'Нестниқврача, Самарканд
2013, № 2
•Doctor axf orotnvmasi, Samarqand
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
СФ (директор - проф. Ахмедов Ю.Мл РНЦЭМП
Под
артериальной гипертонией понимают повышение
артериального давления (систолическое 140 мм. рт. ст. и
/ или диастолическое 90 мм. рт. ст.), зарегистрированное
не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом
из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды.
Классификация.
Стадии
артериальной
гипертензии
(Рекомендации экспертов ВОЗ и
Международного общества по гипертензии, (1993 и
1996 гг.)
Стадия I.
Отсутствие объективных признаков
поражения органов-мишеней.
Стадия II.
Наличие, по крайней мере, одного из
следующих признаков поражения органов-мишеней:
Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ и
ЭхоКГ); Генерализованное или локальное сужение
артерий сетчатки; Протеинурия (20-200 мкг/мин или 30-
300 мг/л), креатинин более 130 .ммоль/л (1,5-2 мг/% или
1,2-2,0 мг/дл); Ультразвуковые или ангиографические
признаки атеросклеротического поражения аорты,
коронарных, сонных, подвздошных или бедренных
артерий.
Стадия III.
Наличие симптомов и признаков
повреждения органов-мишеней: Сердце: стенокардия,
инфаркт
миокарда,
сердечная
недостаточность;
Головной мозг: преходящее нарушение мозгового
кровообращения,
инсульт,
гипертоническая
энцефалопатия; Глазное дно: кровоизлияния и
экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без
него; Почки: признаки ХПН (креатинин более 2,0
мг/дл); Сосуды: расслаивающая аневризма аорты,
симптомы
окклюзирующего
поражения
периферических артерий.
Таблица 1
Категории
САД (мм.рт.ст.)
ДАД (мм.рт.ст.)
Оптимальное
< 120
<80
Нормальное
< 130
<85
Высокое нормальное
130-139
85-89
АГ 1 степени
140-159
90-99
Подгруппа: пограничная
140-149
90-95
АГ 2 степени
160-179
100-109
АГ 3 степени
>180
>110
Изолированная ситолическая АГ
> 140
<90
Подгруппа: пограничная
140>149
<90
Классификация уровней АД (ВНОК, 2004)
Категория
САД (мм.рт.ст.)
ДАД (мм.рт.ст.)
Оптимальное АД
<120
<80
Нормальное
120-129
80-84
Высокое нормальное
130-139
85-89
АГ 1 степени (мягкая)
140-159
90-99
АГ 2 степени (умеренная)
160-179
100-109
АГ 3 степени (тяжелая)
> 180
> 110
ИСАГ
> 140
<90
Симптоматические артериальные гипер-
тензии
1.
Почечные:
1.1.
Врожденные аномалии почек и их сосудов;
1.2.
Приобретенные заболевания
по
чек;
1.3.
Вазоренальная гипертензия:
1.4.
Вторичные поражения почек.
2.
Гемодинамические:
2.1.
Атеросклероз аорты;
Рофеев М.Ш., Ибадова Д.Н.,
Нуралиева P.M., Жураев Р.Н.,
Мурадова Р.Р., Назарова З.Ш.,
Касимова Б.С., Суннатова Г.И.
Классификация АГ (ВОЗ/МОГ, 1999)
Таблица 2
'•Вгстпик драча, Самарканд
2
!
J13,
2
Dofy-crapborotvomasi, Santarqana
2.2.
Коарктация аорты:
2.3.
Недостаточность аортальных
клапанов;
2.4.
Стенозирующие
поражения
сонных,
позвоночных артерий;
2.5.
AV-блокады II степени:
2.6.
Ишемические
или
застойные
при
недостаточноеги кровообращения. ХНЗЛ.
2.7.
Реологические
гипертензии
при
эритремии;
2.8.
Гипертензии на почве гиперкинетического
циркуляторного синдрома.
3.
Эндокринные:
3.1.
Феохромоцитома;
3.2.
Первичный гиперальдостеронизм;
3.3.
Синдром Ииеяко-Кушянга;
3.4.
Токсический зоб;
3.5.
Акромегалия;
3.6.
Климактерические;
3.7.
Кортикостерома.
4.
Центрогенные:
4.1.
Сосудистые заболевания и опухоли мозга;
4.2.
Воспалительные заболевания
ЦНС;
4.3.
Травмы мозга;
4.4.
Полиневриты.
5.
Особые Формы:
5.1.
Солевая и пишевая
гипертензия;
5.2.
Медикаментозные
гипертензии.
