Фестниқврача, С^морқанд
2013, № 4
cDofaor aj(6orotnomasi, Samarqand
Аллазов C.A.,
Рузибаев C.A.,
Кодиров С.К.,
Аллазов Х.С.,
Турсунов А.Ф.
Актуальность. В структуре причин ятрогенных
повреждений
мочевых
путей
гинекологические
операции
и
манипуляции
составляют
82%,
хирургические и урологические операции - 4%,
акушерские вмешательства - 8%, лучевая терапия - 6%
(Лоран О.Б. и соавт., 2000; Переверзев А.С., 2000).
При сохранении целостности мочевых путей и охвате
стенки этих органов не рассасывающимся шовным
материалом, из-за постоянного перистальтического
сокращения и расслабления их, шовный узел начинает
выползать (мигрировать) в сторону полости мочевого
пузыря. После образования камня на лигатуре и
нарушения
уродинамики
клиническая
картина
становится острой и требует экстренной помощи.
В связи с редкостью подобных осложнений и
недостаточным освещением в научной литературе, а
также недостаточной осведомленностью практических
врачей о них, зачастую они обнаруживаются как
находки. Иногда же больные обращаются к врачам с
нарушением мочеиспускания (Отажонов О.Р. и соавт.,
2011).
В урегулировании репродуктивной функции у
женщин
наряду
добровольной
хирургической
контрацепцией
(ДХК)
эффективным
способом
предупреждения нежелательной беременности является
использование внутрима- точных средств (ВМС).
Массовое использование последних приводит к
учащению осложнений ВМС, среди которых серьезным
считается миграция их в брюшную полость и в мочевые
пути, часто в мочевой пузырь.
К ним можно отнести и осложнения, связанные с
неправильным установлением ВМС и вытекающие из
этого нежелательные последствия (Деревянко И.М. и
соавт, 1997; Калиш Ю.И. и соавт., 2011; Отажонов О.Р. и
соавт., 2011; Махмудов А.Х. и соавт., 2012).
Внутриматочные средства, являясь одним из
эффективных методов регуляции рождаемости и
предотвращения беременности, могут стать причиной
различных осложнений не только со стороны половых
органов (воспалительные заболевания придатков матки,
пель-
виолеритонит,
внематочная
беременность,
перфорация матки), но и осложниться миграцией ВМС в
брюшную полость и в мочевой пузырь (Elleithy T.R. et
al.,2008).
M X. Хамидов и соавт. (2006) приводят некоторые
такие находки: у 3 больных ВМС обнаружены в толще
большого сальника, у 2 - извлечена их полости
тубоовариального абсцесса, у 1 - из верхнего правого
канала живота, у 1- из левого внутреннего пахового
канала, у 1-из истмической части маточной трубы, у 1 -
из глубины дугласового пространства. Разнообразные
осложнения (межкишечное абсцедирование, вторичный
аппендицит и др.) могут наблюдаться в связи с
парадоксальной установкой ВМС (З.Д. Каримов, 2012).
Н.С. Акоп- джанов и соавт (2012) дислоцированных в
брюшную полость ВМС у 25 женщин обнаружили и
оказали хирургическую помощь видеолапароскоп
ически.
А.И. Новиков, Т.Н. Назаров (2011) недавно описали
более редкую «находку» - перфорацию мочеточника
внутриматочной спиралью, осложненнуя стриктурой
нижней трети правого мочеточника (вызванная ВМС) и
уретеро- гидронефрозом. Проходимость мочеточника
пришлось восстановить удалением инородного тела
(ВМС), резекцией нижней трети правого мочеточника,
уретероцистоанастамозом по Boari.
Как
меры
профилактики
осложнений
при
использовании ВМС И.Ш. Фаттахова и соавт. (2012)
приводят индивидуальный подбор женщин (отсутствие
нарушений менструального цикла, воспалительных
изменений органов малого таза, TORCH - инфекции) и
проведение тщательной качественной диспансеризации
женщин с ВМС (длительное прибывание последней
приводит к воспалительным изменениям миометрия и
гистологическим его изменениям вплоть до перфорации
матки с дислокацией ВМС на рядом расположенные
органы).
