ I. - С. 22-46.
15.
Чучалин А.Г., Сиропальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей
И
Москва 2005,- 54с.
16.
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2006.
17.
Хаджибаев А.М, Борисова Е.М., Касимов Х.М., Зуева Е.Б. Рационализация антибиотикотерапии в медицинском стационаре и
компьютерный мониторинг бактериологических исследований. // Вестник экстренной медицины. - 2009. - № 1. - С. 5-8.
18.
Хаджибаев А.М., Борисова Е.М., Зуева Е.Б.. Касимов Х.М. Реализация медикаментозного обеспечения в стационаре. / Метод
рекомендации Ташкент. - 2009. - 20 С.
19.
Хаджибаев А.М., Борисова Е.М. Госпитальная инфекция в РНЦЭМП - состояние проблемы и пути решения. Респ. научно- практ.
конф. «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи», С., 2008. - С. 45-47.
20.
Яковлев С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: «горячие точки» резистентности //
Медицинские новости. - 2005. - № 3. - С. 37-43.
21.
Яковлев С.В., Белобородов В.Б., Сидоренко С.А. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии
при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ). // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - № 2.-С. 14-21.
22. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society for Infection Diseases. 2th Edition // Editors:
R.Wenzel, T.Brevwer, J.-P Butzler. DC Dacker Inc. Hamilton, London, 2000.
23. Bodman K.-F, Lorenz J., Bauer T.T. Consensus document was developed by paul Ehrlich Society for Chemotherapy and German Society for
Pulmonology in collaboration with the experts of German Society for Anaesthesiology and Intensive Care medicine. // Che- mother J. - 2003. -
Vol. 12. - P. 33-44.
24. Cardo D, Horan T, Andrus M. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January' 1992 through
June 2004, issued October 2004. A report from the NNIS System. // Am J Infect Control. - 2004. - Vol. 32. - P. 470-485.
25. Centres for Disease Control and Prevention National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. // Am J Infect Control. -2004.-
Vol. 32.-P. 470-485.
26. Craig W. Overview of newer antimicrobial formulations for overcoming pneumococcal resistance. // Am J Med. - 2004. - Vol. 117.- P. 16S-22S.
27. Craig W. Pharmacodynamics of antimicrobials: general concepts and applications. In: Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical
Practice. New York, NY: Infonna Healthcare. - 2007. - P. 1-15.
28. Dagan R, Klugman KP, Craig WA, Baquero F. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an
important aim of antimicrobial therapy. // J Antimicrob Chemother. - 2001. - Vol. 47. - P. 129-40.
29. Dandekar PK, Maglio D, Sutherland CA. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. // Pharma- cother. -
2003. - Vol. 23. - P. 988-991.
30. Dellinger R.P., Levy M, Carlet J. Surviving Sepsis Campaign guidelines for of severe sepsis and septic shock: 2008. // Crit C are Medicine. -
2008. - Vol. 36. - P. 296-327.
31. Dennesen P.J., van der Ven A.J., Kessels A.G. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients wit h ventilator-
associated pneumonia//Am. J. Respir. Crit Care Med.-2001.-Vol. 163.-P. 1371-1375.
32. Dobson R. Antibiotic use varies widely across intensive care units. // BMJ. - 2003. - Vol. 327. - P. 1128.
33. Drusano G. Prevention of resistance: a goal for dose selection for antimicrobial agents. // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 36. - P. S42- S50.
34. Felmingham D, Gruneberg RN. and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996-1997: latest susceptibility data from this
international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections. // J Antimicrob Chemother. - 2000. -Vol.45.-
P. 191-203.
35. Gaynes R., Edwards J.R. National Nosocomial Infections Surveillance System. Overview of nosocomial infections caused by gram negative
bacilli//Clin. Infect. Dis.-2005.-Vol. 41.-P. 848-854.
36. Giamarellou H. Prescribing guidelines for severe Pseudomonas infections. // J Antimicrob Chemother. - 2002. - Vol. 49. - P. 229-233.
Литература
1. Дехнич А.В. Оптимизация выбора антибиотиков при нозокомиальных инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus, на основе
данных многоцентрового исследования.: Автореферат. дис...канд. мед. наук - Смоленск.: 2002.-24 с.
Фестниқврача, 201], № 1, Самарканд
37. Iregui M., Ward S., Sherman G. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventil ator- associated
pneumonia. // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 262-268.
38. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC. The Alexander Project Group. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens
isolated from community-acquired respiratory tract infections to commonly used antimicrobial agents. // J Antimicrob Chemother. -2003.-Vol.
52.-P. 229-246.
39. Jones R.N., Sader H.S.. Beach M.L. Contemporary in vitro spectrum of activity summary for antimicrobial agents tested against 18569 strains
non-fermentative gram-negative bacilli isolated in the SENTRY Antimicrobial.Surveillance Program (1997-2001)
H
Int. J. Antimicrob. Agents. -
2003. - Vol. 22. - P. 551-556.
40. Jumbe N, Louie A, Leafy R. Application of a mathematical model to prevent in vivo amplification of antibiotic -resistant bacterial populations
during therapy. // J Clin Invest. - 2003. - Vol. 112. - P. 275-285.
41. Karlowsky J A, Thomsberry C, Jone ME. Factors associated with relative rates of antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae
in the United States: results from the TRUST surveillance program (1998-2002). //Clin Infect Dis. - 2003. - Vol. 36. - P. 963
42. Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia?// JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 1583-1593.
43. Kozlov RS, Sivaja OV. Stratchounski LS. 7-years monitoring of resistance of clinical S.pneumoniae in Russia: results of prospective
multicenter study (PEH ASus). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2 005 Dec
15-19; Washington DC. USA. Abstr. C2249.
44. Livermore D.M. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare? // Clin. Infect. Dis. -2002.-
Vol. 34.-P. 634-640.
45. Livermore D.M. Bacterial resistance: origins, epidemiology, and impact//Clin. Infect Dis.-2003.-Vol. 36.-Suppl. I.-P. SI 1-S23.
46. Mandell LA.Wunderink RG, Anzueto A. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. // Clin Infect Dis. - 2007. - Vol. 44. - Suppl 2. - P. S27-S72.
47. Masterton RG, Kuti JL, Turner PJ. The OPTAMA programme: utilizing MYSTIC (2002) to predict critical pharmacodynamic target at tainment
against nosocomial pathogens in Europe.//J Antimicrob Chemother. - 2005. - Vol. 55. -P. 71-77.
48. Mattoes HM, Kuti JL. Drusano GL, Nicolau DP. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: Dosage strategies for meropenem. //Clinical
Therapeutics. - 2004. - Vol. 26. - P. 1187-1198.
49. Namias N.. Samiian L., Nino D. Incidence and susceptibility of pathogenic bacteria vary between intensive care units within a single hospital:
implications for empiric antibiotic strategies // J. Trauma. - 2000. - Vol. 49. - P. 638-645.
50. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summarv from January 1992 - April 2000, issued June 2000 // Am. J.
Infect. Control. - 2000. - Vol. 28. - P. 429-448.
51. Pfaller M., Jones R.. Biendenbach D. Antimicrobial resistance trends in medical centers using carbapenems: report of 1999 and 2000 results
from the MYSTIC program (USA).//Diagn. Microbiol. Infect. Dis.-200). - Vol. 41.-P. 177-182.
52. Richards MJ, Russo PL. Surveillance of hospital-acquired infections one nation, many states. // J Hosp Infect., 2007. Vol. 65. - Suppl 2. -P.
174-181.
53. So L., Lau .A.. Yam L. et al. Guidlines for the Treatment of SARS// Lancet. -2003. - Vol. 361. -P. 1615-1617.
54. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R. Health care Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and
Prevention. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee. // MM WR Recomm. Rep. - 2004. - Vol. 53. - P. 1-36.
55. Turner PJ. Meropenem and imipenem activity against Pseudomonas aeruginosa isolates from the MYSTIC Program. // Diagn Microbiol Infect
Dis - 2006. - Vol. 56. - P. 341-344.
56. Valles J, Rello J, Ochagavia A. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate
antibiotic therapy on survival. // Chest. - 2003. - Vol. 123. - P. 1615-1624.
57. WHONET Software. Available from: http: //www.who.int/drugresistance/whonetsoftware/en/.
58. World Health Report 2000. Health systems improving performance. Annex tabl e 3. 2000 WHO, Geneva, Switzerland.
59. World Health Organization. WHO Global Strategy' for Containment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001,2a. Geneva,
Switzerland: 2001.