Критерии диагноза но жалобам:
Повышение
артериального давления (АГ) до 160/95 мм. от. ст.;
давление меняется в течении суток, повышается во время
психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время
отдыха; повышение давления сопровождается диффузной
головной болью, ощущением пульсаций в голове. иногда
сердцебиением, покраснением лица, шеи. потемнением в
глазах.
Кроме того
МОГУТ
быть: боли и перебои в области
сердце; головокружение; мелькание мушек, пятен,
КРУГОВ
перед глазами; потливость; ознобоподобный тремор; связь
повышения АД с приемом соли, избыточного количества
воды.
Анамнез заболевания. Считает себя больным с 1996
года, когда впервые было зарегистрировано повышение
АД до 170/90 мм. от. ст. Состоит на диспансерном учете с
1996 года.
Анамнез жизни.
Больной работает начальником
отдела и постоянно испытывает психические перегрузки.
Наследственность отягощена по материнской линии.
Факторы
риска,
У
данного
больного:
наследственность;
стресс;
ожирение
1
степени;
гиперхолестеринемия: курение и алкаголь.-
Кроме того могут быть: нарушения функции нервной
и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса:
гиподинамия; перенесенные болезни почек; ЧМТ;
гипоксия мозга любого генеза; злоупотребления солью;
климактерический возраст у женщин; шум и вибрация.
Объективный статус. Лицо гиперемирова- но.
Перкуторные границы относительной
ТУПОСТИ
сердца:
верхняя - III ребро, левая - на 0.5см кнаружи от левой
среднеключичной линии, правая - по правому краю
грудины. Аускульта- тивно тоны сердца ясные, ритм
правильный,
систолический
шум
на
верхушке.
Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм. рт. ст.,
на обеих ногах 175/100 мм. рт.ст.
Дифференциальный диагноз
1. Хронический пиелонефрит.
В 50% случаев
сопровождается АГ. иногда злокачественного течения.
При постановке диагноза учитывают: наличие в анамнезе
почечнокаменной болезни, цистита, пиелита, аномалий
развития почек: не характерные для гипертонической
болезни симптомы: дизурические явления, жажда,
полиурия; боль или неприятные ощу- шения в пояснице:
постоянный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
пиурия,
протеинурия.
гипостенурия.
бактериурия
(диагностический титр 10
5
бактерий в 1 мл мочи), поли-
урия. наличие клеток Штернгеймера- Мальбина; УЗИ:
асимметрия размеров и функционального состояния почек;
изотопная рентгенография: уплощение, асимметричность
кривых: экскреторная урография: расширение чашечек и
лоханок; компьютерная томография почек; биопсия почек:
очагсвый характер поражения: ангиография: вид
«обгорелого
дерева»:
из
общих
симптомов:
преимущественное повышение диастолического давления,
редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных.
церебральных осложнений и относительно молодой
возраст.
2.
Хронический гломерулонефрит.
Задолго до появления артериальной гипертензии
появляется мочевой синдром; в анамнезе указание на
перенесенный нефрит или нефропатию: рано возникающие
гипо- и изостенурия. протеинурия более !гсут, гематурия,
цилин- друрия. азотемия, почечная недостаточность:
гипертрофия левого желудочка выражена слабее:
нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при
этом артерии лишь слегка сужены. вены нормальные,
кровоизлияния редки; часто развивается анемия: УЗ-
сканирование.
динамическая
синтигоафия
(симметричность размеров и функционального состояния
почек): биопсия почек: фибропластические, пролифе-
ративные. мембранозные и склеротические изменения в
клубочках, канальцах и сосудах почек. а также отложение
иммуноглобулинов в клубочках.
3.
Вазоренальная гипретензия.
Это вторичный гипертензивный синдром.
ПРИЧИНОЙ
которого является стеноз магистральных почечных
артерий. Характерно: артериальная гипертензия устойчиво
держится на высоких цифрах, без особой зависимости от
внешних влияний: относительная резистентность к
гипотензивной
терапии;
аускультативно
может
выслушиваться систолический шум в околопупочной
области, лучше при задержке дыхания после глубокого
выдоха, без сильного нажатия стетоскопом: v больных
атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание
ДВУХ
клинических симптомов - систолического шума над
почечными артериями и асимметрии АД на руках (разница
более 20 мм. рт.ст.); на глазном дне резкий
распространенный артерио- лоспазм и нейроретинопатия
встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической
болезни: экскреторная урография: снижении функции
почки и уменьшение ее размеров на стороне стеноза:
секторальная и динамическая сцинтиграфия: асимметрия
размеров
и
функций
почек
при
гомогенности
внутриорганного функционального состояния; в 60%
повышена активность ренина плазмы (положительная
проба с каптоприлом - при введении 25 - 50 мг активность
ренина повышается более чем на 150% от исходной
величины): 2 пика суточной активности ренина плазмы (в
10 и 22 ч). а при гиперто-
(Вестниқврача, Самарканд
нической болезни 1
пик (в 10 ч); ангиография почечных аптерий с
катетеризацией аорты через бедренную артерию по
Сельдингеру: сужение артерии.