Имеющиеся единичные сообщения о таких
урологических осложнениях ВМС, как миграция
внутриматочного контрацепта и шовного узла в полость
мочевого
пузыря
с
вытекающими
из
этого
отрицательными ситуациями, еще не позволяют делать
обобщающих выводов (Зикриллаев З.А. и соавт., 2000;
Кадир.ч Т.Р., Тухтаров И.Т. 2006; Имамвердиев С.Б. и со-
авт., 2012; Markovitch О. et al., 2002; Elleithy T.R. et
al.,2008), что явилось основанием поделиться своими
наблюдениями.
Пациенты и методы.
В течение последних 5 лет
(2008-2012 гг.) в экстренном урогинеко- логическом
отделении СФ РНЦЭМП мы наблюдали 31 женщину, из
них у 19 после акушерско-гинекологических операций
возникли лигатурные камни мочевого пузыря,
осложненные симптомами нижних мочевых путей
(СНМП). Последние возникли в разные сроки от
момента проведения операции: в 3 случаях через 1 месяц,
з 5 случаях - через 6 месяцев, в 4 случаях - через I год и в
остальных 7 случаях - через 2 года.
Нами также наблюдалось 12 больных, у которых
ВМС (в 5 случаях петля Леппса и в 7- ВМС Т-образной
формы) в мочевой пузырь мигрировали в разные сроки
от момента установления: в 2-х случаях через 1 год, в 6 -
через 2 года и в остальных 4 случаях через 2,5 года.
Результаты и обсуждения.
При тщательном сборе
анамнеза были выяснены следующие этиологические
причины: у 3 женщин произведена ампутация матки, у 8
- экстирпация матки с придатками.
Больные предъявляли жалобы на выраженную
дизурию (все 31), гематурию (у 12), гнойные выделения
из влагалища (у 4), острую задержку мочеиспускания (у
8), парадоксальную ишурию (у 3). Лигатурные камни
мочевого пузыря, осложненные СНМП, были установ-
лены при помощи УЗИ, обзорной уроскопии (- графин) и
цистоскопии.
Было предпринято экстренное эндоуроло- гическое
удаление лигатурного камня путем рассечения лигатуры
после механической ци- столитотрипсии. Лишь у I
больной из-за больших размеров камня, фиксированного
ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ДИСЛОКАЦИИ ЛИГАТУР И
ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев),
СФ (директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor arforotnomasi. Samarqand
к стенке мочевого пузыря короткой лигатурой, пришлось
перейти к открытой операции: эпи- цистолитотомии с
удалением лигатуры.
Следует отметить, что 2 больные обратились
повторно через 3 и 7 месяцев с явлениями СНМП, при
обследовании у которых были обнаружены «рецидивы»
лигатурных
камней,
которым
проводили
эндоурологическое удаление лигатуры и дробление
камня.
Последнее диктует тщательности эндоскопической
ревизии стенки мочевого пузыря при эндоурологическом
мероприятии па предмет обнаружения дополнительных
лигатур, которые на поздних послеоперационных сроках
могут оказаться причиной так называемого «рецидива»
лигатурных камней.
У 2-х больных камни обнаружены случайно, как
«находка» при катетеризации мочеточника. В одном
случае после дробления камня в поле зрения показалось
ВМС, которого с большим трудом удалось удалить со
стенки мочевого пузыря (типа Т формы).
Мигрировавшее в мочевой пузырь ВМС обычно
«висит» на хвостовом конце. Их удаляли цистоскопом
трансуретральным путем (у 9 больных).
У 2-больных ВМС удален оперативным путем: у
одной - после неудавшейся цистоэкс- тракции (типа Т
формы) и у другой при цисто- литотомии по поводу
больших размеров камня. Во время операции было
выявлено, что камень «висит» на ВМС, а мигрировавшая
его часть находиться в ядре камня.
