(Веапни^врача, 2012, № 1, Самарканд
53
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Самаркандский
Государственный медицинский институт
(ректор - проф. Шамсиев А.М.),
Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра экстренной медицинской
помощи (директор - проф. Ахмедов Ю.М.)
В настоящее время среди вирусных заболеваний
особую актуальность приобрела герпетическая
инфекция, возбудителем которой является вирус
простого герпеса (ВПГ). Во- первых, это обусловлено
достаточно широкой её распространенностью среди
населения разных регионов, во-вторых - с
пожизненной персистенцией вируса в организме
человека, в третьих - с иммунодепрессивными и
онкогенными свойствами вируса, а также его негатив-
ным влиянием на репродуктивное здоровье, высокой
частотой развития астенического синдрома, что в
итоге значительно осложняет прогноз заболевания и
снижает качество жизни у больных с этой патологией.
Очень часто герпетическая инфекция может
приобретать рецидивирующее течение. Проблема ещё
и в том, что при рецидивах ВПГ, до этого
находившийся в организме в латентном состоянии
начинает активно реплицироваться, явно нарушая
защитный механизм организма, а современные
противовирусные средства лишь на время применения
препаратов могут приостановить репликацию вирусов.
Клинически рецидивы протекают с явлениями
интоксикации различной выраженности и местными
симптомами поражения кожи и/или слизистой.
Как и другие вирусы, ВПГ - это внутриклеточные
паразиты. Оказать на них влияние с помощью
лекарств,
не
повредив
при
этом
клетки
макроорганизма, практически не возможно. В
большинстве случаев применение противовирусных
препаратов
мало
эффективно,
а
опасность
возникновения нежелательных эффектов очень
велика. Противовирусные средства - препараты с
малой
широтой
терапевтического
действия.
Максимальной эффективности можно достичь при их
использовании с профилактической целью или местно,
когда удается создать высокую концентрацию.
Поскольку достичь полной элиминации вируса из
организма
с
использованием
современных
противовирусных
средств
невозможно,
целью
фармакотерапии (ФТ) при герпетической инфекции
(ГИ) является перевод активно размножающихся
вирусов в латентное, неактивное состояние. Задачами
ФТ в этом случае является подавление репродукции
вируса в период обострения, чтобы снизить степень
выраженности или длительности рецидива, а также
восстановить
адекватную
функцию
иммунной
системы с целью предотвращения по- стрецидивной
реактивации вируса и увеличения продолжительности
самого безрецидивно- го периода.
К противогерпетическим препаратам относятся
теброфен, реодоксол, идоксуридин, ви- дарабин,
ацикловир, валацикловир и фамацик- ловир. Все они
нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса, то есть
блокируют репликацию.
В настоящее время существует два основных
подхода к лечению ГИ: 1) противовирусная
химиотерапия; 2) комплексный метод лечения. когда
иммунотерапия (специфическая и неспецифическая)
сочетается
с
противовирусной
терапией
и
применением препаратов местного действия. Все
противогерпетические средства делятся на 2 группы: 1
-
средства
этиотропной
фармакотерапии:
а)
непосредственно противирусные химиопрепараты
(аномальные нуклеозиды): ацикловир, валацикловир,
фамацикловир;
б)
препараты
интерферонов:
природные - лейкинферон и рекомбинантные -
виферон; в)индукторы интерферо- ногенеза -
циклоферон, неовир, амиксин, ри- достин. 2 группа -
средства патогенетической терапии (иммуннотропные
средства).
К
ним
относятся:
а)препараты,
восстанавливающие Т и В звенья клеточного
иммунитета и фагоцитоз - тималин, Т-активин,
иммунофан, имму- номакс, галовит, миелопид,
полиоксидоний, метилурацил; б)иммуноглобулины -
обычный иммуноглобулин, противогерпетический им-
муноглобулин; в)препараты метаболического типа
действия - глутоксин, милдронат; г)препараты
смешанного типа действия - де- ринат, гепон;
д)герпетическая
вакцина.
Назначение
иммуноттропных препаратов должно проводиться на
основании клинического и иммунологического
обследования при обязательном консультировании
пациента клиническим иммунологом.
На сегодняшний день «золотым стандартом»
терапии ГИ считается ацикловир, который являясь
аномальным нуклеозидом, обладает выраженной
противогерпетической активностью и относительно
малой
токсичностью.
Особенностью
действия
ацикловира, как и других аномальных нуклеозидов
является то, что он действует только на
внутриклеточно расположенный ВПГ, находящийся
обязательно
в
активном
состоянии.
После
прекращения
терапии
репликация
вируса
возобновляется. Побочными действиями ацикловира
являются: раздражающее действие при местном
применении, диспепсические явления (тошнота, рвота,
диарея),
гепатотоксичность,
головная
боль,
повышенная утомляемость, а также кожные реакции.
Надо отметить, что бывают случаи первичной
резистентности к ацикловиру ил возникающей уже в
процессе самого лечения (5-7% больных). На основе
ацикловира разра
Бурибаева А.Х.,
Мурадова Р.Р.,
Ибадова Д.Н.,
Нуралиева Р.М.,
Зиганшина Н.Х.,
Хидиров И.Б.,
Тургунова С.