4.
Коарктация аорты.
Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением
перешейка аорты . что создает различные условия
кровообращения для верхней и нижней половины тела . В
отличии от гипертонической болезни характерно: слабость
и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
полнокровие лица и шеи. иногда гипертрофия плечевого
пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны.
бледны и холодны на
ОШУПЬ
; в боковых отделах грудной
клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллате-
ралей. особенно когда больной сидит, наклонившись
вперед с
ВЫТЯНУТЫМИ
руками:
ПУЛЬС
на лучевых артериях
высокий к напряженный, а на нижних конечностях малого
наполнения и напряжения или не пальпируется; АД на
руках резко повышено, на ногах - понижено (в норме на
ногах АД на 15-20 мм. рт. ст. выше чем на руках);
аускультативно грубый систолический шум с максимумом
во II-II1 межреберье слева у грудины,
ХОРОШО
проводится
в межлопаточное пространство: акцент II тона на аорте :
рентгенологически определяется выраженная пульсация
слегка расширенной аорты выше места коарктации и
отчетливая
постстенотическая
дилатация
аорты,
отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
5.
Атеросклеротическая гипертензия.
Связана с понижением эластичности аорты и ее
крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и
кальциноза стенок. Преобладает пожилой возраст:
повышение систолического АД при нормальном или
сниженном диастолическом. пульсовое давление всегда
повышено ( 60-100 мм. рт.ст.): при переходе больного из
горизонтального положения в вертикальное систолическое
АД понижается на 10-25 мм.рт.ст.. а для гипертонической
болезни характерно повышение диастолического давле-
ния; свойственны постуральные циркуляторные реакции;
другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс,
загрудинная пульсация, неодинаковое наполнение пульса
на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация
правой
подключичной
артерии,
смещение
влево
перкуторной границы сосудистого пучка: аускультативно
на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и
систолический шум. усиливающийся при поднятых руках (
симптом Сипотинина-Куковерова): рентгенологические и
эхокардиографические
признаки
уплотнения
и
расширения аорты.
6.
Феохромоцитома.
Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани
мозгового
вещества
надпочечников.
параганглиев,
симпатических
УЗЛОВ И
продуцирующая значительное
количество катехоламинов. При адреяосимпатической
форме на фоне нормального или повышенного АД разви-
ваются гипертонические кризы, после падения АД
отмечаются профузное потоотделение и
Doctor
ajtforotnomasi,
Samarkand
ПОЛИУРИЯ
; характерным признаком является увеличение
экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой; при
Форме с постоянной гипертензией клиника напоминает
злокачественный вариант гипертонической болезни, но мо-
гут быть значительное похудание и развитие явного или
скрытого сахарного диабета, положительные пробы, а) с
гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05 мг
вызывает повышение АД на 60-40 мм.
РТ
.
СТ
.
В
течение
первых 4 мин ). бШальпация области почек провоцирует
гипертонический криз;
7.
Первичный альдостеронизм (синдром
Конна).
Связан с увеличением синтеза альдостерона в
клубочковом слое коры надпочечников. в большинстве
обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников.
Характерно сочетание гипертонии с: полиурией:
никтурией: жаждой: мышечной слабостью; нервно-
мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной
СУДОРОЖНОЙ
готовностью, преходящими пара- и
тетраплигиями); В лабораторных анализах: гипокалиемия,
гипернатриемия: гипоренинемия. гипеоальдостеронемия;
уменьшение толерантности к глюкозе: щелочная реакция
мочи, полиурия (до 3 л/сут и более), изо- стенурия ( 1005-
1015): не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительные
пробы
на
ренин-ангиотензин-
альдостероновую систему: стимулирующее воздействие
двухчасовой ходьбы и диуретика (40 мг фуросемида
внутривенно): при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении
3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как
во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень
снижается. Для топической диагностики опухоли:
ретроппевмоперитонеум
с
томографией:
УЗИ:
сцинтиграфия надпочечников: аортография; КТ; МРТ.
8.
Синдром Ищенко-Кушинга.