Во время и после манипуляций и операций по
поводу мигрированных ВМС в мочевой пузырь
осложнений не наблюдалось. Все они выписаны в
удовлетворительном состоянии.
Приводим описание характерного случая.
Пациентка Н.Д., 33 года, госпитализирована по
экстренным показаниям с жалобами на дизурические
явления, затрудненное мочеиспускание, примесь гноя и
крови в моче.
Из анамнеза: 2 года тому назад было установлено
ВМС гинекологом, 7 дней тому назад при попытке
удалить, последнее на месте не оказалось, в связи с чем
больная была подвергнута общеклиническому и
специальному урологическому обследовал гию.
Объективно: состояние пациентки средней тяжести,
температура тела 37,8°С. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки бледной окраски. Периферические
лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное
дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный. А/Д
100/70 мм.рт.ст. Пульс 82 в 1 мин., удовлетворительного
наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания,
отмечается болезненность внизу живота, печень и
селезенка не увеличены. Почки: не пальпируются, их
области безболезненные. Стул регулярный. Суточный
диурез 1100 мл, моча на глаз бледно - розового цвела,
мутноватая. Общий анализ крови: НВ - 116 г/л, эр -
4,1хЮ
12
г/л, лейк - 8,4х10'г/л, п/я - 7%, с/я - 74%, эоз - 4%,
лимф- 14%, мон - 5%, СОЭ - 25 мм/ч. Биохимический
анализ крови: мочевина - 8,2 ммоль/л, креатинин - 102
мкмоль/л, общий белок - 68 г/л. Общий анализ мочи:
мутная, отн.плотность - 1010, pH - 7,2, белок - 0,8 г/л,
лейкоциты - 20- 22 в поле зрения, эритроциты - 30-34 в
поле зрения, слизь - (+++), кристаллы - оксалаты кальция
(++).
Результаты ультразвукового исследования (УЗИ):
почки не увеличены, контуры ровные, четкие, чашечно-
лоханочная система с обеих сторон не расширена.
Конкременты и объемные образования не обнаружены.
В мочевом пузыре - образование, напоминающее внутри-
маточную спираль, утолщенного характера. На обзорной
уроскопии и - графии на проекции мочевого пузыря Т-
образное образование, отростки размерами 1,5-2 на 1,0-
1,5 см.
Цистоскопия: уретра проходима, в мочевом пузыре
остаточной мочи нет, мочевой пузырь заполнен до 300
мл, стенки гиперемиро- ваны, на задней стенке ближе к
шейке конкремент, Т-образного строения, висящий,
удлиненной, со средним отростком на стенке мочевого
пузыря. Попытка удалить образование (конкремент -
ВМС) цистоскопом не увенчалась успехом. Стенка
мочевого пузыря вокруг основания образования стала
кровить, в связи с чем манипуляция прекращена.
Клинический диагноз: основной - инород-; ное тело
(ВМС - мигрированная из матки и инкрустированная до
конкремента в мочевом пузыре). Осложнение -
хронический цистит,; геморрагический.
27/11-2009
г. выполнено оперативное вме-
шательство:
так
называемая
эпицистолито
спиралотомия. Макропрепарат, фото: якореподобный
камень (3*4 см), на центральном отростке висят
«хвостики ВМС» (рис. 1).
Рана зажила первичным натяжением, кате, тер
Фолей из уретры удален на 7-й день, выписана домой в
удовлетворительном
состоянии
к
нормальным
мочеиспусканием через есте ственные мочевые пути.
'(tma/qatuf
‘Вестнит^врача, Самарканд
2013, № 4
fcofyor ajtforotnomasi, Samarqand
Рис.1. Б-ая Н.Д. ВМС, мигрировавшее в мочевой пузырь и превратившееся в конкремент, (схематическое
изображение на фоне нижних мочевых путей и половых органов)
Выводы
1.