(Вестииқурача, 2012, № 1, Самарканд
ботаны валацикловир (валтрекс) и фамацикло- вир
(фамфир). Валацикловир хорош тем, что после его
приема в крови и во внутренних средах организма
достигается концентрация препарата, сопоставимая с
внутривенным введением ацикловира, что в итоге
позволяет уменьшить кратность приема препарата. В
отношении подавления репликаций ВПГ наиболее
эффективным считается фамацикловир, но из-за
фармакоэкономической
эффективности
более
оправданным является назначение ацикловира.
Хотелось бы обратить внимание на то, что раннее
назначение противовирусных средств системного и
местного действия способствует более эффективному
и продолжительному подавлению репродукции
вируса.
Существует два метода перорального применения
синтетических аналогов нуклеозидов внутрь:
1.
эпизодический прием (курс 5-10 дней) - он
назначается при первом в жизни проявлении ГИ, а
также может проводиться в продромальный период ГИ
легкого течения;
2.
супрессивный (превентивный) прием, когда
препарат назначается на месяцы и годы, но в более
низких дозах, чем при эпизодическом лечении с целью
предупредить рецидив.
При рецидивирующей ГИ средней тяжести и
тяжелой ГИ наиболее оправдано применение
противовирусных препаратов в субсупресси- рующем
режиме (назначение ацикловира на 4- 6 недель) или
субпрессируюшем режиме.
Таблица 1
Рекомендуемые схемы эпизодической терапии ГИ (CDC, Sexually transmittd diseases, 2002)
„
Эпизодическая терапия при ГИ с
Препарат
г
1
______________
редкими рецидивами ________ _
400 мг на прием, 3 раза в сутки, 5 дней
Ацикловир 200 мг на прием, 5 раз в сутки, 5 дней
800 мг на прием, 2 раза в сутки, 5 дней 500 мг
на прием, 2 раза в сутки, 3-5 дн. 1000 мг на
прием, 1 раз в сутки, 5 дней
(CDC, Sexually transmittd diseases, 2002, с модификациями)
Препарат
Схема терапии
Ацикловир
Фамацикловир
Валацикловир
400 мг на прием, 2 раза в сутки, ежедневно
250 мг на прием, 2 раза в сутки, ежедневно
500 или 1000 мг на прием, 1 раз в сугки, ежедневно или по 500 мг на прием,
2 раза в сутки, ежедневно
В зависимости от характера изменений ин-
терферонового статуса для ФТ больных ГИ
применяют препараты интерферонов (ИФН) или
индукторы интерфероногенеза (ИИФНГ). С помощью
препаратов ИФН осуществляется заместительная
терапия, но в результате может блоктроваться
продукция собственного эндогенного интерферона,
что необходимо принимать во внимание при
назначении длительных (более 2-х недель) курсов с
использованием ИФН, особенно генно-инженерного
происхождения. Поэтому предпочтителен дискретный
режим их применения. Надо отметить, что если
отмечается гиперпродукция эндогенного а- и/или у-
интерферонов, то от назначения препаратов ИФН
следует воздержаться. Препараты ИФН могут
использоваться в виде различных лекарственных форм
в зависимости от степени тяжести ГИ. Так, лейкин-
ферон
оказывает
противовирусное,
иммуно-
коррегирующее
действие,
ускоряет
процессы
дифференцировки иммунных клеток и применяется,
преимущественно при тяжелой ГИ. Препарат виферон
в
виде
ректальных
суппозиторий
содержит
рекомбинантный otob интерферон и витамины С и Е,
что обеспечивает более длительную циркуляцию
интерферона в крови, хотя и в меньшей концентрации,
чем при парентеральном введении препаратов, а
поэтому чаще применяется при ГИ средней степени
тяжести и реже дает нежелательные эффекты. ИИФНГ
оказывают все присущие препаратам ИФН эффекты,
но обладают рядом преимуществ (при условии
сохранения способности клеток организма к
продукции ИФН): синтез интерферона при введении
индукторов
сбалансирован
и
контролируется
организмом, кроме того, индукторы не обладаю!
антигенностью, что предотвращает побочные эффек-
ты, характерные для интерферонотерапии. Схема
применения
при
этом
определяется
как
индивидуальными особенностями ингерферо- нового
статуса пациента, особенностями клинического
течения заболевания, так и фармакологическими
особенностями используемого ИИФНГ.
Подходы к применению герпетической вакцины
таковы: 1) герпетическая вакцина в начале ФТ ГИ идет
по традиционной схеме,
Таблица 2
Рекомендуемые схемы для супрессивной терапии ГИ
Фамацикловир 125 мг на прием, 2 раза в сутки, 5 дней
Валацикловир
Первый эпизод ГИ
400 мг на прием, 3 раза в сутки, 7-10 дней
200 мг на прием, 5 раз в сутки, 7-10 дней
1000 мг на прием, 2 раза в сутки, 7-10 дней
250 мг на прием, 3 раза в сутки, 5 дней
(Вестни^врача, 2012, № 1, Самарканд
при этом её сочетают с применением иммуно- тропных
и этиотропных препаратов;
2) применение герпетической вакцины после
окончания
одного
или
нескольких
курсов
комплексной ФТ по достижении стабильного
клинического
и
лабораторного
улучшения
(положительная
динамика
иммунного
статуса,
отрицательные результаты РИФ на ВПГ). Хотя
последний подход более оправдан, у некоторых
больных стимуляция гипериммуноглобу- линемии
может вызвать аллергические и аутоиммунные
процессы, тем самым утяжелить течение ГИ.