АГ. выраженное
ожирение и гипергликемия развиваются одновременно:
особенности отложения жира: лунообразное лицо,
мощный торс. шея. живот;
РУКИ
и ноги остаются тонкими;
расстройства половых Ф
УНКЦИЙ
: багрово-фиолетовые
стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области
подмышечных впадин: кожа сухая, угреватая. гипертрихоз;
снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный
диабет; острые язвы желудочно-кишечного тракта:
полицитемия (
ЭРИТРОЦИТОВ
более 6х10'’/л). тромбоцитоз,
нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозино- пенией;
повышенная экскреция 17- оксикорти.костероидов,
кетостероидов, альдостерона.
9.
Центрогенные
гипертензии.
Отсутствие
наследственной предрасположенности к гипертонической
болезни: хронологическая связь между травмой черепа или
заболеванием головного мозга и возникновением
гипертензии; признаки внутричерепной гипертензии
(сильные. не соответствующие уровню АД головные боли,
брадикардия, застойные соски зрительных нервов).
План обследования
(.Измерение АД
в спокойном состоянии, в
2013, № 2
ТЗестниқьрача, Самарканд
2013, % 2
■Doctor аҳбоШкота.п, Satna qavd
положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3
минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении
не менее одного часа избегать больших физических
нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а
также не принимать гипотензивные препараты.
Если больной обследуется впервые, то для того чтобы
избежать
«случайных
повышений»,
целесообразно
провести повторное измерение в течение суток. У больных
моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной
гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих
ногах. Нормальное АД ниже 140/90 мм. рт. ст.
2.Общий анализ крови;
утром натошак. При
длительном течении гипертонической болезни возможны
увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и
показателей гематокрита («гипертоническая пол и цитеми
я»).
3.Общий анализ мочи
(утренняя порция): при
развитии нефроангиосклероза и ХГ1Н- протеинурия.
микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия
(40-300
МГ
/
СУТКИ
)
И
клубочковая гиперфильтраиия (в
норме 80-130 мл/мин х 1.73 м') свидетельствуют о
второй стадии заболевания.
4.
Проба Зимниикого
/суточная моча собирается в 8
баночек с интервалом в 3 часа): пои развитии
гипертонической нефропатии - гипо- и изостенурия.
5.
Биохимический анализ крови:
УТРОМ
натошак.
Присоединение атеросклероза приводит чаше всего к
гиперлипопротеинемии II и IV типов: ПА: повышение
общего холестерина, липопротеидов низкой плотности:
11В: повышение общего холестерина, липопротеидов
низкой плотности, триглицеридов: IV: нормальное или
увеличенное количество холестерина, увеличение
триглицеридов. Пои развитии ХПН - повышения уровня
креатенина. мочевины. Норма - Креатинин: 44-100
мкмоль/л(М): 44-97 мкмоль/л(Ж): Мочевина: 2.50-8.32
мкмоль/л.
6.ЭКГ признаки поражения левого желудочка
(гипертонического сердца}
I. Признак Соколова-Лайона: S/Vil+RfV < Vs) >35
мм: Коонельский признак: R(aVL)+S(Vi)>28 мм для
мужчин и >20 мм для женщин; Признак Губнера-
Унгерлейдера: Ri+S
m
>25 мм; Амплитуда зубца R(V
5
-
V
6
)>27 мм.
II.
Гипертрофия и/или перегрузка левого
предсердия: Ширина зубца Р„ >0.11 с: Преобладание
отрицательной фазы зубца P(V|) с глубиной > 1 мм и
длительностью > 0.04
с.
III.
Балльная система Ромхильта - Эстеса (сумма в
5 баллов указывает на определеную гипертрофию
левого
желудочка.
4
балла-
на
возможную
гипертрофию). Амплитуда з. R или S в отведениях от
конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V i V->) >30 мм
или амплитуда з. R(V>.Vs)-3 балла: гипертрофия левого
предсердия: отрицательная фаза P(Vi)>0.04 с - 3 балла;
дискордантное смешение сегмента ST и з. Т в отведении
без применеия сердечных гликозидов - 3 балла. На фоне
лечения сердечными гликозидами - 1 балл; - отклонение
ЭОС влево < 30" - 2 балл ширина комплекса ORS>0.09 с
- 1 балл: - время внутреннего отклонения > 0,05 с в
отведении Vs-Vs. - I балл.
7.
ЭхоКГ признаки гипертонического сердиа.
I.
Гипертрофия стенок левого желудочка: толщина ЗСЛЖ
> 1.2 см; толщина МЖП > 1.2 см. II. Увеличение массы
миокарда левого желудочка: 150-200 г - умеренная
гипертрофия; >200 г - высокая гипертрофия.