Следует усилить внимание для предупрежде-
ния охвата стенки мочевого пузыря в шовный узел при
акушерско-гинекологичес-ких операциях и вни-
мательного осмотра стенки мочевого пузыря при
эндоурологическом удалении лигатурного камня с
целью не упущения других подобных лигатур.
2.
В связи с широким распространением ВМС как
метода предохранения от беременности (более 100
млн. женщин в мире) важным являются меры предот-
вращения осложнений от их использования.
3.
Бальные должны уметь делать спринцивания
влагалища, а также пальпировать нита ВМС.
4.
Потеря ВМС уже будет свидетельствовать об
их экспульсии или миграции. В подобных случаях
необходимо срочно предпринимагь диагностические и
лечебные мероприятия.
Литература
1. Аковджанов Н.С. Олимова Х.О., Тожидинова К.А., Ходдорова З.М.. Жураева Х.Ю. Видеолапароскопия при дислокации ВМС в
брюшную полость. Вестник экстр, мед. 2012; 2: 12-13. 2. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Рыжков В.В. Урологические осложнения
контрацепций внутриматочными спиралями. Урол. и нефрол., 1997; 5: 27-30. 3. Зикриллаев З.А., Олимов Т.. Приев И.М. Повреждение
мочевого пузыря внутриматочными контрацептивами. Урология 2000; 3: 52-53. 4. Имамверди- ев С.Б., Багирова Х.Ф. Бахышов А. А.
Фрагментированная миграция внутриматочного средства в мочевой пузырь. Урология 2012; 5:100-101. 5. Кадири Т.Р., Тухтаров И.Т.
Миграция внутриматочного котрацептива в мочевой пузырь с сообразова- нием вторичного камня и пузырно-маточного свища.
Урология 2006;2:83-83. 6. Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Холикулов Х.Г. Эктопическая локализация внутриматочной контроцептивной
спирали. Хирургия Узбекистана 2011; 1:88-89. 7. Каримов З.Д. Осложнения внутриматочной контрацепции. Вестник экстр, мед.,
2012; 2: 56. 8. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Зайцев А.В. и др. Повреждения органов мочевой системы при эндоскопических операциях в
гинекологии. Акуш. и гин. 2000; 1:19-23. 9. Махмудов А.Х., Хайитов А.Х., Нормуродов Э.Б., Мухторов Х.А. Случай ятрогенной
установки внутриматочной спирали в полость мочевого пузыря. Вести, экстр.мсд., 2012;3: 61-62. 10. Новиков. А.И., Назаров. Т.Н.
Повреждение мочеточника внутриматочной спиралью. Урология, 2011; 55. И. Отажонов О.Р., Рузметов Б.А., Раззакберганова Г.О.
Инородное тело мочевого пузыря. Хирургия Узбекистана 2011;1:90-9. 12. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков.
Факт; 2000.13. Фаттахова И.Ш., Норова Г.И., Усманова Н.Ю., Клычева Т.К. Профилактика осложнений при использовании внут-
риматочной спирали. Вестник экстр, мед., 2012; 2: 103. 14. Хамидов М.Х., Хамидов З.М., Махмудова Г.А, Урунов Я.Р., Абдуллаев
Б.А Миграция внутриматочного противозачаточного средства (ВМС). VI Республиканская научно-практическая конференция
«Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: высокие технологии в экстренной медицине» (г. Ургенч, 10
июня 2006). Ургенч, 2006; 545-546. 15. Elleithy T.R., Ismail М.А., Ghobashy S.E. et al. Perforating intravezikal intrauterine devices:
Diagnosis and treatment. J.Urol. Int. 2008;l:5. 16. Istanbulluoglu M.O., Ozgimen E.E., Ozturk B. et al. Blaperforation related to intrauterine
device. J. Chin. Med. As. 2008; 71 (4): 207-209. 17. Markovitch 0,Klein Z., Gidoni Y. et al. Extrauterinemisloc IUD: is surgical removal
mandatory? Contraception 2002; (2): 105-108.