Тактика лечения больных ГИ зависит от степени
тяжести
инфекции,
характера
сопутствующей
патологии и репродуктивных планов пациента. ФТ
рецидивирующей
ГИ
легкого
течения
часто
ограничивается
назначением
ацикловира
в
эпизодическом режиме или коротким курсом (2
недели), ИИФНГ (циклофе- рон, амиксин) в
сопровождении
патогенетической
терапии
(тимические
факторы,
воздействующие
преимущественно на Т-клеточное звено иммунитета и
препараты,
влияющие
на
моноцитарно-
макрофагальное звено - полиок- сидоний или
метилурацил). При легком течении ГИ полиоксидоний
и метилурацил обладают сопоставимой клинической
эффективностью. Но так как экономические затраты
более эффективны при использовании метилурацила,
то таким больным » качестве первого курса лечения
лучше
использовать
тимические
факторы
и
метилурацил в сочетании с этиотропной ФТ, а также
можно применять комбинированные препараты
витаминов с антиоксидантным эффектом (аевит,
триовит). ФТ больных ГИ средней степени тяжести
должна включать противовирусные препараты
(ацикловир, ва- лацикловир) в субсупрессирующем
режиме, препараты ИФН или ИИФНГ в сочетании с
иммунотропной ФТ (согласно изменениям иммунного
статуса). При тяжелом течении ГИ и непрерывно
рецидивирующей форме ГИ (чаще, чем 1 раз в месяц)
показано
супресси-
рующая
терапия
противовирусными
препаратами
(ацикловир,
валацикловир) на протяжении 3-6 месяцев в
сопровождении иммунотропной ФТ. Перспективно
применение у больных ГИ любой степени тяжести
препаратов вегетотропного и вегетомодулирующего
действия с квалифицированным рефлексо- и
психитерапевтическим сопровождением. При любой
степени тяжести ГИ целесообразно применение
препаратов местного действия. Наружное назначение
противовирусных препаратов (ацикловир в виде крема
или мази) необходимо для уменьшения клинических
проявлений в очаге поражения, ускорения эпи-
телизации и сокращения длительности выделения
вируса из очага. Местное применение ИИФНГ
(линимент циклоферона, эпиген) и препаратов
цитокинов (суперлимф) снижает выраженность
воспалительного процесса, стимулирует процессы
фагоцитоза
и
пролиферативную
активность
фибробластов, а также улучшает регенерацию
слизистых оболочек.
Выводы.
Таким образом, из всего выше
сказанного
вытекает
явная
необходимость
дальнейшей разработки стандартов иммуноак- тивной
и этиотропной ФТ при ГИ на основании данных
клинико-лабораторного
полиморфизма
ГИ
и
фармакологических особенностей препаратов, так как
к
сожалению
использование
современных
противовирусных средств не дает полной элиминации
вируса из организма, а данные об эффективности
вакцин противоречивы; к тому же до сих пор
отсутствуют единые унифицированные протоколы
иммуно- активной и этиотропной ФТ.
Литература
1.
Андронова Т.М., Чумакова М.М., Терапевтический архив, №1, 70-72 (2002)
2.
Борисова А.М., Лактионова Л.В.. Сетдикова Н.Х., Терапевтический архив, №10, 52-57 (1998)
3.
Ершов Ф.И., Система интерферона в норме и при патологии, Медицина, Москва (1996)
4.
Ершов Ф.И., Антивирусные препараты, Медицина, Москва (1998)
5.
Игнатов П.Е., Иммунитет и инфекция, Время, Москва (2002)
6.
Исаков В.А., В.В.Борисова, Д.В.Исаков, Герпес. Патогенез и лабораторная диагностика: Руководство для
врачей, Лань, Санкт-Петербург (1999)
7.
Кузнецов В.П., Биляев Д.Л., Советы практическому врачу по иммунокоррекции, Москва (2003)
8.
Нестерова И.В., International journal on immunorehabilitation, № 9, 40-46 (1998)
9.
Никонов ATI., Асцатурова O.P., Инфекции и и антимикробная терапия, №3, 85-87 (2003)
10.
Оковитый С.В., ФАРМиндекс: ПРАКТИК, вып.4., Санки-Петербург (2003) СС. 104-149.
11.
Редькин Ю.В., Мирошник О., Лобов В.В. (ред.), Оппортунистические инфекции: проблемы и перспек-
тивы, Омск (2002)
12.
Дейл М.М., Формен Дж.К. (ред.), Руковдство по иммунофармакологии, Москва (1998).