8.
Изменения глазного дна (Scheie).
Таблица 3
тия + отек соска зрительного нерва
Степень
Степень 0 1 -
я степень
Гипертопические изменения
Норма
Сужение артериол (+) и/или непо-
стоянство калибра(+)
Степень
Степень О 1-
я степень
2-я степень
3-я степень
3-я степень +
ретинопатия
Сужение артериол (++) и/или
непомтоянство калибра (++)
Круглые или неправильной формы
кровоизлияния, за исключением
тромбоза центральной вены сетчат-
ки
Изменения 3-й степени + ватооб-
разные пятна или отек сетчатки
2-я степень
3-я степень
4-я степень
4-я степень
Изменения 3-й степени + ретинопа-
Склеротическне изменения
Норма
Признаки аретриовенозного
перекреста (+) и/или артерио-
лярный рефлекс(+)
Перекрест артериол ('++) или
симптом «медной проводи»
То же. что и во второй и при-
знаки перекреста типа «белой
линии»(+++)или симптом
«серебряной проволоки»
Признаки артериовенозного
перекреста (++) и симптом
«серебряной проволоки»
Таблица 4
Нормальные значения Hb; Er; Ht.
Показатели
Гемоглобин Эритроциты
Г ематокрит
_______ _____ мужчины _______ женщины
130-160 г/л
115-145 г/л
4,0-5,5 х 10
|2
/л
3,7-4,7 х 10
12
/л
40-48%
36-42%
Классификация изменений глазного дна (Scheie)
(Вестниқврача, Самарканд
2013, М 2
<Do^tor a%6orotnomasi, Samarqand
Таблица 4
Классификация гипертонической ретинопатии (Keith- Wagener-Barker)
Отек соска
Кровоизлияния Экссудаты зрительного
Сужение (A/В)*
Фокальный спазм **
Норма
3:4
1:1
0
0
0
степень I
1:2
1:1
0
0
0
степень
II
1:3
2:3
0
0
0
степень
III
1:4
1:3
Т
4
0
степень
IV
Тонкие
фиброзные нити
Облитерация диет,
отделов
4-
+
4-
* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В). ** Отношение диаметров артериол в месте спазма к её диаметру в
проксимальном отделе.
9.
ФКГ
По мере нарастания гипертрофии левого
желудочка уменьшается амплитуда первого тона на
верхушке сердца, при развитии недостаточности могут
регистрироваться третий и четвертый тоны. Акцент
второго тона на аорте, возможно появление негромкого
систолического шума на верхушке.
10.
РЭГ
Высокий тонус сосудов. Признаки: более
пологая анакрота; вытянутая вершина; инцизура и
декротический зубец смещены к вершине; амплитуда
декротического зубца снижена. При доброкачественном
течении кровоток не снижен, а при кризовом течении -
уменьшены амплитуда и рэографический индекс
(признаки снижения кровотока).
План лечения
Цель:
предупредить возникновение поражения
органов-мишеней или способствовать их обратному
развитию: снизить повышенный риск развития
сердечно-сосудистых осложнений и по возможности
увеличить продолжительность жизни больного.
Задача:
подбор оптимального препарата и
дозового режима.
1.
Курбанов Р.Д. Руководство по клинической кардиологии. Ташкент, «ТИБ-КИТОБ», 2007.
2.
Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Москва, 2006, 2008. «ГЕОТАР-Медиа».
3.
Елисеева М.Р., Абдуллаева Г.Ж., Срожиддинова Н.З., Мухаммедов Р.С., Жмырко Е. Распространенность генов-кандидатов среди
лиц узбекской национальности, страдающих эссенциальной гипертонией. Российский национальный конгресс кардиологов. 2006,
стр. 138.
4.
Kearney Р.М., Whelton М.. Reynolds К., Muntncr Р„ Whelton Р.К.? Не .1. Global burden of hypertension: analysis of worldwide
data//Lancet 2005; 365:217-223.
5.
Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет
экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2004.
6.
2003 World Health Organisation (WHO)/ international Society' of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J
Hypertens.2003 Nov; 21(11): 1983-92.
7.
Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. and National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Th e
Severn Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evalution, and Treatment of High Blood Pressure.JAMA 2003;
289:2560 - 2572.
8.
Guidelines.Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardioligy guidelines for the management of
arterial hypertension// .1 Hypertens 2003; 21:1011-1053.
9.
Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organisation-international Society of Hypertension guidelines for the management of
hypertension. J Hypertension 1999; 17:151-183.
Степень
Артериолы
Литература
